CC BY
53
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
С. С. Тен
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВИСКОЭЛАСТИКОВ
ПРИ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ КАТАРАКТЫ
Карагандинский государственный медицинский университет
Стремясь подобрать для своих пациентов оптимальный набор расходных материалов, оф-тальмохирурги постоянно апробируют новые вис-коэластичные материалы, в связи с этим возникает вопрос об индивидуальном подборе вискоэ-ластика для каждого конкретного больного.
Для защиты внутренних структур глаза во время операции используются специальные защитные вискоэластичные препараты: Вискот, Провиск, Неа1оп, Целофтал и Дисковиск. Выбор вискоэластичного раствора осуществляется хирургом на основании показаний к операции, оценки возможных осложнений и других индивидуальных особенностей операционного вмешательства.
Вискоэластики защищают деликатные ткани глаза во время операции от возможного повреждения инструментами, потоками ирригационной жидкости; обеспечивают хорошую видимость хирургу, снижают риск осложнений во время операции. Применение вискоэластиков позволяет также ускорить процесс заживления и обеспечивает более быстрое восстановление зрения. Исследования, посвященные сравнительному анализу физико-химических свойств различных вискоэластичных препаратов, их эффективности и безопасности в хирургии катаракты, проводились в основном за рубежом [1, 2, 3, 4, 5]. В задачи этих экспериментов входила оценка протек-тивных свойств вискоэластиков и способности вызывать гипертензию в послеоперационный период. Данные отечественной литературы по этому вопросу [6] немногочисленны и носят разрозненный характер.
Цель работы - изучение эффективности использования вискоэластиков при факоэмульси-фикации катаракты.
В задачи исследования входило сравнительное изучение способности различных вискоэ-ластиков увеличивать глубину передней камеры и диаметр зрачка после введения в переднюю камеру, скорости их вымывания из передней камеры после завершения манипуляций, а также изучение влияния различных вискоэластиков на степень повышения внутриглазного давления (ВГД) после факоэмульсификации катаракты, а также достяжения полноценной визуализации глублежащих сред.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование были включены 132 пациента (132 глаза), которые были распределены на 3 группы в зависимости от использовавшегося в ходе операции вискоэластичного препарата: в I
группе (42 пациента, 42 глаза) применялся Celoftal; во II группе (45 пациентов, 45 глаз) фа-коэмульсификация проводилась по технологии soft-shell (Viscoat+Provisc), в III группе (45 пациентов, 45 глаз) применялся DisCoVisc. Все 3 группы больных дополнительно разделили на 3 подгруппы. Пациентам I (контрольной) подгруппы проводили только стандартное противовоспалительное лечение. Больные II подгруппы, помимо противовоспалительной терапии, получали в инстилляциях тимолол, который закапывали в конъюнктивальную полость сразу после завершения операции. Наконец, в III подгруппе прооперированным больным сразу по завершении операции инстиллировали азопт.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты исследования показали, что наименьший уровень послеоперационной гипер-тензии наблюдался при использовании Celoftal. Учитывая то обстоятельство, что Celoftal не позволяет добиться максимальной глубины передней камеры и достаточного мидриаза в ходе проведения операции, то его применение менее обосновано.
По своей способности поддерживать глубину передней камеры и усиливать мидриаз изучаемые вискоэластичные препараты распределились следующим образом: в наибольшей степени это свойство выражено у DisCoVisc, в меньшей - у Provisc+Viscoat, а Celoftal изменяет глубину передней камеры и диаметр зрачка наименее значительно. Меньше всего времени как для частичного, так и полного вымывания вискоэластика требовалось при использовании DisCoVisc, следующим в этом списке стоит Provisc+Viscoat, на последнем месте - Celoftal. Повышение ВГД в послеоперационный период вызывали все изученные вискоэластичные препараты. Максимальный подъем ВГД в послеоперационный период отмечен при использовании Provisc+Viscoat и несколько в меньшей степени - DisCoVisc. Небольшая адгезивность DisCoVisc и Provisc+Viscoat, с одной стороны, и высокая вязкость и когезивность, с другой, обеспечивающие поддержание глубины передней камеры в ходе операции и быстрое вымывание вискоэластика после ее завершения, способствовали окклюзии трабекулярной сети, что неизбежно приводило к подъему ВГД [7], что, тем не менее, достаточно быстро купировалось азоптом. Для контролирования внутриглазной гипертензии, развивающейся на фоне применения Celoftal, достаточным оказалось инстиллиро-вать тимолол в конъюнктивальную полость сразу после операции. Поэтому наиболее целесообразным для офтальмологической практики следует признать использование DisCoVisc, который хорошо формирует глубину передней камеры и поддерживает ширину зрачка, а вызываемую им послеоперационную гипертензию можно быстро купировать дополнительным назначением в послеоперационный период азопта. То же можно отметить и при использовании Provisc+Viscoat.
Применение Celoftal, когда после операции для контролирования уровня ВГД оказывается достаточно назначить тимолол, связано с повышенной травматизацией эндотелия из-за более длительной аспирации и ирригации и является нежелательным. Необходимо отметить, что в стандартных случаях обычно используется Healon из-за его высокой вязкости и когезивности. Он прозрачный, быстро вымывается, хорошо поддерживает глубину передней камеры. Однако в случае разрыва задней капсулы или надрыве цинно-вых связок чаще применяется Viscoat, поскольку этот вискоэластик обладает дисперсными свойствами и не повышает ВГД. Узкий зрачок или ин-траоперационный синдром атоничной радужки служат показанием к сочетанному использованию Healon и Viscoat. Благодаря этим вискоэластикам, радужка стабилизируется, словно на невидимых ирисретракторах. Комбинация оказывается столь эффективной, что практически нет нужды применять ни крючки для радужки, ни кольца.
Для удаления катаракты с плотным ядром или при сопутствующей патологии роговицы чаще используется дисперсный вискоэластик, например, Viscoat, который хорошо защищает роговицу, предохраняя ее от повреждения.И, наконец, мы проводим вискодиссекцию ядра хрусталика до его факоэмульсификации. Это позволяет создать дополнительное пространство между ядром и остатками кортикальных слоев на капсульной сумке. Вискодиссекция особенно помогает при удалении плотных катаракт, когда трудно фрагментировать или разломать ядро. Благодаря этой технике легче отделить плотное ядро от кортекса, проще ротировать его и проводить факоэмульсификацию по методике «chop».
DisCoVisc - вискоэластик, который полностью покрывает эндотелий роговицы. Еще одно преимущество этого препарата заключается в том, что его введение не сопряжено с накоплением пузырьков воздуха на поверхности эндотелия - как это происходит с Viscoat, благодаря чему достигается полноценная визуализация глубжеле-жащих сред. Единственным недостатком DisCoVisc является то, что он вымывается труднее, чем Healon, хотя и легче по сравнению с Viscoat.
Таким образом, использование в ходе фа-коэмульсификации препарата DisCoVisc позволяет создать и эффективно поддерживать необходимую глубину передней камеры и максимальный диаметр зрачка, что упрощает проведение различных этапов факоэмульсификации и мини-
мизирует риск интраоперационных осложнений. Развивающаяся на фоне применения вископро-текторов офтальмогипертензия требует добавления в стандартные схемы лечения после операции гипотензивных препаратов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гусев Ю.А.,Трубилин В.Н., Маккаева С.М. Глаукома 2004; 3: 37-41.
2. Гусев Ю.А., Трубилин В.Н., Филатова Г.П. Рефракционная хирургия и офтальмология 2005; 1: 28-31.
3. Алексеев Б.Н. Вискоэластичная микрохирургия переднего отрезка глаза. Кремл. мед.-клин. вестн 1998; 3: 16-28.
4. Трубилин В.Н., Гусев Ю.А., Филатова Г.П. Использование вискоэластиков в хирургии прогрессирующей миопии. Клинико-морфологи-ческое исследование. Рефракционная хирургия и офтальмология 2005; 1: 38-42.
5. Тахчиди Х.П., Зубарева А.В. Хирургические технологии удаления катаракты при нарушении связочного аппарата хрусталика. Офтальмохи-рургия 2004; 4: 16-18.
6. Oshika T., Eguchi S., Oki K., Yaguchi S., Bissen-Miyajima H., Ota I., Sugita G., Miyata K. Clinical comparison of Healon5 and Healon in phacoemulsification and intraocular lens implantation; Randomized multicenter study. J. Cataract Refract. Surg. 2004; 30: 357-362.
7. Shah P.A., Yoo S. Innovations in phacoemulsification technology //Curr. Opin. Ophthalmol. 2007; 18: 23-26.
8. Skorkovska S., Michalek J., Maskova Z., Synek S. Effect of viscoelastic substances on postoperative intraocular pressure in phacoemulsification. Cesk. Slov. Oftalmol. 2005; 61: 13-19.
9. Tognetto D., Cecchini P., Ravalico G. Survey of ophthalmic viscosurgical devices. Curr. Opin. Ophthalmol. 2004; 15: 29-32.
10. Vajpayee R.B., Verma K., Sinha R., Titiyal J.S., Pandey R.M., Sharma N. Comparative evaluation of efficacy and safety of ophthalmic viscosurgical devices in phacoemulsification. BMC Ophthalmol. 2005; 5: 17-22.
11. Lane S.S., Nayler D.W., Kullerstrand L.J. Prospective comparison of the effects of Occucoat, Viscoat, and Healon on intraocular pressure and endothelial cell loss. J. Cataract Refract. Surg. 1991; 7: 21-26
Поступила 28.02.2011
S. S. Ten
COMPARATIVE CHARACTERISTICS OF VISCOELASTICS AT CATARACT PHACOEMULSIFICATION
The authors conclude that the use of DisCoVisc during phacoemulsification allows to create and effectively maintain the necessary depth of the anterior chamber and the maximum diameter of the pupil, which simplifies the different stages of phacoemulsification and minimizes the risk of intraoperative complications. Developing during treatment with ocular viscoprotectors requires the addition of antihypertensive drugs in standard treatment regimens after surgery.
Медицина и экология, 2011, 3
39
С. С. Тен
КАТАРАКТАНЫЦ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИЯСЫ КЕЗ1НДЕГ1 ВИСКОЭЛАСТИКТЕРДЩ САЛЫСТЫРМАЛЫ СИПАТТАМАСЫ
Макала авторы факоэмульсификация кезiнде DisCoVisc препаратын колдану алдычгы камера мен карашыктыч барынша Yлкен диаметршщ кажетт теречдИн жасаура жэне устап турура жардай тудырады деген корытындыра келген. Бул факоэмульсификацияныч эртYрлi кезечдер^ eткiзудi жечiлдетедi жэне интраоперациялык аскынулардыч катера азайтады. Вископротекторларды колдану фонында дамитын офтальмогипертензия операциядан кейiнгi емдеудщ стандартты сызбасына гипотензивтi препараттарды косуды талап етедг
А. В. Касапиди
КОМПРЕССИОННЫЙ НИКЕЛИД-ТИТАНОВЫЙ ЦИСТОДИГЕСТИВНЫЙ АНАСТОМОЗ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПСЕВДОКИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Хирургическое отделение №1 КГКП «Центральная больница г. Темиртау»
Хирургическое лечение псевдокист поджелудочной железы является одной из актуальных проблем панкреатологии. Образованием ложной кисты обычно осложняются тяжелые формы острого деструктивного панкреатита, при котором частота развития этого осложнения достигает 50%, а у 18% больных хроническим панкреатитом на этапе обострения заболевания также возникают панкреатические кисты [1].
Успешный исход лечения кист поджелудочной железы зависит от выбора оптимального метода хирургического вмешательства, одним из вариантов которого является их внутреннее дренирование путем формирования цистодигестив-ного соустья. Традиционным является однорядный либо двухрядный ручной шов наложения анастомоза между кистой и органами желудочно-кишечного тракта. При этом условия для заживления вновь образованной цистодигестивной фистулы и непосредственные результаты хирургического лечения зависят от степени зрелости кисты и характера морфологических изменений ее стенки. Во время операции могут возникнуть технические трудности при формировании цисто-дигестивного анастомоза, обусловленные чрезмерным утолщением, ригидностью капсулы кисты или прорезыванием швов в результате ее непрочности, что заставляет вынуждено отказаться от наложения соустья.
В Тюменской медицинской академии в сотрудничестве с НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы при Сибирском физико-техническом институте (Томск) разработан способ создания анастомозов полых органов с помощью компрессионного устройства из нике-лида титана (АС №11861199 СССР, МКИ А61 В 17/00, 1985). Экспериментальными и клиническими исследованиями показано, что анастомоз, созданный с помощью компрессионного устройства, надежен, отличается высокой механической
прочностью и большой биологической герметичностью [2, 3].
В качестве альтернативы традиционным способам предложено использование никелид-титанового компрессионного устройства для формирования различных анастомозов [4, 5, 6]. Это позволило применить компрессионное устройство для формирования цистопанкреатодигестив-ных анастомозов.
Цель работы - оценка непосредственных результатов формирования компрессионного цистодигестивного анастомоза с помощью нике-лид-титанового имплантата с памятью формы у больных с ложными кистами поджелудочной железы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В хирургическом отделении №1 КГКП «Центральная больница г. Темиртау» в 20042010 гг. находились 28 больных с ложными кистами поджелудочной железы, сформированные псевдокисты были у 12 (43%). Мужчин было 8, женщин - 4. Возраст больных составил от 28 до 67 лет. У 9 больных причиной образования кисты явился перенесенный панкреонекроз, у 3 - травма поджелудочной железы. В зависимости от срока начала заболевания или получения травмы больные распределились следующим образом: 6 мес. - 2 больных, 8 мес. - 4 пациента, 1 г. - 4 и 2 г. - 2 оперированных.
Изучено распределение больных в зависимости от локализации и размеров кисты: головка - 2, тело - 6, хвост - 4. Размеры кист составили от 7 до 18 см в диаметре. Преобладали пациенты со средним размером псевдокисты и локализацией в теле поджелудочной железы.
Критериями возможности формирования анастомоза были: наличие «зрелой» псевдокисты со сформированной стенкой, неосложненное течение, а также особенности топической локализации кисты, не позволяющие осуществить внутреннее дренирование через просвет органа.
Основным методом диагностики кист было УЗИ, позволяющее объективно оценить характер содержимого кисты, ее размеры и локализацию, а также, что наиболее важно, - структуру и толщину капсулы. Эти параметры являлись определяющими в постановке показаний к плановому оперативному лечению. У 5 больных толщина стенки кисты составляла 2 мм, еще у 5-3 мм и у 2-4 мм.
Все оперативные вмешательства проводи-
