CC BY
51
УДК 617.741-004.1-089
С.Д. СТЕБНЕВ, Н.И. СКЛАДЧИКОВА
ООО «Хирургия глаза», 443020, г. Самара, ул. Самарская, д. 25
Об эффективности использования зрачковых отечественных дилататоров в проведении высокотехнологичной амбулаторной хирургии осложненных катаракт
Стебнев Сергей Дмитриевич — доктор медицинских наук, тел. +7-902-371-47-19, e-mail: stebnev2011@yandex.ru Складчикова Неонилла Ивановна — кандидат медицинских наук, тел. +7-902-371-47-19, e-mail: stebnev2011@yandex.ru
В статье оценена эффективность и безопасность применения отечественных дилататоров зрачка в амбулаторной хирургии осложненных катаракт у пациентов с узкими ригидными зрачками. Амбулаторно прооперировано 27 пациентов с осложненными катарактами и узкими ригидными зрачками, которым выполнена ФЭК с имплантацией ИОЛ. Были использованы два механических отечественных дилататора для расширения зрачка — «кольцо Малюгина» производства ЭТП «Микрохирургия глаза» и ЗАО «НПО «Айс». Средний возраст пациентов — 63,8±7,8 года; женщин — 21 (78%), мужчин — 6 (22%). Средняя МКОЗ — 0,12±0,11; ВГД — 19,9±3,8 мм рт. ст. Операционных осложнений не было. В послеоперационном периоде у 5 (18%) пациентов наблюдалось повышение ВГД, которое было компенсировано медикаментозно; у 4 (15%) пациентов отмечен отек роговицы, который самостоятельно купировался через неделю после операции. В результате лечения некорригированная острота зрения составила 0,52±0,02. Средний сфероэквивалент клинической рефракции был 0,41±0,38 дптр. Рефракция цели достигнута у 91% больных. У 3 пациентов с имплантацией «AcrySof IQ Toric» величина астигматизма уменьшилась до 0,53±0,04 дптр. Потеря клеток заднего эпителия роговицы составила 4,9±1,9%. Обе модели механических дилататоров зрачка — производства ЭТП «Микрохирургия глаза» и ЗАО «НПО «Айс» — обеспечивают достаточный мидриаз строго в плоскости зрачка, атравматичны, сохраняют стабильное положение на протяжении всей операции, вводятся и удаляются через основной тоннельный разрез, обеспечивают сохранность диафрагмальной функции зрачка. В практике амбулаторной хирургии осложненных катаракт мы чаще (77,7%) использовали «кольцо Малюгина» производства ЭТП «Микрохирургия глаза», которое обеспечивало несколько больший диаметр зрачка в силу особенности своей конструкции.
Ключевые слова: амбулаторная факоэмульсификация осложненных катаракт, интраоперационный миоз, дилататоры зрачка.
S.D. STEBNEV, N.I. SKLADCHIKOVA
Eye Surgery Ltd, 25 Samarskaya Str., Samara, Russian Federation, 443020
On the effectiveness of using the domestic pupillary dilators in high-tech outpatient surgery of complicated cataracts
Stebnev S.D. — D. Med. Sc., tel. +7-902-371-47-19, e-mail: stebnev2011@yandex.ru Skladchikova N.I. — Cand. Med. Sc., tel. +7-902-371-47-19, e-mail: stebnev2011@yandex.ru
The article evaluates the efficacy and safety of the use of domestic dilatation pupil in the outpatient surgery of complicated cataract in patients with narrow rigid pupils. 27 patients with complicated cataracts and narrow rigid pupil underwent outpatient phacoemulsification with IOL implantation. Two mechanical domestic dilators were used to dilate a pupil — «Malyugin ring» produced by «Eye Microsurgery» and «Ice» JSC. The average age of patients was 63.8±7.8 years; 21 females (78%) and 6 males (22%). Average BCVA was 0.12±0,11; IOP was 19.9±3.8. There were no operative complications. In the postoperative period 5 (18%) patients had ocular hypertension, which was offset by a medication; 4 (15%) patients had corneal edema, which
174 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'6 (98) ноябрь 2016 г.
reversed itself in a week after the surgery. As a result of the treatment, uncorrected visual acuity was 0.52±0.02. The average spherical equivalent of clinical refraction was 0.41±0.38 diopters. Target refraction was achieved in 91% of patients. In 3 patients with «AcrySof IQ Toric» implants astigmatism decreased to 0.53±0.04 diopters. The loss of cells of posterior corneal epithelium was 4.9±1.9%. Both models of mechanical dilators of pupil produced by «Eye Microsurgery» and «Ice» JSC provide sufficient mydriasis strictly in the area of the pupil, they are non-traumatic, retain a stable position throughout the operation, are inserted and removed through a primary tunnel incision, ensure the preservation of diaphragmatic function of the pupil. In our practice of outpatient surgery of complicated cataracts we more often (77.7%) used the «Malyugin ring» produced by «Eye Microsurgery», which provided a slightly larger pupil diameter due to the peculiarities of its design.
Key words: outpatient phacoemulsification of complicated cataracts, intraoperative miosis, dilatator of the pupil.
Хирургия осложненных катаракт с узкими ригидными зрачками при факоэмульсификации (ФЭК) и имплантации интраокулярных линз (ИОЛ) имеет повышенный риск осложнений, таких как: неадекватный по размерам и центрации передний капсу-лорексис или его разрыв, разрыв задней капсулы хрусталика, выпадение стекловидного тела, дислокация хрусталиковых масс и ядра хрусталика в задний сегмент глаза, вынужденная внекапсульная имплантация ИОЛ с риском развития в послеоперационном периоде фимоза переднего капсулорекси-са и децентрации ИОЛ, значительная потеря эндо-телиальных клеток [1-4].
Цель — оценить эффективность и безопасность применения отечественных дилататоров зрачка в амбулаторной хирургии осложненных катаракт у пациентов с узкими ригидными зрачками.
Материал и методы
В ходе амбулаторной хирургии осложненных катаракт у пациентов с узкими ригидными зрачками изучена безопасность и эффективность использования двух механических отечественных имплантатов для расширения зрачка:
— «кольцо Малюгина» — замкнутый имплантат из полипропиленовой нити, имеющий форму квадрата и содержащий 4 петли, расположенные по его углам для захвата и фиксации зрачкового края радужки, обеспечивающие равномерную и стабильную дилата-цию зрачка в плоскости радужной оболочки (рис. 1).
Рисунок 1.
Отечественный зрачковый дилататор «кольцо Малюгина» производства в ЭТП «Микрохирургия глаза»
(Цветная иллюстрация на стр. 221 )
Устройство предложено Б.Э. Малюгиным и выпускается в ЭТП «Микрохирургия глаза» [5, 6];
— имплантат, выполненный из олигокарбонатме-талкрилата, толщиной 150-180 мкм, имеющий замкнутый контур с четырьмя симметричными лепестками прямоугольной формы (рис. 3). Устройство разработано ЗАО «НПО «Айс» [7].
Амбулаторно прооперированы 27 пациентов с осложненными катарактами и ригидными узкими зрачками, которым выполнена ФЭК с имплантацией ИОЛ фирмы ALCON («AcrySof IQ», «AcrySof IQ» с системой «pre-loaded» и «AcrySof IQ Toric»). Средний возраст пациентов составил 63,8±7,8 года; женщин — 21 (78%), мужчин — 6 (22%). Плотность ядра хрусталика — II-IV степень. Средняя максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) составила 0,12±0,11 (от 0,01 до 0,3); ВГД 19,9±3,8 мм рт. ст. Под наблюдением пациенты находились 12 месяцев.
У всех пациентов перед операцией, несмотря на максимальный мидриатический режим, зрачок оставался узким — менее 3,5 мм, что было связано с перенесенными увеитом, иридоциклитом и сформировавшимися в результате задними синехиями (8), посттравматическими синехиями (4), оперированной глаукомой (5), длительным применением различных антиглаукоматозных препаратов (7). Псев-доэксфолиативный синдромом диагностирован у 11 пациентов.
Всем пациентам выполнено детальное до- и послеоперационное обследование, включающее визометрию (в т. ч. и на электронном фороптере
Рисунок 2.
Имплантированное «кольцо Малюгина» обеспечивает квадратной формы зрачок, достаточный для проведения факоэмульсификации и имплантации ИОЛ (Цветная иллюстрация на стр. 221)
РТАЛЬМОЛОГЦ
Рисунок 3.
Момент введения отечественного зрачкового дилататора производства ЗАО «НПО «Айс» (Цветная иллюстрация на стр. 221)
Рисунок 4.
Дилататор ЗАО «НПО «Айс» обеспечивает прямоугольной формы зрачок так же достаточный для факоэмульсификации и имплантации ИОЛ (Цветная иллюстрация на стр. 221 )
«HUVITZ HDR-7000»), биомикроскопию переднего и заднего (при достаточной прозрачности оптических сред) отрезков глаза, оптическую биометрию (LENSTAR LS900), пахиметрию, пневмотонометрию, кераторефрактометрию, эндотелиальную микроскопию, кератотопографию (PENTACAM), ультразвуковое А- и В-сканирование. Расчеты ИОЛ проводились на оптическом «LENSTAR LS900» (Швейцария) или ультразвуковом «TOMEY» (Япония) биометрах на рефракцию цели Em±0,5 дптр. При имплантации торических ИОЛ направление сильной оси роговицы определяли на оптическом биометре «LENSTAR LS900» и кератотопографе «PENTACAM»; для расчета ИОЛ использовался сайт www.acrysoftoriccalculator.com.
В работе использованы микроскоп «LEICA M844» (Germany) и хирургические системы «CONSTELLATION» (Alcon) и «MILLENNIUM» (Bausch&Lomb).
Хирургию катаракты проводили под эпибульбар-ной анестезией по микрокоаксиальным технологиям «Phako chope» и «Quick chope». 24 пациентам имплантировали ИОЛ «AcrySof iQ» и «AcrySof IQ» с системой «pre-loaded»; 3 пациентам были имплантированы «AcrySof iQ Toric» с предварительной маркировкой генцианвиолетом Visimark (BD Visitec) горизонтального меридиана роговицы гравитационным разметчиком и использованием во время операции градуированного разметчика (кольцо Mendeza, GmbH). Во всех случаях использовались вискоэластики «Viscoat» и «ProVisc» (ALCON). У всех пациентов для расширения зрачка использовали механические замкнутые дилататоры производства ЭТП «Микрохирургия глаза» — «кольцо Малюгина», диаметром 6,25 мм (21 пациент, 77,7%) и производства ЗАО «НПО «Айс» (6 пациентов, 22,3%). У 19 пациентов предварительно потребовалось механическое разделение задних синехий плоским или раздвоенным шпателями и/или растяжение зрачка микрокрючком с шариком на конце. Во всех случаях монолитные дилататоры вводили через основной тоннельный разрез, используя пинцет и манипулятор с оливообразным кончиком. Размещение обоих дилататоров не вызывало затруднений и ни в одном случае не произошло ни повреждений перед-
ней капсулы хрусталика, ни геморрагических осложнений. Имплантаты обеспечивали достаточное для ФЭК и имплантации ИОЛ квадратное расширение зрачка (несколько большее и равномерное при использовании «кольца Малюгина»), сохраняли свое устойчивое положение на протяжении всей операции и не нарушали равномерность и глубину передней камеры (рис. 2, 4). Торические ИОЛ легко ротировались и устанавливались в правильное положение согласно нанесенным меткам. После завершения всех манипуляций дилататоры без каких-либо затруднений и повреждений зрачка экс-плантировались через тот же тоннельный разрез. Заканчивали операцию гидратацией роговичных разрезов, инстилляцией антисептика (окомистин 0,01%) и наложением одноразовой стерильной глазной наклейки.
Результаты и обсуждение
Все операции прошли без осложнений. В послеоперационном периоде у 5 (18%) пациентов с глаукомой в первые дни наблюдалось повышение ВГД до 26-28 мм рт. ст., которое было компенсировано медикаментозно; у 4 (15%) пациентов с исходными задними плоскостными синехиями отмечен небольшой отек роговицы, который самостоятельно купировался через неделю после операции. У остальных пациентов послеоперационное течение гладкое. Послеоперационное лечение у всех пациентов проводилось без инъекций, использовались инстилля-ции антисептических, стероидных и нестероидных препаратов.
В первые 1-3 дня у 23 (85%) пациентов зрачки приняли правильную округлую форму, сохранили свою диафрагмальную функцию; у остальных 4 (15%) пациентов зрачок не полностью восстановил свою округлую форму, что, однако, не повлияло на косметический и функциональный результаты.
В результате лечения некорригированная острота зрения вдаль в среднем составила 0,52±0,02 (от 0,3 до 1,0) и зависела от состояния глазного дна. Средний сфероэквивалент клинической рефракции был 0,41±0,38 дптр. Рефракция цели достигнута у 91% больных. У 3 пациентов с имплантацией AcrySof Щ Топе величина астигматизма, по данным
О
фтдльмолоп
M
176 ^L ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'6 (98) ноябрь 2016 г.
авторефрактометрии, уменьшилась в среднем до 0,53±0,04 дптр. По данным кератометрии величина роговичного астигматизма практически не изменилась по отношению к дооперационным значениям. Потеря клеток заднего эпителия роговицы составила 4,9±1,9% от исходной плотности эндотелиаль-ных клеток 2317±211,9 на мм2. Полученный рефракционный эффект был стабилен на протяжении всего периода наблюдения.
Согласно литературным данным, около 3,110,8% пациентов с осложненными катарактами имеют узкие ригидные зрачки, а наличие псевдоэк-сфолиативного синдрома увеличивает этот процент до 40,2% [8]. Это вызывает необходимость использования в процессе операции у таких больных дополнительных технологий для получения оптимального для выполнения операции размера зрачка.
Впервые в 1991 году De Jua^ E. Jr. предложил для расширения узких ригидных зрачков использовать ирис-ретракторы [9]. В последующем стали разрабатываться и использоваться и другие методы для интраоперационного расширения зрачка: радиальная иридотомия с последующей шовной пластикой зрачка, разнообразные по конструкции и материалу крючки для радужки, а также дилататоры зрачка различной конфигурации.
В последние годы, по данным отечественных и зарубежных исследователей, широкое распространение получили монолитные имплантаты для интраоперационной дилатации зрачка. Наиболее широкое применение нашло «кольцо Малюгина — Malyugin Ring» [1, 10]. Разработаны и используются также другие отечественные дилататоры узких зрачков, например ЗАО «НПО «Айс» [7].
Удачные и безопасные конструкции отечественных дилататоров позволяют, по нашему опыту, с успехом использовать их и в амбулаторных условиях в хирургии пациентов с осложненными катарактами в сочетании с узкими ригидными зрачками.
Выводы
В настоящее время отечественная промышленность выпускает безопасные, атравматичные и эффективные механические дилататоры зрачка, что позволяет использовать их в амбулаторной хирургии осложненных катаракт с узкими ригидными зрачками.
Обе модели механических дилататоров зрачка — производства ЭТП «Микрохирургия глаза» и ЗАО «НПО «Айс» — обеспечивают достаточный мидриаз строго в плоскости зрачка, атравматичны, сохраняют стабильное положение на протяжении всей операции, вводятся и удаляются через основной тоннельный разрез, обеспечивают сохранность ди-афрагмальной функции зрачка.
В нашей практике амбулаторной хирургии осложненных катаракт мы чаще (77,7%) использовали «кольцо Малюгина» производства ЭТП «Микрохирургия глаза», которое обеспечивало несколько больший диаметр зрачка в силу особенности своей конструкции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Малюгин Б.Э., Семикова М.В., Верзин А.А., Чуприн В.В. Сравнительные результаты экспериментально-клинического исследования зрачковых колец и полимерных ретракторов при факоэмульсификации на глазах с недостаточной диафрагмаль-ной функцией радужки // Офтальмохирургия. — 2003. — №3. — С. 18-25.
2. Малов В.М., Ерошевская Е.Б., Малов И.В., Банцыкина Ю.В. Фимоз кольца капсулорексиса // Научно-практич. конф. по оф-тальмохирургии с международ. участием. Точка зрения. Восток-Запад. — Уфа, 2016. — №3. — С. 40-41.
3. Mao C., Chen S., Han Q., Zhang J. Iris retractor in phacoemulsification under small pupil // Journal of Injuries and Occupational Diseases of the Eye with Ophthalmic Surgeries. — 2014. — Vol. 36. — P. 668-672.
4. Akman A., Yilmaz G., Oto S., Akova Y. Comparison of various pupil dilatation methods for phacoemulsification in eyes with a small pupil secondary to pseudoexfoliation // Ophthalmology. — 2004. — Vol. 111. — P. 1693-1698.
5. Malyugin B. Small pupil phaco surgery: a new technique // Ann. Ophthalmol. — 2007. — Vol. 39. — P. 185-193.
6. Sturmer J., Scherrer M., Lansel N. Mechanical dilatation of the pupil in phacoemulsification surgery: first experiences with the 6.25 mm Malyugin-ring // Klin. Monbl. Augenheilkd. — 2012. — Vol. 229. — P. 365-368.
7. Гриднев А.Г., Хлопотов С.В., Мальков А.В., Бабинкова Н.А. Первый опыт применения ирис-ретрактора новой конструкции // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии — 2013. XI Международная научно-практическая конференция. Сб. научных статей ГУ МНТК МГ. — М., 2010. — С. 46-50.
8. Buratto L. Cataract surgery and Intraocular Lenses. — Thorofare, New Jersey: Slack Incorporated, 2014. — 200 p.
9. De Juan E. Jr, Hickingbotham D. Flexible iris retractor // Am. J. Ophthalmol. — 1991. — Vol. 111. — P. 776-777.
10. Wilczynski M., Kucharczyk M. Phacoemulsification with Malyugin ring in an eye with iridoschisis, narrow pupil, anterior and posterior synechiae: case report // Eur. J. Ophthalmol. — 2013. — Vol. 23. — P. 909-912.
