CC BY
476
Современные методы лечения геморроя
О. Ю. КАРПУХИН, д.м.н., доцент кафедры хирургии № 1 КГМУ с курсами онкологии, анестезиологии и реанимации.
Геморрой является одним из самых распространенных заболеваний человека и наиболее частой причиной обращения к врачу-колопроктологу. Им страдает до 25% населения во всем мире, а среди людей в возрасте 50 лет геморрой наблюдается у 50%. Эта патология одинаково часто встречается у мужчин и женщин. В России ежегодно госпитализируются около 600 тыс. больных с геморроем, большинство из которых подвергаются оперативному лечению.
Геморрой — болезнь древняя, человек поучил ее «в награду» за прямохождение. Первые упоминания об этой болезни обнаружены еще в вавилонских манускриптах. В Древнем Египте болезнь описана в 4500 году до н.э. В Греции Гиппократ описал данное страдание и предложил способы лечения. Этот недуг (на Руси его называли «почечуй») не щадит ни богатых, ни нищих, ни гениев, ни дураков. Прежде от геморроидальных кровотечений умирали короли.
Можно выделить несколько основных причин заболевания. Первая из них — наследственная предрасположенность. Есть и другие: геморрой чаще бывает у людей, злоупотребляющих острой пищей, вином, занимающихся тяжелым физическим трудом или сидячей работой, страдающих запорами. При этом происходит перераспределение крови, она застаивается в полости малого таза, что приводит к расширению геморроидальных вен и гепертрофии кавернозной ткани прямой кишки.
Для геморроя традиционно характерны два основных симптома — кровотечение (51%) и выпадение узлов из анального канала (37%). При этом заболевании отмечаются также анальный зуд (6%), чувство дискомфорта в анальном канале (4%), выделение слизи (2%). Под маской геморроя, особенно при выделении крови из прямой кишки, нередко протекают такие заболевания, как полипы и рак толстой кишки. Поэтому при любых проявлениях кишечного дискомфорта и особенно при выделении крови из прямой кишки, самолечение недопустимо. Необходимо обратиться к врачу. Имеющийся в медицинском учреждении арсенал диагностических средств (пальцевое исследование прямой кишки, осмотр толстой кишки с помощью различных эндоскопов или рентгеновское исследование толстой кишки с помощью бариевой клизмы, лабораторные тесты) позволяет в кратчайшие сроки определиться с диагнозом и выбором правильного лечения.
В зависимости от степени увеличения геморроидальных узлов и развития дистрофических процессов в удерживающем их фиброзно-мышечном каркасе выделяют четыре стадии заболевания. Для первой стадии характерным признаком является выделение крови из анального канала без выпадения геморроидальных узлов. Вторая стадия характеризуется выпадением геморроидальных узлов с самостоятельным вправлением в анальный канал (с кровотечением или без него). Отличительной особенностью третьей стадии является необходимость ручного вправления геморроидальных узлов при выпадении (с кровотечением или без него). Четвертая стадия характеризуется постоянным выпа-
дением узлов и невозможностью их вправления в анальный канал (с кровотечением или без него). Данная классификация дает возможность в практической работе выбрать адекватный метод лечения.
Геморрой проявляется не только в виде хронического процесса, но и в остром приступе заболевания, субстратом которого является тромбоз геморроидальных узлов, который в свою очередь может осложниться их ущемлением, а также воспалением подкожной и параректальной клетчатки. При этом возникает сильнейший болевой синдром, нередко приводящий к потере трудоспособности.
Показанием для консервативного лечения являются начальные стадии хронического геморроя и острое течение заболевания без гнойных осложнений. При этом желательно, чтобы лечение проводилось под наблюдением специалиста-колопроктолога, либо врача общей практики, прошедшего стажировку по циклу «колопроктология» на базе кафедры хирургии и специализированного отделения, имеющего опыт лечения пациентов с патологией прямой кишки и око-лопрямокишечной зоны.
Консервативные методы лечения, описанные ниже, являются общепризнанными, но разные врачи могут применять их на практике по-разному:
1. Покой.
2. Нормализация функции кишечника и дефекации.
С целью нормализации консистенции стула рекомендуют:
• растительную клетчатку: свежие овощи и фрукты, сухофрукты, каши из круп грубого помола, пшеничные отруби;
• прием достаточного количества жидкости (несколько стаканов в день);
• лактулоза;
• жидкий вазелин.
Важность этих рекомендаций заключается в том, что увеличение ежедневного потребления клетчатки, обильное питье, холодные напитки утром помогают избавиться от запоров. Рекомендуется избегать алкоголя и острой пищи, по возможности ограничивается употребление закрепляющей пищи, такой, как рис, макароны, картофель и белый хлеб.
3. При ущемлении геморроидальных узлов в начале — местно холод, затем теплые сидячие ванны со слабым раствором перманганата калия 2-3 раза в день по 15 минут. Восходящий душ (противопоказан при кровотечении).
4. Параректальная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому 0,25% — 50-150,0 мл новокаина с наложением масляно-бальзамических повязок-компрессов.
5. Микроклизмы с облепиховым маслом, маслом шиповника и мазью Вишневского.
6. Физиотерапия: УВЧ, токи д’Арсонваля, УФ-об-лучение кварцевой лампой, интракорпоральное облучение инфракрасным лазером.
Продолжение на 36-й стр.
...71
Центр Внедрени я
% ПРОТЕК
Казанский филиал
Компетентность, оперативность, надежность/
Наш адрес: г. Казань, ул. Восстания, д. 100. Тел.: (8432)41-55-72,41-55-12,41-55-42.
Представительство в г. Набережных Челнах: тел.: (8552) 56-54-31, 34-06-89, 34-99-96.
Современные методы лечения геморроя
Продолжение. Начало на 35-й стр.
Медикаментозное лечение геморроя складывается из общего и местного. Местное лечение направлено на ликвидацию болевого синдрома, тромбоза или воспаления геморроидальных узлов, а также кровотечения. Основой общего лечения является применение флеботропных препаратов, влияющих на повышение тонуса вен, улучшение микроциркуляции в кавернозных тельцах и нормализацию в них кровотока. Эти препараты оказывают также противовоспалительное действие. В эту группы входят много препаратов, но, по нашему мнению, наиболее действенными в этой группе являются:
• Детралекс. При остром геморрое Детралекс назначают в дозировке 6 таблеток в день в течение 4 дней, затем 4 таблетки в день в течение последующих 3 дней.
• Гинкор Форте. При геморроидальных кризах 3-4 капсулы в день обычно в течение 7 дней.
• Венорутон Форте (500 мг): 1 таблетка 2 раза в день; 300 мг: 2-3 капсулы в день. После исчезновения патологических симптомов, обычно через 2-4 недели, необходимо продолжить в течение нескольких недель прием препарата для закрепления достигнутых результатов.
Лекарственные препараты для местного лечения (свечи и мази) могут быть условно подразделены на препараты, содержащие гормоны (как правило — пред-низолон) и не содержащие гормонов.
К первой группе относят:
• Проктоседил. Выпускается в виде мазевых основ и ректальных свечей. Комбинированный препарат, содержит гидрокортизон, цинхокаин. Оказывает противовоспалительное, анестезирующее, противозудное действие. Показан при остром геморрое, анальном зуде.
• Постеризан форте. Выпускается в виде мазевых основ и ректальных свечей. Содержит липополисаха-риды клеточных оболочек кишечной палочки, метаболиты ее различных штаммов и гидрокортизон. Механизм действия заключается в увеличении фагоцитарной активности лейкоцитов, усилении образования антител. Препарат индуцирует как специфические, так и неспецифические иммунные реакции, ускоряет и улучшает заживление ран.
К препаратам второй группы относят:
• Гепатромбин Г. Выпускается в виде мазевых, гелевых основ и суппозиториев. Фармакокинетика этого препарата заключается в том, что гепарин и алланто-ин, связывая плазменные факторы свертывания и оказывая тормозящее действие на гемостаз, вызывают тромболитический эффект, а пантенол стимулирует обменные процессы, грануляцию и эпителиза-цию тканей. Полидоканол, входящий в его состав, обеспечивает обезболивающий эффект.
• Релиф. Выпускается в виде мазевых основ и ректальных свечей. Содержит масло печени акулы, которое обладает противовоспалительным, гемостатичес-ким и ранозаживляющим действием, повышает местный иммунитет; масло какао — лучшая из имеющихся основ для производства ректальных свечей; фенил-
эфрин — местное сосудосуживающее действие, уменьшение отека, зуда и экссудации.
• Прокто-гливенол. Комбинированный препарат, выпускается в виде мазевых основ и ректальных свечей. Он содержит трибендид и лидокаин. Трибендид уменьшает проницаемость капилляров, улучшает микроциркуляцию, повышает тонус вен, обладает противовоспалительным действием. Лидокаин оказывает выраженное обезболивающее действие. Назначают как обезболивающее и противовоспалительное средство при остром геморрое.
• Нигепан — отечественные ректальные суппозитории, содержащие гепарин и анестезин. Оказывает местноанестезирующее и тромболитическое действие. Показан при остром тромбозе геморроидальных узлов.
• Натальсид — отечественные ректальные суппозитории, действующим началом которых является натрия альгинат — продукт переработки бурых морских водорослей. Оказывает противовоспалительное, репаративное и гемостатическое действие.
• Метилурациловые свечи и мазь — обладают метаболической и антикатаболической активностью. Ускоряют процессы регенерации, стимулируют клеточные и гуморальные факторы защиты, обладают противовоспалительным действием.
В последние годы в связи с развитием новых технологий в медицинской промышленности, созданием новых препаратов все большее распространение получают так называемые малоинвазивные способы лечения геморроя, вполне пригодные для применения в амбулаторных условиях. Малая травматичность, незначительная болезненность делают эти методы привлекательными для многих пациентов и врачей. К ним относятся склеротерапия, инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов, лигирование латексными кольцами, электрокоагуляция и др. В большинстве стран Америки и Европы типичную геморроид-эктомию в настоящее время выполняют у 17-21% пациентов, а у остальных применяют малоинвазивные способы лечения (А. №1яег, 1992; М. Соогтапп и соавт., 1994; Н. АЬсапоп и соавт., 1994). В то же время в России наиболее распространенным способом лечения является геморроидэктомия, а малоинвазивные способы применяются лишь у 3% пациентов (Г. И. Воробьев и соавт., 2000).
Показания к малоинвазиным методикам имеют три принципиальные позиции:
1. Все малоинвазивные методики приемлемы только при патологических состояниях внутренних геморроидальных узлов.
2. Эти методики не могут применяться при воспалительных заболеваниях анального канала и промежности.
3. Манипуляции выполняются на подготовленном кишечнике, стерильными инструментами после предварительной обработки анального канала.
Центр Внедрения
% ПРОТЕК
Казанский филиал
Компетентность, оперативность, надежность!
Наш адрес: г. Казань, ул. Восстания, д. 100. Тел.: (8432) 41-55-72,41-55-12,41-55-42.
Представительство в г. Набережных Челнах: тел.: (8552) 56-54-31,34-06-89,34-99-96.
Среди малоинвазивных методов лидирующее положение (от 38 до 82%) занимает лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами. Несколько реже используют склеротерапию, частота выполнения которой колеблется от 11 до 47%. Инфракрасная и электрокоагуляция геморроидальных узлов применяется в 3-5% наблюдений.
Методика латексного лигирования заключается в наложении латексного кольца на ножку геморроидального узла. Через несколько часов наблюдается ее некроз за счет сдавления лигатурой сосуда, питающего геморроидальный узел. При этом происходит уменьшение в размерах геморроидального узла и, главное, образуется его культя с рубцовой соединительной тканью, фиксирующей ее в анальном канале.
Применение склерозирующих препаратов в лечении геморроя имеет достаточно давнюю историю. В России склерозирующее лечение геморроя применил И. И. Карпинский еще в XIX веке (1870), а за рубежом на 16 лет позже подобную методику впервые применил К. В1ас^оос1 в 1886 году. Механизм действия данного метода заключается в облитерации геморроидального узла после введения в его ткань склерозиру-ющего раствора. При этом за счет соединительной ткани слизистая оболочка фиксируется к мышечному слою, что немаловажно при выпадении узлов из анального канала.
Инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов предложена А. №1§ег в 1978 году. Принцип действия этой методики заключается в коагуляции ножки геморроидального узла, происходящей под действием теплового потока, создаваемого инфракрасным сфокусированным лучом лазера, направленным через световод к геморроидальному узлу.
Электрокоагуляция геморроидальных узлов имеет схожий с инфракрасной фотокоагуляцией механизм действия. Тепловое воздействие на кавернозную ткань в данном случае происходит за счет специально подобранных параметров электрического тока.
Таким образом, в настоящее время наблюдается тенденция к амбулаторным операциям без госпитализации. В этом случае пациенты после геморроидэк-томии находятся в дневных стационарах. Операции такого типа возможны только на основе строгих критериев: пациенты должны прекрасно усвоить послеоперационные рекомендации, иметь доступ к телефону, иметь хороший уход в условиях своего дома и жить недалеко от лечебного учреждения. В этом медицинском учреждении должен круглосуточно дежурить хирург.
В настоящее время в нашей стране и за рубежом большая часть колопроктологов при геморрое выполняет операцию, направленную на иссечение трех основных геморроидальных коллекторов. Эта операция, предложенная Миллиганом и Морганом в 30-х годах прошлого столетия (1934), продолжает модифицироваться до настоящего времени. В последние годы в нашей стране и за рубежом применяют в основном три ее разновидности. Первая — это закрытая геморроид-эктомия с восстановлением слизистой оболочки анального канала кетгутовыми швами. Вторую методику — открытую геморроидэктомию, при которой наружные и внутренние геморроидальные узлы уда-
ляют единым блоком при помощи коагуляционного ножа с перевязкой ножки узла кетгутовой нитью и оставлением открытой (либо частично ушитой) раны анального канала — выполняют у пациентов с теми же стадиями заболевания, только осложненными анальной трещиной или парапроктитом. Третьей разновидностью является подслизистая геморроидэкто-мия, выполняемая по типу пластической операции A. Parks (1956).
В последние годы в печати появились сообщения о применении циркулярных степлеров для выполнения операции по поводу геморроя. Впервые эта операция предложена итальянским профессором Лонго (1993). Ее суть заключается в циркулярном пересечении слизистой оболочки прямой кишки и сосудов, питающих геморроидальные узлы, ликвидации выпадения. В России только начинает накапливаться опыт применения этой операции.
В заключение отметим, что выбор метода лечения геморроя зависит от стадии заболевания и выраженности симптоматики.
У пациентов с первой стадией показаны: консервативное лечение с флеботропными препаратами, инфракрасная фотокоагуляция и склеротерапия.
При второй стадии возможно проводить инфракрасную фотокоагуляцию, склеротерапию, лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами и консервативную терапию.
При третьей стадии заболевания лучше проводить лигирование или при отсутствии границ между наружными и внутренними узлами — геморроидэктомию.
При четвертой стадии показано только оперативное лечение — геморроидэктомия.
Отметим, что если консервативное лечение острого и хронического геморроя может осуществляться врачами общей практики, то малоинвазивные методы должны выполняться только врачом-колопрокто-логом в амбулаторных, либо в стационарных условиях. Хирургическое вмешательство — геморроидэктомия — должно производиться в специализированных отделениях.
Литература:
1. Атлас операций на прямой и толстой кишках/Под ред. А. Н. Рыжих, М.: Медучпособие, 1960, — 284 с.
2. Аминев А. М. «Руководство по проктологии». — Куйбышев: Книжное изд-во, 1971, т. 2, 532 с.
3. Ривкин В. Л., Капуллер Л. Л. «Геморрой». — М.: Медицина, 1976. —с 159.
4. Федоров В. Д., Дульцев Ю. В. «Проктология». — М.: Медицина, 1984. — с. 383.
5. Мельман Е. П., Дацун И. Г. «Функциональная морфология прямой кишки и структурные основы патогенеза геморроя». — М.: Медицина, 1986. — 176 с.
6. Генри М., Свош М. «Колопроктология и тазовое дно».
— М.: Медицина, 1988.—459с.
7. Клиническая оперативная колопроктология/Под ред. Федорова В. Д., Воробьева Г. И., Ривкина В. Л. — М., ГНЦ проктологии, 1994.—432 с.
8. Ривкин В. Л., Дульцев Ю. В., Капуллер Л. Л. «Геморрой и другие заболевания заднепроходного канала». — М.: Медицина, 1994.—с. 239.
9. Хирургия: пер. с англ. доп.//гл. ред. Лопухин Ю. М., Савельев В. С. — М: ГЭОТАР Медицина, 1997. — 1074 с.
10. Воробев Г. И., Шелыгин Ю. А., Благодарный Л. А. «Геморрой». — М.: Издательство ООО «Митра-Пресс», 2002.
— 192 с.
ЛП центр внедрения Компетентность, оперативность, надежность!
( шЯп П РііТРіУ Наш адрес: г. Казань, ул. Восстания, д. 100. Представительство в г. Набережных Челнах:
Казанский филиал Тел.: (8432)41-55-72,41-55-12,41-55-42. тел.: (8552) 56-54-31,34-06-89,34-99-96.
