CC BY
23
Орипнальна стаття = Original article = Оригинальная статья
Ukr Neurosurg J. 2019;25(3):35-42 doi: 10.25305/unj.168655
Гемiсферотомiя у лiкуваннi тяжких форм симптоматично! епшепсм
Костюк К.Р., Чебурах'!н В.В., Бунякн В.М.
Вщдшення функцюнальноТ' нейрохiрурпT та нейромодуляцп, 1нститут нейрохiрурпi' iM. акад. А.П. Ромоданова НАМН УкраТни, Кш'в, УкраТна
Над '1йшла до редакцп 25.05.2019 Прийнята до публ1кацп 27.06.2019
Адреса для листування:
Костюк Костянтин Романович, Вддлення функциональны нейрох1рурп1 та нейромодуляцп, 1нститут нейрох1рурп1 ¡м. акад. А.П. Ромоданова, вул. Платона Майбороди, 32, КиУв, 04050, УкраУна, e-mail: kostiuk.neuro@ gmail.com
Мета: оцшити ефектившсть функцюнальноТ пержнсулярноТ гемюферотоми (ФПГ) як методу xipypri4Horo л^ування тяжких форм симптоматичноТ епшепсм.
Матер1али i методи. Дев'яти хворим виконано модифковану ФПГ, з них 8 (88,9%) д^ям i 1 (11,1%) дорослому. Вк пацieнтiв становив вщ 4 до 23 рокiв (середшй вiк - (9,9±4,2) року). Тривалють епiлепсiТ - вiд 1,5 до 16 роюв (у середньому - (7,1±3,1) року). Середня частота нападiв - 12,9±6,8 на добу. Середня кшьюсть антиепiлептичних препаратiв до моменту операци -5,1±2,6. У в0х випадках виявлено дифузне ураження одшеТ пiвкулi головного мозку та контралатеральний гемтарез. Пiсляоперацiйний катамнез простежено у строки вщ 2 до 17 мю (у середньому - (9,6±1,4) мiс). Етiологiя епшепсм була такою: енцефал^ Расмуссена - 3 (33,3%) спостереження, поширена мультилобарна кортикальна дисплазiя - 2 (22,2%), наслiдки внутршньомозкового крововиливу - 2 (22,2%), перинатальна ппоксично-iшемiчна енцефалопатiя - 1 (12,5%). В 1 (11,1%) хворого епшепая виникла пiсля видалення дифузноТ PNET, променевоТ та хiмiотерапiТ. Результати. Пюля ФПГ у 7 (77,8%) дтей напади припинилися (Engel Class I A). В 1 (11,1%) хвороТ через 4 мю пюля операци вiдновилися поодинокi вогнищевi напади (Engel Class II). Операцмне ускладнення з летальним наслщком мало мюце в 1 (11,1%) спостереженнi. Пюляоперацшна гiдроцефалiя, яка потребуе лiкворошунтувального втручання, розвинулася в 1 (11,1%) випадку. Висновки. ФПГ е ефективним i безпечним методом хiрургiчного л^ування тяжких форм симптоматичноТ епшепсм. Припинення нападiв сприяе полiпшенню психомоторного розвитку та регресу психоемоцшних розладiв. Ключовi слова; фармакорезистентна еп/лепс/я; функц/ональна гем/сферотом/я; психоемоц/йнi розлади; енцефалт Расмуссена; кортикальна дисплазя
Hemispherotomy in the surgical treatment of severe symptomatic epilepsy
Kostyantyn R. Kostiuk, Valeriy V. Cheburakhin, Viacheslav M. Buniakin
Department of Functional Neurosurgery and Neuromodulation, Romodanov Neurosurgery Institute, Kyiv, Ukraine
Received: 25 May 2019 Accepted: 27 June 2019
Address for correspondence:
Kostyantyn R. Kostiuk, Department of Functional Neurosurgery and Neuromodulation, Romodanov Neurosurgery Institute, 32 Platon Mayboroda Str, Kyiv, 04050, Ukraine, e-mail: [email protected]
Purpose. To evaluate the efficacy of peri-insular functional hemispherotomy (FH) for patients with severe drug-resistant epilepsy.
Materials and Methods. Nine patients underwent peri-insular functional hemispherotomy. The patients included 1 adult (11.1 %) and 8 (88.8 %) children. Patients' age ranged from 4 to 23 years (mean 9.9 ± 4.2 years). Epilepsy duration ranged from 1.5 to 16 years (mean 7.1 ± 3.1 years), mean seizures frequency was 12.9 ± 6.8 per day; before treatment patients used on average 5.1 ± 2.6 antiepileptic drugs. Diffuse injury of one hemisphere and contralateral hemiparesis were observed in all cases. Follow-up lasted from 1 to 17 months (mean 9.6 ± 1.4 months). Three (33.3 %) patients experienced Rasmussen's encephalitis, 2 (22.2 %) had multi-lobar cortical malformation, 2 (22.2 %) had complications associated with intracerebral hemorrhage, 1 (11.1 %) patient represented with hypoxic-ischemic encephalopathy and 1 (11.1 %) patient experienced epilepsy associated with PNET resection, chemotherapy and local radiation. Results. After FH, 7 (77.7 %) children became seizure-free (Engel Class I A), seizure recurrence was observed in one (11.1 %) case in 6 months after surgery. Perioperative complications with following death occurred in one case (11.1 %). Hydrocephalus, which required shunting developed in one (11.1 %) child. Conclusion. Functional peri-insular hemispherotomy is an effective and safe method for surgical treatment of severe symptomatic epilepsy. Seizure cessation improves psychomotor development and diminishes neurocognitive disorders. Key words: drug-resistant epilepsy; functional hemispherotomy; neurocognitive disorders; Rasmussen's encephalitis; cortical dysplasia
Copyright © 2019 Kostyantyn R. Kostiuk, Valeriy V. Cheburakhin, Viacheslav M. Buniakin li^t QJ 1 This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License ^^gnJ https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
Гемисферотомия в лечении тяжелых форм симптоматической эпилепсии
Костюк К.Р., Чебурахин В.В., Бунякин В.Н.
Отделение функциональной нейрохирургии и нейромодуляции, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина
Поступила в редакцию 25.05.2019 Принята к публикации 27.06.2019
Адрес для переписки:
Костюк Константин Романович, Отделение функциональной нейрохирургии и нейромодуляции, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова, ул. Платона Майбороды, 32, Киев, 04050, Украина, e-mail: kostiuk.neuro@ gmail.com
Цель: оценить эффективность функциональной периинсулярной гемисферотомии (ФПГ) как метода хирургического лечения тяжелых форм симптоматической эпилепсии.
Материалы и методы. Девяти пациентам выполнена модифицированная ФПГ, из них 8 (88,9%) детям и 1 (11,1%) взрослому. Возраст пациентов составлял от 4 до 23 лет (средний возраст - (9,9±4,2) года). Длительность эпилепсии - от 1,5 до 16 лет (в среднем - (7,1±3,1) года). Средняя частота приступов - 12,9±6,8 в сутки. Среднее количество противоэпилептических препаратов до момента хирургического вмешательства - 5,1±2,6. Во всех случаях выявлено диффузное поражение одного полушария головного мозга и контралатеральный гемипарез. Этиология эпилепсии была следующая: энцефалит Расмуссена - 3 (33,3%) наблюдения, последствия внутримозгового кровоизлияния - 2 (22,2%), перинатальная гипоксическо-ишемическая энцефалопатия - 1 (11,1%), мультилобарная кортикальная дисплазия - 2 (22,2%). У 1 (11,1%) больного эпилепсия возникла после удаления диффузной PNET опухоли, локальной лучевой и химиотерапии. Послеоперационный катамнез прослежен в сроки от 2 до 17 мес (в среднем - (9,6±1,4) мес).
Результаты. После ФПГ у 7 (77,8%) детей приступы прекратились (Engel Class I A). В 1 (11,1%) случае через 4 мес после операции возобновились фокальные припадки (Engel Class II). Операционное осложнение с летальным исходом имело место в 1 (11,1%) наблюдении. Послеоперационная гидроцефалия, требовавшая ликворошунтирующей операции, развилась в 1 (11,1%) случае.
Выводы. ФПГ является эффективным и безопасным методом хирургического лечения тяжелых формах симптоматической эпилепсии. Прекращение припадков способствует улучшению психомоторного развития и регрессу психоэмоциональных нарушений.
Ключевые слова: фармакорезистентная эпилепсия; функциональная гемисферотомия; психоэмоциональные расстройства; энцефалит Расмуссена; кортикальная дисплазия
Вступ
Фармакорезистентна етлепая належить до тяжких форм ешлепсм, яка характеризуемся частими, школи - сершними ептептичними нападами, повторними ептептичними статусами, прогресуючими психоемоцшними та когштивними розладами. За даними сучасноТ л^ератури, резистентну до медикаментозноТ терапп ептепаю дiaгностують у 25-30% хворих [1]. У бтьшост хворих, особливо д^ей, мае мюце затримка психомоторного розвитку, що призводить до сошальноТ дезадаптацп та глибокоТ швалщизаци. Незважаючи на появу великоТ ктькосп антиептептичних препара^в протягом останшх роюв, частка фармакорезистентних хворих залишаеться практично незмшною. Цих пашен^в розглядають як потенцшних кандида^в для хiрургiчного лкування.
Ниш використовують рiзнi види хiрургiчних втручань, як можна роздтити на резекцшш та пaлiaтивнi. Метою перших е резекшя ептептичного фокуса, основним компонентом якого е нейрони, котрi генерують пароксизмальну ептептичну актившсть. Пaлiaтивнi хiрургiчнi втручання спрямоваш на блокування поширення ептептичноТ активносп в межах одыеТ пiвкулi головного мозку або з одыеТ пiвкулi в шшу. Останнш вид хiрургiчних втручань використовують у рaзi неможливосп резекци ептептичного фокуса, але |'х ефектившсть е невисокою. Тому в бтьшосп випадюв у хворих на ептепаю перевагу вщдають резекцшним
хiрургiчним втручанням, як постшно вдосконалюють, щоб зробити Тх малотравматичними, безпечшшими та ефектившшими. Деяк види хiрургiчних втручань виявилися малоефективними чи супроводжувалися тяжкими ускладненнями та високою летальшстю. Зазначеш чинники сприяли розвитку точноТ дiагностики причин епiлепсiТ та вдосконаленню методiв хiрургiчного лiкування. Найiнтенсивнiшого розвитку зазнали гемюферектоми, якi е найбтьш складними i радикальними видами хiрургiчного лiкування ептепси.
У 1928 р. Walter Dandy та L'Hermite вперше виконали гемiсферектомiю при поширенiй nn^i головного мозку [2]. W.J. Gardner, нейрохiрург з Клiвленда, повiдомив про три випадки видалення правоТ пiвкулi головного мозку хворим на глюму в 1933 р. [3]. У 1938 р. канадський нейрохiрург K.G. McKenzie вперше виконав гемюферектом^ з метою лкування ептепси. Операцiю було проведено дiвчинцi вiком 16 роюв з посттравматичною епiлепсiею та гемтлепею. За даними автора, пiсля операци напади припинилися. У 1950 р. R.A. Krynauw повiдомив про першу сер^ виконаних гемiсферектомiй у 12 д^ей, якi страждали на тяжку ептепаю та гемтлепею [4]. В цьому повщомленш автор вказуе на ефективний контроль судомних нападiв у тсляоперацшний перюд i тривале полтшення поведiнки. Успiхи R.A. Krynauw сприяли бурхливому розвитку анатомiчноТ гемiсферектомiТ (АГ), яка полягала у повному
Стаття м'ютить рисунки, як в'щображаються в друкован'1й верси у в'1дт'1нках арого, в електронн'1й — у кольор'1.
видаленш пiвкулi мозку 3i збереженням базальних ганглiíв i таламусу чи без нього. Класична АГ включала гем^ранютом^, оклюзiю передньо'|' та середньо^' мозковоí артерií, а також парасаптальних вен, мiжпiвкульну калозотом^ та фронтально-базальну дисконекцiю. Проводили выключения острiвцевоí кори i стовбура скронево' частки, видалення пiвкулi единим блоком або послщовно частками. Незважаючи на позитивы результати, АГ часто супроводжувалася тяжкими штраоперацшними кровотечами, гiпотензiею, розвитком ранньо' чи пiзньоí гiдроцефалií, а також поверхневим церебральним гемосидерозом (ПЦГ)[5, 6, 7]. Розвиток пдроцефали потребував шунтування у близько 50% пашен^в [8]. Через серйозш операцшш ускладнення та високу летальнiсть у 1960-х роках розвиток цього напряму хiрургiчного л^ування епiлепсií дещо припинився. Зниження штересу до гемiсферектомiй та шших видiв хiрургiчного лiкування ептепси також було зумовлене синтезом i активним впровадженням нових антиепiлептичних препара^в.
У 1965 р. J. Ulrich зi ствавт. вперше повiдомили про розвиток ПЦГ як тзнього ускладнення гемюферектоми. ПЦГ характеризуеться дифузним вщкладанням залiза в межах мозкових оболонок, епендимi та корi головного мозку внаслщок повторних субдуральних крововиливiв у велику порожнину тсля резекцií пiвкулi [9]. У 1966 р. D.R. Oppenheimer та H.B. Griffith повщомили про серiю iз 17 хворих, яким було виконано АГ [10]. Четверо з прооперованих хворих померли тсля дектькох роюв нормального життя. У трьох пашен^в, яким був проведений розтин, виявили дилаташю шлуночюв, що свiдчило про розвиток пдроцефали.
Розумшня механiзмiв розвитку зазначених ускладнень дало поштовх до модернiзацií техшки хiрургiчного втручання протягом наступних двох десятил^ь. Модифiкована гемiсферектомiя OxfordAdams (1983) полягала в оклюзп отвору Монро м'язовим клаптем, а зменшення площi випуклоТ твердо! мозковоí оболонки з метою зменшення субдурального простору досягали за рахунок ф^сацп твердое мозково: оболонки до фальксу, тенторiуму мозку i дна середньоí черепное ямки [11, 12, 13]. Ц заходи сприяли зменшенню частоти розвитку пдроцефали, але не впливали на розвиток ПЦГ.
Гем^екортикащю або гем^ортикектом^ розроблено для запоб^ання розвитку ПЦГ. Ця операшя була запропонована в 1968 р. R.J. Ignelzi та P.C. Bucy i в подальшому модифiкована K.R. Winston (1992) та H.J. Hoffman (1997). Гемщекортикащя передбачае вилучення сiроí речовини великих твкуль головного мозку, яку вважають джерелом епшептичноТ активностi. Проте цей метод не набув широкоí популярностi [14, 15, 16, 17].
У 1973 р. T. Rasmussen опублкував результати гемюферектомш Неврологiчного iнституту Монреаля. Зпдно з його даними, частота розвитку ПЦГ становила 33% [18]. T. Rasmussen модершзував техшку втручання та вперше запровадив функцюнальну гемiсферектомiю («functional complete but anatomical subtotal hemispherectomy») [19], яка передбачала велику центральну резекцю скроневу лобектомiю, калозотомiю та лобово-^м'яно-потиличну дисконекцiю. Така операцiя значно знижувала ризик розвитку ПЦГ при збереженш задовтьного контролю над епшептичними нападами та не призводила до значного невролопчного, функцiонального дефiциту.
Протягом останшх 20 рокiв хiрургiчне лкування епiлепсiТ характеризуеться розвитком та вдосконаленням функцюнальноТ гемiсферотомiТ, при цьому особливу увагу придтяють не резекцiТ певних структур головного мозку, а блокуванню поширення пароксизмальноТ активностi вiд ептептичного фокуса шляхом його вiд'еднання вщ iнших дiлянок мозку, тобто дисконекци. У 1990-х роках були розроблеш три основнi види гемiсферноТ дисконекци або функцюнальноТ гемюферотоми: вертикальна [20], пержнсулярна [21, 22] i транссiльвiева «keyhole» [23, 24, 25]. У подальшому були спроби модифкувати та вдосконалити зазначеш операцiТ. Так S.W. Cook зi спiвавт. (2004) описали методику латеральноТ гемiсферотомiТ, при якш блокувалась середня мозкова артерiя з видаленням острiвцево-оперкулярноТ дiлянки одним блоком [26]. B. Bahuleyan зi ствавт. (2010) продемонстрували можливiсть проведення ендоскотчноТ трансвентрикулярноТ гемiсферотомiТ на головному мозку трутв [27]. H. Shimizu i T. Maehara (2000) досягли повноТ дисконекцiТ шляхом проведення транссiльвiевого «keyhole» доступу [24, 28, 29, 30]. Завдяки використанню нов^ых хiрургiчних технологш, розвитку дiагностичних електрофiзiологiчних та нейровiзуалiзацiйних методик вдалося значно полiпшити результати хiрургiчного лiкування тяжких форм ептепси, зменшити кiлькiсть операцiйних ускладнень i тривалiсть операцiТ, запобiгти посиленню невролопчного дефщиту, полiпшити якiсть життя хворих.
Ниш не ¡снуе «¡деальноТ модиф^ацп» гемюферотомп [31, 32]. Протягом останнiх роюв зберiгаеться тенденцiя до зменшення площi та обсягу резекцiй i збтьшення розмiрiв дисконекцiТ. При цьому збертаеться високий вiдсоток контролю за епшептичними нападами - вщ 54 до 90% [24, 25, 26, 31, 33-39].
Вертикальна парасаптальна гемiсферотомiя (Рис. 1) [20, 42] була запропонована O. Delalande зi ствавт. (2007). Пщ час операци iз лшшного розтину шкiри виконували невелику парасаптальну кранiотомiю в лобово-тiм'янiй дiлянцi розмiром 3 х 5 см. Медiальний край трепанацiйного вiкна розташовувався на вщсташ 1-2 см вiд серединноТ л i н i^', 1/3 якого поширювалася допереду, а 2/3 - дозаду вщ коронарного шва. Проводили обмежену резекшю лобноТ кори головного мозку (3 х 2 см). Глибина резекци досягала епендими бiчного шлуночка. Пюля розтину останнього вiзуалiзували отвiр Монро, заднi вщдти таламуса i мозолисте тiло. Тшо та валик мозолистого тiла розакали вздовж даху третього шлуночка по середнш лiнiТ мiж перикальозними артерiями.
Заднього роз'еднання гiпокампа досягали шляхом перетину задшх колон склепiння мозку на рiвнi вентрикулярного трикутника. Латеральшше за таламус, орiентуючись на судинне сплетення скроневого рогу, виконували вертикальний розтин, який проходив через скроневий рт вщ трикутника до найбтьш передньоТ частини шлуночка, проводячи енцефалотомт бiлоТ речовини мозку. Калозотомiю завершували розтинанням колша та дзьоба мозолистого тта до передньоТ комiсури. Виконували резекшю задньоТ частини прямоТ звивини мозку, що давало змогу вiзуалiзувати передню мозкову артер^, зоровий нерв i забезпечити достатнiй простiр для останнього етапу операци - лшшного передньо^чного розтину бшоТ речовини ^зь хвостате ядро вiд прямоТ звивини
go CKpoHeBoro pory 6i4Horo wnyHo^Ka. Ha цbOму flucKOHeK^ro ypaxeHof niBKyni 3aBepmyBanu.
MoflM^iKOBaHy nepurncynapHy reMic<epoToMiro (guB. Puc. 1.) [22, 42, 43] BMKOHyBa.M TaK: i3 niflK0B0n0fli6H0r0 p o 3 tm h y WKipu <opMyBani/ TpenaHa^Mme BiKHO, aKe noni/Hanoca Big KopoHanbHoro mBa Ta flO3agy Big 3OBHiwHbOTO cnyxoBoro OTBopy Ha BigcTaHi 3-4 cm. npoBoflunu flyrono^Hutf po3TMH TBepflOi mo3koboi o6o.ohkm, 0CH0B0ro go ochobm nepena. CTBoproBani cynpaiHcynapHe BiKHo mnaxoM peзeкцií HM^Hboi .o6oboi 3bmbmhm Ta onepKynapHof Kopi. lH<paiHcynapHe BiKHo <opMyBanu 3a gonoMororo nepeflHboi CKpoHeBoi no6eKToMm, nig nac akoi 36epirani cyquHM cinbBieBoi LuinuHi/i. Ha цbOмy eTani onepaцií BMganroTb aMirgano-rinoKaMnanbHMM KoMnneKc. noTiM BMKoHyroTb тpaнcceкцiro npoMeHi/cToro B^a (corona radiata) mnaxoM po3Ti/Hy Mo3KoBoi penoBUHu Big Kopi go eneHfliMM Hi/xHboro pory 6i4Horo wnyHo^Ka no3agy 3 npogoBxeHHaM po3TMHy gonepegy b3aobx nepegHboro pory incunaTepanbHoro 6i4Hono wnyHo^Ka.
Kano3oToMiro BMKoHyroTb nig nepi/iKanbo3HMMM apTepiaMM 3 noganbrnoro ix вiзyaniзaцiero Hag otbopom MoHpo. po3tmh Mo3onucToro Tina npogoBxyroTb go3agy go BinbHoro Kparo cepnonogi6Horo napocTKa Ta вiзyaniзaцií HaMeTy Mo3o4Ka, gonepegy - go KoniHa Ta fl3bo6a. HacTynHMM eTanoM npoBogaTb no6oBy flMCKoHeK^ro mnaxoM тpaнcceкцií no6oBoi nacTKM Mo3Ky cy6nianbHoro peзeкцiero y HanpaMKy MegianbHoi Mi^niBKynbHoi pe^oBMHM Mo3Ky. Bifl'eflHaHHa TiM'aHo-noTMniHHoi Kopu (a6o 3agHro flucKoHeK^ro) npoBogaTb mnaxoM po3TMHy 6inoi penoBi/mu b3aobx HaMeTy -Big Mi^a cnony^eHHa cepna 3 HaMeToM Mo3o4Ka go 3agHix BigginiB cKpoHeBoi nacrKu i 3'eflHaHHa po3TMHy i3 HuwHiM poroM 6i4Horo mnyHo^Ka. OcTaHHiM eTanoM BMKoHyroTb pe3e^iro Kopu ocтpiвцa, nig nac aKoi cnig yHMKaTM nowKoflweHHa rinoK 3agHboi Mo3KoBoi apTepii. BuKopucraHHa HeMpoHaBira^i, ynbTpa3ByKoBoi нaвiгaцií Ta iHTpaonep^MHoro gonnnepa Moxe 6yTM kopmchmm, oco6n/Bo y pa3i гeмiмeгanoцe<anií.
TpaHccin bBieBa «keyhole» reMic<epoToMia nepefl6a4ae npoBegeHHa мanoí KpaHioToMii' b flinaH^ cinbвieвoí Lin/HM 3 nimfiHoro po3pi3y WKipu [24, 28, 29, 30]. nocnigoBHo BMKoHyroTb TeMnopoMe3ianbHy peзeкцiro, MegianbHy flucKoHeK^ro Ta BiganeHHa Kopu ocтpiвцa.
npoBogaTb TpaHccinbBieBMM gocryn i peзeкцiro MeflianbHux cKpoHeBix cTpyKTyp (yHKoaMinqanorinoKaMneKToMia). HacrynHMM eTan - TpaHcBeHTpi/KynapHa Kano3oToMia, TpaHccinbBieBa <poHTo6a3anbHa i TpaHccinbBieBo-TpaHcBeHTp/KynapHa no™nu4Ho-TiM'aHa flucKoHeK^a. MeTog igeanbHo niflxofli/Tb gna xBopi/x i3 po3wi/ipeHMMM mnyHo^KaMM Mo3Ky y pa3i reMic<epHoi aTpo<ii, lo 4acro cnocrepiraeTbca y giTeM i3 nepi/rnaTanbHUM iH<apKToM Ta Kicro3Horo eнцe<<anoмanaцiero.
AHani3 pe3ynbTaTiB reMic<epoToMM noKa3ye, lo bma xipypri^Horo BTpynaHHa npaKTMUHo He BnnuBae Ha n e<eKTMBHicTb. y 6inbwocri BunaflKiB B/6ip Bigy reMic<epoToMM 3anexi/Tb Big icTopunHux Tpaflu^tf y HefipoxipypmHoMy цeнтpi. B кpaíнax niBHNHof AMepi/KM nepeBary BigqaroTb Onr, y KpaiHax £Bponu - BepTi/KanbHiM a6o TpaHccinbBieBiM «keyhole» reMic<epoToMM.
MeTa: o^hmtm e<eKTMBHicTb nepмiнcynapнoí <yнкцioнanbнoí гeмic<epoтoмií aK MeTogy niKyBaHHa TawKux <opM cммnтoмa™4нoí eninencií.
MaTepia^M i MeTogu
3 2017 p. b iHcri/TyTi нeмpoxipypгií iM. aKag. A.n. PoMogaHoBa HAMH Укpaíнм 9 xBop/M Ha ciMnToMaTM^Hy eninenciro BMKoHaHo Onr, cepeg hmx 6yno 8 (88,9%) giTeM Ta 1 (11,1%) flopocnufi. BiK naцieнтiв cTaHoBMB Big 4 go 23 poKiB (cepegHiM BiK - (9,9±4,2) poKy).
yci xBopi cTpa^flanu Ha Ta^Ky <opMy eninencii, aKa xapaKTep/3yBanaca TpiBaniM nepe6iroM 3axBoproBaHHa, LuogeHHMMM cepiMHMMM HanagaMM, pe3icTeHTHMMM go aн™eninen™4нoí noniтepanií, a TaKo^ nporpecyroni/Mu ncuxi^HMMM po3naaaMM, y 6inbmocTi npoonepoBaH/x xBopux b aHaMHe3i Manu Mi^e noBTopHi eninenTM^Hi cTaTycu (Ta6n. 1). 3a xapaKTepoM eninenTM^Hi Hanagu 6ynu <oKanbHMMM a6o BorHULeBUMM, nepexoflinu y ABo6i4Hi ToHi^Hi, KnoHi^Hi a6o ToHiKo-KnoHNHi Hanagu. B ycix xBopux Hanagu 6ynu LofleHHMMu, íx ^acToTa craHoBuna Big 3 go 50 Ha go6y. BiK ge6roTy 3axBoproBaHHa - Big 1 tmx nicna HapogweHHa go 7 poKiB (y cepegHboMy -(3,3±2,0) poKM). y 3 (33,3%) cnocrepeweHHax eninencia BMHMKna npoTaroM nepmoro poKy x/TTa. flo MoMeHTy xipypri^Horo BTpy^aHHa xBopi np/MManu Big 2 go 7 (y cepegHboMy - 5,1±1,7) aHTieninenTM^Hix npenapaTiB aK noniTepaniro.
Puc. 1. CxeMaTM^He 3o6paxeHHa вepтмкanbнoí (c/HiM Konip) Ta nepмiнcynapнoí (<ioneToBMM Konip) <yнкцioнanbнoí reMic<epoToMii: A, E - aKcianbHi 3pi3M Ha pi3H/x piBHax; B - KopoHapH/M 3pi3. 3amTpuxoBaHi 3ohm - ginaHKM peзeкцií pe^oBMHM Mo3Ky
У BCix хворих мало мюце структурне ураження одша niBKyni головного мозку та контралатеральний спастичний гемтарез рiзного ступеня вираженостк Епiлептичну енцефалопатiю дiагностували в 3 (33,3%) спостереженнях. Помiрнi когнiтивнi порушення вiдзначено в усiх хворих.
Дооперацшне обстеження передбачало огляд дитячого невролога та психiатра, проведення тривалого вiдео-електроенцефалографiчного монiторингу, магнiтно-резонансноï томографи (МРТ) головного мозку на високопольному томографi 1,5 Тл (6 (66,6%) спостережень) i 3,0 Тл (3 (33,3%)). Позитронну емiсiйну томограф^ (ПЕТ) застосовано в 3 (33,3%) хворих, поеднання ктально' однофотонно' емiсiйноï томографи з МРТ (Subtraction ictal SPECT CO-registered to MRI (SISCOM)) - ще у 3 (33,3%). Двом (22,2%) хворим проведено МРТ-трактографю
У всiх спостереженнях виконано ФПГ. Шд час операци у 3 (33,3%) випадках використано нейронавташю.
Шсляоперацшний катамнез простежено у строки вщ 2 до 17 мю (у середньому - (9,6±1,4) мiс). Вiсiм (88,9%) хворих пройшли контрольне обстеження у термiн вщ 4 до 6 мiс тсля операци. До моменту контрольного обстеження 7 (77,8%) хворих не змшювали антиептептичну терапiю, лише 2 (22,2%) самостшно зменшили дозу антиепiлептичних препаратiв. Ефектившсть хiрургiчного втручання оцiнювали за шкалою Енгела (Engel scale).
Статистичну обробку даних проводили з використанням традицшних методiв параметрично' статистики. Розраховували середне арифметичне значення, похибку середнього арифметичного значення та середньоквадратичне в^хилення. Критичне значення статистичного рiвня значущост приймали як <0,05 (5%).
Результати та ïx обговорення
За даними клШкоЧнструментального та морфологiчного обстеження причиною ептепси були енцефал^ Расмуссена, поширена мультилобарна кортикальна дисплазiя, наслiдки внутрiшньомозкового крововиливу, перинатальна гiпоксично-iшемiчна енцефалопатiя (Табл. 2). В 1 (11,1%) випадку ептептичш напади виникли у дитини вком 6 роюв, в яко' за 3 роки до дебюту ептепси була видалена прим^ивна нейроектодермальна пухлина (ПНЕП) право' лобово-скронево''' дiлянки. Пюля видалення
пухлини дитина перенесла курс променево' терапiï та декiлька курав хiмiотерaпiï.
Вiсiм (88,9%) хворих перенесли нейрохiрургiчне втручання добре. Бiльшiсть пашен^в були виписaнi iз вiддiлення протягом 2 тиж тсля операци. Пюля ФПГ у 7 (77,8%) дтей напади припинилися (Engel Class I A). Лише в доросло'' хворо' з енцефалтом Расмуссена спостер^аються поодинок фокальш напади у виглядi короткочасних клошчних судом у контрaлaтерaльнiй руц (Engel Class II). Ця хвора вком 23 роки страждала на тяжку фармакорезистентну ептепаю з 7 роюв. До оперaцiï частота нaпaдiв становила в середньому 20 на добу, в бшьшост випaдкiв вони мали сершний характер. Протягом року тсля операци було лише 3 етзоди фокальних нaпaдiв. Таким чином, результати операци в даному випадку оцшено позитивно.
Псля оперaцiï контралатеральний гемтарез посилився в 5 (55,5%) спостереженнях, iз них в 3 (33,4%) випадках виражешсть гемтарезу вщновилася до дооперaцiйного рiвня, а в 2 (22,2%) хворих була виражешшою. П^ляоперацшна гiдроцефaлiя, яка потребувала л^ворошунтувального втручання, розвинулася в 1 (11,1%) хворого. В 3 (33,4%) випадках у термши вщ 1,0 до 2,5 мю пiсля оперaцiï виникли симптоми внутршньочерепно' гiпертензiï, якi на xni вживання дiуретикiв поступово регресували.
Операцшне ускладнення мало мiсце в 1 (11,1%) дитини вком 4 роки iз симптоматичною епiлепсiею, мультилобарною кортикальною дисплaзiею. На останньому етат оперaцiï пiд час фiксaцiï юсткового клаптя та зашивання м'яких тканин у хворого розвинувся пневмоторакс та зупинка серцево' дiяльностi. Невiдклaднi реашмацшш заходи дали змогу вiдновити серцеву дiяльнiсть, однак у дитини виникла постппоксична iшемiчнa енцефaлопaтiя та порушення гомеостазу, що призвело до смерт через 2 мю пiсля операци.
Пюля оперaцiï регрес психоемоцiйних розлaдiв вiдзнaчено у 6 (66,7%) хворих, з них у 2 (22,2%) помине полтшення спостерiгaлося вже протягом перших 2 тиж тсля ФПГ.
КлН'1чне спостереження. Хворий М., хлопчик 13 роюв, обстежений в 1нститут нейрохiрургiï iм. акад. А.П. Ромоданова НАН Укра'ни. Встановлено дiaгноз: симптоматична епшепая iз вогнищевими iзольовaними та вогнищевими з переходом у двобiчнi тошко-клонiчнi напади повторними епшептичними статусами, кожевшкова епiлепсiя (epilepsia partialis continua), фармакорезистентна форма, дифузне ураження лiвоï пiвкулi мозку, прaвобiчний гемтарез, енцефал^ Расмуссена. Епiлептичнi напади виникли у в^ 2 роки
Таблиця 1. КлЫчна характеристика хворих
Показник Значення
Д^и 8 (88,9%)
Дорослi 1 (11,1%)
Середнiй вiк, роки (M±m) 9,9±4,2
Середня тривaлiсть епiлепсiï, роки (M±m) 7,1±3,1
Середня частота нaпaдiв на добу (M±m) 12,9±6,8
Епiлептичний статус в aнaмнезi 8 (88,9%)
Середня кiлькiсть aнтиепiлептичних препара^в, (M±m) 5,1±1,7
Домiнaнтнa гемiсферa 3 (33,3%)
Недомiнaнтнa гемюфера 6 (66,7%)
Епiлептичнa енцефaлопaтiя 3 (33,3%)
Таблиця 2. Етюлопя епiлепсiï
Етюлопя Юльюсть випадкiв
Енцефал^ Расмуссена 3 (33,3%)
Мультилобарна кортикальна дисплaзiя 2 (22,2%)
Наслщки внутрiшньомозкового крововиливу 2 (22,2%)
Перинатальна гiпоксично-iшемiчнa енцефaлопaтiя 1 (11,1%)
Результат мiсцевоï променево' терапп та хiмiотерaпiï (пiсля резекцiï дифузного ПНЕП) 1 (11,1%)
Усього 9 (100,0%)
пюля вакцинацп. З 4 роюв напади поспйы, розвинулася кожевшкова епiлепсiя з постiйними фокальними нападами в правих юншвках та правобiчний гемiпарез. Незважаючи на прийом рiзних антиепiлептичних препаратiв у виглядi моно- та полiтерапiТ (вальпроева кислота, карбамазепш, ламотриджин, бензобарбiтал, сiнактен-депо) частота нападiв неухильно зростала до щоденних, мали мiсце повторнi епiлептичнi статуси. На вiдео-електроенцефалограмi виявлено паркоксизмальну епшептичну активнiсть у лiвiй пiвкулi мозку, в якш виникають епiлептичнi розряди та швидко поширюються на протилежну твкулю (Рис. 2). МРТ головного мозку виявило дифузне ураження i атроф^ лiвоТ пiвкулi мозку (Рис. 3).
10.08.2017 р. виконано операшю - ФПГ лiворуч. Ускладнень тд час операцiТ не було. Пстолопчне дослiдження виявило ознаки запального процесу. Пюля операци антиепiлептична терапiя не змЫювалася протягом перших 6 мк. У подальшому хворого переведено на монотератю вальпроевою кислотою, дозу якоТ поступово зменшено на 20% порiвняно з дооперацiйною. Повторне МРТ головного мозку, проведене через 6 м^ тсля операцiТ, виявило передню скроневу лобектомт iз видаленням амигдалогiпокампального комплексу, тотальну калозотом^ та повну дисконекщю ураженоТ лiвоТ пiвкулi вiд протилежноТ (Рис. 4). Пiсляоперацiйний катамнез - 1,5 роки. Псля операцiТ етлептичш напади повнiстю припинилися (Engel Class I A.) Також вщзначено незначний регрес правобiчного гемiпарезу.
Питання щодо хiрургiчного лiкування тяжких форм симптоматичноТ фармакорезистентноТ епiлепсiТ остаточно не виршено. В бiльшостi випадкiв тяжка епыепая розвиваеться в дитячому вiцi та супроводжуеться значними психоемоцшними i когштивними розладами. Вдосконалення нейровiзуалiзацiйних, електрофiзiологiчних та шших методiв дослiдження, а також створення антиепыептичних препаратiв, вдосконалення хiрургiчних втручань i соцiально-реабiлiтацiйних заходiв дають змогу ефективно боротися з шею тяжкою патолопею.
Представлено перший в УкраТш досвiд проведення ФПГ. Отримаш результати демонструють високу ефективнiсть гем^феротомп та узгоджуються iз сучасними закордонними даними [25, 26, 29, 31, 33-39]. Аналiз зарубiжноТ лiтератури виявив, що
незадовiльнi результати гемiсферотомií можна пояснити недосконалктю дiагностичноí бази, техшчного забезпечення операцiйноí та вiддiлення штенсивно!' терапií, а в деяких випадках - невiрним встановленням показань до такого виду хiрургiчних втручань i недостатнiм досвiдом нейрохiрургiв [45-48].
Невелика кшьюсть хворих та вiдносно короткий термш пiсляоперацiйного спостереження дають змогу обговорювати лише попереднi результати ФПГ. Не виключено, що у вщдалешший пiсляоперацiйний перiод контроль над епшептичними нападами буде не настiльки ефективним, як протягом першого року тсля операци. Незважаючи на це, у нас е вс пiдстaви стверджувати, що ФПГ е безпечним та ефективним методом л^ування тяжких форм симптоматично!' епшепсм. Загальновизнаним е факт, що у хворих iз фармакорезистентною епшепаею ефективнiсть хiрургiчного втручання тдвищуеться у рaзi раннього проведення операци. Подальшого aнaлiзу потребуе вивчення залежносп ефективностi ФПГ вiд характеру структурного ураження головного мозку, вираженост невролопчного дефiциту та психоемоцiйних розлaдiв.
Висновки
Функцюнальна периiнсулярнa гемiсферотомiя е ефективним i безпечним методом хiрургiчного л^ування тяжких форм симптоматично' епiлепсií. Це хiрургiчне втручання показано хворим переважно дитячого вку. Ранне проведення хiрургiчного втручання сприяе кращому контролю за епшептичними нападами, регресу психоемоцшних та когштивних розлaдiв. Запорукою високоí ефективност хiрургiчного втручання е мультидисциплiнaрний пщхщ до встановлення показань до функцiонaльноí гемiсферотомií з урахуванням даних нейропсихолопчних, електрофiзiологiчних i нейровiзуaлiзaцiйних дослiджень, а також досвщ нейрохiрургiв.
Розкриття шформацп
Конфликт ¡нтереав
Автори заявляють про вiдсутнiсть конфлiкту iнтересiв.
Етичн/ норми
Ва процедури, виконaнi пaцiентaм в ходi дослiдження, вiдповiдaють етичним стандартам шституцшного i нaцiонaльного комiтетiв з етики
Рис. 2. 1ктал електроенце
ьна
ектроенцефалограма хворого М. Початок епiлептичного паттерна у лiвiй пiвкулi
- -
!j i w4 V За
Ш пи 8/ f
! щ) ¥â Y V S /
w
А Б
Рис. 3. МРТ головного мозку хворого М. до операци. Дифузне ураження лiвоï niBKyni мозку, лiвобiчна гемiатрофiя: А, Б - акаальш зрiзи; В - коронарний 3pi3
Рис. 4. МРТ головного мозку хворого М. через 6 Mic тсля операцiï: А, Б - акаальш зрiзи; В - коронарний зрiз
та Гельсшськш декларацiï 1964 року i ïï пiзнiшим
поправкам або аналогiчним етичним стандартам.
1нформована згода
Вщ кожного з пащен^в отримана iнформована
згода.
Ф/нансування
Дослщження не мало cпонcорcькоï тдтримки.
References
1. French JA, Delanty N. Therapeutic strategies in epilepsy. Oxford: Clin. Publish., 2009. 341 p.
2. Dandy WE. Removal of right cerebral hemisphere for certain tumors with hemiplegia: Preliminary report. Journal of the American Medical Association. 1928 Mar 17;90(11):823-5. doi: 10.1001/jama.1928.02690380007003.
3. Gardner WJ. Removal of the right cerebral hemisphere for infiltrating glioma. JAMA 1933;101:823-6. doi: 10.1001/ jama.1933.02740360003002.
4. Krynauw RA. Infantile hemiplegia treated by removing one cerebral hemisphere. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1950 Nov;13(4):243-67. doi: 10.1136/jnnp.13.4.243. PubMed PMID: 14795238; PubMed Central PMCID: PMC498647.
5. Falconer MA, Wilson PJ. Complications related to delayed hemorrhage after hemispherectomy. J Neurosurg. 1969 Apr;30(4):413-26. doi: 10.3171/jns.1969.30.4.0413. PubMed PMID: 5306448.
6. Griffith HB. Cerebral hemispherectomy for infantile hemiplegia
in the light of the late results. Ann R Coll Surg Engl.
1967;41(2):183-201. PubMed PMID: 6033125; PubMed Central PMCID: PMC2312004
7. Rasmussen T. Postoperative superficial hemosiderosis of the
brain, its diagnosis, treatment and prevention. Trans Am Neurol Assoc. 1973;98:133-7. PubMed PMID: 4784920.
8. Devlin AM, Cross JH, Harkness W, Chong WK, Harding B, Vargha-Khadem F, Neville BG. Clinical outcomes of hemispherectomy for epilepsy in childhood and adolescence. Brain. Brain. 2003 Mar 1;126(3):556-66. doi: 10.1093/brain/ awg052. PubMed PMID: 12566277.
9. Ulrich J, Isler W, Vassalli L. [The effect of repeated leptomeningeal hemorrhages on the nervous system (marginal siderosis of the central nervous system)]. Rev Neurol (Paris). 1965 May;112(5):466-71. French. PubMed PMID:5855968.
10. Oppenheimer DR, Griffith HB. Persistent intracranial bleeding as a complication of hemispherectomy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1966 Jun;29(3):229-40. doi: 10.1136/ jnnp.29.3.229. PubMed PMID: 5937637; PubMed Central PMCID: PMC496024.
11. Adams CB. Hemispherectomy-- a modification. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1983 Jul;46(7):617-9. doi: 10.1136/ jnnp.46.7.617. PubMed PMID: 6886697; PubMed Central PMCID: PMC1027479.
12. Beardsworth ED, Adams CB. Modified hemispherectomy for epilepsy: early results in 10 cases. Br J Neurosurg. 1988;2(1):73-84. doi: 10.3109/02688698808999662. PubMed PMID: 3268166.
13. Peacock WJ, Wehby-Grant MC, Shields WD, Shewmon DA, Chugani HT, Sankar R, Vinters HV. Hemispherectomy for intractable seizures in children: a report of 58 cases. Childs
Nerv Syst. 1996 Jul;12(7):376-84. doi: 10.1007/bf00395089. PubMed PMID: 8869773.
14. Winston KR, Welch K, Adler JR, Erba G. Cerebral hemicorticectomy for epilepsy. J Neurosurg. 1992 Dec;77(6):889-95. doi: 10.3171/jns.1992.77.6.0889. PubMed PMID: 1432131.
15. Ignelzi RJ, Bucy PC. Cerebral hemidecortication in the treatment of infantile cerebral hemiatrophy. J Nerv Ment Dis. 1968 Jul;147(1):14-30. doi: 10.1097/00005053-19680700000002. PubMed PMID: 5668037.
16. Hoffman HJ. Hemispherectomy. In: Tuxhorn I, Holthausen H, Boenigk H, eds. Paediatric Epilepsy Syndromes and Their Surgical Treatment. London: John Libbey; 1997. P. 739-742.
17. Kanev PM, Foley CM, Miles D. Ultrasound-tailored functional hemispherectomy for surgical control of seizures in children. J Neurosurg. 1997 May;86(5):762-7. doi: 10.3171/ jns.1997.86.5.0762. PubMed PMID: 9126889.
18. Rasmussen T. Postoperative superficial hemosiderosis of the brain, its diagnosis, treatment and prevention. Trans Am Neurol Assoc. 1973;98:133-7. PubMed PMID: 4784920.
19. Rasmussen T. Hemispherectomy for seizures revisited. Can J Neurol Sci. 1983 May;10(2):71-8. PubMed PMID: 6861011.
20. Delalande O, Bulteau C, Dellatolas G, Fohlen M, Jalin C, Buret V, Viguier D, Dorfmüller G, Jambaque I. Vertical parasagittal hemispherotomy: surgical procedures and clinical long-term outcomes in a population of 83 children. Neurosurgery. 2007 Feb;60(2 Suppl 1):ONS19-32; discussion ONS32. doi: 10.1227/01.neu.0000249246.48299.12. PubMed PMID:17297362.
21. Villemure JG, Daniel RT. Peri-insular hemispherotomy in paediatric epilepsy. Childs Nerv Syst. 2006 Aug;22(8):967-81. doi: 10.1007/s00381-006-0134-3. PubMed PMID: 16804712.
22. Villemure JG, Mascott CR. Peri-insular hemispherotomy: surgical principles and anatomy. Neurosurgery. 1995 Nov;37(5):975-81. doi: 10.1097/00006123-199511000-00018. PubMed PMID: 8559348.
23. Schramm J, Behrens E, Entzian W. Hemispherical deafferentation: an alternative to functional hemispherectomy. Neurosurgery. 1995 Mar;36(3):509-15; discussion 515-6. doi: 10.1227/00006123-199503000-00010. PubMed PMID: 7753351.
24. Schramm J, Kral T, Clusmann H. Transsylvian keyhole functional hemispherectomy. Neurosurgery. 2001 0ct;49(4):891-900; discussion 900-1. doi: 10.1227/00006123-200110000-00021. PubMed PMID: 11564251.
25. Schramm J, Kuczaty S, Sassen R, Elger CE, von Lehe M. Pediatric functional hemispherectomy: outcome in 92 patients. Acta Neurochir (Wien). 2012 Nov;154(11):2017-28. doi: 10.1007/s00701-012-1481-3. PubMed PMID: 22941395.
26. Cook SW, Nguyen ST, Hu B, Yudovin S, Shields WD, Vinters HV, Van de Wiele BM, Harrison RE, Mathern GW. Cerebral hemispherectomy in pediatric patients with epilepsy: comparison of three techniques by pathological substrate in 115 patients. J Neurosurg. 2004 Feb;100(2 Suppl Pediatrics):125-41. doi: 10.3171/ped.2004.100.2.0125. PubMed PMID:14758940.
27. Bahuleyan B, Manjila S, Robinson S, Cohen AR. Minimally invasive endoscopic transventricular hemispherotomy for medically intractable epilepsy: a new approach and cadaveric demonstration. J Neurosurg Pediatr. 2010 Dec;6(6):536-40. doi: 10.3171/2010.9.PEDS10267. PubMed PMID: 21121727.
28. Schramm J. Hemispherectomy techniques. Neurosurg Clin N Am. 2002 Jan;13(1):113-34, ix. doi: 10.1016/s1042-3680(02)80012-2. PubMed PMID: 11754322.
29. Shimizu H. Our experience with pediatric epilepsy surgery focusing on corpus callosotomy and hemispherotomy. Epilepsia. 2005;46 Suppl 1:30-1. doi: 10.1111/j.0013-9580.2005.461009.x. PubMed PMID:15816976.
30. Shimizu H, Maehara T. Modification of peri-insular hemispherotomy and surgical results. Neurosurgery. 2000 Aug;47(2):367-72; discussion 372-3. doi: 10.1097/00006123200008000-00018. PubMed PMID:10942009.
31. Kwan A, Ng WH, Otsubo H, Ochi A, Snead OC 3rd, Tamber MS, Rutka JT. Hemispherectomy for the control of intractable epilepsy in childhood: comparison of 2 surgical techniques in a single institution. Neurosurgery. 2010 Dec;67(2 Suppl Operative):429-36. doi: 10.1227/NEU.0b013e3181f743dc. PubMed PMID:21099569.
32. Sean M. Lew. Hemispherectomy in the treatment of seizures: a review. Transl Pediatr. 2014 Jul; 3(3): 208-217. doi: 10.3978/j. issn.2224-4336.2014.04.01. PubMed PMID: 26835338; PubMed Central PMCID: PMC4729844.
33. Althausen A, Gleissner U, Hoppe C, Sassen R, Buddewig S, von Lehe M, Schramm J, Elger CE, Helmstaedter C. Long-term outcome of hemispheric surgery at different ages in 61 epilepsy patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2013 May;84(5):529-36. doi: 10.1136/jnnp-2012-303811. PubMed PMID: 23268362.
34. Basheer SN, Connolly MB, Lautzenhiser A, Sherman EM, Hendson G, Steinbok P. Hemispheric surgery in children with refractory epilepsy: seizure outcome,complications, and adaptive function. Epilepsia. 2007 Jan;48(1):133-40. doi: 10.1111/j.1528-1167.2006.00909.x. PubMed PMID: 17241220.
35. Lew SM, Koop JI, Mueller WM, Matthews AE, Mallonee JC. Fifty consecutive hemispherectomies: outcomes, evolution of technique, complications, and lessons learned. Neurosurgery. 2014 Feb;74(2):182-94; discussion 195. doi: 10.1227/ NEU.0000000000000241. PubMed PMID: 24176954; PubMed Central PMCID: PMC3916907.
36. Terra-Bustamante VC, Inuzuka LM, Fernandes RM, Escorsi-Rosset S, Wichert-Ana L, Alexandre V Jr, Bianchin MM, Araüjo D, Santos AC, Oliveira dos Santos R, Machado HR, Sakamoto AC. Outcome of hemispheric surgeries for refractory epilepsy in pediatric patients. Childs Nerv Syst. 2007 Mar;23(3):321-6. doi: 10.1007/s00381-006-0212-6. PubMed PMID: 17089170.
37. Caraballo R, Bartuluchi M, Cersosimo R, Soraru A, Pomata H. Hemispherectomy in pediatric patients with epilepsy: a study of 45 cases with special emphasis on epileptic syndromes. Childs Nerv Syst. 2011 Dec;27(12):2131-6. doi: 10.1007/ s00381-011-1596-5. PubMed PMID: 21947090.
38. Jonas R, Nguyen S, Hu B, Asarnow RF, LoPresti C, Curtiss S, de Bode S, Yudovin S, Shields WD, Vinters HV, Mathern GW. Cerebral hemispherectomy: hospital course, seizure, developmental, language, and motor outcomes. Neurology. 2004 May 25;62(10):1712-21. doi: 10.1212/01. wnl.0000127109.14569.c3. PubMed PMID: 15159467.
39. Moosa AN, Gupta A, Jehi L, Marashly A, Cosmo G, Lachhwani D, Wyllie E, Kotagal P, Bingaman W. Longitudinal seizure outcome and prognostic predictors after hemispherectomy in 170 children. Neurology. 2013 Jan 15;80(3):253-60. doi: 10.1212/WNL.0b013e31827dead9. PubMed PMID: 23223541.
40. Fountas KN, Smith JR, Robinson JS, Tamburrini G, Pietrini D, Di Rocco C. Anatomical hemispherectomy. Childs Nerv Syst. 2006 Aug;22(8):982-91. doi: 10.1007/s00381-006-0135-2. PubMed PMID: 16810492.
41. Gardner WJ, Karnosh LJ, McClure CC Jr, Gardner AK. Residual function following hemispherectomy for tumour and for infantile hemiplegia. Brain. 1955;78(4):487-502. doi: 10.1093/ brain/78.4.487. PubMed PMID: 13293265.
42. De Ribaupierre S, Delalande O. Hemispherotomy and other disconnective techniques. Neurosurg Focus. 2008 Sep;25(3):E14. doi: 10.3171/FOC/2008/25/9/E14. PubMed PMID: 18759615.
43. Beier AD, Rutka JT. Hemispherectomy: historical review and recent technical advances. Neurosurg Focus. 2013 Jun;34(6):E11. doi: 10.3171/2013.3.FOCUS1341. PubMed PMID: 23724835.
44. Brotis AG, Georgiadis I, Kostas N, Fountas KN. Hemispherectomy: Indications, Surgical Techniques, Complications, and Outcome. J Neurol Neurophysiol. 2015;6:300. doi: 10.4172/2155-9562.1000300.
45. Dorfer C, Czech T, Dressler A, Gröppel G, Mühlebner-Fahrngruber A, Novak K, Reinprecht A, Reiter-Fink E, Traub-Weidinger T, Feucht M. Vertical perithalamic hemispherotomy: a single-center experience in 40 pediatric patients with epilepsy. Epilepsia. 2013 Nov;54(11):1905-12. doi: 10.1111/ epi.12394. PubMed PMID: 24116936.
46. Baumgartner JE, Blount JP, Blauwblomme T, Chandra PS. Technical descriptions of four hemispherectomy approaches: From the Pediatric Epilepsy Surgery Meeting at Gothenburg 2014. Epilepsia. 2017 Apr;58 Suppl 1:46-55. doi: 10.1111/ epi.13679. Review. PubMed PMID: 28386922.
47. Limbrick DD, Narayan P, Powers AK, Ojemann JG, Park TS, Bertrand M, Smyth MD. Hemispherotomy: efficacy and analysis of seizure recurrence. J Neurosurg Pediatr. 2009 Oct;4(4):323-32. doi: 10.3171/2009.5.PEDS0942. PubMed PMID: 19795963.
48. Binder DK, Schramm J. Multilobar resections and hemispherectomy. In: Engel J Jr, Pedley TA, Aicardi J, editors. Epilepsy: a comprehensive textbook. Lippincott Williams & Wilkins; 2008. P. 1879-1890. Available from: https://pdfs. semanticscholar.org/1758/8f2f2affb26e5ac437702e13af64 499fd522.pdf
