CC BY
29
INJ]
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОЛОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ /ORIGINAL RESEARCHES/
УДК 616.853-089.87
ЦИМБАЛЮК B.I., КОСТЮК K.P.
ДУ «1нститутнейрох/рургИim. акад. А.П. Ромоданова АМН Укра/ни», м. Ки1в
РЕЗЕЩЙН МЕТОДИ ЖРУРПЧНОГО AiKYBAHHß
симптоматично!' EniAEnci'i
Резюме. Робота присвячена актуальним питанням хiрургiчного лшування тяжких форм симптоматичног епыепси. Вивчено ефектившстьрезекцшнихоперацшу 66хворих. 1з 37 пацieнтiв 1з скроневою етлепаеюу 22хiрургiчну тактику було спрямовано на видалення етлептичного фокуса, що складався зi структурного ураження та з етлептогенног диянки мозку скроневог частки (12 хворим проведено 1зольовану передню скроневу лобектомт, 10 — у комбтаци з амигдалогiпокампектомieю). 1ншим 15 патентам виконано резекцт структурного ураження скроневог частки — топектомт. Повне припинення або значне зменшення частоти та вираженостi нападiв вiдзначено у 20 (91 %) з 22 хворих, яким проведено 1зольовану передню скроневу лобектомт та в комбшаци з амигдалогiпокампектомieю, тодi як тсля топектоми аналогiчний результат визначено тльки у 10 (67%) 1з 15 пацieнтiв.
Прооперовано 29хворих 1з позаскроневою етлепаею. Ефективний контроль за етлептичними нападами досягнуто у 14 (48 %) хворих (шкала Енгела I, II), помiрне покращення вiдзначено в 6 (21 %) випадках, у решти 9 (31 %) пацieнтiв стан тсля операцп не змтився (шкала Енгела IV).
Показано, що у випадках вiдповiдностi мiж локал^защсю структурного ураження мозку та етлептичною актившстюрезекцшт втручання забезпечують повний контроль за етлептичними нападами в бiльшостi хворих.
Ключовг слова: симптоматична етлепая, епыептичт напади, передня скронева лобектомгя, топектом1я.
Вступ
Епшепшя — одне з найпоширешших захворювань нервово! системи, що вражае 1—2 % населення пла-нети та 3 % дггей. Ешдемюлопчш даш вказують на те, що у свт вщ епшепсп страждае вщ 50 до 60 млн людей [12, 18]. Беручи до уваги, що майже 5 % за-гально! кшькосп хворих на ешлепсш потребують хiрургiчного лшування, припускаеться, що такого виду лшування вимагае у свт 2,3 млн людей [6, 7].
У бшьшосп випадшв епшептичш напади усшшно контролюються прийомом антиепшептичних препа-рапв (АЕП). 1х ефектившсть залежить вщ правильного вибору препарату, його дози та регулярност при-
йому. Однак у 20—25 % хворих не вдаеться зупинити напади, використовуючи як стандартш, так i новгтш АЕП [2, 7, 12]. Деяш з цих хворих стають потенцш-ними кандидатами на оперативне лшування. Вони потребують додаткового спецiалiзованого шстру-ментального обстеження, метою якого е визначення можливост та доцтьносп проведення того чи шшого виду хiрургiчного лшування. У таких випадках лшу-вальна тактика мае бути спрямована на правильне i своечасне встановлення фармакорезистентность У разi визначення фармакорезистентно! форми епшепсп та за наявност показань до хiрургiчного лшування хворим таке лшування повинно проводитись якнай-
швидше, оскшьки доведено, що тривалий nepe6ir хвороби знижуе ймовiрнiсть отримання позитивного результату шсля операцй.
Скронева епiлепсiя е одшею з найпоширенiших форм епшепсп, И частка становить 30—35 % вш ycix епiлепсiй, перебiг хвороби мае особливость Скроневу епiлепсiю роздшяють на медiанну, або лiмбiчну, та латеральну неокортикальну [4]. Видiляють медiанну скроневу епiлепсiю i3 гiпокампальним склерозом та медiанну скроневу епiлепсiю шшо! специфiчно! еть ологп. Частота медiанно! епшепсп становить понад 60 % вш усiх форм скронево! епшепсп [12]. Медiанна скронева епiлепсiя як вияв гшокампального склерозу е одшею з найпоширешших та добре вивчених форм епшепсп. Ця форма захворювання дебютуе у 4—16 рокiв i спостерiгаеться у 20 % хворих на епшепсш та в 65 % хворих iз скроневою епшепшею. Серед дiтей iз скроневою епшепшею у 30—60 % випадкiв наявний гшокампальний склероз [17]. За неефективност медикаментозного лiкування необхiдно якомога рашше ставити питання щодо хiрургiчного лiкування, якого потребують близько 50 % хворих iз скроневою епшеп-сiею. За даними лiтератури, шсля передньо! скронево! лобектомп iз резекщею гiпокампа у 60—80 % хворих спостерпаеться повне припинення епiлептичних нападiв, навiть пiсля вiдмiни прийому АЕП, ще 20 % хворих потребують вживання АЕП [4, 9, 10, 15, 16, 21]. Тшьки у 10 % хворих хiрургiчнi втручання не приводять до полшшення стану [3, 11, 18]. J. Engel Jr. iз сшвавторами (2003) показали, що у хворих на ме-дiанну скроневу епшепсш iз гшокампальним склерозом повне припинення епшептичних нападiв пiсля операцй' спостерiгаеться у 64 % випадыв, тодi як на rai антиепiлептично! терапп — лише у 8 %.
Позаскронева ешлепая залежно вiд локалiзацi! епшептичного фокуса подiляеться на лобову, пм'яну та потиличну. У бiльшостi випадшв причиною ll е вогнищеве ураження згаданих дшянок мозку. Для вшх видiв позаскронево1 епшепсп характерним е наявшсть парцiальних нападiв, що можуть бути iзольованими або вторинно генералiзуватися в клонiчнi, тонiчнi або тошко-клошчш судоми. У разi вiдсутностi об'емно1 ди цього ураження, а також високо1 ймовiрностi, що це структурне ураження не буде прогресувати й збiльшуватись у розмiрах, лiкувальна тактика при всiх видах епшепсп однакова й полягае у призначенш препаратiв, якi е найбшьш ефективними у хворих iз парщальними нападами. У випадку неефективностi антиепшептично1 терапп та при зростаннi частоти й вираженост епiлептичних нападiв, появi або про-гресуваннi психiчних розладiв постае питання щодо хiрургiчного лшування.
При фармакорезистентних формах позаскронево1 епшепсп, як правило, використовують топектомiю, що полягае в резекцп вогнищевого морфолопчного ураження головного мозку. Хiрургiчне втручання
може включати безпосередне видалення тiльки морфологiчного вогнища, видалення морфолопчного вогнища з оточуючою епiлептогенною корою головного мозку або резекцш лише епшептогенно! мозково! тканини. Останшм часом домiнуе твер-дження, що для досягнення позитивного результату при хiрургiчному лiкуваннi позаскронево! епшепсп топектомш необхiдно поеднувати iз резекцiею еш-лептогенно! мозково! речовини, оскiльки видалення лише патолопчного вогнища без оточуючо! мозково! речовини, залучено! у формування епшептичного фокуса, не завжди е ефективним. У таких випадках епшептичш напади можуть залишатися, незважаючи на тотальне видалення вогнищевого ураження [20]. Для точно! локалiзацi! епшептичного фокуса використовують як нешвазивш, так i швазивш електро-фiзiологiчнi методики.
Мета роботи — полiпшити результати хiрургiчного лiкування симптоматично! епiлепсi! за рахунок дифе-ренцiйованого пiдходу до вибору виду хiрургiчного втручання.
Матер1али та методи
Дослiдження основане на результатах комплексного обстеження та хiрургiчного лшування 66 хворих iз симптоматичною епшепшею.
Проаналiзовано результати втручання у 37 хворих на скроневу епшепсш, яким виконано резекцшш операцй. Вш хворих коливався вщ 4 до 60 роив (середнш вiк — 24 роки), серед них 16 дггей. Епшептичш напади виникали у вщ вш 3 мюящв до 55 рокiв (середнiй вш початку епiлептичних нападiв — 15,5 року). До моменту проведення хiрургiчного лшування тривалiсть хвороби у дорослих становила 12,5 року, у дгтей — 6,5 року. У 20 (54 %) випадках епшептичш напади були щоденними, причому одна дитина пере-бувала у тривалому епшептичному статусi, в iнших 17 хворих напади були щомюячними (вiд 3 до 20 на мюяць). До моменту хiрургiчного втручання хворi приймали вiд 2 до 7 рiзних АЕП у виглядi моно- i по-лiтерапi!. За методами хiрургiчного втручання хворих розподiлено на 3 групи: до 1-! групи належали 12 хворих, яким проведена передня скронева лобектомiя (ПСЛ); до 2-! — 10, яким зроблено передню скроневу лобектомш у комбшаци з амигдалогiпокампектомiею (ПСЛ + АГ); до 3-! — 15 хворих, яким виконано резекцш вогнищевого ураження — топектомш.
Вивчали ефектившсть резекцп вогнищевого ураження — топектомп у хворих iз позаскроневою епiлепсiею. Обстежено 29 хворих на позаскроневу епшепсш вшом 7—57 рошв (середнiй вш — 25 рокiв), серед яких було 12 дней. До моменту проведення хiрургiчного втручання середня тривалють епшепсп становила 3,2 року. У 25 iз 29 хворих епшептичш напади були паршальними i у 4 — первинно-генераль зованими, частота !х коливалась вiд 2—4 на мюяць до
щоденних (у 9 випадках). У 4 хворих в анамнезi були епшептичш статуси, у 3 iз них — повторнi. Функцю-нальний стан хворих за шкалою Карнофського вщпо-вiдав 90—100 балам. За даними нейровiзуалiзацiйних дослiджень вогнищевi ураження головного мозку не спричиняли компресш або дислокацш оточуючих мозкових структур.
У 19 пащенпв ураження локалiзувалось в межах одше'1 частки, у 10 — двох або бшьше часток. Психо-iнтелектуальнi та емоцшш розлади виявлено у 2 випадках. Обидва хворих були дпъми вшом 7 та 10 роыв iз раннiм дебютом хвороби, частими (щоденними) нападами та повторними ешлептичними статусами в анамнезi. В обох випадках спостерпався енцефалiт Расмуссена. Переважнш бiльшостi хворих (26) було проведено резекцш вогнищевого ураження, у 3 випадках топектомiя була доповнена ПСЛ.
Результати хiрургiчного лiкування хворих на еш-лепсiю оцiнювали за загальноприйнятою шкалою Енгела [8]. У певних випадках визначали змшу час-тоти нападiв у вiдсотковому сшввщношенш iз доопе-рацiйною 1х частотою. 1з цieю метою розраховували середню щомiсячну частоту епiлептичних нападiв, яы вiдмiчалися у хворих протягом 3 мюящв до моменту хiрургiчного втручання та 3 мiсяцiв до моменту контрольного обстеження. Отримаш в результат клiнiчних дослiджень данi шдлягали статистичнiй обробцi, використовувались методи параметричного та непараметричного аналiзу, кореляцiйний та регре-сiйний аналiзи. Критичне значення статистичного рiвня значимостi приймали рiвним 0,05 (5 %).
Результати
Резекцшш хiрургiчнi втручання виконано всiм 37 хворим на скроневу епшепсш. У 22 пащенпв хiрур-гiчну тактику було спрямовано на видалення епшеп-
тичного фокуса, який складався як iз морфологiчного вогнища, так i з ешлептогенно! дiлянки мозково'1 речовини в скроневш частцi, 12 iз них проведено ПСЛ i 10 хворим ПСЛ + АГ. 1ншим 15 пащентам виконано резекцiю структурного ураження скронево'1 частки — топектомш.
Установлено, що тривалiсть захворювання та частота нападiв у хворих, яким проведено ПСЛ + АГ, були вдвiчi бшьшими, нiж у хворих, яким зроблено топектомш (табл. 1). Психоемоцшш розлади визна-чено у 11 (29,7 %) хворих, у 3 iз них спостерпалися суттeвi когнiтивнi та емоцiйнi порушення. Вс трое були дiтьми вiком 5—13 роыв iз щоденними серiйними нападами, повторними ешлептичними статусами.
Шсля операцп проводили гiстологiчне дослщжен-ня видалено'1 тканини. Виявлено такi ураження: пух-лини скронево'1 частки — у 16 хворих (меншпома — 3, субешндимома — 1, ганглiоглiома — 1, астроцитома фiбрилярно-протоплазматична — 2, астроцитома шлоцитарна — 3, астроцитома анапластична — 2, олподендроглюма — 3, дизембрюпластична нейро-епiтелiальна пухлина — 1), кавернома — у 6, глюз — у 3, склероз гшокампа — у 3, рубцево-злуковий про-цес — у 2, фокальна коркова дисплазiя — у 2, вог-нищевий енцефалгг — у 1. У 3 хворих спостерпалася атрофiя скронево'1 частки. В одному випадку встанов-лено латеральну неокортикальну скроневу епiлепсiю. У бшьшосп хворих, яким проведено топектомш, переважали пухлини та каверноми — 86,7 %.
Шсляоперацшний катамнез — вщ 6 мiсяцiв до 20 роыв (у середньому — 2,5 року). У хворих, яким проведено ПСЛ + АГ, термш катамнезу був вiрогiд-но меншим, шж в шших випадках, що пов'язано iз вiдносно недавнiм запровадженням нами таких операцш. Повне припинення або значне зменшення частоти та вираженосп нападiв вiдзначено в 90 %
Таблиця 1. Характеристика хворих, оперованих iз приводу скронево/ еплепси
Показник Вид операцп
ПСЛ (n = 12) ПСЛ + АГ (n = 10) Топектомiя (n = 15)
BiK, роюв (M ± m) 26,2 ± 4,9 24,8 ± 5,5 22,5 ± 3,2
Частота нападiв на мюяць (M ± m) 114,1 ± 72,2 195,8 ± 115,0 83,2 ± 23,3
Тривалютьхвороби, роюв (M ± m) 11,5 ± 3,2 12,0 ± 1,8 7,6 ± 1,8
Катамнез, Mic. (M ± m) 59,3 ± 17,6* 16,4 ± 5*# 53,0 ± 15,4#
Абс. число % ± пох% Абс. число % ± пох% Абс. число % ± пох%
Чоловiки 9 75,0 ± 12,5 7 70,0 ± 14,5 7 46,7 ± 12,9
Жiнки 3 25,0 ± 12,5 3 30,0 ± 14,5 8 53,3 ± 12,9
Домiнантна гемicфера 9 75,0 ± 12,5 7 70,0 ± 14,5 7 46,7 ± 12,9
НедомЫантна гемicфера 3 25,0 ± 12,5 3 30,0 ± 14,5 8 53,3 ± 12,9
Пcихiчнi розлади 4 33,3 ± 8,4 6 60,0 ± 12,5# 1 6,7 ± 2,2#
Примтки: * — статистична в1рогщн1сть (P < 0,05) при пор1внянн1 показниюв ПСЛ ¡з ПСЛ + АГ; # — статистична врогщшсть (P < 0,05) при пор¡внянн¡ показниюв ПСЛ + АГ з топектом^ю.
Таблиця 2. Контроль за еплептичними нападами хворих ¡з скроневою еплепсю залежно
вд виду хiрургiчного втручання
Оцшка ефективност операц» за шкалою Енгела Вид операцп Разом
ПСЛ (n = 12) ПСЛ + АГ (n = 10) Топектомiя (n = 15)
абс. число % ± пох% абс. число % ± пох% абс. число % ± пох% абс. число % ± пох%
I 9 75,0 ± 14,2* 9 90,0 ± 9,5# 4 26,7 ± 11,4*# 22 59,5 ± 12,2
II 2 16,7 ± 6,2 - - 6 40,0 ± 12,6 8 21,6 ± 10,4
III 1 8,3 ± 3,5 1 10, ± 6,5 2 13,3 ± 8,8 4 10,8 ± 5,6
IV - - - - 3 20,0 ± 10,3 3 8,1 ± 3,6
Примтки:* — статистична в1рогщн1сть (P < 0,05) при пор1внянн1 показниюв ПСЛз топектом'1ею; # — статистична Bipo^Hicn (P < 0,05) при пор1внянн1 показниюв ПСЛ + АГ з топектом'!ею.
хворих, яким проведено iзольовану передню скроневу лобектомш та лобектомш, доповнену амигдалогшо-кампектомieю, тодi як шсля топектомп аналопчний результат визначено тшьки у 67 % хворих. У 30 % пащенпв топектомiя виявилася мало- або неефектив-ною. Лише у 2 хворих резекщя скронево! частки була малоефективною (табл. 2). Операцiйне ускладнення виникло в 1 (2,7 %) випадку. Незважаючи на те, що у хворих, яким проведено ПСЛ та ПСЛ + АГ, перебп епшепси був тяжчим, шж у пащенпв, яким виконана топектомiя (що вщображено у бiльшiй тривалостi за-хворювання, частотi епiлептичних нападiв, психiчних розладiв), результати !х хiрургiчного лiкування були кращими.
У результат дослiдження не виявлено статис-тично вiрогiдного впливу вшу хворих, тривалост захворювання, частоти нападiв на результати хь рургiчного лшування скронево! епшепси. Вдалось визначити, що у хворих iз позитивними результатами шсляопершний катамнез був значно меншим (вiдповiдно: шкала Енгела I — 35,0 ± 10,6 мiс.; Енгела II — 27,5 ± 5,4 мiс.), нiж у хворих, у яких частота нападiв зменшувалась незначно або зовсiм не змшювалась (шкала Енгела III — 88,0 ± 45,8 мiс.; Енгела IV — 94,0 ± 28,8 мю.).
КлШчне спостереження. Хворий Д., 52 рокiв, обстежений у ДУ «Институт нейрохiрургil iм. акад. А.П. Ромоданова НАМН Укра!ни». Дiагноз: симптоматична скронева епшепшя з парцiальними нападами — iзольованими та з вторинною генералiзацieю у тонiчнi, фармакорезистентна форма, вогнищеве ураження медiобазальних вщдшв лiвоl скронево! частки мозку. Епшептичш напади виникли у 40 рошв. Приймав рiзнi АЕП у виглядi моно- та полiтерапi! (бензобарбiтал, фешто'!н, вальпроатова кислота, ламотриджин, карбамазепiн), однак частота нападiв була сталою — 4—6 на мюяць. МРТ головного мозку: ураження лiво! скроневомедюбазально! дiлянки мозку, яке не спричинювало компресп оточуючих
мозкових структур та не накопичувало контрастну речовину. Ураження не змшювалось в розмiрах за останш 6 рокiв, протягом яких проводили повторш МРТ головного мозку (рис. 1).
Цифрова ЕЕГ: епiлептична актившсть у лiвiй скроневiй дiлянцi мозку (рис. 5). Виконана опера-щя — передня скронева лобектомiя. Шд час опе-рацi!' одним блоком було видалено полюс, передш 2/3 нижньо! та середньо! закруток лiвоl' скронево! частки, а також передш вщдши верхньо! закрутки на вщсташ 4 см вiд полюсу скронево! частки, усклад-нень не було (рис. 3).
Пстолопчне дослiдження видаленого шд час операцп вогнищевого ураження виявило дизембрiоплас-тичну нейроепiтелiальну пухлину (рис. 4).
Пiсля операцп антиепiлептична терапiя не змiню-валась. Катамнез простежений протягом 11 мюящв. Пiсля операцГ! епiлептичних нападiв не було. Оцш-ка ефективностi хiрургiчного лiкування за шкалою Енгела I.A.
У дослiдженнi взяли участь 29 хворих iз поза-скроневою епшепаею, яких було роздiлено на двi групи. У I групу включено 19 (65,5 %) хворих, в яких ураження локалiзувалось в межах 1 частки мозку, у II — 10 (34,5 %) пащенпв, у яких ураження по-ширювалось на 2 або бшьше часток мозку. Не вщ-мiчено суттево! рiзницi у вiцi, тривалостi епшепсп, локалiзацi! ураження у домiнантнiй чи недомшантнш гемiсферi мiж хворими обох груп. Виявлено, що у II груш частота нападiв була майже вдвiчi бшьшою (в середньому 97,8 ± 39,9 на мiсяць) порiвняно iз I групою, у якш середня частота нападiв становила 50,5 ± 24,5 на мiсяць.
Резекцiя вогнища ураження виконана 26 (89,7 %) хворим, у 3 випадках топектомш доповнено ПСЛ. Пстолопчне дослщження видалено! тканини виявило таш види ураження головного мозку: пухлини — 10 (меншгюма — 3, астроцитома фiбрилярно-протоплаз-матична — 5, олподендроглюма — 1, астроцитома
Рисунок 1. МРТ головного мозку хворого Д. з пщсиленням до операц'п. Ппо'штенсивне вогнище в мед'юбазальн'ш д'шянц'!л'воУ скроневоУчастки
Рисунок 2. МРТ головного мозку хворого Д. через 3 мсяц псля операцп — передньоУ скроневоУ лобектом'п
Рисунок 3. Макроскоп'чний препарат видаленоУ скроневоУ частки хворого Д.
UvifvVyrf ■^vyAyVWrV^
■wjyivAfVj
•wAiyv,'..,'
■Ч^ДмцА
ii^J^frM bwrftp/Vf
Avw/W
Лvvv^i^ AvVwV^f AvvvWf
Awvk^v^
rJiH^/r^lt^fi/'b^if
ПИКАЕМ*
rrtM/iWmli
nflrtfytrWiAif H^/fw*
WmWIA/V %mv-~44
Рисунок 5. Цифрова ЕЕГхворого Д. до операцп.
Значн загальномозков'1 явища подразнення. Еплептична активн'сть у л^вй лобово-скроневй д'шянц'!
- V^VM/Y1 •/ММ^Л'Ф''!
Л^У^ЛA
-SfMyMff
VvvAyiAM
■vWwWW .wWlAMiVV
jV^H^WWi
wvVWV^AJ
wwvyjViA
/WjV^V^fv
nnw^iMM /чмдД/цдд/л-
wyitVViMii/y
vHVvvV
IfllWwMM^^iiV liVw^H^wM/lMWlA
iMMV^MWWMVV'
Wij^fifnfi/v*^ VMf^Wl/VYA^Mry
A+J^n/lA/in^wv'
Рисунок 6. Цифрова ЕЕГ хворого Д. через 2 мс. псля операцп. Зменшення загальномозкових явищ подразнення, регрес еп'шептичноУ активност в л^вй скроневй д'шянцi
Рисунок 4. Мкроскотчний препарат хворого Д. Дизембр'юпластична нейроеттел'альна пухлина скронево/ частки. Загальна структура пухлини. Забарвлення гематоксилином й еозином, х 400
Рисунок 7. МРТ головного мозку хвороУ Л. Кавернома ул1в1й потиличнй д'шянцi
Рисунок 9. М1кроскоп1чний препарат хворо)' Л. Кавернозна ангюма потилично)' частки. Загальна структура, особливост кровотоку в судинах новоутворення. Забарвлення гематоксилином й еозином, х 125
анапластична — 1), каверноми — 12, вогнищевий енцефалгг — 4 (серед них у 3 хворих — енцефалгг Расмуссена), глюз — 2, рубцево-злуковий процес як наслщок перенесено! черепно-мозково! травми — 1 випадок.
Катамнез простежено у перюд вщ 6 мюящв до 13 роюв тсля операци (в середньому — 3,5 року). Повного контролю за епшептичними нападами вда-
лося досягти у 6 (20,7 %) хворих. Шсля операци рщю аури або поодиною напади вщзначено у 8 (27,6 %) хворих. У 6 (20,7 %) випадках тсля операци частота нападiв дещо зменшилась, у решти 9 (31 %) пацieнтiв стан тсля операци не змшився. Таким чином, позитивного ефекту щодо контролю за епшептичними нападами (повне припинення або значне зменшення !х частоти) вдалось досягти у 14 (48,4 %) хворих. В 11 з них ураження локатзувалось у межах одте! частки мозку. Установлено, що вж хворих, у яких оператя виявилася малоефективною або неефективною, був вiрогiдно меншим, нiж у хворих, у яких напади тсля хiрургiчного втручання припинилися або стали зна-чно рiдшими. Термiн тсляоперацшного катамнезу у хворих iз повним припиненням епшептичних нападiв пiсля операци був вiрогiдно коротшим (19,2 ± 9,0 мiс.) порiвняно з хворими, у яких хiрургiчне втручання було мало- або неефективним (шкала Енгела III — 56,3 ± 8,8 мю.; Енгела IV — 55,0 ± 16,1 мiс). Такi дат можуть свiдчити, що резекдiя структурного ураження не надае стшкого позитивного ефекту щодо контролю за нападами. Виявлено вщмшносп результат хiрур-ичного лiкування залежно вiд истолоично! природи ураження мозку. Кращого контролю за нападами досягнуто тсля резекци пухлинного ураження, тодi як видалення каверноми в бшьшост випадкiв не приводило до позбавлення хворих вщ епшептичних нападiв (табл. 3).
Клiнiчне спостереження. Хвора Л., 29 роюв, обсте-жена у ДУ «1нститут нейрохiрургil iм. акад. А.П. Ро-моданова НАМН Укра!ни». Дiагноз: симптоматична потилична епшепая з парцiальними нападами — iзо-льованими та з вторинною генералiзацieю, фарма-корезистентна форма, кавернома лiвоl потилично! частки мозку (рис. 7). Епшептичт напади виникли у 18 роюв. Приймала рiзнi АЕП у вигщдд моно- та по-лiтерапi! (карбамазепiн, бензобарбiтал, вальпроатова кислота, ламотриджин, тотромат), однак частота нападiв була сталою — 1—2 на мюяць. Пiд час по-вторних електрофiзiологiчних дослiджень виявлено загальномозковi змши бiоелектрично! активностi та
Таблиця 3. Результати х/рурпчного лкування позаскронево)' епшепсн залежно вщ характеру ураження
головного мозку
Пстолопчний характер Оцшка ефективност операцГГ за шкалою Енгела
1 II III IV
Абс. число % Абс. число % Абс. число % Абс. число %
Пухлина(п = 10) 4 40 3 30 1 10 2 20
Кавернома (п = 12) 1 8,4 4 33,3 3 25 4 33,3
Енцефал^ (п = 4) 1 25 - - 1 25 2 50
Глюз (п = 2) - - - - 1 50 1 50
Рубцево-злуковий процес (п = 1) - - 1 100 - - - -
Разом (п = 29) 6 20,7 8 27,6 6 20,7 9 31
епiлептиформну пароксизмальну активнiсть у лiвiй тiм'яно-потилично-задньоскроневiй дiлянцi. Вико-нано операцш — видалення каверноми i3 резекшею оточуючо! епшептогенно! мозково! речовини. Шсля операцп антиепiлептичну терапiю не мшяли. Катам-нез простежений протягом 12 мю., напади повнiсть припинилися, оцiнка ефективностi хiрургiчного лiкування за шкалою Енгела I.A. Контрольне елек-трофiзiологiчне дослiдження виявило регрес паро-ксизмально! активностi у лiвiй тiм'яно-потиличнiй дшянщ.
Обговорення
Наше дослiдження показало суттеву вщмшшсть результатiв хiрургiчного лiкування хворих на скроневу епшепсш, у яких хiрургiчна тактика формувалась на пiдставi розумiння механiзмiв епiлептогенезу захво-рювання, та пацiентiв, у яких використано спрощену тактику, спрямовану на видалення лише структурного ураження головного мозку. Якщо у хворих, яким виконували в рiзних варiацiях передню скроневу лобектомiю, пiсля операцй' контролю за епшептич-ними нападами було досягнуто у 90 % випадках, а в решти — незначного полшшення, у пащенпв, яким була проведена топектомiя, позитивнi результати вiдмiчено лише у 66,7 %, а в 20 % випадках частота епшептичних нападiв пiсля операцй' не змшилась або навiть зросла.
Отримаш данi дають можливiсть стверджува-ти, що при виборi методу хiрургiчного лiкування скронево! епшепсп потрiбно враховувати не тшьки структурнi змiни скронево! частки i !'х характер, а також електрофiзiологiчнi змiни в прилеглих дшян-ках мозку. Успiх хiрургiчного лiкування скронево! епшепсп можливий лише за умови ставлення до ще! проблеми як до хiрургi! епшепсп, а не як до проблеми нейрохiрургiчного лiкування вогнищевого ураження головного мозку, яке проявляеться епшептичними нападами. Розумшня необхiдностi використання адекватних шструментальних методiв дослiдження для виявлення морфофункщональних, особливо електрофiзiологiчних змiн головного мозку хворих на скроневу ешлепсш е важливим фактором визначен-ня показань до хiрургiчного лiкування та правильно! хiрургiчноl' тактики.
Хiрургiчне лiкування позаскронево! епiлепсi!' залишаеться однiею iз найскладшших проблем оперативного лiкування ешлепсш За нашими даними, результати хiрургiчного лшування цього виду еш-лепсп прямо залежать вiд локалiзацi!' та поширеност структурного ураження, його природи, особливостей кшшчного перебiгу епiлепсi!' та застосованого методу хiрургiчного лшування. Резекщя лише вогнища ураження в рщких випадках веде до ефективного контролю за епшептичними нападами, тому особливе значення надаеться детальному передоперацшному
обстеженню, спрямованому на визначення епшеп-тичного фокуса, що складаеться iз самого структурного ураження, епшептогенно! зони, яка генеруе епшептичш розряди, а також симптоматогенно! зони — дшянки кори мозку, при активацп яко! розви-ваються початковi клiнiчнi симптоми епшептичного пароксизму. Лише тотальна резекшя епiлептичного фокуса може забезпечити повний контроль за еш-лептичними нападами.
Висновки
Таким чином, лшування симптоматично! епшепсп мае бути спрямованим на правильне i своечасне встановлення фармакорезистентност iз наступним призначенням електрофiзiологiчних та нейровiзуа-лiзацiйних методiв дослiдження, метою яких е виявлення епшептичного фокуса, визначення шляхiв поширення патологiчно!' електрично! iмпульсацi!' та призначення адекватного хiрургiчного лiкування. Кожний хворий потребуе шдивщуального пiдходу щодо вибору хiрургiчно!' тактики, яка мае базуватись на реальному сшввщношенш очшування позитивного ефекту вщ операцi!' та ризику операцшних ускладнень.
Список л1тератури
1. Евтушенко С.К., Омельяненко А.А. Клиническая ЭЭГ в педиатрии. — Донецк, 2005. — 821 с.
2. Зенков Л.Р. Клиническая эпилептология (с элементами электрофизиологии): Руководство для врачей. — 2-е изд., испр. и доп. /Л.Р. Зенков. — М.: Медицинское информационное агенство, 2010. — 408 с.
3. A randomized, controlled trial of surgery for temporal-lobe epilepsy/ S. Wiebe, W.T. Blume, J.P. Girvin, M. Eliasziw // N. Engl. J. Med. — 2001. — Vol. 345. — P. 311-318.
4. Does resection of the medial temporal lobe improve the outcome of temporal lobe epilepsy surgery ? /L. Bonilha, C.L. Yasuda, C. Rorden [et al.]// Epilepsia. — 2007. — Vol. 48. — P. 571-578.
5. Engel J. Jr. A proposed diagnostic scheme for people with epilepsy: Report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology / J. Jr Engel//Epilepsia. — 2001. — Vol. 42. — P. 796-803.
6. Engel J. Jr. Epilepsy: a comprehensive textbook/ J. Engel Jr, T.A. Pedley. — Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins, 2008. — Second edition. — 2983 p.
7. French J.A. Therapeutic Strategies in Epilepsy/ J.A. French, N. Delanty. — Oxford: Clinical Publishing, 2009. — 341p.
8. ILAE Commission Report. Proposal for a new classification of outcome with respect to epileptic seizures following epilepsy surgery/ H.G. Wieser, W.T. Blume, D. Fish [et al.]//Epilepsia. — 2001. — Vol. 42. — P. 282-286.
9. Long-term outcome after temporal lobe epilepsy surgery in 434 consecutive adult patients / A.E. Elsharkawy, A.H. Alabbasi, H. Pannek [et al.] // J. Neurosurg. — 2009. — Vol. 110, № 6. — P. 1135-1146.
10. Long-term outcomes in epilepsy surgery: antiepileptic drugs, mortality, cognitive and psychosocial aspects/ J.F. Tellez-Zenteno, R. Dhar, L. Hernandez-Ronquillo, S. Wiebe // Brain. — 2007. — Vol. 130. — P. 334-345.
11. Mcintosh A.M. What happens now?Ongoing outcome after posttemporal lobectomy seizure recurrence/A.M. Mcintosh, S.F. Berkovich// Neurology. — 2006. — Vol. 67, № 9. — P. 1671-1673.
12. Miller J.W. Epilepsy Surgery: Principles and Controversies / J.W. Miller, D.L. Silbergeld. — New York, London: Naylor and Francis Group, 2006. — 839p.
13. Panayaiotopoulos C.P. A Clinical guide to epileptic syndromes and their treatment/ C.P. Panayaiotopoulos. — 2nd ed., revised. — Springer Healthcare Ltd., 2010. — 654p.
14. Practice parameter: temporal lobe and localized neo-cortical resections for epilepsy: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology, in association with the American Epilepsy Society and the American Association of Neurological Surgeons / J. Jr. Engel, S. Wiebe, J. French [et al.] // Neurology. — 2003. — Vol. 60. — P. 538-547.
15. Proposed criteria for referral and evaluation of children for epilepsy surgery: recommendations of the Subcommission for Pediatric Epilepsy Surgery/ J.H. Cross, P. Jayakar, D. Nordli [et al.]// Epilepsia. — 2006. — Vol. 47. — P. 952-959.
16. Seizure freedom off antiepileptic drugs after temporal lobe epilepsy surgery /M. Al-Kaylani, P. Konrad, B. Laz.enby [et al.]// Seizure. — 2007. — Vol. 16. — P. 95-98.
17. Temporal lobe epilepsy due to hippocampal sclerosis in pediatric candidates for epilepsy surgery / A. Mohamed, E. Wyllie, P. Ruggieri [et al.] // Neurology. — 2001. — Vol. 26, Suppl. 56, № 12. — P. 1643-1649.
18. Temporal lobectomy: Long-term seizure outcome, late recurrence and risks for seizure recurrence /A.M. Mcintosh, R.M. Kalnins, L.A. Mitchell [et al.]// Brain. — 2004. — Vol. 127. — P. 2018-2030.
19. The epidemiology of epilepsy in Europe — a systematic review / L. Forsgren, E. Beghi, A. Oun, M. Sillanpaa // Eur. J. Neurol. — 2005. — Vol. 12. — P. 245-253.
20. Weber J.P. Surgical resection ofepileptogenic cortex associated with structural lesions/J.P. Weber, D.L. Silbergeld, H.R.Winn // Neurosurg. Clin. North. Am. — 1993. — Vol. 4. — P. 327-336.
21. Wieser H.G. ILAE Commission Report. Mesial temporal lobe epilepsy with hippocampalsclerosias/H.G. Wieser//Epilepsia. — 2004. — Vol. 45. — P. 695-714.
OmpuMaHO 23.04.12 D
ЦымбалюкВ.И., Костюк K.P.
ГУ «Институт нейрохирургии им. акал. А.П. Ромоланова АМН Украины», г. Киев
РЕЗЕКЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ЭПИЛЕПСИИ
Резюме. Работа посвящена актуальным вопросам хирургического лечения тяжелых форм симптоматической эпилепсии. Изучена эффективность резекционных операций, проведенных 66 больным. Из 37 пациентов с височной эпилепсией у 22 хирургическая тактика была направлена на удаление эпилептического фокуса, который состоял из структурного поражения и эпилептогенного участка мозга височной доли (12 больным провели изолированную переднюю височную лобэктомию, 10 — в комбинации с амигдалогиппокампэкто-мией). Остальным 15 пациентам выполнена резекция очагового структурного поражения височной доли — топэктомия. Полное прекращение или значительное снижение частоты припадков выявлено у 20 (91 %) из 22 больных, которым провели изолированную переднюю височную лобэктомию и в комбинации с амигдалогиппокампэктомией, в то время как после топэктомии аналогичный результат наблюдался только у 10 (67 %) из 15 пациентов.
Прооперировано 29 больных с вневисочной эпилепсией. Эффективный контроль эпилептических припадков достигнут у 14 (48 %) больных (шкала Энгела I, II), незначительное улучшение отмечено у 6 (21 %) пациентов, у остальных 9 (31 %) больных состояние после операции не изменилось (шкала Энгела IV).
Показано, что в случае соответствия локализации структурного поражения и эпилептической активности резекционные вмешательства обеспечивают эффективный контроль эпилептических припадков у большинства больных.
Ключевые слова: симптоматическая эпилепсия, эпилептические припадки, передняя височная лобэктомия, топэктомия.
Tsymbaliuk V.I., Kostiuk K.R.
SI «Institute of Neurosurgery named after acad.
A.P. Romodanov of NAMS of Ukraine», Kyiv, Ukraine
RESECTION INTERVENTIONS
IN TREATMENT OF SYMPTOMATIC EPILEPSY
Summary. The paper is devoted to relevant issues of surgical treatment of severe forms of symptomatic epilepsy. We analyzed the results of surgical treatment of 66 patients with drug-resistant symptomatic epilepsy. From 37 patients with temporal epilepsy, 22 were undergone an anterior temporal lobectomy (ATLE) (extracted epileptic focus consisted of structural lesion and epileptogenic temporal lobe), among them 10 with amygdalohippocampectomy and other 15 patients were undergone a lesionectomy — topectomy. Full reduction ofseizures or significant decrease in frequency and intensity of seizures were achieved in 20 (91 %) patients among 22 persons undergone isolated anterior temporal lobectomy and combined with amygdalohippocampectomy whereas such result was achieved only in 10 (67 %) among 15 patients after topectomy.
29 patients with extratemporal lobe epilepsy were operated. After surgery a good control for seizures (Engel scale I, II) was achieved in 14 (48 %) cases, 6 (21 %) patients had moderate improvement, and 9 (31 %) persons had no any changes (Engel scale IV).
The efficiency of surgical treatment of symptomatic epilepsy depends on the correspondence of structural brain lesion and epileptic electrical activity.
Key words: symptomatic epilepsy, seizures, anterior temporal lobectomy, topectomy.
