CC BY
24
I
Орипнальы досл1дження
Original Researches
Травма
УДК 58:617.3:616.711-007.254-053.1 DOS: 10.22141/1608-1706.3.17.2016.75785
ГУКЮ.М., ЧЕВЕРДА А.1., СЕКЕР Т.М., К1НЧА-ПОЛЩУК Т.А., ШКУРКО Ю.М., ЗОТЯ А.В. ДУ «1нститут травматологи та ортопедИ НАМН Украни», м. Кив, Украна
ФУНКЦЮНАЛЬНИЙ СТАН НИЖЫХ ЮНЦВОК У ХВОРИХ 3 ОРТОПЕДИЧНИМИ ПРОЯВАМИ СПНАЛЬНИХ ДИ3РАФМ
Резюме. Спнальн дизрафИ е важливою причиною статико-локомоторних порушень у дней. Залежно вд р'вня ураження спинного мозку виникае р1зний ступнь паралчу чи парезу нижнЫ к1нц1вок, порушення функцИ тазових орган1в, деформацИ кнцвок I хребта, що значною м/'рою впливае на якють життя дитини та П можливють до пересування та обслуговування. Мета: залежно вд рвня функцюнально! недостатност нижнЫк1нц1вок оцнитиздатнють до пересуванняхворих¡з наслдками в'дкритих форм спнальних дизрафй. Матер'юли та методи. Матерал досл'дження становили 81 патент вком вд 5 до 21 року (середнй вк 8 рокв 10 мюяцт): у 69 патент спостергався парапарез нижнЫ к1нц1вок, у 12 — монопарез. Визначення рвня нейросегментарного ураження спинного мозку проводилося зпдно з класиф1кац1ею Sharrard's (1964) у модифкацП Bartonek et о1. (1999). Здатнють до пересування оцнювали за класиф1кац1ею Hoffer et al. (1973). Результати та обговорення. ВсЫхворих, включених у досл'дження, розподлено в'дпов'дно до р1вня функцюнально! м'язово! сили на 5 клнчних груп Iз визначеним рвнем функцюнально! м'язово! сили за класиф1кац1ею Sharrard's (1964) у модиф1кацИ Bartonek et al. (1999), проведено оцнку фактичного ступе-ня пересування хворих за Hoffer (1973). Пор/вняння отриманого фактичного ступеня пересування до теоретично очкуваного ступеня пересування пацюнт'в показало, що дти з однаковим рвнем функцонально! недостатност! нижнЫ кнц1вок не завжди досягають очкуваного ступеня пересування, а залежно вд впли-ву супутнЫ фактор1в, таких як ¡нтелектуальний (розумовий) рвень дитини, прогресування пдроцефалП, ожирння, тяжк'ють ортопедично! патологи, наявнють спастичност'1 та ¡нш'ь можуть досягати як вищого, так I пршого ступеня пересування. Висновки. Р'вень нейросегментарного ураження спинного мозку, що визначае рвень м'язово! функцИ нижнЫ к1нц1вок, е важливим фактором у здатност! до пересування хворих ¡з наслдками спнальних дизрафй. Пацюнти з однаковим р'внем втрати м'язово! функцИ не завжди досягають очкуваного р1вня пересування.
Ключов'1 слова: спнальп дизрафП, нижн! юнцши, паралч, парез, сила м'яз1в.
Сшнальш дизрафй' (СД) — група вроджених ано-малш розвитку спинного мозку та хребта, що виникае внаслщок порушення злиття одше! чи бтьше хребце-вих арок в поеднанш з формуванням грижового мшка 3i спинномозкових оболонок, i залученням спинного мозку i нервових коршщв за межами спинномозкового каналу, що веде до формування рiзноманiтних кшшч-них проявiв [2, 10, 23]. Сьогодш видтяють так! фор-ми СД: spina bifida occulta — приховане незарощення хребта; spina bifida cystica uverta — вщкрите розщеплен-ня хребта з формуванням кистозно! спинномозково! грижц rhachischiasis posterior (totalis et partialis) — роз-щеплення хребта та м'яких тканин з розшаруванням спинного мозку, що виникае на всьому протяз1 хребта чи ттьки в якойсь його частиш.
Типовим для вшх вид!в i форм СД е !х задне розта-шування з дефектом заднього швкшьця хребетного каналу. Вкрай р1дко (менше 1 % випадыв) незарощення формуеться на передньобоковш поверхш каналу з фор-
муванням передньо! спинномозково! гриж! При попе-реково-крижовш локалiзацii щ гриж! поширюються в малий таз i ускладнюють процес дефекаци. При бтьш високому розташуванш вони можуть здавлювати орга-ни грудно! клики, ши!, носоглотки.
Серед ушх ввддв СД за тяжюстю кшшчних проявiв та складшстю л^вання чтьне мюце належить вщкритим формам, а саме — спинномозковш грижi та рахшизи-су, основними ктшчними проявами яких е розвиток млявого парезу нижшх кiнцiвок з порушенням функци тазових органiв [21]. Приблизно у 80—90 % пащентав
Адреса для листування з авторами: Гук Ю.М. E-mail: redact@i.ua
© Гук Ю.М., Чеверда А.1., Секер Т.М., Кшча-Псшщук Т.А.,
Шкурко Ю.М., Зотя А.В., 2016 © «Травма», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
з вiдкритими формами СД розвиваеться пдроцефа-л1я, можливiсть випадюв яко! зростае з вищим piBHeM ураження спинного мозку [2, 21]. У 95 % дтей з маль-формащею Кiаpi II вiдбуваеться збiльшeння шлуноч-кiв головного мозку, яке в 85 % потребуе шунтування [28]. Причиною пдроцефали в цих пащенлв е висока грижа хробака мозочку з розвитком вторинного стенозу спинномозкового каналу [3]. У багатьох пащенлв з в!дкритими формами СД у поеднанш з гiдpоцeфалiею спостернаються на додаток мальформацй' головного мозку: часткова чи повна агeнeзiя corpus callosum, вiдсутнiсть septum pellucidum, зростання interthalamic adhesion, colpocephaly, dysgyria, мозочковий i стовбу-ровий недорозвиток [28], а також аномалй' пров!дних шляхiв бто! речовини [11], що впливають на розвиток когнiтивних i функцюнальних можливостей. Практично в ушх дiтeй з хipуpгiчним закриттям в!дкритих форм СД у процеш росту розвиваеться фiксацiя спинного мозку до твердо! мозково! оболонки, яка при МРТ-обстeжeннi виявляеться як низьколежачий спинний мозок. Приблизно в!д 10 до 30 % в них розвиваеться синдром фшсованого спинного мозку (tetherdcord syndrome) [15, 21].
Розмщення в!дкритих форм СД по довжиш хребетного стовбура в 90 % випадыв обмежуеться попере-ково-крижово! дiлянкою з вщповщним залученням до патологiчного процесу структур спинного мозку. Трудна та шийна локал!защ! гриж вщносно не частi [21].
Саме piвeнь дефекту спинного мозку, його нейро-сегментарного ураження визначае ступiнь невроло-гiчного дeфiциту та проявляеться клМчно млявим парезом нижнiх кшщвок piзного ступеня [4, 5, 12, 13], а також розвитком р!зноманггао! ортопедично! патологй' [9, 14, 16, 17, 24, 26, 27] i визначае piвeнь функщональ-ного стану нижшх кiнцiвок, впливаючи на здатнють дитини до самостiйного пересування.
Сьогодш у сучасних лiтepатуpних джерелах найчас-тiшe використовуються так! класифiкацiйнi системи визначення р!вня ураження спинного мозку у хворих з! СД: класифкащя Sharrard's, що визначае один грудний, п'ять поперекових i два крижових р!вш ураження [1, 18, 25]; класифкащя Hoffer видляе чотири категор!! хворих — з грудним, верхньопоперековим, нижньопопере-ковим i крижовим р!внями та визначае групи пересування хворих [12]; класифк:ац!я Lindseth, що базувалася на контрол! довтьних руив у суглобах та зпдно з якою було видтено один грудний, п'ять поперекових i один кри-жовий р!вень ураження [4, 24]; класифкащя Broughton's i ствавт. (1993), як! подали модифшацш щодо невроло-пчних р!вшв Sharrard's, в якш видтили один грудний, п'ять поперекових, два крижових р!вш й одну категорш хворих, описану як «без ураження» [8, 17]; класифкащя McDonald i ствавт. (1991) [19], в якш було припущено, що дти з м!еломеншгоцеле можуть бути згруповаш в!д-повщно в групи конкретно! м'язово! сили, що, як вони вважали, е кращим передвюником статусу ходшня, шж нейросегментарна модель, описана Sharrard.
У 1999 р. Bartonek et al. [6, 7] запропонували моди-фшацш класифшаци Sharrard, в якш длей було роз-
подiлено вiдповiдно до !х м'язово! сили на 5 функцюнальних piBHiB, що вважаються необхiдними для досягнення piзних ступенiв пересування. Оцшка базувалася на тестуваннi м'язiв гipшо! за невpологiчним статусом кшщвки.
На превеликий жаль, у сучасних лггературних джерелах вiдзначаeться невелика ильюсть посилань щодо виpiшення питання залежносл ступеня пересування хворого в!д piвня ураження спинного мозку; отримаш в них результати супеpечливi.
Таким чином, основною метою нашо! роботи було визначення функцюнального стану нижшх кшщвок, що базуеться на оцшщ piвня нейросегментарного ураження спинного мозку, а також чи е piвень нейро-сегментарного ураження прогностичним фактором можливого ступеня функцiонального пересування па-цieнтiв iз СД.
Матер1али та методи
За пеpiод 1985—2015 рр. у ктшщ травматологи та ортопеди перебувало на лiкуваннi 109 пащенлв iз piз-ними видами вщкритих форм СД. Всi пащенти були з порушенням функци нижшх кшщвок. Серед них у на-ведене дослщження включено 81 пащент вiком вiд 5 до 21 року (середнш вiк — 8 роыв 10 мiсяцiв): 45 пащенлв було ж1ночо! статi, 36 — чоловiчо! статi. Пацieнти мо-лодшi 5-piчного вiку (27 дiтей) не були включен в до-слщження через неможливiсть достатньо обГрунтовано ощнити ступiнь втрати м'язово! сили в окремих групах м'язiв нижнiх кшщвок [20]. У 69 пащенлв спостерь гався парапарез нижнiх кiнцiвок, у 12 — монопарез. У пащенлв iз монопарезом та з асиметричною моторною функцiю при паpапаpезi невролопчний piвень ураження спинного мозку оцшювався за вiдношенням до юн-цiвки з гipшим ступенем парезу.
Визначення piвня нейросегментарного ураження спинного мозку проводилося згiдно з класифшащею Sharrard's (1964) [25] у модифшащ! Bartonek et al. (1999) [6, 7].
Характеристика функцюнальних piBHiB м'язовоТ сили в1дпов1дно до нейросегментарного ураження спинного мозку згiдно з класифкащею Sharrard's (1964) у модифiкацiТ Bartonek et al. (1999)
I групу становлять пацieнти з неушкодженою функ-цieю нейpосегментiв i нервових коршщв дистальшше вiд нейросегментарного piвня спинного мозку S2. Kni-нiчно з ростом дитини виникае формування молотопо-дiбних пальцiв внаслiдок м'язового дисбалансу через ослаблен внутpiшнi пiдошовнi м'язи стопи.
Група II включае пащенлв iз нейросегментарним ураженням спинного мозку на piвнi L5—S1. Харак-терним для piвня ураження нижче вщ L5 е нормальне згинання та приведення стегна, помipна сила вщвщних завдяки mm. tensor fascia Ыае, gluteus medius i gluteus minimus. Актившсть pозгиначiв стегна вiдсутня. В ко-
лшному суглобi нормальне розгинання й ослаблена сила згиначiв semimembranosus i semitendinosus; нормальна сила iнвеpтоpiв i тильних флексоpiв стопи — mm. tibialis anterior, extensor hallucis longus, extensor hallucis longus i помipна сила евеpтоpiв — перонеальних м'язiв. Активнiсть пiдошовного згинання практично вщсутня, незважаючи на деяку пальпаторну активнють в m. gastrocnemius.
При уpаженнi нижче вiд piвня S1 на додаток до нормального згинання, приведення i вщведення стегна вiдзначаeться помipна сила розгинача — великого шд-ничного м'яза. Згинання в колшному суглобi сильне, всi згиначi колiна активнi з вираженим ослабленням двоголового м'яза стегна. Тильна флекшя, iнвеpсiя й евершя гомiлково-ступневого суглоба i стопи нормально пiдошовна флексiя помipно! сили, gastrocnemius i soleus muscles — частково шнервоваш. Розгиначi всiх пальщв нормальш, сила флексоpiв була наведена тль-ки в великих пальцях. Внутpiшня та зовнiшня pотацiя стегон не порушена. Повнютю паpалiзованi ттьки внутpiшнi м'язи стоп, кpiм вщвщного великого пальця i короткого згинача великого пальця.
Для пацieнтiв III групи характерна клiнiчна картина збережено! активностi L3 та L4 нейросегментарних piвнiв ураження спинного мозку, а саме — збереження функци згиначiв i пpивiдних м'язiв стегна та вщсут-нiсть активностi pозгиначiв i вiдвiдних м'язiв стегна. В pазi ураження нижче вiд piвня L3 — вiдсутня актив-нють м'язiв дистальнiше вiд колiнного суглоба. При не-ураженому нейpосегментi L4 прослщковуеться досить висока активнiсть переднього та помipна активнiсть заднього великогомткового м'язiв, що забезпечують тильну флексш й iнвеpсiю стопи. Згiдно з даними Sharrard, у 80 % пащентав цie! групи спостеpiгаeться вивих стегна, в останшх 20 % — тдвивих стегна. Mm. semitendinosus i semimembranosus яляють знижену ак-тивнють, активнiсть m. biceps femoris вщсутня. Сто-совно деформаци стоп, у пащентав з piвнем ураження нижче вщ L3 спостеpiгаeться еквiнусна чи еквшо-ва-русна дефоpмацiя, в той час як при ураженш на piвнi L4 збережена активнiсть переднього великогомшкового м'яза веде до формування п'ятково! деформаци.
IV групу становлять пацieнти з ураженням спинного мозку на нейросегментарному piвнi L1—L2. Характерною ознакою хворих iз цим piвнем ураження е збереження функци згиначiв стегна, змшна активнiсть пpивiдних м'язiв стегна, втсутнють активностi вщвщ-них м'язiв та pозгиначiв стегна. Результатом дисбалансу м'язiв i дiлянки кульшового суглоба е формування згинально-зовшшньоротацшно! контрактури в куль-шовому суглобi (збережена актившсть mm. iliopsoas, sartorius, quadriceps femoris). Зпдно з даними, кшшч-ними проявами цього piвня ураження також е згиналь-нi контрактури в колшному суглоб^ еквiнусна чи ек-вiно-поpожнисто-ваpусна дефоpмацiя стоп, згинальна дефоpмацiя пальцiв. Дефоpмацiя стоп е вторинною внаслток рефлекторно! активностi в неушкоджених крижових нейросегментах у поеднанш з вiдсутнiстю довiльно! pухливостi м'язiв, iннеpвованих з piвня L2.
Група V включае пацieнтiв з паpалiчем м'язiв тулуба i нижнiх юнщвок нижче вiд piвня нейросегментарного ураження спинного мозку Th12. У пащенпв цie! групи спостеpiгаeться повна втсутнють м'язово! активностi в нижнiх юнщвках, включаючи згиначi стегна.
Слiд зауважити, що pозподiл на вiдповiднi групи е досить умовним i втображае загальноанатомiчнi по-казники iннеpвацi! окремих груп м'язiв без урахування анатомiчних особливостей кожного окремого пацieнта та можливосп моза!чного ураження нервових коршщв, що виходять з piзних нейросегментарних piвнiв спинного мозку. Все зазначене вище може при ктшчному обстеженнi показувати порушення iннеpвацi!, харак-терне для piзних моторних функцюнальних piвнiв.
У табл. 1 схематично подана шнерващя м'язiв ниж-шх кiнцiвок згiдно з дослiдженням та класифшащею Sharrard's (1964) [25].
Для визначення функщонального piвня м'язово! сили проводилася бальна оцiнка сили piзних груп м'язiв нижнiх кiнцiвок. Для визначення м'язово! сили та глибини парезу нижшх юнщвок нами була вико-ристана шестибальна шкала оцшки сили м'язiв за L. McPeak (1996) та М. Вейсс (1986), наведена в табл. 2.
Здатнють до пересування оцшюють за класифшащею Hoffer et al. [12], зпдно з якою вс пацieнти можуть бути включенi в один iз чотирьох piвнiв пересування.
Функщональт групи пересування хворих на СД:
1. Выьно пересуваються (community ambulators) — ходять за допомогою милиць чи шших ортопедичних засобiв, долаючи piзнi типи поверхонь (piвнинна та горбиста), використовуючи швалтш вiзки лише для великих втстаней.
2. Пересуваються вдома (household ambulators) — ходять ттьки в пpимiщеннi, використовуючи ортези i оpтопедичнi засоби для ходьби; здатнють сидiти в кpiслi та пересуватися поза лiжком з невеликою допомогою; використовують швалщний вiзок для певно! активностi вдома i школi та для всie! позаквартирно! i суспiльно! активностi.
3. Пересуваються 3i значним обмеженням (nonfunctional ambulators) — ходять ттьки впродовж сеаншв терапи вдома, школi чи лшарш; використовують iнв^iдний вiзок для бтьшоста локомоторних потреб.
4. Самостшно не пересуваються (non-ambulators) —
пересуваються ттьки в швалтному вiзку; зазвичай можуть перемютитися з швалтного кpiсла до лiжка.
У робота використовувалися клiнiчний i статистич-ний методи дослтження.
Результати та обговорення
Завданням нашо! роботи було оцшити з^ежно вiд piвня функцiон^ьно! недостатноста нижнiх кiнцiвок здатнiсть пересування хворих iз наслiдками вiдкpитих форм СД.
Для оцшки результат роботи нами використано запропоновану Bartonek et al. (1999) [7] табл. 3, зпдно з якою визначена ймовipна залежнють очшуваного ступеня пересування пацieнтiв з вткритими формами
Таблиця 1.1ннервац1я м'язв нижн!х юнцвок вщповщно до нейросегментв спинного мозку (БЬагга^, 1964)
Таблиця 2. Шестибальна оц!нка сили м'язв за I. МсРеак (1996) та М. Вейсс (1986)
Бал Характеристика м'язовоТсили Спiввiдношення сили ураженого м'яза та здорового м'яза, % Стушнь парезу
5 Рухи в повному об'емм при дм сили тяжЫня з максимальною зовншньою протидieю 100 Немае
4 Рухи в повному об'eмi при дм сили тяжЫня та при незначнм зовншнм протидп 75 Легкий
3 Рухи в повному об'eмi при дii сили тяжЫня 50 Помiрний
2 Рухи в повному об'eмi в умовах розван-таження (виключення гравiтацiйних сил на кiнцiвку, а також виключення тиску на працюючi групи м'язiв маси тiла) 25 Виражений
1 Вщчуття напруження при спробi довiльного руху 10 Грубий
0 Вiдсутнiсть ознак напруження при спробi довiльного руху 0 Паралiч
Таблиця 3. PiBHi м'язово/ функцИй оч1кувано/ функцИпересування пор1вняно з класиф'/кац'ею Sharrard (1964)
PiBeHb М'язовасила Очшуване пересування Sharrarda
1 Ослабленi внутршн м'язи стопи Добрi до нормальних пiдошовнi флексори стопи (сила 4-5) Пересуваються самостшно (community ambulation) без opTe3iB (iнодi устiлки) S2
II Досить добра чи погана пщошовна флекая стопи (сила < 3) Досить добре чи добре згинання колшного суглоба (сила < 3) Недостатне до досить доброго чи добре розгинання стегна та/чи вщведення стег-на (сила < 2-3) Пересуваються самостiйно (community ambulation) з потребою в ортезах Для ходьби не потрiбнi допомiжнi засоби Ывалщним вiзком користуються ттьки для довгих дистанцiй на вулиц S1-L5
III Добре до нормального згинання кульшо-вого суглоба i розгинання колшного суглоба (сила 4-5) Досить добре чи погане згинання колшного суглоба (сила < 3) Прослщковуеться розгинання стегна, вщведення стегна i м'язи дистальнше вщ колiнного суглоба Пересуваються вдома (household ambulation) з потребою в ортезах i допомiжних засобах для ходiння Iнвапiдний вiзок використовують тiпьки на вупицi (та для довгих дистанцш в середин примщеннО L4-L3
IV Вщсутнють чи слабкiсть активностi розгиначiв колiнного суглоба (сила < 3) Недостатне чи погане згинання стегна (сила < 3) Пересуваються зi значним обмеженням (non-functional ambulation) Ходять впродовж терапп, в шкопi i об-межений час вдома. Використовують швалщний вiзок для пересування як на вулиц^ так i в примiщеннi L2-L1
V Вщсутнють м'язово'|' активност в нижнiх кiнцiвках Вщсутнють реМе elevation Самостшно не пересуваються (non-ambulator) Хворi не ходять в будь-якому випадку. Використовують швалщний вiзок для пересування як на вулищ, так i в примiщеннi Грудний
Примтка:а — вщповщно до Sharrad (1964) м'язов'1 функцiональнi piBHi II, Ill i IV кожен перекривають два класи.
СД за Hoffer до р1вня функщонально! м'язово! сили, визначених за класифшащею Sharrard's (1964) [25] у модифшаци Bartonek et al. (1999) [6, 7]. У табл. 3 про-демонстровано piBHi м'язово! функци й очшувано! функци пересування.
ycix хворих, включених у дослiдження, класифiковано вщповщно до piвня функцiонально! м'язово! сили, проведена ощнка фактичного ступеня !х пересування.
До першо! групи хворих було включено 6 хворих з нейросегментарним piвнем ураження нижче вщ S2. У двох пащентав цiе! групи спостериався монопарез. Кпiнiко-оpтопедичнi прояви в ще! групи хворих являють собою дефоpмацiю стоп, а саме — еквшо-варусну (один пащент) та еквiно-поpожнисто-ваpусну (5 пацiентiв) деформацш стоп. Всi пацiенти досягли очшуваного ступеня пересування, а саме — пересува-ються самостiйно (community ambulation) без оpтезiв. На рис. 1 подаш типовий вигляд i рентгенолопчна картина хворого з piвнем ураження спинного мозку нижче вщ нейросегментарного piвня S2.
Другу групу хворих становили 19 хворих iз нейросегментарним piвнем ураження нижче вщ L5—S1. В 7 з 20 пащенлв цiе! групи спостеpiгався монопарез. Очкуваний piвень пересування хворих в цш гpупi —
самост1йно пересуваються (community ambulation) з потребою в ортезах, а саме — для ходьби не потpiбнi допомiжнi засоби, швалщним вiзком користуються тiльки для довгих дистанцiй на вулицi. Згiдно з отри-маними нами результатами, очiкуваному piвню пересування вiдповiдало 9 хворих, набули статусу пересування — пересуваються самостшно (community ambulation) без ортезiв 6 хворих i 3 пащенти пересуваються вдома (household ambulation) з потребою в ортезах i потребою у ходшш iз допомiжними засобами, iнвалiдним вiзком тльки на вулицi (i для довгих дистанцш в пpимiщеннi). Основними клшчними проявами у пацiентiв цiе! групи хворих були: деформац!я хребта у виглядi сколiозу (6 хворих) та юфозу (4 хворих); згинальна контрактура кульшових i колiнних суглобiв (4 хворих); дефоpмацiя стоп: екинусна (1 хворий), еквiно-ваpусна (5 хворих), п'яткова (5 хворих), плоско-вальгусна (3 хворих) та екино-порожнисто-варусна (7 хворих). На рис. 2 подаш типовий вигляд i рентгенолопчна картина хворого з piвнем ураження спинного мозку нижче вщ нейросегментарного piвня L5—S1.
Третя група хворих була найчисленнiшою i включала 44 пащенти. В 3 хворих ще! групи спостериався монопарез. Очiкуваний стутнь пересування в цiй гpупi хворих — пересуваються вдома (household
Рисунок 1. Кл!н!чний приклад хвороi1 групи з ураженням спинного мозку нижче вд нейросегмен-тарного р!вня L5-S1: а) вигляд спереду; б) вигляд ззаду; в) рентгенограма попереково-крижового в!дд!лухребта, передньо-задня проекц!я; г) рентгенограма обох стоп, передньо-задня проекц!я; д) рентгенограма обох стоп, бокова проекц!я
Рисунок 2. Кл!н!чний приклад хвороi II групи з ураженням спинного мозку нижче в'щ нейросегмен-тарного р!вня L5-S1: а) вигляд спереду; б) вигляд збоку; в) рентгенограма попереково-крижового в'1дд'шухребта, передньо-задня проек^я; г) рентгенограма попереково-крижового в'1дд'шухребта, бокова проек^я
ambulation) i3 потребою в ортезах i потребою у ходшш з Д0п0мiжними засобами, швалщнним Bi3K0M тльки на вулищ (i для довгих дистанцш в примщенш), якому вщповщало 29 пащенпв. Десятеро пащентав ще! групи набули статусу пересування — самостшно пересува-ються (community ambulation) з потребою в ортезах i 5 пащенпв набули пршого статусу пересування, а саме — пересуваються 3i значним обмеженням (non-functional ambulation) — ходьба впродовж терапи, в школi i обме-жений час вдома; використовують iнвалiдний вiзок для пересування як на вулищ, так i в примщенш. Кпiнiчнi прояви були такими: патолопчш переломи в анамнезi (8 хворих); деформацiя хребта у виглядi сколiозу (7 хворих), юфозу (2 хворих), лордозу (23 хворих); ви-вих стегна (30 хворих); згинальна контрактура куль-шових (23 хворих) та колiнних суглобiв (16 хворих); деформацiя стоп: еквшусна (4 хворих), еквiно-варусна (19 хворих), п'яткова (7 хворих), плоско-вальгусна (15
хворих) та еквшо-порожнисто-варусна (2 хворих). На рис. 3 подаш типовий вигляд i рентгенологiчна картина хворого з рiвнем ураження спинного мозку нижче вщ нейросегментарного рiвня L3—L4.
Четверту групу хворих становили 10 пащентав з очiкуваним ступенем пересування — пересуваються зi значним обмеженням (non-functional ambulation) — ходьба впродовж терапи, в школi й обмежений час вдома; використовують швалщний вiзок для пересування як на вулищ, так i в примщенш. Монопарез спостерiгався в 1 пащента ще! групи. Лише 4 пащенти з ще! групи набули очшуваного результату пересування. На жаль, останш 6 пацiентiв самостшно не пересуваються (non-ambulator) — хворi не ходять в будь-якому випадку; використовують iнвалiдний вiзок для пересування як на вулищ, так i в примщенш.Основ-ними ктшчними проявами у пацiентiв ще! групи були: патологiчнi переломи в анамнезi (2 хворих); деформацiя
Рисунок 3. Кл!н!чний приклад хвороi Ill групи з ураженням спинного мозку нижче вд нейросегмен-тарного р!вня L3-L4: а) вигляд спереду; б) вигляд збоку; в) рентгенограма попереково-крижового в!дд!лухребта, передньо-задня проекц!я; г) рентгенограма попереково-крижового в'1дд'шухребта, бокова проекц!я
Рисунок 4. Кл'/шчний приклад хвороi IVгрупи з ураженням спинного мозку нижче в'щ нейросегмен-тарного р!вня L1-L2: а) вигляд спереду; б) вигляд ззаду; в) рентгенограма попереково-крижового в'1дд'шухребта, передньо-задня проек^я; г) рентгенограма попереково-крижового в'1дд'шухребта, бокова проек^я
в
г
хребта у виглядi сколюзу (4 хворих), юфозу (2 хворих) та лордозу (7 хворих); вивих стегна (5 хворих); згиналь-на контрактура кульшових i колшних суглобiв (8 та 9 хворих вщповщно); деформащя стоп: еквшусна (5 хворих), еквшо-варусна (2 хворих), п'яткова (1 хворий), плоско-вальгусна (2 хворих). На рис. 4 подаш типовий вигляд i рентгенолопчна картина хворого з рiвнем ура-ження спинного мозку нижче вщ нейросегментарного рiвня L1—L2.
До п'ято'1 групи хворих було включено лише 2 пащентав, яы вщповщали оч^ваному ступеню пе-ресування, а саме — самостшно не пересуваються (non-ambulator). У вшх пацiентiв ще! групи хворих спостериалися патологiчнi переломи в анамнезi. Серед шших клiнiчних проявiв були: деформащя хребта у витвдд ыфозу (1 хворий), лордозу (1 хворий); вивих стегна (2 хворих); згинальна контрактура кульшових суглобiв (1 хворий); еквшусна деформащя стоп (2 хво-
рих). На рис. 5 подаш типовий вигляд i рентгенолопчна картина хворого з рiвнем ураження спинного мозку нижче вщ нейросегментарного рiвня Th12.
Рiзниця в результатах очiкуваного та фактичного ступеня пересування в кожнш з груп функцiонального м'язового рiвня може мати рiзноманiтнi причини. 1снукш на сьогоднi технiчнi оперативш та реабiлiтацiйнi засоби дають можливють отримати ви-щий рiвень пересування до очшуваного. Приклад ефек-тивного застосування ортезiв для ходiння реципропно'1 ди у дiтей зi спинномозковою грижею вiком вiд 20 мюящв до 14,5 року наведений у робота Phillipsetall [22], а саме: вш дiти з рiвнем ураження Th10—L4 пересуваються вдома (household ambulation) з потребою в ортезах чи самостшно пересуваються (community ambulation). Негативну динамщу щодо ступеня пересування хворих слщ пов'язувати з неправильно вибраною тактикою лшування пащенпв, вiдсутнiстю технiчних
Рисунок 5. Кл'1шчний приклад хвороi Vгрупи з ураженням спинного мозку нижче вд нейросегмен-тарного р!вня Th12: а) вигляд спереду; б) вигляд збоку; в) рентгенограма попереково-крижового в!дд!лухребта, передньо-задня проекц!я; г) рентгенограма попереково-крижового в'1дд'шухребта, бокова проекц!я
можливостей i використання новгтшх апарапв для пересування, нерозумшням проблеми батьками та небажанням самого пащента л^ватися. Згiдно з нашими дослщженнями, значна кiлькiсть пащентав, перебуваючи в статусi пересування — пересуваються вдома (household ambulation) i3 потребою в ортезах чи самостшно пересуваються (community ambulation), в дитячому, шдлп'ковому чи дорослому вiцi вибирають спосiб пересування в iнвалiдному вiзку як менш енер-говитратний та швидший для комушкаци.
Крiм того, на стутнь фактичного пересування впливають i такi фактори, як ожиршня, тяжкiсть ортопедично! патолог!!, штелектуальний (розумовий) рiвень дитини, наявнiсть спастичносп, прогресування гiдроцефалi!, наявнiсть шзшх ускладнень оперативних втручань з приводу СД (tetheredcord syndrome, синдром Арнольда — K^i та шш!), що не враховувалися в цш робота.
Отже, важливим фактором, що визначае стутнь пересування хворих !з наслщками СД, е рiвень м'язово! функци нижшх кшщвок, встановивши який, можна з високою ймов!ршстю передбачити можливий стутнь пересування дитини.
Висновки
1. Функцiональний стан нижшх кшщвок у хворих з наслiдками вщкритих форм СД визначаеться тонусом i силою м'яз!в нижшх кшщвок, здатшстю дитини до пересування.
2. Рiвень нейросегментарного ураження спинного мозку, що визначае рiвень м'язово! функци нижшх кшщвок, е важливим фактором у здатност до пересування хворих !з наслщками СД.
3. Р!зниця в глибиш порушення нейролокомоторно! функци бтатеральних нижшх кшшвок пов'язана з моза!чним, нерiвномiрним ураженням спинного мозку та його коршщв на р!зних р1внях нейросегментарно! шнерваци.
4. Пацiенти з однаковим р!вжм втрати м'язово! функци не завжди досягають очiкуваного р1вня пере-сування.
5. Своечасна оцiнка функщонального стану нижшх кшщвок i проведене консервативне й оперативне л^вання дозволяють покращити стутнь пересування та яюсть життя дитини.
Список л1тератури
1. Abraham E. Supramalleolar osteotomy for ankle valgus
in myelomeningocele / E. Abraham, J. P. Lubicky, M.N. Songer, E.A. Millar// J. Ped. Orthop. — 1996. — Vol. 16. — P. 774-781.
2. Akar Z. Myelomeningocele / Z. Akar // Surg. Neural. —
1995. — Vol. 43. — P. 113-118.
3. Alexiou G.A. Cerebral abnormalities in infants with
myelomeningocele / G.A. Alexiou, M.K. Zarifi,
G. Georgoulis et al. // Neurol. Neurochir. Pol. — 2011. — Vol. 45. — P. 18-23.
4. Asher M. Factors affecting the ambulatory status of patients
with spina bifida cystica / M. Asher, J. Olson // J. Bone Joint Surg. — 1983. — Vol. 65-A. — P. 350-356.
5. Banta J.V. Long-term ambulation in spina bifida/ J.V. Banta,
J.M. Casey, L. Bedell, J. Morgan // Devel. Med. Child Neurol. — 1983. — Vol. 25. — P. 110.
6. Bartonek A. Ambulation in patients with myelomeningocele:
a 12-year follow-up / A. Bartonek, H. Saraste, L. Samuelsson, M. Skoog // J. Ped. Orthop. — 1999. — Vol. 19. — P. 202-206.
7. Bartonek A. Factors influencing ambulation in myelomeningocele: a cross-sectional study / A. Bartonek,
H. Saraste // Dev. Med. Child Neurol. — 2001. — Vol. 43. — P. 253-260.
8. Broughton N.S. The high incidence of foot deformity in
patients with high-level spina bifida / N.S. Broughton, G. Graham, M.M. Menelaus // J. Bone Joint Surg. — 1994. — Vol. 76-B. — P. 548-550.
9. Correll J. The effect of soft tissue release of the hips on walking
in myelomeningocele / J. Correll, C. Gabler // J. Ped. Orthop. — 2000. — Vol. 9-B. — P. 148-153.
10. Doran P.A. Studies in spina bifida cystica: I general survey and reassessment of the problem / P.A. Doran, A.N. Guthkelch // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 1961. — Vol. 24. — P. 331-345.
j OpMriHaAbHi AOCAiA^eHHq / Original Researches
11. Fletcher J.M. Spinal lesion level in spina bifida: a source of
neural and cognitive heterogeneity / J.M. Fletcher, K. Co-peland, J.A. Frederick et al. // J. Neurosurg. — 2005. — Vol. 102 (Suppl. 3). — P. 268-279.
12. Hoffer M.M. Functional ambulation in patients with myelo-
meningocele / M.M. Hoffer, E. Feiwell, R. Perry et al. // J. Bone Joint Surg. — 1973. — Vol. 55-A. — P. 137-148.
13. Huff C. W. Myelodysplasia / C.W. Huff, P.L. Ramsey, M.D. Wilmington // J. Bone Joint Surg. — 1978. — Vol. 60-A. — P. 432-443.
14. Lee E.H. Hip stability and ambulatory status in myelomeningocele / E.H. Lee, N.C. Carroll// J. Ped. Orthop. — 1985. — Vol. 5. — P. 522-527.
15. Lew S.M. Tethered cord syndrome: an updated review / S.M. Lew, K.F. Kothbauer // Pediatr. Neurosurg. — 2007. — Vol. 43(3). — P. 236-248.
16. Lindseth R.E. Myelomeningocele / R.E. Lindseth, L.S. Dias, J.C. Drennan // Instr. Course Lect. — 1991. — Vol. 40. — P. 271-291.
17. Marshall P.D. Surgical release of knee flexion contractures
in myelomeningocele / P.D. Marshall, N.S. Broughton, M.B. Menelaus, H.K. Graham // J. Bone Joint Surg. — 1996. — Vol. 78-B. — P. 912-916.
18. Mazur J.M. Neurologic status of spina bifida patients and the
orthopedic surgeon / J.M. Mazur, M.B. Menelaus // Clin. Orthop. Relat. Research. — 1991. — Vol. 264. — P. 4-64.
19. McDonald C.M. Ambulatory outcome of children with myelomeningocele: effect of lower-extremity muscle strength / C.M. McDonald, K.M. Jaffe, V.S. Mosca, D.B. Shur-tleff// Devel. Med. Child Neurol. — 1991. — Vol. 33. — P. 482-490.
20. McDonald C.M. Assessment of muscle strength in children with myelomeningocele: accuracy and stability of measure-
ments over time /C.M. McDonald, K.M. Jaffe, D.B. Shur-tleff// Arch. Phys. Med. Rehabil. - 1986. - Vol. 67. -P. 855-861.
21. Northrup H., Volcik K.A. Spina bifida and other neural tube
defects / H. Northrup, K.A. Volcik // Curr Probl. Pediatr. - 2000. - Vol. 30. - P. 313-332.
22. Phillips D.L. Reciprocating orthoses for children with myelomeningocele. A comparison of two types / D.L. Phillips, R.E. Field, N.S. Broughton et al. // J. Bone Joint Surg. — 1995. - Vol. 77-B. - P. 110-113.
23. Rengasamy P. Etiology, pathogenesis and prevention of neural tube defects / P. Rengasamy // Cong. Anomal. — 2006. - Vol. 46. - P. 55-67.
24. Samuelsson L. Ambulation in patients with myelomeningocele: a multivariate statistical analysis / L. Samuelsson, M. Skoog// J. Ped. Orthop. - 1988. - Vol. 8. - P. 569575.
25. Sharrard W.J.W. The segmental innervation of the lower limb muscles in man / W.J.W. Sharrard // An. Royal Coll. Surg. - 1964. - Vol. 35. - P. 106-122.
26. Swaroop V. T. Orthopaedic management of spina bifida. Part I: hip, knee and rotational deformities /V.T. Swaroop, L.S. Dias//J. Child. Orthop. - 2009. - Vol. 3. - P. 441449.
27. Swaroop V.T. Orthopaedic management of spina bifida. Part
II: foot and ankle deformities/ V.T. Swaroop, L. Dias// J. Child. Orthop. - 2011. - Vol. 5. - P. 403-414.
28. Vachha B. Limbic tract anomalies in pediatric myelomeningocele and Chiari II malformation: anatomic correlations with memory and learning - initial investigation / B. Vachha, R. C. Adams, N.K. Rollins // Radiology. — 2006. - Vol. 240. - P. 194-202.
Отримано 12.05.16 ■
Гук Ю.Н., Чеверда А.И., Секер Т.М., Кинча-Полищук Т.А., Шкурко Ю.Н., Зотя А.В. ГУ «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины», г. Киев, Украина
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ С ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ
ПРОЯВЛЕНИЯМИ СПИНАЛЬНЫХ ДИЗРАФИЙ
Резюме. Спинальные дизрафии — важная причина статико-локомоторных нарушений у детей. В зависимости от уровня поражения спинного мозга возникают различная степень паралича и пареза нижних конечностей, нарушение функции тазовых органов, деформации конечностей и позвоночника, что в значительной степени влияет на качество жизни ребенка и его возможность к передвижению и обслуживанию. Цель. В зависимости от уровня функциональной недостаточности нижних конечностей оценить способность к передвижению больных с последствиями открытых форм спинальных дизрафий. Материалы и методы. Материал исследования составили 81 пациент в возрасте от 5 до 21 года (средний возраст 8 лет 10 месяцев): у 69 пациентов наблюдался парапарез нижних конечностей, у 12 — монопарез. Определение уровня нейросег-ментарного поражения спинного мозга выполнялось согласно классификации ЗИаггапТв (1964) в модификации Вайопек е! а1. (1999). Способности к передвижению оценивали по кла-сификации НоГГег е! а1. (1973). Результаты и обсуждение. Все больные, включенные в исследование, распределены соответ-свенно уровню функциональной мышечной силы на 5 клинических групп с определением уровня функциональной мышеч-
ной силы по классификации Shаггагd's (1964) в модификации Вайопек е! а1. (1999), проведена оценка фактической степени передвижения больных по НоГГег (1973). Сравнение полученной фактической степени передвижения к теоретически ожидаемой степени передвижения пациентов показало, что дети с одинаковым уровнем функциональной недостаточности нижних конечностей не всегда достигают ожидаемой степени передвижения, а в зависимости от влияния сопутствующих факторов, таких как интелектуальный (умственный) уровень ребенка, прогрессирование гидроцефалии, ожирение, тяжесть ортопедической патологии, наличие спастичности и др., могут достигать как лучшей, так и худшей степени передвижения. Выводы. Уровень нейросегментарного поражения спинного мозга, определяющий уровень мышечной функции нижних конечностей, является важным фактором в способности к передвижению больных с последствиями спинальных дизрафий. Пациенты с одинаковым уровнем потери мышечной функции не всегда достигают ожидаемой степени передвижения.
Ключевые слова: спинальные дизрафии, нижние конечности, паралич, парез, сила мышц.
Huk Yu.M., Cheverda A.I., Seker T.M., Kincha-Polishchuk T.A., Shkurko Yu.M., ZotiaA.V. SI «Institute of Orthopaedy and Traumatology of NAMS of Ukraine», Kyiv, Ukraine
FUNCTIONALITY OF LOWER LIMBS IN PATIENTS WITH ORTHOPEDIC MANIFESTATIONS OF SPINAL DYSRAPHISM
Summary. Spinal dysraphism is an important cause of static-locomotor disorders in children. Injuries of varying degrees of paralysis or paresis of the lower limbs, dysfunction of the pelvic organs, limbs and spine deformation, which significantly affects the quality of life and ability to movement and maintenance depends on the level of spinal cord lesion. Objective. To assess the ability to move in patients with the consequences of open forms of spinal dysraphism, depending on the level of functional insufficiency of the lower limbs. Materials and methods. Material of the study were 81 patients aged from 5 to 21 years old (average age was 10 years and 8 months olg), 69 patients experienced paraparesis of the lower extremities, 12 — monoparesis. To determine the level of spinal cord lesion we used Sharrard's (1964) as modified Bartonek et al. (1999) classification. Ability to move was evaluated by Hoffer et al. (1973) classification. Results and discussion. All patients included in the study are distributed according to the level of functional muscular strength into five clinical groups with a certain level of functional
muscular strength by Sharrard's classification (1964) with Bartonek modification (1999) and estimated actual degree of movement in the patients by Hoffer's classification. Comparing the actual degree of movement in groups of patients to the theoretically expected degree of movement of patients it was conducted that children with the same level of functional insufficiency of the lower limbs do not always achieve the expected degree of movement, and it depends on the confounding factors such as intellectual (mental) level of a child, the progression of hydrocephalus, obesity, severity of orthopedic pathology, presence of spasticity that impact a degree of movement. Conclusions. The level of the spinal cord lesion that determines the level of muscle function of the lower limbs is an important factor in the ability of patients to move in comorbid spinal dysraphism. Patients with the same level of loss of the muscle function does not always achieve the expected level of movement.
Key words: spinal dysraphism, lower limbs, paralysis, paresis, muscle strength.
