CC BY
12
УДК 616.831:616.33-008.1-071.2-053.3
В.А. Тщенко, Т.К. Мавропуло, Ю.П. Тягло
ФУНКЦЮНАЛЬШ ПОРУШЕННЯ СТАНУ ШЛУНКОВО-КИШКОВОГО ТРАКТУ У НЕМОВЛЯТ 13 ПЕРИНАТАЛЬНИМИ Г1ПОКСИЧНИМИ УРАЖЕННЯМИ ЦНС ТА ОСОБЛИВОСТ1 ÏX ПОВЕД1НКИ В ПЕРШ1 М1СЯЦ1 ЖИТТЯ
Дтпропетровська державна медична академiя кафедра nediampiï iHmepHie та неонатологИ' ФПО (зав.- д.мед.н., проф. В.А.Тщенко)
Ключовi слова: dimu першого року життя, перинатальт ураження ЦНС, темперамент, особливостi поведiнки, функцюнальш порушення, шлунково-кишковий тракт Key words: the children of the first year of life, CNS perinatal impairments, temperament, behaviour peculiarities, functional impairments, alimentary tract
Перинатальш ураження ЦНС змшюють хщ постнатального розвитку, зумовлюють численш iндивiдуальнi особливосп функцш рiзних систем оргашзму [4-6]. Клiнiчнi аспекти соматизаци перинатально! невролопчно! патологи у дтей ран-нього вiку дуже актуальш, але ще недостатньо вивчеш. Для рiзних вiкових перiодiв першого року життя характерш рiзнi патологiчнi соматичнi синдроми, що свщчать про порушення адаптацп i поведшки у дiтей з перинатальними гшоксич-ними ураженнями ЦНС. Серед патолопчних со-матичних синдромiв, характерних для перших мюящв життя, актуальними е функцiональнi порушення з боку шлунково-кишкового тракту.
Резюме. У доношенных детей первых 3 месяцев жизни с клиническими проявлениями колик новорожденных проводилась оценка неврологического статуса, допплеросонографическое обследование системы церебрального и висцерального кровотока, оценка стиля поведения по таким параметрам, как активность, ритмичность, восприятие, адаптивность, интенсивность, настроение, настойчивость, отвлекае-мость, порог. Было выявлено, что между системами церебрального кровотока, висцеральной гемодинамики и признаками функциональных нарушений состояния желудочно-кишечного тракта у детей первых месяцев жизни существуют определенные связи и клиническая манифестация функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта определенным образом отображает признаки дисрегуляции системы церебральной и висцеральной гемодинамики. Новорожденные с клиническими проявлениями колик имеют также особенности поведенческих реакций (более высокие показатели активности, ритмичности, восприятия). Выявленная совокупность клинико-инструментальных изменений может быть отображением протекания адаптационного процесса. Summary. Neurology condition estimation, dopplersonography investigation of the cerebral system and visceral blood circulation, estimation of behaviour style according to such parametres as activity, rhythm, acceptance, adaptivity, intensity, mood, insistence, distracting attention, threshold were carried out in 63 full- term infants of the first 3 months of life with clinical manifestations of newborn colics. Certain interrelations between the systems of cerebral blood circulation, visceral hemodynamics and symptoms of the functional impairments of the alimentary tract condition in the infants of the first months of the life were determined to be and clinical manifestations of the alimentary tract functional impairments reflect definitly the signs of disregulation of the cerebral system and the visceral hemodynamics. Infants with clinical signs of colics also have peculiarities of behaviour reactions ( the above mentioned sings of activity, rhythm, acceptance). The revealed totality of the clinico-instrumental changes may be the reflection of the adaptation process course.
До функцюнальних порушень вщносять зах-ворювання шлунково-кишкового тракту, що ви-никають внаслщок порушення регуляци його функцш i не пов'язаш з оргашчними змшами, доступними для виявлення сучасними дiагности-чними методами. Зпдно з визначенням Римсько! групи експерпв ВООЗ, одним iз видiв функцюнальних порушень шлунково-кишкового тракту е ri, що супроводжуються колшами [2].
Функцюнальш порушення дiяльностi шлунково-кишкового тракту часто зус^чаються в першi мюящ життя дггей. У цш вшовш груш на частку колш припадае 1/6 всх звернень до ль
каря. Даш про розповсюдженють даного явища рiзняться: вiд 12 до 43 % [5, 8].
Про наявнють колш у немовлят говорять при сильному плачi дитини без будь-яких причин. Раптовi напади плачу звичайно з'являються про-тягом перших тижшв життя i зникають до 4-5 мiсяцiв. Надмiрним вважаеться плач, який тривае 3 години на добу та виникае не рщше 3 дшв на тиждень протягом 3 тижнiв та бшьше [8]. Згiдно iз сучасними уявленнями, колiки - це не болi в животi, а характерна поведшка. Поняття колiки немовлят означае стан, що викликаеться функ-цiональними причинами i е характерним для со-матично здорових малюкiв (на вщмшу вiд колiк як симптому шших захворювань шлунково-киш-кового тракту) [2, 4, 5, 8].
На сьогодшшнш день юнуе ряд невирiшених проблем, як стосуються колiк немовлят. Головна з них - це проблема клшчного розмежування сташв, що зумовлеш наявнiстю колiк чи синдрому гшерзбудливост внаслiдок перинатального постгшоксичного ураження ЦНС. Адже це двi причини, якi при вiдсутностi шших ознак соматично! та невролопчно! патологи зумовлю-ють наявнiсть неспокшно! поведшки у дiтей перших мюящв життя. Майже двi третини батьюв дiтей перших мiсяцiв життя пред'являють скарги на неспокiйну поведiнку малююв. Оскiльки в кожному конкретному випадку безпосередня причина подiбного порушення залишаеться не-вiдомою, то i пiдходи до лiкування е рiзними [3, 6, 7].
Метою роботи е вивчення взаемозв'язкiв мiж виявленням колiк немовлят та особливостями поведшки, клшко-шструментальними проявами перинатальних постгiпоксичних уражень ЦНС у дггей перших мюящв життя.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛЩЖЕНЬ
Проведене клiнiко-лабораторне та доплер-сонографiчне обстеження 63 малюкiв 2-3 мюяч-ного вiку з клiнiчними ознаками, що вщповщали переважно функцiональним порушенням стану ЦНС внаслiдок перинатального постппоксичного ураження мозку зпдно з "Класифшащею уражень нервово! системи у дтей та пiдлiткiв" вiд 2001 р.
У групу спостереження були включеш дiти, якi не мали ознак соматично! патологи, не мали iнших нейросонографiчних порушень, окрiм роз-ширення зовнiшнiх лiквороутримуючих просто-рiв, мали вiдповiднi вiку показники фiзичного розвитку, не мали патологiчних (запальних) змiн показникiв розширено! копроскопи, а змши мш-робного пейзажу у них не перевищували меж, вщповщних I ступеню дисбактерiозу.
OKpiM клiнiко-неврологiчного, лабораторного обстеження та доплерсонографiчного дослщжен-ня мозку проводилось визначення доплерогра-фiчних показникiв кровотоку головного мозку -максимально! систолiчноï та мшмально! дiасто-лiчноï швидкостей, шдекшв резистентностi пе-редньоï мозковоï (УПМАс, УПМАд, 1РПМА), се-редньоï мозковоï (УСМАс, УСМАд, 1РСМА), ба-зилярноï артерiï (УБАс, УБАд, 1РБА), швидкосп кровотоку вени Галена (УВГ); чревного стовбуру - максимально!' систолiчноï швидкосп (УЧСс), мiнiмальноï дiастолiчноï швидкостi (УЧСд), ш-дексу резистентностi (1РЧС).
У обстежених дтей проводилась оцiнка стилю поведшки (темпераменту) за допомогою збiр-никiв запитань Early Infancy Temperament Questionnaire (для малююв 1-4 мюящв життя) [9]. Поведшка дггей характеризувалась такими параметрами, як активнють (насамперед обсяг активних рух1в), регулярнють (або ршмчнють фiзiологiч-них функцiй: сну, випорожнень кишечника, го-дування), сприймання (перша реакщя на новi подразники), адаптивнють (наскiльки легко ди-тина пристосовусться до нових умов), штенсив-нють (сила вираження негативних та позитивних емоцiй), настрiй (переважання негативних чи позитивних емоцш протягом доби), наполегливють (час, протягом якого дитина може здшснювати певний вид дiяльностi), вiдволiкаeмiсть (наскшь-ки легко можна заспоко"ти дитину), порiг (мш-мальна сила зовшшшх впливiв, необхiдна для ре-акцiï дитини). Числове вираження параметрiв представлене у виглядi центильних показникiв [1].
Статистичне опрацювання проводили iз засто-суванням статистичних програм "Statistica for Windows v. 5.0", "Statistica for Windows v. 6.0".
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ÏX ОБГОВОРЕННЯ
Всi обстежеш дiти в анамнезi мали фактори обтяження пре-, перинатального перiоду, як могли б свiдчити про можливють постгшоксич-ного ураження ЦНС: гестоз I половини ваптносн (14,4 %), анемда (26,9 %), загрозу переривання вагiтностi (28,6 %), гестоз II половини ваптносн (7,9 %), ознаки хронiчноï фетоплацентарноï не-достатностi (3,2 %), гострi респiраторнi захворю-вання (11,1 %), швидю та с^мю пологи (25,4 %), первинну слабкють пологовоï дiяль-ностi (14,3 %), туге обвиття та патологiю пупови-ни (22,2 %), передчасне вщшарування та патоло-гiю плаценти (1,6 %), необхщнють родости-муляцiï та акушерських втручань (27,0 %). 15,9 % новонароджених потребували проведення засобiв первинноï реанiмацiï. В неонатальному перiодi вiдмiчались ознаки синдрому гiперзбуд-
ливост у 58,7 %, гшертензшно-пдроцефального - у 23,8 %, синдрому зниження нервово-рефлек-торно! збудливостi у 12,7 %, змш м'язового тонусу у 33,3 % д^гей. Ознаки перивентрикуляр-ного набряку мозково! тканини рееструвались у 19,0 % обстежених дiтей, ознаки внутршньо-шлуночкових крововиливiв I ст. - у 6,3 % ма-люкiв.
На момент обстеження 9 (14,3 %) малююв не мали ознак невролопчно! дисфункци, 35 (55,6 %) мали ознаки синдрому пперзбудливосп, 14 (22,2 %) - ознаки гшертензшно-пдроцефального синдрому, 23 (36,5 %) - помiрнi змши м'язового тонусу. У 21 (33,3 %) дитини вiдмiчались ознаки, що вщповщали дiагностичним критерiям колiк немовлят.
Надмiрний плач може бути i проявом синдрому пперзбудливосп, i проявом колш немовлят. Синдром гiперзбудливостi внаслщок перинатального постгiпоксичного ураження ЦНС характеризуемся наявнiстю обтяженого перинатального анамнезу та ознак невролопчно! дисфункци з раннього неонатального перюду (посилення спонтанно! рухово! активносн, частий немоти-вований плач, пожвавлення безумовних рефлек-шв, здригування, м'язова дистошя, пiдвищення сухожильних рефлексiв, тремор кшщвок та шд-борiддя, неспокiйний, поверхневий сон). Крите-рiем розмежування iз ознаками колiк е вира-женють та тривалiсть ознак неврологiчно! дисфункци та вщсутшсть чiтко! часово! залежностi часу плачу протягом доби.
Критерi! дiагнозу колiк включають: вiк, коли з'явились вказанi симптоми (з перших тижшв життя до 4-5 мю.), частоту та тривалють ознак, вiдсутнiсть ознак соматичних дисфункцш, на-самперед з боку шлунково-кишкового тракту.
Частота реестраци колiк корелювала з реес-трацiею синдрому пперзбудливосп (г = 0,26, р < 0,05).
Якщо використовувати запропоноваш крите-рi! дiагностики синдрому гiперзбудливостi та ко-лiк немовлят, то насамперед слщ видiлити частоту ознак реестраци надмiрного плачу та частоту ознак реестраци ршмчносн виникнення даного явища (неспокiйна поведiнка в один i той же час доби) (табл. 1).
Вщсутня залежнiсть мiж частотою реестрацi! надмiрного плачу та ознаками ритмiчностi даного явища (р>0,05).
У видшених групах дiтей (з ознаками над-мiрного плачу ритмiчного характеру, з ознаками надмiрного плачу неритмiчного характеру, без ознак надмiрного плачу) було проведене порiв-няння параметрiв типу поведшки. Достовiрнi
вiдмiнностi були зареестроваш по таких показ-никах, як актившсть, ритмiчнiсть, сприймання, наполегливiсть (р < 0,05).
Таблиця 1
Частота реестраци ознак надм1рного плачу в груш спостереження
Юльюсть датей Кшьюсть датей
групи, у яких групи, у яких не
Показники були ознаки було ознак
надм1рного надм1рного
плачу плачу
Юльюсть датей 18 (48,6 %) 17 (65,4 %)
групи, у яких еп1зоди
безпричинного плачу
в1дм1чались в один 1
той же час доби
Юльюсть датей 19 (51,4 %) 9 (34,6 %)
групи, у яких ешзоди
безпричинного плачу
не були ритм1чними
Всього 37 26
Дти з ознаками надмiрного плачу ршмчного характеру мали висок показники параметрiв, що характеризували активнiсть (58,09±6,58), ршмч-нiсть (58,53 ± 5,46), максимальнi значення показ-ника наполегливостi (73,97 ± 5,83), мшмальний порiг сприймання (35,29 ± 4,33). Дiти з ознаками надмiрного плачу неритмiчного характеру мали висок показники параметрiв, що характеризували актившсть (62,21 ± 6,08), ршмчшсть (61,05 ± 6,03), наполегливiсть (54,73±5,13), мак-симальний порiг сприймання (75,26 ± 3,32). Дiти без ознак надмiрного плачу мали низькi показники параметрiв, що характеризували актившсть (34,61 ± 5,23), ритмiчнiсть (37,60 ± 5,17), сприймання (46,15 ± 5,44), наполегливiсть (53,94 ±
5,14).
Отже, отриманi результати не сшвпадають з iснуючим положенням, що неспокшна дитина характеризуеться нерегулярнiстю функцш, штен-сивними реакцiями, несприйманням нового, не-гативiзмом, низькою адаптивнiстю [1].
Для перевiрки гiпотези про можливi взаемо-зв'язки мiж наявнiстю функцюнальних порушень шлунково-кишкового тракту та показниками церебрально! та вюцерально! гемодинамiчно! си-туацi! була дослiджена структура вiрогiдних ко-реляцiйних зв'язкiв доплерографiчних парамет-рiв рiзних груп спостереження. У дггей без ознак колш виявлялись кореляцiйнi зв'язки: УЧСс-УВГ (г = -0,32), 1РЧС-1РПМА (г = 0,29). У дней з ознаками колш виявлялись кореляцiйнi зв'язки -УЧСд-ПМАс (г = 0,48).
Представлеш результати можуть вказувати на той факт, що "машфестащя" функцiональних по-рушень з боку шлунково-кишкового тракту сшв-падае 3i змiною системи взаeмозв'язкiв мiж параметрами церебрального та вюцерального кровотоку, насамперед за рахунок послаблення ме-ханiзмiв регуляци тонусу церебральних артерш та чревного стовбуру, а також послаблення взае-мозалежностей мiж показниками церебрального венозного кровотоку та гемодинамiчними да-ними чревного стовбуру. Можливо, саме ця ситуащя i е ознакою функцюнально! дезштег-раци, яка в певнш мiрi може бути патогене-тичною складовою функцiональних порушень.
Був проведений кластерний аналiз стандар-тизованих доплерографiчних показникiв. Всi да-нi умовно можна було роздшити на двi групи: перша група характеризувала максимальнi швид-костi кровотоку в артерiях, друга група - стан резистентносп артерiй та швидкють венозного кровотоку.
Взявши за основу представлений подш допле-рографiчних показникiв, провели кластерний аналiз (метод Ward) вщповщно до визначених груп.
При використаннi для статистично! обробки iндексiв резистентностi судин та параметрiв венозного кровотоку вся група спостереження була подiлена на 6 кластерiв. Рiзниця мiж частотою реестраци колiк у видiлених групах була нез-начущою (х2 = 2,521, р > 0,05).
При використанш для статистично! обробки даних швидкостей артерiального кровотоку вся група спостереження була подiлена на 3 клас-тери. Доплерографiчнi показники окремих клас-терiв представленi в табл. 2.
Таблиця 2
Характеристика доплерограф1чних показникчв кластер1в, видшених за даними швидкостей артер1ального кровотоку (М±т)
Вид1лен1 групи
Параметри перший другий трет1й
кластер кластер кластер
n = 28 n = 16 n = 19
VnMAc, см/сек 51,66±1,44 61,56±1,87 49,40±1,49
VCMAc, см/сек 30,07±1,24 38,47±1,26 27,65±1,18
VБAc, см/сек 49,14±1,48 51,38±1,68 47,75±1,28
V4Cc, см/сек 77,86±1,56 62,26±1,94 52,72±1,91
Застосування методiв множинних порiвнянь вказувало на вiрогiдно (р < 0,05) вищi показники
УПМАс i VCMAc у другiй групi (нiж у першш i третiй), високi показники V4Cc вiдрiзняли першу групу вiд друго! та третьо!.
Вщшеш групи вiрогiдно вiдрiзнялись за частотою реестраци колш (х2 = 6,371, р < 0,05) (табл. 3). Найменша частота колш вщзначалась у групi з мiнiмальними значеннями швидкостей систо-лiчного кровотоку в артерiях.
Таблиця 3
Кл1н1чна характеристика малюк1в кластер1в, видшених за даними швидкостей артер1ального кровотоку
Вид1лен1 групи
Кл1н1чн1 ознаки перший кластер n = 28 другий кластер n = 16 третш кластер n = 19
Кол1ки немовлят 12 (42,9 %) 7 (43,8 %) 2 (10,5 %)
Таким чином, встановлеш взаемозв'язки мiж системами церебрального кровотоку, вюцераль-но! гемодинамiки та ознаками функцюнальних порушень стану шлунково-кишкового тракту у малюкiв перших мюящв життя. Мова не йде про сильш зв'язки i, тим бшьше, про причинно-нас-лiдковi стосунки. Скорше за все, функцiональнi порушення шлунково-кишкового тракту певним чином вщображають ознаки дизрегуляцi! системи церебрально! i вiсцерально! гемодинамiки. Виявлена сукупшсть клiнiчних, iнструменталь-них проявiв, змш параметрiв поведiнки може бути вщображенням перебiгу адаптацiйного про-цесу.
У реакщях адаптацi! найбiльш повно роз-криваються iндивiдуальнi риси реагування, а ада-птацiйнi можливостi органiзму е вимiром iнди-вiдуального здоров'я. Пристосовний ефект само-регуляцi! завжди забезпечуеться антагошстич-ними процесами, проявом яких е i хвилеподiбна змiна функцiй шлунково-кишкового тракту. Вод-ночас це критерш мiри адаптованостi шлунково-кишкового тракту, який доповнюе i уточнюе комплексну оцiнку соматичного здоров'я ди-тини.
ЩДСУМОК
1. Важливими критерiями адаптацi! немовлят iз перинатальним ураженням головного мозку гiпоксично-iшемiчного генезу е наявнiсть чи вщ-сутнiсть порушень соматичних функцш i тип поведiнкових реакцiй.
2. При функцюнальних порушеннях шлунко-
во-кишкового тракту (колши) патогенетичною складовою е дизрегуляцiя системи церебрально! i вюцерально! гемодинамiки.
3. Немовлята з ктшчними ознаками колiк ма-ють особливосп поведiнкових реакцiй: високi показники активносп, ритмiчностi, сприймання.
4. Сукупнiсть клшко-шструментальних i по-ведiнкових особливостей е вщображенням пере-бiгу адаптацiйного процесу i уточнюе комплекс-ну ощнку стану здоров'я дiтей з постппоксич-ними ураженнями ЦНС.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Кельмансон И.А. Оценка темперамента ребенка первого года жизни.- СПб.:СОТИС, 2000.- 96 с.
2. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего розраста: Учеб. пособие / М.Л.Огнева, В.А.Воробьева, О.Б.Овсянникова и др. - Н.Новгород: Изд-во Нижегор. гос. мед. акад., 2002. - 52 с.
3. Яцык Г. В. Вегето-висцеральные нарушения у новорожденных детей с перинатальными поражениями мозга // Лечащий врач.- 1998.- №3.- С. 35-41.
4. Barr R.G. Changing Our Understanding of Infant Colic // Arch. Pediatr. Adolesc. Med.- 2002.- Vol.156, N12.- P.1172-1174.
5. Effectiveness of treatments for infantile colic: a systematic review / Lucassen P.L.B., Assendelf W.J.J.,
Р.
Gubbels J.W. et al // BMJ.- 1998.- Vol.316, N23. 1563-1569.
6. Garrison M., Dimitri A. Christakis A. Systematic Review of Treatments for Infant Colic // Pediatrics. -2000.- Vol. 106, N7. - P. 184-190.
7. Infant Colic: Empirical Evidence of the Absence of an Association With Source of Early Infant Nutrition / T. J. Clifford, M. K. Campbell, K. N. Speechley, F.Go-rodzinsky // Arch. Pediatr. Adolesc. Med.- 2002.- Vol. 156, N11.- P. 1123 - 1128.
8. Lucas A., James-Roberts I. Crying, fussing and colic behaviour in breast and bottle-fed infants // Early Human Development.-1998.- Vol. 53, N1.- P.9-19.
9. Medoff-Cooper B., Carey W.B., McDevitt S. C. The Early Infancy Temperament Questionnaire // J. Dev. Behav. Pediatr.- 1993.- Vol. 14.- P. 230-235.
УДК 616.8-009.1-08:615.21-053.36
В.М. Школьник,
0.М. Бараненко,
1.В. Македонська, Т. В. Попова, Ю.П. Тягло, Т.В. МШина,
А. В. Максюта
Дтпропетровська державна медична академiя
кафедра неврологИ
(зав.- д.мед.н., проф. В.М.Школьник)
обласний дитячий неврологiчний центр ДМКЛ № 5
(гол. лкар - А. К. Овечюн)
НЕЙРОМ1ДИН У КОМПЛЕКСН1Й ТЕРАПП РУХОВИХ ПОРУШЕНЬ У Д1ТЕЙ ПЕРШОГО РОКУ ЖИТТЯ
(за даними електронейромтграфп)
Ключовi слова: дiти раннього eiKy, руховi порушення, нейромiдин Key words: children of early age, motor violations, neuromidin
Резюме. В статье проведен анализ эффективности нейромидина в комплексном лечении 103 детей раннего возраста с двигательными расстройствами разного генеза на основании клинических и электро-нейромиографических исследований. Получены данные, что нейромидин повышает эффективность стандартной терапии. Показана возможность использования нейромидина в комплексной терапии двигательных расстройств у детей первого года жизни.
Summary. In the article the analysis of neuromidin efficiency in a complex treatment of 103 infants with motor violations of different etiology on the basis of clinical and electroneuromyographic investigation have been conducted. It is shown, that neuromidin rises efficiency of a standard therapy. Possibility of neuromidin use in a complex therapy of motor violations in the children of the first year of life is shown.
