CC BY
28
РШШ1ШМ июль 2005
Г.Б.АРТЕМЬЕВА, к.м.н., исполнительный директор Рязанского областного фонда обязательного медицинского страхования
Формулярная система
КАК БАЗИСНЫЙ ФАКТОР ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
В СИСТЕМЕ ОМС РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ
Актуальность проблемы лекарственного обеспечения (ЛО) определена, прежде всего, дефицитом финансовых средств, а также тем обстоятельством, что недостатки лекарственного обеспечения продолжают оставаться одной из самых частых причин жалоб застрахованных в страховые медицинские организации и территориальный фонд ОМС. За последние годы финансовые затраты территориальных фондов ОМС на медикаменты и перевязочные средства составляли в среднем по России около трети всех расходов на медицинскую помощь. Тенденция к сохранению и даже увеличению этого показателя прогнозируется и на ближайшие годы. Поэтому одним из важнейших факторов оптимизации ЛО на современном этапе является развитие формулярной системы в медицинских учреждениях.
том. Этого удалось достичь, в первую очередь, за счет исключения малоэф-
В Рязанской области работа над областным формуляром началась с создания при областном управлении здравоохранения формулярно-терапевтического комитета. Его участники решили ряд организационно-методических вопросов по разработке областного формуляра лекарственных средств. В 1997 г. формуляр Рязанской области, включающий 786 препаратов, был издан и начал активно использоваться в практической работе. Он способствовал обеспечению преемственности лекарственной помощи на различных этапах лечения и выделению группы приоритетных и социально значимых препаратов для совершенствования ЛО путем различных форм закупок медикаментов.
К настоящему времени практически во всех ЛПУ системы ОМС Рязанской области есть формулярные комиссии, которые составляют и периодически корректируют больничные формуляры. В большинстве случаев данная работа проводится с учетом действующих стандартов, технологий, протоколов ведения больных и анализа фармакотера-певтических групп, с использованием затратно-эффективных подходов и методик АВС/УЕ№анализа. В результате количество лекарственных средств (ЛС), вошедших в формулярные списки, уменьшилось в несколько раз по сравнению с ранее закупаемым ассортимен-
фективных и относительно высокотоксичных препаратов.
Организованные РОФОМС семинары с участием заместителей главных врачей по лечебной работе и клинических фармакологов всех ЛПУ системы ОМС позволили решить ряд важных вопросов по унификации формулярных списков, что существенно повышает их значимость как базисных нормативных документов для планирования ЛО и проведения различных видов закупок медикаментов. В частности решены такие актуальные для всех участников процесса ЛО вопросы, как соотношение международных непатентованных названий (МНН) и торговых названий ЛС, выбор классификации формулярных ЛС, методика оптимального расчета их необходимых объемов.
Обязательное указание в формуляре только МНН позволило устранить такую типовую ошибку, как необоснованное включение в формулярный список одного и того же ЛС под разными названиями. Так, в ряде формуляров самостоятельные позиции имели: кетамин и Калипсол; цефазолин и Кефзол; цинна-ризин и Стугерон; диазепам, Реланиум, Седуксен и Сибазон. В настоящее время для внесения в формуляр ЛС под торговым названием необходимо специальное приложение, в котором должно
■gHSB
The development of the formulary system in medical care institutions is one of the most important optimising factors in the field of pharmaceutical provision of population. Using drugs from the formulary list for treatment provides the most effective and safe medical care to the patients. The economic effect of the formulary system is mediated by shortening of treatment courses and decreasing the costs for the control of side effects and complications caused by inefficient or wasteful admin-istation of the medications.
G. B. ARTEMIEVA, PhD in Medicine; executive director for theFund of obligatory medical care insurance in the Ryazan region. The formulary system as a basic factor of optimisation of pharmaceutical provision within the system of obligatory medical care insurance in Ryazan region.
быть представлено обоснование данного выбора (широта терапевтического действия, биоусвояемость, временные параметры или другие уникальные фармакологические свойства препарата, выпускаемого именно под данным торговым названием).
В качестве базисной классификации формуляров ЛПУ рекомендована фар-макотерапевтическая классификация, используемая при формировании Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств. Она позволяет провести корректную систематизацию медикаментов, в т. ч. ЛС, обладающих широким спектром терапевтических эффектов. Унификация данной характеристики формуляров имеет значение при составлении сводных заявок для централизованных закупок ЛС.
Важнейшее условие оптимизации ЛО — адекватная первичная информация о потребностях ЛПУ в ЛС. И здесь особое значение имеет методика их продуманного расчета, основой которой является
30
ФОРМУЛЯРНАЯ СИСТЕМА КАК БАЗИСНЫЙ ФАКТОР ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В СИСТЕМЕ ОМС РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ
2005 июль РЕМЕОииМ
таблицаИ Итоговые экономические параметры открытых конкурсных торгов, проведенных РОФОМС
Фармакотерапевтическая группа Кол-во лотов Удельная стоимость, % Экономия по цене, % Доля в общей экономии по стоимости, %
Антибактериальные средства 9 46,0 — 22,9 34,0
Сердечно-сосудистые средства 13 6,1 -29,4 9,4
Лекарственные средства, применяемые в неврологии 5 6,9 -27,8 8,9
НПВС, СПВС, ненаркотические анальгетики 11 19,5 -22,6 16,1
Лекарственные средства, применяемые в гастроэнтерологии 3 1,5 -25,1 1,6
Спазмолитики 4 5,9 -21,7 6,1
Лекарственные средства, влияющие на гемостаз 3 8,7 -30,3 20,1
Лекарственные средства, применяемые в хирургии 2 5,4 -18,2 3,8
ИТОГО: 50 100,0 25,1 (ср.) 100,0
формуляр ЛС. Еще недавно в заявках некоторых ЛПУ указывалось только число упаковок ЛС без каких-либо дополнительных характеристик. Такой подход является неприемлемым, особенно в тех случаях, когда препарат данной лекарственной формы выпускается в несколько отличающихся по своим характеристикам упаковках (например, таблетки одного из наиболее востребованных бета-ад-реноблокаторов — атенолола — могут содержать 25, 50 и 100 мг действующего вещества, а их количество в упаковке может составлять 14, 20, 28, 30, 50, 70 и 100 штук). В настоящее время, по рекомендации РОФОМС, при определении объемов формулярных средств, необходимых для ЛО, используются стандарты, в которых указаны суточные дозы и длительность курсового применения препарата для одного больного. А с учетом эпидемиологических показателей по анализируемой нозологии за стандартный предыдущий промежуток времени выполняется итоговый расчет необходимого количества данного лекарственного средства. Проведенный таким образом анализ завершается определением точного количества таблеток (соответствующей массы) или миллилитров раствора (соответствующей концентрации). И лишь после этого полученные данные трансформируются в число упаковок, характеристики которых представлены в прайс-листах (при самостоятельных закупках) или в сводной заявке (для планируемых тендеров).
Контроль использования лекарственных средств в медицинских учреждениях со стороны РОФОМС осуществляется по нескольким направлениям, два из ко-
торых также базируются на использовании формулярной системы. Во-первых, это клинико-фармакологическая экспертиза фармакотерапии конкретных больных, особенно в случае жалоб с их стороны, в рамках экспертизы качества медицинской помощи. Здесь основное внимание направлено на соответствие проведенной лекарственной терапии стандартам или технологиям лечения данной нозологии. Во-вторых, это анализ децентрализованных закупок, проведенных ЛПУ за определенный период, на предмет соответствия ассортимента закупленных препаратов больничному формуляру и результатам мониторинга ценовых показателей.
Наряду с вневедомственным контролем использования лекарственных средств, осуществляемого специалистами областного РОФОМС, большое значение имеет и соответствующая работа, проводимая медицинским персоналом самого лечебно-профилактического учреждения, организуемая его формулярным комитетом. Здесь типовыми являются две программы: оценка использования лекарственных средств и мониторинг их побочных эффектов. Их результаты служат основанием для внесения корректив в формуляр и для соответствующих изменений в фармакотерапевтическом процессе и лекарственном обеспечении. Как известно, в настоящее время ЛПУ системы ОМС используют два вида закупок ЛС: централизованные, проводимые на основе сводных заявок, и децентрализованные, или самостоятельные, проводимые администрацией ЛПУ в соответствии с текущими потребностями и финансовыми возможностями.
Безусловно, самостоятельные закупки как способ оперативного восполнения необходимого объема базисных ЛС, а также «экстемпоральных» и специфических препаратов должны сохраняться. Но при этом накопленный и обобщенный различными территориальными фондами ОМС опыт свидетельствует и о ряде возникающих проблем, что не позволяет рассматривать самостоятельные закупки в качестве рационального и основного способа поставки ЛС в ЛПУ. Так, из-за относительно небольших объемов децентрализованных закупок (по сравнению с централизованными) приобретаемые препараты характеризуются более высокими ценами. Детальный сравнительный анализ цен во многих регионах (в частности Московской, Ленинградской, Белгородской, Ростовской областях — своеобразных «российских полигонах ЛО системы ОМС») свидетельствует о том, что медикаменты, приобретаемые ЛПУ самостоятельно, как правило, дороже централизованно поставленных в 1,4—2,6 раза. Дополнительной причиной повышенной затратности является отсутствие у ЛПУ текущей маркетинговой информации о ситуации на региональном фармацевтическом рынке (и вообще, достаточно часто закупки проходят на безальтернативной основе). При самостоятельных закупках нередки случаи поставки неправильно хранимого, просроченного и даже фальсифицированного товара. При централизованных закупках в состав конкурсных комиссий входят специалисты службы сертификации Комитета по фармацевтической деятельности, которые контролируют возможность подобного рода нарушений. Снабжение ЛПУ
РЕМШІШМ июль 2005
ведется через уполномоченный аптечный склад, также выполняющий экспертную работу в полном объеме. В соответствии с Методическими разработками МЗ РФ и ФФОМС (от 3.06.1998 г.) приняты нормативные документы, определяющие объемы закупок ЛС и ИМН в соотношении: 50—80% средств от норм финансирования статьи 110310 «Медикаменты и перевязочные средства» — централизованные и 50—20% — самостоятельные закупки. Это особенно важно для регионов с ощутимым дефицитом финансирования территориальной программы ОМС, к которым относится и Рязанская область. Поэтому приоритетность централизованных закупок и соотношение объемов основных способов закупки ЛС и ИМН нашли отражение в Положении о порядке организации лекарственного обеспечения медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, утвержденном Постановлением администрации Рязанской области №156 от 30.07.2003 г. Подтверждением достаточно высокой экономической эффективности централизованных закупок явились резуль-
таты тендеров, проведенных РОФОМС. Результаты одного из них представлены в таблице. Как видно, удельная стоимость закупаемых фармакотерапевти-ческих групп имела значительные колебания. Самыми затратными оказались антибактериальные средства (46% от общей стоимости тендера) и группа ненаркотических анальгетиков, стероидных и нестероидных противовоспалительных средств (20%). Цены победителей в среднем оказались на 25% ниже цен Государственного реестра на момент проведения тендера. При этом максимальная экономия по цене была получена за счет ЛС, влияющих на гемостаз (30%), а также препаратов, применяемых в кардиологии (29%), неврологии (27%) и гастроэнтерологии (25%). Во всех остальных фармакотера-певтических группах экономия в цене была также достаточно высока. Доля в общей экономии, определяемая экономией в цене и закупаемым количеством препарата, также оказалась максимальной для антибактериальных средств (34%) и умеренной — для ЛС, влияющих на гемостаз (20%), нестероидных,
стероидных противовоспалительных средств и ненаркотических анальгетиков (16%).
В заключение следует отметить, что фармакотерапия, проводимая лекарственными средствами формулярного списка, позволяет достигать максимальной эффективности и безопасности лечения. Она обеспечивает экономический эффект, обусловленный уменьшением продолжительности курса лечения, снижением расходов на коррекцию побочного действия и осложнений, вызванных нерациональным назначением фармакотерапевтических препаратов. Кроме того, формулярная система имеет большое значение для разработки и принятия экономически обоснованных территориальных программ обязательного медицинского страхования и целевых программ лекарственного обеспечения, для определения потребности в объемах финансирования необходимых количеств лекарственных средств и дает возможность направить ограниченные финансовые средства на эффективную фармакотерапию.
Ф
