CC BY
20
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Щ
О.В. Доманская, Е.А. Федосова, С.П. Щепетков, И.А. Туева
МЛПУ Городская детская клиническая больница № 4, Управление здравоохранения, г. Новокузнецк
ВВЕДЕНИЕ ФОРМУЛЯРНОГО СПИСКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ДЕТСКОЙ БОЛЬНИЦЕ
В последние годы все чаще отмечается необходимость научного обоснования лекарственного обеспечения больниц. Острота проблемы вызвана постоянным ростом затрат на медицинскую помощь и желанием получить наибольшую пользу от вложенных средств. Использование лекарственных средств может быть усовершенствовано применением широко используемой в мировой практике системы затратно-эффективного отбора лекарственных препаратов и созданием формуляра.
Ключевые слова: формуляр, формулярная система, лекарственное обеспечение.
Необходимость введения формулярного списка (ФС) в нашей стране обсуждается давно. Создание эффективной инфраструктуры лекарственного обеспечения — одна из самых сложных проблем здравоохранения. Рациональное использование лекарственных препаратов является составной частью этой проблемы.
В любом государстве, независимо от состояния общества, ресурсы всегда ограничены. Потребности же населения, в том числе и в лекарственном обеспечении, растут.
Хроническое недофинансирование системы здравоохранения и лекарственного обеспечения, низкий уровень доходов населения, несовершенная система ценообразования привели к снижению потребности лекарств среди населения в 2 раза, ограничили возможности больниц в закупках необходимых медикаментов в ущерб качеству лечения (А.Д. Апазов, 1997).
Фармацевтический рынок России насыщен лекарственными препаратами импортного производства, всегда более дорогими, чем отечественные аналоги. Часто новые лекарства представляют собой вариации известных прототипов. Некоторые из них обладают сомнительной терапевтической эффективностью, повышенной токсичностью. Остро стоит вопрос о фармацевтическом менеджменте — рациональном выборе лекарств, который особенно важен для врачей.
В последние годы все чаще отмечается необходимость научного обоснования лекарственного обеспечения больниц.
Анализ, проведенный Федеральным фондом ОМС, показывает: расходы на лекарства значительно увеличиваются (в некоторых регионах в 5-6 раз). В структуре расходов на медицинские услуги они составляют 30-40 % (в отдельных территориях до 70 %) (Г. Г. Онищен-ко, 1997).
В последнее десятилетие в международной практике изучаются самые различные способы решения проблем, связанных с лекарственным обеспечением больных. Острота проблемы вызвана постоянным ростом затрат на медицинскую помощь и желанием получить наибольшую пользу от вложенных средств. Использование лекарственных средств (ЛС) может быть усовершенствовано применением широко используемой в мировой практике системы затратно-эффективного отбора лекарственных препаратов и созданием формуляра.
В условиях бюджетно-страховой медицины лекарственный формуляр как элемент формулярной системы становится основой для расчета стоимости гарантированного государством объема бесплатных медицинских услуг. При этом целью формулярной системы является сокращение не только расходов на закупку препаратов, но и совокупных затрат, необходимых для лечения определенных заболеваний.
Здесь следует разграничить понятия Формулярная система и Формуляр лекарственных средств.
Формулярная система — это процесс, включающий:
• отбор наиболее эффективных (клинически и экономически) и безопасных лекарственных средств;
• разработку методов рациональной фармакотерапии распространенных заболеваний;
• разработку и распространение доказательно обоснованной объективной информации о лекарственных средствах;
• обучение, контроль правильности использования лекарственных средств и принятие мер предотвращения и исправления ошибок фармакотерапии;
• гарантии для больных получать адекватное и качественное лечение доступными, эффективными и безопасными лекарственными средствами.
с/^иьи^Ъявс7^узбассе П4(5) апрель 2001
■ ВВЕДЕНИЕ ФОРМУЛЯРНОГО СПИСКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ДЕТСКОЙ БОЛЬНИЦЕ
Формуляр лекарственных средств — это
специально разработанный список лекарственных средств, который носит ограничительный характер и позволяет назначать только те препараты, которые входят в этот список.
Главное отличие Формуляра от Перечня жизненно важных лекарственных средств заключается не только в его ограничительном характере, по сравнению с рекомендательным направлением последнего, но и в методике его разработки, информационной насыщенности и многоуровневости его применения.
Формулярные системы уже созданы в Рязанской, Псковской и Новгородской областях и являются практическим результатом адаптации к российским условиям международного опыта в области совершенствования лекарственного обеспечения и использования лекарственных средств. Они жизнеспособны и приносят реальную пользу пациентам. Кроме того, существуют формулярные системы различного подчинения в других территориях РФ (Санкт-Петербург, Екатеринбург и др.).
В Кемеровской области формулярная система существует с 1998 года. Территориальным Фондом обязательного медицинского страхования (ТФОМС) создан и введен в действие 05.07.98г. формуляр лекарственных средств для лечебно-профилактических учреждений, финансирующихся системой ОМС. Существование двух перечней ЛС создавало противоречия в лекарственном обеспечении в пределах одного учреждения. Ограничение формуляра ТФОМС торговыми названиями давало основания подвергать больницу штрафным санкциям при закупке даже более дешевых аналогов. Вышеперечисленные факторы обусловили необходимость создания собственного формуляра.
Прежде чем говорить об этапах разработки формулярного списка, небольшая справка о структуре МЛПУ «ГДКБ № 4».
Стационар ГДКБ N 4 развернут на 456 коек по 15 профилям, в том числе 2 реанимационных отделения на 21 койку и пост интенсивной терапии в онкогематологическом отделении. Стационар больницы является многопрофильным и по многим направлениям помощь оказывается исчерпывающая. В финансировании лекарственного обеспечения доли бюджетных средств и средств ОМС примерно равны.
Следует обратить внимание на тот факт, что за 2000 год из других больниц города и юга Кузбасса было переведено 15,5 % больных, а в реанимационное отделение — более 40 %. Это пациенты уже получившие терапию, часто — безуспешную, и требующие, как правило, назначения препаратов «глубокого резерва» (цена, соответственно, тоже «глубоко резервная»). Хорошо известна высокая затратность химиотерапии, однако, терапия сопровождения онкобольных в два раза дороже. Не менее, а, подчас, и более затратно лечение пациентов с иммунокомплексной патологией, хроническими
гепатитами, ревматоидным артритом, нефритами, тем более, что современные схемы лечения этих нозологий утверждены МЗ РФ как национальные протоколы и опубликованы.
Для отбора ЛС в формуляр в больнице создан форму лярно-терапевтический комитет. В него вошли директор клиники (профессор, зав. кафедрой педиатрии Новокузнецкого ГИДУВа) Ф. К. Манеров, заведующие всех отделений больницы, главные специалисты УЗ г. Новокузнецка, клинический фармаколог.
Этапы разработки Формулярного списка:
1) при составлении формуляра лекарственные средства классифицировались по фармако-терапевтическим группам (антибактериальные средства, противоопухолевые средства, антигипертензивные и т. д.);
2) собраны данные, необходимые для анализа моделей использования лекарственных средств:
• нозологические структуры пациентов,
• информация о лекарственном средстве: объективная (контролируемые клинические испытания) и необъективная (рекламные брошюры, справочник Видаль, регистр лекарственных средств),
• перечень лекарственных средств, закупленных и использованных в течение предыдущего года.
3) был проведен анализ госпитализации и затрат на лекарственное обеспечение. Данные, полученные при изучении нозологической структуры, мы расположили в порядке убывания числа случаев по данной нозологии. Затем рассчитали процент каждого заболевания по отношению к общему числу заболеваний. Из всех лекарственных средств, закупаемых стационаром, отбирались препараты, которые были использованы для лечения основной группы заболеваний. Следует подчеркнуть скрупулезность и критичность сбора данных по использованию ЛС. Учитывались не только препараты, закупаемые больницей. Были подняты из архива истории болезни пациентов, пролеченных за год по всем отделениям, и учтены препараты, приобретенные за счет родителей больных детей.
Анализ полученных данных позволил определить лекарства, на которые тратится большая часть бюджета.
Следующий этап - проведение VEN-анали-за: распределение лекарственных средств на жизненно необходимые (Vital), необходимые (Essential) и второстепенные (Non-essential):
• V (vital) - лекарственные средства для спасения (вакцины) или поддержания (инсу-лины, стероиды) жизни;
• E (essential) - наиболее эффективные лекарственные средства, применяемые в лечебно-диагностическом процессе;
• N (non-essential) - лекарственные средства либо сомнительной эффективности, либо дорогостоящие, либо применяемые симптоматически или при легко протекающих и
□4(5) апрель 2001 и^тя Bc7jy36acce
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Щ
не жизненно опасных заболеваниях. И, наконец, - отбор лекарственных средств в формулярный список, руководствуясь следующими принципами:
1. наличие обоснованной потребности в лекарственном препарате;
2. отсутствие в ФС другого лекарственного средства, удовлетворяющего эту же потребность;
3. доказанная в контролируемом клиническом испытании эффективность ЛС, хорошая переносимость, высокий уровень безопасности, лучшая изученность;
4. в случае комбинированных ЛС явное терапевтическое преимущество перед монопрепаратами;
5. доступность для закупок у поставщиков;
6. стоимость препарата должна оправдывать его эффективность.
В основу ФС лег «Перечень жизненно необходимых лекарственных средств» (приказ МЗ РФ № 30 от 26.01.2000г.).
Формуляр составлен только и исключительно на основе международных непатентованных названий (МНН), что имеет ряд преимуществ:
• МНН более информативно, поскольку отражает принадлежность препарата к определенной химической структуре и клини-ко-фармакологическому классу;
• позволяет проводить генерическую замену (замену биоэквивалентных лекарственных средств, содержащих одинаковое активное вещество, химически идентичное по силе, концентрации, дозировке, лекарственной форме и путям введения), тогда как фирменная номенклатура обязывает отпускать только указанное в рецепте средство;
• позволяет экономить отпущенные денежные средства путем проведения тендеров.
В качестве дополнения возможно указывать так же рекомендуемые торговые наименования препарата. Рекомендации должны основываться на высокой клинической эффективности и биоэквивалентности лекарственных препаратов разных производителей, доказанных международным и национальным опытом. Как правило, определенную роль играет приверженность медицинских работников и населения к знакомым торговым наименованиям.
Анализ заболеваемости и затрат на лекарственное обеспечение, а так же созданная компьютерная база препаратов, использованных за предыдущий год, позволили определить количество каждого препарата, необходимого на год.
Утвержденный вариант Формулярного списка лекарственных средств нашей больницы включает 256 международных непатентованных наименований.
Формуляр должен и будет ежегодно обновляться. Мы планируем проводить постоянный мониторинг использования лекарственных средств и, кроме того, анализировать совре-
менные сведения о ЛС, внося необходимые поправки в формулярный список.
Опыт работы с формуляром в течение года выявил дополнительные сложности и перспективы. Полный отказ от закупки препаратов, эффективность которых никогда не была доказана (эссенциале, церебролизин и др.), ограничение применения парентеральных форм витаминов в лечении соматических заболеваний, переход на пероральные формы антибиотиков у «легких» и «среднетяжелых» больных позволили высвободить денежные средства для приобретения высокоэффективных антибиотиков (цефалоспоринов Ш-1У поколений, карбапе-немов, гликопептидов и т. д.) и других жизненно необходимых ЛС. Результат — практически полное (за редким исключением) обеспечение пациентов большинства отделений, в первую очередь реанимационных, всеми необходимыми медикаментами. За счет родителей приобретается не более 5-7 % лекарств. Стремление к наиболее полному обеспечению больных лекарственными препаратами привело к резкому снижению обращений пациентов за возмещением личных расходов на медикаменты. В настоящее время только 0,8 % от пролеченных возмещают затраченные средства через страховые компании.
В процессе работы с первым вариантом ФС выявилось несоответствие в заявленном количестве ряда препаратов реальной потребности. Финансовые трудности не позволили приобрести препараты ФС в полном объеме.
Существуют заблуждения относительно того, что внедрение формулярной системы немедленно и безусловно влечет за собой существенную экономию финансовых ресурсов. К сожалению, это не всегда так. Внедрение формулярной системы на первом этапе может привести к увеличению расходов на приобретение лекарственных средств. Это обусловлено тем, что формулярная система предлагает четкий порядок, гарантированную проплату тендерных закупок, приобретение всех без исключения формулярных препаратов.
Таким образом, формулярная система подразумевает не снижение расходов, а рациональное использование денежных ресурсов. Вместе с тем, по отдельным группам препаратов наблюдается существенная экономия средств на их приобретение.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Пономарева Г.А., Минашкина. Л.А. Организация лекарственного обеспечения больницы на основе формуляра //Здравоохранение. - 1999. - □ 9.
2. Гуданова Е.М., Панкрашкина. Т.Н. Методические подходы к формированию формулярного списка лекарственных средств в Нижегородской области //Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2001. - □ 1.
с/^иь и^Ъя вс7^узбассе ^4(5) апрель 2001
