CC BY
12
ОПЫТ ПРАКТИЧЕСКОЙ СТАНДАРТИЗАЦИИ
О ВНЕДРЕНИИ ФОРМУЛЯРНОЙ СИСТЕМЫ В ОБЛАСТНОЙ БОЛЬНИЦЕ им. А. С. ЛУКАШЕВСКОГО г. ПЕТРОПАВЛОВСКА-КАМЧАТСКОГО
Е. И. Белкина, В. Ф. Раенко, Н. Н. Романова, А. А. Тарасевич
Управление здравоохранения администрации Камчатской области, Областная больница им. А. С. Лукашевского, г. Петропавловск-Камчатский
Описаны этапы и результаты внедрения формулярной системы в областной больнице. Внедрение контроля качества лекарственной терапии на всех этапах от приобретения до использования препаратов позволило оптимизировать расходы больницы, на сэкономленные средства приобретать современные дорогостоящие эффективные и безопасные лекарства, увеличить объем и улучшить качество оказания медицинской помощи пациентам.
Ключевые слова: формулярная система, АВС-анализ, лекарственное средство.
В структуре финансирования Камчатской областной больницы затраты на приобретение лекарственных средств и изделий медицинского назначения составляют значительную долю и занимают 5-е место после расходов на заработную плату, начисления, капитальный ремонт, коммунальные платежи. В то же время перед администрацией больницы и медицинским персоналом встает проблема необходимости обеспечения государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи при ограниченном финансировании. Ситуация осложняется возрастающей юридической ответственностью за безопасность и эффективность оказываемой медицинской помощи при постоянном расширении номенклатуры лекарственных препаратов на фармацевтическом рынке и недостатком объективной информации о них, ростом фальсификации лекарственных препаратов, наличием
на рынке небезопасных и неэффективных лекарств. Решить эти проблемы позволяет внедрение формулярной системы, охватывающей все уровни и этапы оказания медицинской помощи.
Работа по внедрению формулярной системы в областной больнице им. А. С. Лукашевского начата с 2000 г., когда приказом по больнице была создана формулярная комиссия, утвержден ее состав, разработано положение о работе. В состав комиссии вошли заместители главного врача по лечебным видам деятельности, заведующие терапевтическим, хирургическим, реанимационно-анестезиологическим, неврологическим, гастроэнтерологическим, эндокринологическим, гинекологическим отделениями, аптекой, начальник планово-экономического отдела. Председатель комиссии — главный врач. Заведующие остальными отделениями, лечащие врачи привлекаются по мере необходимости. Практически все
члены комиссии прошли обучение на выездном цикле усовершенствования «Клиническая фармакология» в 2000 г.
С 2000 по 2006 г. проведено 51 заседание формулярной комиссии: ежегодно проводится до 10 заседаний. Они посвящены вопросам поли-цевого учета медикаментов, корректировки формулярного списка лекарственных средств, перечню закупаемых лекарственных препаратов, анализу побочных действий лекарственных средств.
Работа началась с проведения анализа финансирования медикаментозного обеспечения больницы, оценки использования лекарствен -ных средств в отделениях, выявления типичных ошибок при назначении лекарственной терапии методом выборочного ретроспективного анализа историй болезни по отделениям.
Результаты показали, что 12,4 % средств от общего финансирования больницы использовалось на приобретение медикаментов и изделий медицинского назначения. При этом 97 % всех затрат — из средств обязательного медицинского страхования (ОМС) и 3 % — из бюджета (при том, что 2 отделения финансировались полностью за счет бюджета). Фактическая стоимость медикаментов и изделий медицинского назначения на 1 койко-день составила 71 % от норматива, утвержденного комиссией по согласованию тарифов в ОМС при Управлении здравоохранения администрации Камчатской области. Разница в обеспечении медикаментами и изделиями медицинского назначения по отделениям колебалась от 8,4 % от рекомендуемого норматива в гастроэнтерологическом отделении до 155,1 % — в реанимационно-анестезиологическом. Имело место приобретение пациентами медикаментов за свой счет. По судебным искам и актам страховых медицинских организаций им было возмещено 3,5 % от всех затрат на медикаменты.
В отделениях использовалось 650 наименований лекарственных средств. Удельный вес финансирования группы медикаментов, соответствующих Перечню жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, составил всего 30 %, сверх Перечня — 70 %.
Из 167 проанализированных случаев оказания медицинской помощи (2001 г.) в 17 % отмечалась политерапия, 21 % — полипрагмазия; 33 % — назначение препаратов с недоказанной эффективностью, малоэффективных и устарев-
ших; 8 % — назначение препаратов с однонаправленным действием; в 19 % — назначение антибактериальной терапии без достаточного обоснования в историях болезни, посевов на чувствительность, с профилактической целью; в 1 % — одномоментное назначение несовместимых препаратов.
В последующие годы в больнице проводились мероприятия, направленные на устранение выявленных недостатков. Составлен Формулярный перечень для областной больницы. В условиях недостаточного финансирования и роста цен на медикаменты целью формуляра стали повышение качества лечения, его унификация и уменьшение затрат.
За основу был взят Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, утвержденных приказом по Управлению здравоохранения администрации Камчатской области и приказом МЗ РФ № 30 от 26.10.1999 г. Он был сокращен до 286 наименований. В основу его формирования первоначально легла сложившаяся структура использования лекарственных препаратов. В связи с недостаточным финансированием вынуждено были сокращены закупки дорогостоящих лекарственных средств.
С целью более полного обеспечения больных лекарственными средствами, разработки и обновления формулярного перечня, создания системы контроля за рациональным использованием финансовых ресурсов, технологии контролируемой терапии с ноября 2000 г. начата работа по внедрению полицевого учета медикаментов. Он был начат в 3-х, а на сегодняшний день проводится во всех 15 стационарных отделениях. Внедрена компьютерная программа учета медикаментов в аптеке. Начата работа по внедрению федеральных стандартов диагностики и лечения по отдельным нозологиям.
Однако в 2001 г. в больнице по-прежнему использовалось около 650 наименований лекарственных средств. Удельный вес финансовых затрат на жизненно важные лекарственные средства увеличился незначительно — до 42 %. Удельный вес устаревших препаратов, лекарственных средств с недоказанным действием составил 4,5 %.
С 2002 по 2004 г. в больнице были введены две должности врача клинического фармаколога. Формуляр лекарственных средств был полностью пересмотрен. При формировании форму-
ляра члены комиссии старались руководствоваться принципами доказательной медицины. Из Формулярного перечня максимально были исключены препараты с недоказанным действием, устаревшие, малоэффективные, имеющие серьезные осложнения по сравнению с аналогами. Так, например, из него исключены рибоксин, кокарбоксилаза, АТФ, актовегин, гемодез, алоэ, стекловидное тело, комбинированные витамины, канамицин, фурагин и др.
Закупка лекарственных препаратов аптекой и использование их в отделениях больницы стали проводиться в рамках формуляра. Выделены препараты для свободного и ограниченного применения: по диагнозу (например: церебролизин, витамины, антибиотики резерва), по уровню квалификации — показания определяются специалистами. Формулярный список ежегодно пересматривается. В настоящее время в него входит 355 лекарственных средств.
Организована лекарственная экспертная комиссия под председательством заместителя главного врача по лечебной работе. Через лекарственную экспертизу назначаются наркотические, ядовитые, психотропные, сильнодействующие, дорогостоящие, гормональные препараты, антибиотики резерва, 5 и более препаратов, 2 и более антибиотиков, опасные комбинации лекарств. В проведении лекарственной экспертизы участвует клинический фармаколог.
Лекарственная экспертная комиссия оценивает обоснованность назначенного лечения, совместимость лекарственных препаратов, рациональность выбранной лекарственной технологии. Число лекарственных экспертиз увеличилось за период с 2001 по 2006 г. (рис. 1), всего проведено 7 060 лекарственных экспертиз.
Вопросы о применении лекарственных препаратов сверх формуляра выносятся на лекарственную экспертную комиссию. Удельный вес лекарственных средств, используемых в больнице сверх формуляра, снизился до 3,3 % в 2003 г.; 1,3 % в 2005 г. и 9,0 % в 2006 г. (1,23 % затрат на лекарственные средства и изделия медицинского назначения). Лекарственные препараты, не входящие в территориальную программу государственных гарантий оказания населению Камчатской области бесплатной медицинской помощи, предоставляются пациентам на платной основе с оформлением договора.
250
200
2001 2002 2003 2004 2005 2006
Рис. 1. Число лекарственных экспертиз на 1000 пролеченных больных, 2001—2006 гг.
Продолжена работа по внедрению протоколов диагностики и лечения, внедрены стандарты технологии введения лекарственных препаратов, сестринских манипуляций, протоколы ведения ухода за больными.
В 2003 г. разработано и внедрено методическое руководство по периоперационной антиби-отикопрофилактике, использование которого позволило сэкономить расходы на антибактериальные препараты до 20 %.
В 2002 г. организован Центр по контролю побочных действий лекарств под руководством клинического фармаколога. Разработан лист-вкладыш в историю болезни для регистрации неблагоприятных и побочных действий лекарственных препаратов.
Всего с 2002 г. зафиксировано 207 случаев возникновения побочных реакций на применение лекарственных средств: 67 — в 2002 г.; 107 — в 2003 г.; 12 — в 2004 г.; 21 — в 2005 г. Снижение числа побочных реакций связано, с одной стороны, с организацией работы Центра, усилением экспертного контроля, а, с другой стороны, с недостаточной регистрацией. По проведенному анализу, у 32 % больных развившиеся побочные реакции явились причиной госпитализации в стационар. В структуре клинических проявлений 37,9 % составили крапивница, дерматиты; 31,1 % — пирогенные реакции на изготовленные в больничной аптеке лекарственные формы; 25,5 % — изменения со стороны крови: аграну-лоцитоз, лейкопения, тромбоцитопения, тромбо-цитопатия, гемолитическая и железодефицитная анемия; 5,5 % — прочие проявления: отек Квинке, синдром Лайелла, желудочно-кишечные кровотечения, лекарственный гепатит, лекарственная нефропатия. Наиболее часто побочные реакции возникали на прием нестероидных
противовоспалительных средств, антимикробных препаратов, ингибиторов ангионтензин-превра-щающего фермента (АПФ), мерказолила.
С 2003 г. проводится автоматизированный ABC- и VEN-анализ используемых лекарственных препаратов. В 2005—2006 гг. начата работа по формированию формуляров конкретно для каждого отделения, внедрена программа ABC- и VEN-анализа по отделениям.
В 2005 г. сотрудники больницы приняли участие в многоцентровом клиническом исследовании «Программа по оценке безопасности и эффективности терапии препаратом Новомикс 30 в широкой клинической практике» (совместно с Эндокринологическим научным центром г. Москвы и компанией Ново-Нордиск) и 2 фармакоэпиде-миологических исследованиях БЕСТ и ПРАГА (совместно с научно-исследовательским институтом антимикробной химиотерапии Смолен -ской государственной медицинской академии и кафедрой акушерства и гинекологии ММА им. И. М. Сеченова) по периоперационной ан-тибиотикопрофилактике у беременных в акушерских и гинекологических стационарах и стереотипам диагностики и терапии инфекций у беременных в акушерско-гинекологических стационарах.
Перспективные направления на 2007— 2008 гг. — внешний аудит использования лекарственных средств в больнице по согласованию и договоренности между Управлением здравоохранения администрации Камчатской области, Институтом повышения квалификации специалистов здравоохранения Хабаровского края и ГУЗ «Областная больница им. А. С. Лукашевского» г. Петропавловска-Камчатского; формирование стандартов качества лечения, адаптированных к Камчатской областной больнице.
Основными направлениями развития формулярной системы стали разработка и внедрение политики использования лекарственных средств в больнице: отбор, оценка, закупка, безопасное использование, информационное обеспечение, повышение качества лечения, унификация формулярного перечня и оптимизация затрат; фар-макоэпидемиологические исследования; обучение персонала; внедрение протоколов ведения больных и стандартов технологии введения лекарственных препаратов.
Большую методическую и консультативную помощь в вопросах внедрения формулярной системы
в областной больнице оказывают сотрудники Института повышения квалификации специалистов здравоохранения Хабаровского края. В 2002 г. с Институтом заключен договор о взаимном сотрудничестве. Используются различные формы взаимодействия: проведение семинаров, «круглых столов», совместные конференции, заседания формулярной комиссии, консультации больных и рецензии историй болезней с анализом лекарственной терапии, проведение мастер-класса.
С 2004 г. больница сотрудничает с научно-исследовательским институтом антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии, с участием которого было проведено 2 конференции, в том числе в 2005 г. II Дальневосточная научно-практическая конференция по теме «Современные аспекты антимикробной терапии».
В результате в 2006 г. по сравнению с 2000 г. количество используемых лекарственных средств снизилось от 650 до 338. Удельный вес лекарственных препаратов, используемых сверх Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, снизился от 70 до 3,0 %. Удельный вес препаратов второстепенных, устаревших, с недоказанным действием снизился с 4,5 до 2,9 %. На закупку жизненно важных и необходимых лекарственных препаратов в 2006 г. затрачено 97,12 % денежных средств; в 2005 г. — 98,8 %; в 2004 г. — 99,1 %; в 2003 г. — 96,6 % (рис. 2). Стоимость медикаментов на 1 койко-день в 2006 г. по сравнению с 2000 г. увеличилась на 50 руб. Финансовые затраты на медикаменты и изделия медицинского назначения в 2006 г. по сравнению с 2000 г. увеличились на 165 % (рис. 3). Появились дополнительные источники финансирования: 7—9 % от общего финансирования по статье «Медикамен-
100
96,6 99,1
2000
2001
2002 2003
2004 2005
2006
Рис. 2. Удельный вес затрат на приобретение жизненно важных и необходимых лекарственных средств, %, 2000—2006 гг.
Рис. 3. Динамика фактической стоимости медикаментов на один койко-день, руб., 2000—2006 гг.
60 50 40
зо 20 10
2002
-45$-
■ ^ 207 =1=1=1=1
2003
2004
2005
2006
Рис. 4. Число выявленных дефектов лекарственной терапии на 1000 пролеченных больных, 2002—2006 гг.
ты» за счет внебюджетных средств (за счет областных целевых программ — до 7 %, за счет средств фонда социального страхования — по родовым сертификатам — 3,7 %).
Повысилось качество лекарственной терапии (таблица). Число выявленных дефектов по качеству назначаемой терапии по результатам лекарственной экспертизы на 1000 пролеченных больных уменьшилось с 28,6 в 2002 г. до 20,6 — 2006 г. (рис. 4). Отмечается снижение числа выявленных побочных реакций на лекарственные препараты с 67 в 2002 г., 107 в 2003 г. до 21 в 2005 г.
В 2001—2002 г г. пациенты, получающие лечение в Камчатской областной больнице, не приобретали медикаментов за свой счет. В 2003—2006 гг. из-за недостаточного финансирования удельный вес возмещений пациентам за медикаменты, приобретенные за свой счет, составил 0,08—0,2 % от общих затрат на медикаменты.
Результатом работы коллектива больницы в условиях формулярной системы стали:
— снижение средних сроков лечения от 15,1 в 2000 г. до 14,3 дней в 2006 г., по сравнению с 15,4 (2005 г.) по Камчат-
Результаты лекарственной экспертизы, 2000—2006 гг.
ской области и 14,0 — по Российской Федерации (2004 г.);
— увеличение оборота койки с 21,3 в 2000 г. до 23,2 в 2006 г; (по Камчатской области 20,0 в 2005 г.);
— увеличение количества пролеченных больных от 11 882 в 2000 г. до 13 675 в 2006 г., на 1793 человека (без увеличения коечного фонда);
— уменьшение среднего времени простоя койки от 3,6 в 2000 г. до 1,7 в 2006 г., на 1,9 дня;
— увеличение средней занятости койки от 322,9 в 2000 г. до 333 в 2006 г. (в среднем по РФ — 318,5 в 2004 г., по Камчатской области — 309 в 2005 г.);
— снижение летальности 1,95 в 2004 г. до 1,72 в 2006 г. (по Камчатской области 1,38 в 2005 г.).
Таким образом, формулярная система является ресурсосберегающей технологией, позволяющей в условиях дефицита финансовых средств контролировать объем и качество оказываемой терапии.
Внедрение контроля качества лекарственной терапии на всех этапах от приобретения до использования препаратов позволило оптимизировать расходы больницы, на сэкономленные средства приобретать современные дорогостоящие эффективные и безопасные лекарства, увеличить объем и улучшить качество оказания медицинской помощи пациентам.
В процессе работы возник ряд проблем:
— трудоемкость процесса, необходимость введения дополнительных должностей для компьютерной обработки данных;
Дефект лекарственной терапии 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Полипрагмазия 21,0 10,5 5,2 22,5 12,1 6,3
Политерапия 17,1 3,1 0,4 3,9 2,1 1,3
Необоснован- 26,9 3,9 3,3 3,4 4,4 3,0
ное назначение
лекарственных
средств
— недостаточное техническое оснащение больницы и незаинтересованность персонала в проводимых мероприятиях: ведении полицевого учета медикаментов, регистрации побочных действий лекарств, контроля лекарственной терапии;
— стереотип мышления медицинского и обучающего персонала в вопросах лекарственной терапии, основанного на «медицине авторитетов»;
— низкий контроль качества обучения;
— отсутствие отраслевых стандартов диагностики и лечения;
— недостаточность объективной информации о лекарственных препаратах, основанной на медицине доказательств,
при агрессивной рекламе лекарств, продвигаемой фармацевтическими фирмами;
— наличие в федеральном Перечне жизненно важных и необходимых лекарственных средств препаратов с недоказанным действием, малоэффективных и не безопасных;
— текучесть кадров врачей клинических фармакологов из-за непопулярности специальности среди врачебного персонала по вышеперечисленным причинам.
Но решать эти проблемы нужно, так как «самая дорогая цена лекарственной помощи возникает в том случае, когда лечение проводится неправильно!» (А. Донабедиан).
