CC BY
69
46 |
январь-февраль 2003
МАРКЕТИНГ И МЕНЕДЖМЕНТ
Ольга ДОМАНСКАЯ, городская детская клиническая больница №4 г. Новокузнецка, Ирина ВЛАСОВА, «Ремедиум»
Опыт рационального лекарственного обеспечения
МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА
По результатам создания новой системы использования лекарств, полученным в многопрофильном стационаре (городской детской клинической больнице №4 г.Новокузнецка), сегодня можно с уверенностью утверждать: рациональное, экономное и эффективное использование лекарственных ресурсов в ЛПУ возможно и предпочтительно. Кроме того, оно полезно пациентам.
Ресурсы любого государства по оказанию медицинской помощи всегда ограничены. А к потребности населения, в том числе и в лекарственном обеспечении, неизменно растут. Сегодня хроническое недофинансирование системы здравоохранения и лекарственного обеспечения в частности, а также несовершенная система ценообразования ограничили возможности больниц в закупках необходимых медикаментов в ущерб качеству лечения. С другой стороны, фармацевтический рынок России насыщен лекарственными препаратами импортного производства, более дорогими, чем отечественные аналоги. Часто новые лекарства представляют собой вариации известных прототипов, а некоторые из них обладают сомнительной терапевтической эффективностью и повышенной токсичностью. В таких условиях руководителям, организаторам здравоохранения приходится решать вопрос о том, куда (на что, кому) направлять дефицитные средства. Создание эффективной инфраструктуры лекарственного обеспечения — одна из самых сложных проблем здравоохранения. Рациональное использование лекарственных препаратов является составной частью этой проблемы.
Из чего мы выбираем? На отечественном рынке в настоящий момент зарегистрировано более 17 000 наименований лекарственных средств (ЛС). По некоторым данным, среди предлагаемых врачу и пациенту препаратов достаточно велика доля лекарств с непроверенной, сомнительной эффективностью. К вышеперечисленным категориям ряд исследователей [2] относят:
а) неэффективные ЛС Ф ноотропы;
Ф вытяжки из крови скота (Цереброли-зин, Актовегин, Солкосерил); Ф целый ряд мазей и кремов; Ф 60% витаминных препаратов, не имеющих доказанной эффективности;
б) ненужные ЛС
Ф стимуляторы аппетита (применение у детей?);
Ф препараты, снижающие вес (данные мета-анализа показали, что снижение веса в популяции не приводит к снижению смертности);
Ф ЛС для лечения и профилактики гриппа иОРЗ;
в) «опасные» ЛС (широко доступные и изъятые с рынка в других странах)
Ф метамизол натрия (Анальгин и др.); Ф 50% препаратов от кашля и насморка содержат опасные ингредиенты; Ф 1/3 НПВС высокотоксичны; Ф барбитураты.
Можно посмотреть на проблему лекарственного обеспечения и с другой стороны. Озвученные на конгрессе «Аптека-2000» цифры наглядно показывают, куда мы с вами тратим те небольшие ресурсы, которыми располагаем.
Из этих данных следует, что до 87% денежных средств на медикаменты расходуется нерационально, и большая часть из них теряется в системе распределения и реализации. Как решить эту проблему?
В нашей больнице мы начали анализ закупок и использования ЛС, а также сделали первые шаги для рационализации лекарственного обеспечения наших пациентов в начале 2000 года. Детский многопрофильный стационар на 361 койку имеет 9
клинических отделений, 3 реанимационных отделения на 24 койки. Следует отметить особо, что по многим направлениям в нашем ЛПУ оказывается исчерпывающая помощь. Характеризует стационар и то, что нам достается немного так называемых «первичных» пациентов. Только в отделение детской реанимации из других стационаров города и региона поступает более 40% пациентов. Ясно, что эти дети уже получили лечение, оказавшееся неэффективным, следовательно, стартовую терапию в нашем ЛПУ зачастую приходится начинать с препаратов резерва, цена у которых значительно выше, чем у тех лекарств, которые дети уже получали. В стационаре существовала следующая схема лекарственного обеспечения. Из межбольничной аптеки лекарственные препараты поступали в аптечно-распределительный пункт (АРП), фармацевт раздавал ЛС по отделениям, где они хранились у старших медицинских сестер. Врач, назначая препарат больному, исходил из ситуации, сложившейся в снабжении отделений лекарствами. Потребность в дефицитных и дорогостоящих медикаментах покрывалась за счет самого пациента, и лишь иногда — по запросу врача через АРП (Рис. 1).
Существовавшая схема централизованных поставок лекарств, а также получившая в прошлые годы широкое распространение система «зачетов» приводили к тому, что одномоментно больница приобретала небольшой перечень медикаментов в большом количестве. В результате больничные склады были полны, а лечить больных было нечем. На тот момент арсенал антибактериальных средств ограничивался 8—9 наименованиями. Принцип закупки был следующим: мы брали те ЛС, которые нам давали, выбирая то, что дешевле. Реальной потребности в медикаментах, а тем более, сколько на это потребуется денег, никто не знал.
Эти проблемы, известные большинству стационаров, привели нас к осознанию объективной необходимости, во-первых, оценить объемы и качество закупок, а во-вторых, в условиях ограниченного финан-
сирования привести эти закупки к реальной потребности.
Мы воспользовались формулярной системой. Создание формулярного списка ЛС должно было стать инструментом рационализации.
Формуляр — это перечень ЛС, утвержденный для использования и закупок в данном лечебном учреждении. Причем, по-видимому, назрела необходимость разграничить два вида формуляра. Формуляр может быть универсальным, предназначенным для всех врачей. Его цель — обеспечить врача объективной информацией. Он адресно должен быть предназначен врачам первичного звена (участковые, цеховые, врачи общей практики). Такой формуляр содержал бы отдельные главы, в которых обозначена клиническая проблема и широко представлены современные средства фармакотерапии. Примером такого формуляра может служить «Федеральное руководство по использованию лекарственных средств» [3]. Другой вид формуляра — так называемый «административный» формуляр. Его задача — не обучение врачей, а решение финансовых проблем. Это некий ограничительный список, но он должен быть настолько грамотно составлен, чтобы, с одной стороны, удовлетворить врача, назначающего терапию, и пациента, эту терапию получающего, а с другой стороны, удовлетворить администратора-распорядителя финансовых потоков.
ЭТАПЫ СОЗДАНИЯ ФОРМУЛЯРА
На первом этапе нами были взяты для анализа требования отделений, по которым лекарственные препараты отпускаются из больничного АРП. В результате этой работы был получен список препаратов, отпущенных в отделения в 2000 году. Затем за аналогичный период были подняты из архива истории болезни пациентов, где учитывались препараты, приобретенные за счет средств самого пациента. Мы суммировали оба списка и получили объективную картину расходования медикаментов в стационаре.
Полученный реальный список не устраивал ни докторов, ни администрацию ЛПУ. Расходы на приобретение дорогостоящих, подчас действительно жизненно важных медикаментов, ложились на плечи пациента, тогда как в дешевых витаминах, мазях или ЛС вроде пирацетама отказа не было. Мы понимали, что сразу по всем направле-
ниям лечения прийти к рациональному, разумному использованию препаратов, основываясь на принципах доказательной медицины, невозможно. Необходимо было определить группы приоритетных препаратов, на которые мы тратили максимальную часть лекарственного бюджета и рациональное использование которых могло дать наибольший клинический и экономический эффект. Для этого мы воспользовались АВС-анали-зом, предполагающим распределение ЛС по группам в соответствии с их годовым потреблением, где класс А составят 10—20% наименований препаратов, на которые расходуется 70—80% лекарственного бюджета стационара, класс В — препараты со средним уровнем потребления и расходом 20—30% бюджета и класс С — большинство ЛС с низкой частотой использования, на которые в сумме расходуется не более 10%.
В нашем стационаре класс А составили антибактериальные (АБ), противоопухолевые средства и препараты крови и их заменители.
Понятно, что нас прежде всего интересовал класс А как самый затратный. И поскольку «протокольное» назначение противоопухолевых препаратов уже само по себе рационально, то от изменения порядка в использовании антибиотиков мы ожидали самого ощутимого эффекта. Все антибактериальные препараты мы разделили на 3 группы.
1 группа — «стартовые» АБ, которые назначает лечащий врач согласно схемам эмпирической терапии (пенициллин, ампициллин, гентамицин и т. п.).
2 группа — назначение препаратов возможно только после консультации заведующего отделением.
3 группа препаратов назначается только после консультации клини-
ческого фармаколога или директора клиники.
Причем препараты 2-й и 3-й групп невозможно было получить в аптеке до тех пор, пока не будет получена резолюция клинического фармаколога. Пример: больному назначен Клафоран. Если это пациент реанимационного отделения, то клинический фармаколог ставится в известность, согласовывает дозы, режим введения, курсовую потребность в препарате. Если же пациент находится в соматическом отделении, то консультация клинического фармаколога обязательна, обсуждается обоснованность назначения, решение принимается с учетом запасов данного препарата в ЛПУ.
Полученный эффект превзошел самые смелые ожидания. Расход антибиотиков сократился не на проценты, а в 2—3, а по некоторым позициям — в 17 раз. На высвободившиеся финансовые средства мы смогли увеличить ассортимент АБ, который через 6 месяцев достиг 30—32 наименований. С этого момента они всегда есть в наличии.
Следующий инструмент рационализации, которым мы воспользовались, — VEN-ана-лиз. По существу речь идет о распределе-
Старый друг лучше новых двух!
Показания: инфекции верхних и нижних дыхательных путей, желудочно-кишечные инфекции, инфекции кожи и мягких тканей, инфекции почек и мочевыделительной системы. Полная информация по препарату предоставляется по запросу.
таблица 1 Производители цефотаксима, включенные в исследование 1
№ Компания-производитель, страна партия
1 Hoechst Aktiengesellschaft, Германия В024
2 Alkem Laboratories Ltd., Индия 3045
3 Biochem Pharmaceutical Industries, Индия 16793/А
4 Cadila Chemical Ltd., Индия 30006
5 Hindustan Antibiotic Ltd., Индия 30
6 Lupin Laboratories Ltd., Индия СТС 002
Источник: О.Л.Розенсон, Л.С.Страчунский, Кафедра клинической фармакологии и антимикробной химиотерапии, СГМА, Смоленск
таблица 2| Содержание примесей & 2 мкм в препаратах
цефотаксима разных производителей
Номер компании- 3 4 5 6
1 2
производителя
Кол-во примесей 539 17362 93005 5492 16782 16728
1 Источник: О.Л.Розенсон, Л.С.Страчунский, Кафедра клинической фармакологии 1
и антимикробной химиотерапии, СГМА, Смоленск |
рисунок 1
| Покрытие потребности в дефицитных и дорогостоящих медикаментах
ПОСТАВЩИК
ЛИЧНЫЕ СРЕДСТВА
ПОСТАВЩИК
1 Г
*
ПОСТАВЩИК
ПАЦИЕНТ
нии лекарств на жизненно важные, необходимые и второстепенные. Понятно, что 85—90% закупаемых ЛПУ лекарственных средств должны относиться к жизненно важным и необходимым. Второстепенные средства тоже могут и должны закупаться, ведь стационару не обойтись без «зеленки», Парацетамола или Анальгина, но их объем не должен превышать 10—15%. Механизм отнесения препаратов к той или иной группе может быть следующим: за основу могут быть взяты «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств» (приказ МЗ РФ №30), перечень ЖНЛС ВОЗ. Хотелось бы предостеречь: только перечня закупленных препаратов для создания Формуляра мало. Ведь многие препараты прежде не закупались из-за отсутствия денег, дороговизны или по другим причинам, хотя доказали свою клиническую эффективность и востребованы докторами. Список №2 был составлен как «требования-пожелания» заведующих отделениями, главных специалистов, сотрудников кафедры педиатрии. Конкретно в нашем стационаре ситуация упрощалась тем, что кафедра педиатрии ГИДУВ твердо стоит на позициях доказательной медицины, и мы работаем в унисон по сокращению расходов на неэффективные вмешательства и ЛС.
Расчет количества препаратов производился исходя из структуры пролеченных больных.
Пример: за год в психоневрологическом отделении получают лечение 200 больных эпилепсией, 60% из них в качестве противосудорожной терапии показан вальпроат натрия (Депакин), средняя суточная доза — 1 таб., средний койко-день — 17, в упаковке 100 таблеток. Простой математический расчет показывает, что необходимо приобрести 21 упаковку препарата в год.
Итак, объединив 2 списка (список израсходованных медикаментов, подвергнутый предварительно АВС- и VEN-анализу, и требования-пожелания специалистов, рассмотренные с позиций доказательной медицины с расчетом потребности в препаратах), мы получили формулярный список (ФС) ЛС, который был принят на заседании формулярно-терапевтического комитета в больнице.
Наш ФС содержал 254 наименования ЛС, годовую потребность в них, закупочную стоимость каждого препарата и итоговую сумму, которую мы должны
были потратить на лекарства. Она составила 21 000 000 руб. Таких денег нам никто не обещал. Мы намеренно не включали в свой первый формуляр торговые наименования препаратов, предполагая, что будем закупать известные дженерики по наиболее приемлемым ценам.
Использование дженериков способно сократить расходы за счет разницы в стои-
мости между ними и оригинальными препаратами. Более 50% рецептов, выписываемых в США, — это рецепты на дженерико-вые препараты. При этом основная идея заключается в том, что качество и эффективность дженерика должны быть равны таковым препарата-пионера. Вся беда заключается в том, что биоэквивалентных дженериков, на самом деле, по нашему мнению, очень немного.
рисунок 2
| Внутрибольничная схема лекарственного обеспечения
рисунок 3
I АВС-анализ и VEN-анализ
1 — Противоопухолевые, 35%
2 — Антибиотики, 25,40%
3 — ЛС, влияющие на органы дыхания, 14,50%
4 — Дезинфицирующие, 4,50%
5 — Растворы и плазмозаменители, 1,60%
6 — Гормональные, 1,20%
7 — ЛС, влияющие на центральную нервную
систему, 1,20%
8 — ЛС, влияющие на желудочно-кишечный
тракт, 1,30%
9 — Анестетики и миорелаксанты, 1%
Это говорит о том, что, вводя пациенту дженерик вместо оригинального препарата, вы не всегда получите тот эффект, который ожидаете.
Как следует из данных О.Л.Розенсона и Л.С.Страчунского (кафедра клинической фармакологии СГМА, Смоленск), даже относительно лучший дженерик компании Cadila по сравнению с Клафораном содержит в 10 раз больше примесей (Табл. 1, 2).
Результаты наиболее значимых клини-ко-экономических исследований регулярно публикуются. Сейчас появился принципиально новый вид медицинской литературы, предоставляющий результаты контролируемых клинических исследований, собранных в систематические обзоры («Справочник по доказательной медицине»). Руководители ЛПУ, клинические фармакологи, безус-
ловно, должны владеть подобной информацией.
Из нашего опыта можно лишь добавить, что совокупность затрат на пациентов отделений реанимации (наиболее тяжелых пациентов) становится меньше при лечении надежными, качественными, хотя и более дорогими препаратами.
В январе 2002 г. мы пришли к необходимости изъять из отделений реанимации индийские, турецкие и иные дешевые аналоги антибактериальных препаратов. Отказавшись от отечественного Полиамина и недорого Инфузамина, отдав предпочтение безуглеводным аминокислотам, мы решили проблему осмотической поли-урии, прежде всего у новорожденных детей. С другой стороны, покупая недешевые специализированные смеси для энтераль-ного питания (смеси для недоношенных, гидролизаты белка и т. п.), мы сократили расходы на препараты для парентерального питания.
Несколько слов о результатах работы по созданному два года назад формуляру. В настоящее время мы имеем принципиально новую схему лекарственного обеспечения внутри больницы. Связующим звеном между аптекой, врачом, пациентом и администрацией стал клинический фармаколог (Рис. 2).
При проведении закупки ЛС в настоящее время у нас нет необходимости делать стратегические запасы отдельных медикаментов, а наличие неистраченных денег позволяет нам иметь весь необходимый ассортимент лекарственных препаратов и менять его в зависимости от профиля поступающих больных. Программы лечения некоторых пациентов обеспечиваются индивидуально.
В конце 2001 г., проработав в рамках ФС полтора года, мы ощутили необходимость в пересмотре формуляра. Мы вновь провели анализ закупок препаратов, теперь уже по счетам-фактурам за целый год и по требованиям отделений. Вновь были проведены АВС- и УБ^анализ (Рис. 3). В итоге мы поняли, что больше всего денежных средств тратится на:
1. Противоопухолевые, цитостатические и сопутствующие средства (35%).
2. Антибактериальные, противогрибковые и противовирусные средства (25,5%).
3. Средства, влияющие на органы дыхания — 14,5% (за счет закупок сурфактанта).
4. Растворы и средства для парентерального питания, средства для лечения забо-
леваний ЦНС, ЖКТ, гормоны (1,5—2% лекарственного бюджета). На дезинфицирующие средства израсходовано 4,5% средств.
Достаточно большой процент составляют траты на расходные материалы — до 35% от 10-й статьи. Это не только шприцы, вата, марля, но и электроды, датчики, манжетки и т.д. Тем не менее на препараты, входящие с ПЖНВЛС, потрачено 84,2% средств, на второстепенные лекарства — менее 16%.
Хочется отметить, что в течение целого года наши пациенты практически не испытывали дефицита в требуемых препаратах, о чем говорят самые низкие цифры (среди всех ЛПУ города) обращаемости наших пациентов за возмещением затрат на медикаменты в больничные кассы. В ОБК «Кузбасс» за 2001 г. обратились 3 человека, сумма возмещения составила 4 268 руб. (менее 0,05% лекарственного бюджета больницы).
Если количественный анализ работы по формуляру нас удовлетворил, то качественный выявил немало особенностей, о которых мы не подозревали. Из 254 наименований ЛС не закупались 92, причем по причине отсутствия препарата
на рынке — 4, за явной ненадобностью — 1, из-за ограниченности денежных средств — дорогостоящие препараты второго ряда терапии — 7. Невостребованные ЛС (более 30 наименований) были автоматически исключены из ФС единогласным решением ФТК.
В то же время продолжались закупки препаратов, не входящих в ФС. Причем в применении ряда препаратов существовала объективная необходимость (например, сурфактант), и они были внесены в новый ФС. Но, выполняя требования докторов, подчас продиктованные желанием назначить более современный и дорогой препарат либо желанием придерживаться традиционных схем терапии, были закуплены лекарственные средства, включение которых в ФС не было оправданным.
На заседаниях рабочих групп (их было создано 10 по разным направлениям, и в них входили заведующие отделениями, главные специалисты, сотрудники кафедры педиатрии ГИДУВа) было принято решение не включать в ФС 23 наименования закупавшихся ранее ЛС. Когда сами доктора участвовали в работе групп и совместно решали вопросы о том,
какой препарат оставить для использования, а какой исключить, они совершенно по-иному взглянули на проблемы фармацевтического обеспечения ЛПУ. Они поняли, что первичным звеном благополучного разнообразия эффективных препаратов в больнице являются они сами. Еще один момент. Как бы тщательно ни просчитывалась потребность в препарате, реально оказывается, что его нужно несколько меньше, чем заказывалось. Стоимость пересмотренного ФС — около 10 млн. руб. (без учета НДС). Хочется отметить, что внедрение рационального лекарственного обеспечения может быть не столь осязаемо, как современные и «модные» методы диагностики и лечения (КТ, МРТ, новые виды оперативных вмешательств, PCR-диагностика и т. д.), но при достойном и логичном осуществлении в целом на популяции результаты, по нашему мнению, способны принести не меньше пользы, чем ультрасовременные технологии.
ЛИТЕРАТУРА
Список использованной литературы вы можете запросить в редакции.
НА ПУТИ ИНТЕГРАЦИИ В ЕВРОПЕЙСКИЙ СОЮЗ
Европейская ассоциация производителей безрецептурных препаратов (AESGP), объединяющая в настоящее время 28 национальных европейских фармацевтических ассоциаций, а также некоторые отдельные крупные транснациональные компании, имеющие заводы на территории Европы, провела 16-18 января в Вене заседание «Европейское законодательство в области лекарственных средств и продуктов питания: Время перемен». На встрече присутствовали представители фармацевтической общественности 21 государства — Европы (в том числе России и Украины — от стран СНГ), а также США, Канады, Кении и Японии. Ассоциация российских фармацевтических производителей (АРФП) стала единственной на сегодняшний день отечественной организацией, приглашенной войти в состав AESGP и принять участие в заседании.
С комментариями по результатам состоявшегося в Вене мероприятия перед журналистами выступил Виктор Дмитриев, исполнительный директор АРФП. По словам Виктора Дмитриева, основной причиной
венской встречи послужило грядущее расширение количества стран-участников ЕС. Ожидается, что уже в 2004 г. в ЕС вступят 10 государств: Кипр, Мальта, Венгрия, Словения, Словакия, Чехия, Польша, Латвия, Литва и Эстония. Страны-кандидаты обеспокоены будущей судьбой своих фармацевтических предприятий, которые, вследствие жестких рамок законодательства ЕС и разницы в экономическом развитии государств-участников Содружества, могут оказаться банкротами и/или будут поглощены международными фармацевтическими корпорациями. Среди обсуждаемых в Вене вопросов наибольший резонанс вызвали следующие: возможность унификации стандартов оказания медицинской помощи населению; определение сроков патентной защиты оригинальных препаратов; осуществление фармаконадзора; перевод препаратов из рецептурного списка в безрецептурный; взаимное признание регистраций и результатов клинических исследований. Рассмотренные в Вене вопросы в полной мере волнуют и российское фармацевтическое сообщество. Вступление новых участников в Содружество и связанные с этим изменения законодательной базы могут существенным образом отразиться на взаимоотношениях между российскими производителями ЛС и их зарубежными партнерами.
Соб.инф.
