CC BY
11УДК:616-036.82/86:053.2/.6
Н.Н. Каладзе, А.Л. Корепанов
ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОДРОСТКОВ С РАЗНЫМ УРОВНЕМ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
ГУ «Крымский государственный медицинский институт имени С.И. Георгиевского», г. Симферополь
В последние годы большинство исследователей отмечает увеличение заболеваемости детей, что актуализирует вопросы оптимизации санаторно-курортного лечения. [19, 20, 37] В первую очередь, это касается улучшения качества реабилитации подростков 12-14 лет, которые являются наиболее уязвимыми в плане увеличения заболеваемости и уменьшения уровня здоровья. Физиологические особенности и физическое развитие практически не учитываются в детской курортологии. Разработка программ курортной реабилитации проводится с использованием лишь возрастно-половых критериев. Существуют лишь единичные работы, в которых отмечается влияние конституциональных типов на эффективность лечения детей. [2, 29, 32]. Работ, посвященных изучению взаимосвязи уровня физического развития подростков и эффективности курортной реабилитации в доступной литературе не обнаружено. Однако накапливаются факты, свидетельствующие о значении показателей физического и функционального развития в адаптации организма ребенка к средовым и курортным факторам. Так, показано, что эффективность курортной реабилитации определяется характером адаптивных реакций организма на действие физических и преформированных факторов [10, 34]. Адаптация ребенка к лечению, в свою очередь, детерминирована его физическим и мор-фофункциональным развитием, уровнем энергообмена, которые обеспечивают качество адаптивных реакций детского организма и устойчивость его «стационарного» состояния [3, 5]. Данные литературы и собственные исследования показывают, что акселеранты (Ак), нормоданты (Н) и ретарданты (Р) по-разному адаптируются к физическим факторам, имеют разные механизмы регуляции функций, разную структуру заболеваемости. Так, у Ак чаще развиваются хронические соматические заболевания, вегето-сосудистые дисфункции, нарушения психики, гипертензия, снижение глюкокортикоидной функции надпочечников [5, 8, 31, 38]. У Р чаще развиваются нарушения в работе сердечно-сосудистой и нервной систем, опорно-двигательного аппарата [12, 27, 36]. Установлены различия в энергообмене, терморегуляции, адаптации к физической нагрузке, вегетативной регуляции подростков с разными темпами физического развития [24]. Можно предположить, что описанные функциональные особенности определяют разный характер патологического процесса и протекание периода курортной реабилитации у Ак, Н иР.
Рабочая гипотеза данного исследования состоит в том, что увеличение эффективности курортной реабилитации подростков может быть достигнуто
посредством физиологически обоснованного дифференцированного подхода к курортному лечению детей с разными темпами физического развития.
Цель исследования - физиологическое обоснование дифференцированного подхода к курортной реабилитации мальчиков-подростков с разным уровнем физического развития.
Работа проведена на клинических базах кафедры педиатрии с курсом физиотерапии и курортологии детского возраста ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского» и на базе лаборатории физиологии Севастопольского национального технического университета. Использовались физиометрические методы (измерение массы, длины тела, окружности грудной клетки, жизненной емкости легких, кистевая динамометрия, определение биологической зрелости, уровня соматического здоровья, индекса Руфье и массо-ростового соотношения), функциональные (поликардиография, тетраполярная реокардиогра-фия, вариационная пульсометрия, определение энергообмена, физической работоспособности, утилизации и потребления кислорода), лабораторные (определение концентрации ТТГ, Т3, Т4, кор-тизола, АКТГ, мелатонина и тестостерона) и психофизиологические (определение латентного времени двигательной реакции на звук и свет, теп-пинг-тестирование, определение школьной успеваемости). Изучали эффективность стандартного санаторно-курортного лечения (СКЛ) и применения методик системного действия (биорезонансная вибростимуляция, гелиотерапия) у Ак, Н и Р с нарушениями сердечного ритма (НСР). В исследовании приняли участие 363 здоровых мальчика-подростка и 247 мальчиков-подростков с НСР 1214 лет.
Работа проведена в 3 этапа. На первом этапе проведено изучение физиологических особенностей здоровых мальчиков-подростков с разными темпами физического развития. Целью этапа явилось изучение различий в механизмах регуляции физиологических функций у Ак, Н и Р с выявлением слабых звеньев адаптации и возможных мишеней для курортологической коррекции. В основу исследований легло представление об энергообмене как первичном и причинном факторе всех функциональных и онтогенетических процессов. Теоретической основой такого представления являются классические работы Э.С. Бауэра, И.А. Корниенко, И.А. Аршавского, Г.А. Апанасенко [3, 5, 8, 25], которые показали, что складывающееся в процессе жизнедеятельности энергопотребление и соответствующая ему по величине теплоотдача являются ведущими факторами, обеспечивающими разворачивание генетической программы раз-
вития ребенка. Энергообмен неразрывно связан с процессами окислительного фосфорилирования и утилизации кислорода, определяющими аэробный потенциал организма. Внешним проявлением энергетического и аэробного потенциала является физическая работоспособность. Учитывая изложенное, в качестве системообразующих параметров, формирующих функциональные системы адаптации к внешним воздействиям, мы рассматривали уровень энергообмена, утилизацию кислорода и уровень физической работоспособности.
В результате физиологического исследования установлены существенные различия морфофунк-ционального состояния и резервов адаптации у подростков с разными темпами физического развития - Ак, Н, Р.
Анализ антропометрических параметров (массы и длины тела, ОГК) показал, что средняя длина тела подростков составляет 166,01 ± 8,76 см., средняя масса тела - 53,76 ± 4,39 кг., ОГК - 79,79 ± 4,87 см., ИК2 - 19,38 ± 2,71. Севастопольские подростки существенно опережают своих сверстников в других регионах Украины и за рубежом [13, 14, 33], что подтверждает доминирующее влияние региональных условий жизни на характер развития подростков. Исследование показало, что основные функциональные показатели Ак оказались ниже, чем 2 других исследуемых групп. Так, интегральный показатель функционального состояния систем жизнеобеспечения - относительная физическая работоспособность составила у Ак, Н, Р 2,30; 2,37 и 2,44 Вт/кг соответственно, оказавшись самой низкой у Ак. Уровень соматического здоровья, отражающий резервы аэробного обеспечения [4], у Ак был ниже, чем у Н и Р и составил 3,87 балла. У Н и Р уровень здоровья составил 4,42 и 4,26 баллов соответственно. Функциональные резервы сердечно-сосудистой системы, критерием которым служит индекс Руфье [9, 12], оказались наименьшими у Ак и наибольшими - у Р. Показатели ЧСС покоя оказались наименьшими у Ак и наибольшими у Р, что должно отражать снижение симпатического тонуса в ходе биологического созревания. Однако сравнение фактической ЧСС (ФЧСС) с долженствующей ЧСС (ДЧСС) (рассчитанной по массо-ростовым параметрам) показывает максимальное превышение ФЧСС над ДЧСС у акселерантов, что свидетельствует о большем уровне активации симпатической нервной системы и незрелых симпатико-парасимпатических отношениях центральных систем регуляции ритма и коррелирует с динамикой ЧСС при физической нагрузке: одинаковая работа вызывала у Ак значительно большее увеличение ЧСС, чем у Н и Р.
Исследование теплопродукции в покое и при физической нагрузке показало, что максимальный диапазон температурных сдвигов зарегистрирован у Р: будучи исходно ниже, их кожная температура в восстановительном периоде увеличивается быстрее и в большей степени, чем у двух других групп. Н занимают промежуточное положение. Ак, имея наибольшую температуру покоя, демонстрируют минимальные функциональные возможности теплопродукции в ответ на физическую нагрузку: их температура возрастает медленнее и в меньшей
степени, чем у Н и Р, быстрее возвращается к исходному уровню. Первичное падение температуры у Ак в начале нагрузки более выражено, чем у других групп, что свидетельствует о большем напряжении симпатической системы, вызывающем больший выброс пота на поверхность кожи. Небольшой по сравнению с двумя другими группами исследуемых диапазон температурной реакции у Ак, вероятно, отражает меньшую интенсификацию реакций окислительного фосфорилирования в ответ на дозированную физическую нагрузку. Такая реакция не может быть объяснена экономизацией энергообеспечения мышечной деятельности, так как соответствует низкой относительной работоспособности Ак. Отсутствие экономизации подтверждается и вегетативными показателями: пульс у Ак после нагрузки увеличился в большей степени, чем у Н и Р.
Уровень относительных энерготрат Ак в состоянии покоя был таким же, как у Н, а энерготраты, рассчитанные на 1 м2, существенно превышали данный показатель у остальных двух групп, что свидетельствует об избыточном анаболизме и высокой физиологической потребности в теплоотдаче [3]. Высокий анаболизм покоя, однако, не обеспечивает качество адаптивных реакций на физическую нагрузку - диапазон энергетических сдвигов у Ак значительно ниже: энергообмен на 1 м2 увеличился у Н на 28%, тогда как у Ак - на 20%. Описанный факт нельзя объяснить экономизацей энергообеспечения мышечной деятельности у Ак, так как он не коррелирует с вегетативными сдвигами - в частности, ЧСС после нагрузки у Ак увеличилась на 79 уд/мин, тогда как у Н - на 72 уд/мин. Согласно правилу поверхности Рубнера [40], энерготраты теплокровных организмов, рассчитанные на 1 м2 площади поверхности тела, есть величина постоянная. Установленное нами превышение этого показателя у Ак согласуется с выявленными различиями физиологических механизмов терморегуляции Ак и Н и, вероятно, является следствием стрессорной мобилизации термо-регуляторных систем и увеличения теплопродукции. Это может быть вызвано длительной нагрузкой на адаптивные механизмы подростков в виде гиподинамии, ускорения темпа жизни, чрезмерных информационных потоков и т.д. Так как масса тела пропорциональна интенсивности производства тепла в организме, а скорость теплоотдачи - площади поверхности, Ак, имеющие наибольшую относительную массу и наименьшую относительную площадь, должны иметь более низкий уровень относительных (на 1 кг массы) энерготрат, чтобы обеспечить адекватную теплоотдачу. Однако этого не происходит: на 1 кг массы Ак производят тепла столько же, сколько Н - 0,02 ккал/мин, поэтому вынуждены увеличить теплоотдачу на 1 м2 - поверхности - она у них выше, чем у Н на 7,3%. Это приводит к большему нагреву кожи - температура кожи бедра у Ак на 0,26 С выше, чем у Н. Описанное у Ак нарушение общебиологической закономерности - снижения теплопродукции на 1 кг массы при неизменной теплопродукции на 1 м2 поверхности при увеличении общих размеров тела - является компенсаторным ответом систем нейро-эндокринной регуляции на стрессирующие воз-
действия среды, приведшие к напряжению гипото-ламо-гипофизарно-адреналовой системы, повышенному выбросу кортизола и избыточной теплопродукции. Это подтверждается выявленной в наших исследованиях повышенной экскрецией кор-тизола у Ак в сравнении с Н и Р.
Результаты исследования потребления и утилизации кислорода демонстрируют существенные различия в механизмах кислородного обеспечения у подростков с разными темпами физического развития. Оценка эффективности этих механизмов позволяет характеризовать аэробный потенциал организма, который определяет адаптивные возможности организма и уровень здоровья подростка. Наиболее информативны показатели, характеризующие экономизацию физиологических функций [4, 30]. Аэробный потенциал организма и эффективность работы системы кислородного обеспечения можно оценить по кислородной стоимости работы: чем она ниже, тем выше уровень функционирования системы [12]. Полученное распределение общего потребления кислорода по группам детей оказалось ожидаемым - для обеспечения функционирования большей мышечной массы в покое и при нагрузке Ак потребовалось больше кислорода, чем Н и Р. Низкие цифры относительного потребления кислорода у Н в покое и после дозированной нагрузки свидетельствуют о большей экономичности работы, чем у Ак и Р. Один из важнейших факторов, обуславливающих эту экономичность - функциональная зрелость ферментных систем окислительного фосфолиро-вания, коррелирующая с уровнем утилизации кислорода. Высокие показатели утилизации кислорода у Н в покое и после нагрузки свидетельствуют о большей эффективности и экономичности кислородтранспортной системы и тканевого дыхания по сравнению с двумя другими группами, что подтверждается низкой кислородной стоимостью работы - Н "платят" за 1 Вт выполненной работы 9,97 мл. кислорода, тогда как Ак и Р - 10,54 и 10,53 мл. соответственно. Следовательно, дозированная нагрузка (проба Кармана) вызывает большее напряжение системы обеспечения кислорода у Ак и Р, чем у Н, что выражается в большем уровне ОПО2 и большей кислородной стоимости работы у АкиР.
Множественные корреляционные связи энергообмена, УО2, PWC с параметрами физического развития установлены у всех групп исследуемых -Ак, Н и Р, что подтверждает ведущую роль энергетических процессов в физическом и функциональном развитии ребенка независимо от темпов его физического развития. Однако структура корреляционных связей у Ак, Н и Р различна. Так, корреляция между энергообменом и длиной тела установлена только у Н, у Ак и Р такой связи не обнаружено. Корреляция обмена и S тела у Р отрицательная, у Н положительная, а у Ак вообще не регистрируется. Значимые связи обмена и ИК обнаружены у Ак и Р и не обнаружены у Н. У Ак и Н выявлены значимые связи показателей обмена и ЖЕЛ, у Р такие связи не обнаружены. Разная структура корреляционных связей является следствием гетерохронности развития, отражает разную роль системообразующих факторов (энерго-
обмена, УО2, PWC) в формировании функциональных систем срочной и долговременной адаптации у Ак, Н и Р и различия в функциональном обеспечении роста и дифференцировки тканей со стороны систем кислородного обеспечения. Данные корреляционного анализа подтверждают выявленную в наших исследованиях дифференциацию энергетических процессов, ведущую к формированию различных механизмов вегетативного обеспечения адаптации у Ак, Н и Р.
Исследование моторной реакции и теппинг-теста выявило существенные различия в психофизиологическом статусе подростков 12 - 14 лет, имеющих разный уровень физического развития. Наиболее устойчивыми оказались реакции Н, продемонстрировавших высокую стабильность реагирования (по уровню дисперсии). Низкая стабильность ответных реакций Ак может являться ранним критерием сдвигов функционального состояния ЦНС [11]. Изменение типа психомоторной задачи (работа левой рукой, увеличение межсти-мульного интервала, шумовые помехи) вызывало напряжение программирующих систем мозга, что отразилось в увеличении ЛВДР. Адаптационные психофизиологические резервы оказались минимальными у подростков с высоким уровнем физического развития: у них более выраженными оказались процессы утомления, определялся минимальный уровень помехоустойчивости. Это отражает особенности функционирования гибких звеньев двигательного программирования, наиболее чувствительных к типу двигательной задачи и характеризующих степень адаптивности индивида. Вероятно, процессы, обуславливающие акселерацию, влияют на морфофункциональную организацию регулирующих мозговых систем, снижая их уровень адаптивности и надежности работы. Низкие показатели силы нервных процессов у всех подростков, и особенно у Ак, полученные при теппинг-тестировании, являются проявлением общей современной тенденции снижения уровня здоровья детей [1, 7, 26].
Результаты исследования половой зрелости отражают неоднозначность воздействия процессов, определяющих темпы физического развития, на адаптивные реакции подростков. Высокие темпы роста не коррелируют с темпами полового созревания: Ак имеют такой же уровень полового развития, как дети с нормальными темпами роста. При высоких цифрах длины тела (больше 173 см) наблюдается обратная зависимость: чем больше рост, тем меньше уровень полового развития. Учитывая описанную закономерность, а также хорошую успеваемость у детей с низким уровнем половой зрелости (вне зависимости от длины тела), высокие показатели успеваемости, выявленные у Ак нельзя объяснить их лучшей адаптацией к школьным нагрузкам - вероятно, у них имеет место меньший дисбаланс корково-подкорковых взаимосвязей, вызванный гормональной перестройкой. Это согласуется с выявленными в наших исследованиях низкими показателями концентрации тестостерона у Ак. У Ак наблюдается отставание темпов полового развития от темпов роста, что может отражать развивающуюся дезадаптацию и согласуется с низким уровнем соматического
здоровья и фунциональных резервов основных систем жизнеобеспечения.
Анализ концентрации гормонов у здоровых подростков показал, что физическое развитие влияет на характер работы эндокринной системы. Так, установлена достоверно повышенная экскреция основного гормона стресс - реализующей системы - кортизола - у Ак по сравнению с Н и Р, что объясняется участием кортизола в защитно-приспособительных реакциях в условиях повышенного напряжения адаптационных механизмов у подростков в укоренными темпами физического развития [18, 21, 28, 35]. Обращают на себя внимание обратные корреляционные связи между экскрецией АКТГ и кортизола: у Ак и Р низкому уровню АКТГ соответствует высокий уровень кор-тизола, а у Н - высокому уровню АКТГ соответствует низкий уровень кортизола. Выявлено достоверное увеличение суточной выработки мелатони-на (маркера стресс - лимитирующей системы) у Р и Н в сравнении с Ак. Известно, что мелатонин ингибирует выброс АКТГ, уменьшая таким образом концентрацию кортизола [39]. Вероятно, высокая концентрация кортизола у Ак связана с низкой экскрецией мелатонина. Концентрация тестостерона оказалась максимальной у Н, средней у Р и минимальной у Ак. Низкие показатели экскреции тестостерона у Ак согласуются с данными о половом развитии (по Tanner): развитие вторичных половых признаков у Ак и Н достоверно не отличается ни по одному из 5 определяемых показателей. Множественные корреляционные связи обмена, PWC170, УО2 с гормонами установлены у всех групп исследуемых, независимо от темпов физического развития, что демонстрирует значимость энергетических процессов в формировании системы гормональной регуляции. Однако структура корреляционных связей у Ак, Н м Р различна. Так, у Ак и Р установлено снижение взаимосвязей энергетических параметров и гормонов адаптации, что говорит об отрицательном влиянии акселерации и ретардации на качество адаптивных реакций и функционирование стресс - реализующей системы. Отрицательные связи АКТГ и кортизола с обменом и PWC170 свидетельствуют о корреги-рующем влиянии энергообмена на стресс-реализующую систему: у подростков, имеющих высокий уровень обмена веществ, снижается уровень напряжения стресс-систем. Установленное в наших исследованиях снижение связей энергетических параметров с гормонами системы гипофиз-щитовидная железа у Р и Ак мы расценивали как ухудшение работы межсистемных регуляторных механизмов, обеспечивающих физиологическое развитие ребенка. Обращают на себя внимание выявленные отрицательные связи УО2 с ТТГ и гормонами щитовидной железы, что противоречит данным литературы об увеличении окислительного фосфорилирования при возрастании экскреции ТТГ. Вероятно, установленные в наших исследованиях обратные связи являются следствием выраженных нейроэндокринных изменений, свойственных подростковому возрасту. Анализ связей морфофункциональных показателей Ак, Н и Р с мелатонином показал прямую связь суточной экскреции мелатонина и аэробного резерва (PWC,
УО2) у Н, что говорит о положительном влиянии аэробного потенциала на стресс-лимитирующую систему. Отсутствие таких связей у Ак и Р является еще одним подтверждением снижения качества работы межсистемных регуляторных механизмов при нарушении темпов роста. Наличие связей ме-латонина с уровнем обменных процессов у Р и отсутствие этих связей у Ак и Н говорит о разной степени участия стресс - лимитирующей системы в регуляции энергообмена у подростков с различными темпами физического развития. Описанные закономерности отражают ведущую роль половых гормонов в дифференцировке адаптивных реакций у Ак, Ни Р.
Исследование вариабельности сердечного ритма позволило выявить два типа вегетативной регуляции в зависимости от темпов физического развития: I - сбалансированный - у Н и Р, и II - симпатический - у Ак. У подростков с опережающими темпами развития наблюдается преобладание тонуса симпатического звена вегетативной нервной системы и увеличение роли центрального контура регуляции по сравнению с детьми с нормальными и замедленными темпами развития - у Ак выявлено достоверное уменьшение Мо и АХ и увеличение АМо по сравнению с Н и Р. Вагусные влияния на сердечный ритм наиболее выражены у Н, наименее - у Ак. Такие симпатико-парасимпатические отношения являются следствием напряжения ре-гуляторных систем - среди Ак зарегистрирован максимально высокий ИН и минимальное количество детей со сбалансированным тонусом. Ак существенно отличаются от двух других групп по большинству параметров вегетативной регуляции (Мо, АМо, АХ, СКО, ИН, ВПР, ИВР), тогда как достоверных различий между Н и Р не выявлено ни по одному показателю, кроме уровня стресса, оказавшегося меньше у Р. Вероятно, процессы, лежащие в основе ускорения темпов физического развития, приводят к напряжению механизмов регуляции, что согласуется с нашими данными о низкой экономизации функций и снижении функциональных ресурсов у Ак. Замедление темпов физического развития не приводит к значимым изменениям симпатико-парасимпатических отношений. Ретардация с этой точки зрения является более «физиологической» и не вызывает снижения ресурсов адаптации. Оптимальный исходный вегетативный баланс Н обеспечивает высокое качество адаптации (по показателям ВР и распределению ВР в зависимости от исходного вегетативного тонуса): среди них больше всего детей с нормальной ВР и оптимальной адаптацией. Достаточно высокое качество адаптации Ак (среди них лишь на 4% меньше детей с нормальной ВР, чем среди Н) регистрируется на фоне напряжения регуляторных механизмов, высокого уровня активности центрального контура регуляции и смещения исходного вегетативного баланса в сторону симпатического звена. Низкая экономизация вегетативной адаптации коррелирует с данными о высокой энергетической стоимости адаптивных реакций у Ак и является проявлением общего дезадаптационного синдрома у детей с высокими темпами физического развития, что позволяет предположить, что ускорение темпов физического развития приводит к
увеличению напряженности процессов адаптации сердечно-сосудистой системы и снижению ее функциональных резервов, тогда как ретардация является более «физиологичной» и безопасной с точки зрения адаптационных ресурсов организма подростка. Полученные данные коррелируют с результатами исследования вегетативного тонуса у подростков, которые показали, что характер вегетативной регуляции зависит от темпов физического развития: у Ак выше тонус симпатического отдела ВНС и больше роль центрального контура регуляции, чем у детей с нормальными и замедленными темпами физического развития. Было показано, что вегетативный тонус определяет характер адаптивных реакций подростков: у Н и Р оптимальный исходный вегетативный баланс обеспечивает высокое качество адаптации, у Ак низкая экономизация и высокая энергетическая стоимость вегетативной адаптации является проявлением снижения функциональных ресурсов и развития общего дезадаптационного синдрома [23].
Анализ поликардиографических параметров в аспекте физического развития подростков свидетельствует о снижении сократительной способности миокарда у Ак в сравнении с Н и Р. При этом деятельность миокарда Ак менее эффективна, о чем можно судить по достоверному увеличению уровня мобилизации сердца, а также по снижению его сократительного резерва и адаптационного потенциала сердечно-сосудистой системы. Обращает на себя внимание отсутствие различий в параметрах сократимости между Н и Р.
Анализ гемодинамических параметров в свидетельствует о снижении экономичности сердечной деятельности у Ак в сравнении с Н и Р. Деятельность миокарда Р более эффективна, о чем можно судить по достоверному снижению сердечного индекса, увеличению удельного сосудистого сопротивления, а также по низким показателям ударного и минутного объемов крови. Низкая эффективность регуляции сердца у Ак компенсируется напряжением приспособительных механизмов кровообращения, что подтверждается динамикой адаптационного потенциала, отражающего совокупное влияние неблагоприятных факторов [6, 15] и высоким уровнем стресса. Можно констатировать, что ускорение темпов физического развития приводит к увеличению напряженности процессов адаптации сердечно-сосудистой системы и снижению ее функциональных резервов, тогда как ретардация является более «физиологичной» и безопасной с точки зрения адаптационных ресурсов организма подростка. Полученные данные коррелируют с результатами исследования вегетативного тонуса у подростков, кото -рые показали, что у Ак выше тонус симпатического отдела ВНС и больше роль центрального контура регуляции, чем у детей с нормальными и замедленными темпами физического развития [23]. Вероятно, снижение гемодинамических показателей в совокупности с низкой экономизаци-ей и высокой энергетической стоимостью вегетативной адаптации Ак отражает снижение функциональных резервов и развитие общего дезадап-тационного синдрома.
Выявленные функциональные связи интегральных параметров (обмен, PWC170, УО2) с показателями работы сердца демонстрируют существенные различия в структуре функциональных регулирующих систем у Ак, Н и Р. Наиболее устойчивой и сбалансированной является система физиологической регуляции Н, что выразилось в максимальном количестве и силе корреляционных связей. Выявленная структура связей в совокупности с результатами исследования вегетативного гомео-стаза и морфофункциональных особенностей, является доказательной базой для опосредованной коррекции нарушений сердечной деятельности путем воздействия на энергетические процессы организма. В основу такого воздействия лягут выявленные особенности адаптационного потенциала и исходной стрессовой активации подростков. Анализ полученных результатов I этапа работы показал, что Р имеют наибольший адаптационный потенциал (по показателям аэробного обеспечения, теплопродукции, энергообмена) и незначительный уровень исходной активации адаптационных механизмов, а Ак - минимальный уровень стрессовой активации (по показателям вегетативной и гормональной регуляции, психофизиологическим тестам) и низкий уровень адаптационного потенциала. Учитывая изложенное, была высказана гипотеза о зависимости реагирования Ак, Н и Р от характера воздействия факторов курортной реабилитации: Р, сочетающие низкий исходный уровень активации адаптационных механизмов и высокий адаптационный потенциал, продемонстрируют незначительные сдвиги функционального состояния в ответ на относительно слабые воздействия стандартного СКЛ и максимальные при применении методик выраженного системного воздействия (БРВС, гелиотерапии). Ак, имея высокую исходную активацию и низкий «адаптационный потолок», будут более выражено реагировать на стандартное СКЛ и понизят диапазон сдвигов функционального состояния при мощном сочетании воздействия стандартного СКЛ и БРВС (или гелио-) терапии
На втором этапе работы было проведено изучение эффективности стандартного курса СКЛ у Ак, Н и Р с нарушениями сердечного ритма. Выявленные различия показателей аэробного резерва у Ак, Н и Р и множественные функциональные связи энергетических параметров с показателями сердечно-сосудистой системы и гормональной регуляции определили стратегию второго этапа: сравнительное исследование эффективности стандартного курса СКЛ у Ак, Н и Р проводили по показателям вегетативного гомеостаза, параметрам гормонального статуса, физической работоспособности и МПК. Целью второго этапа работы явилось изучение эффективности стандартного курса санаторно-курортного лечения подростков с нарушениями сердечного ритма в зависимости от уровня их физического развития и выявление взаимосвязей между энергетическими параметрами (обменом, PWC170, УО2) и эффективностью лечения.
Изучение воздействия патологического процесса при НСР на подростков показало, что физическое развитие определяет особенности адаптации ребенка к развивающейся болезни. Сравнение пока-
зателей вегетативного гомеостаза всей группы здоровых и всей группы больных детей показало, что у детей с НСР произошло значительное ухудшение параметров вегетативного гомеостаза. Так, установлено достоверное увеличение ИН в сравнении со здоровыми детьми, что отражает напряжение механизмов регуляции сердечного ритма. Установлено изменение АМ на 36,3% и изменение SDNN на 19,2% у больных подростков в сравнении со здоровыми. Дифференцированный анализ динамики вегетативного гомеостаза у Ак, Н и Р показал, что степень ухудшения параметров у больных детей в сравнении со здоровыми зависит от уровня физического развития ребенка. Так, ИН ухудшился максимально у Р (на 22 %) и Н (на 18 %) и минимально - у Ак (на 12 %). АМ максимально изменилась у Р (на 58 %), минимально - у Ак (на 38 %) и Н (на 34 %). Степень изменения АМ оказалась выше у Р, чем у Ак и Н. SDNN в наибольшей степени изменился у Р (на 30 %), в наименьшей - у Ак (на 8 %), у Н это изменение оказалось средним (на 18 %).
Сравнение показателей гормонального статуса всей группы здоровых и всей группы больных детей показало выраженные изменения гормонального статуса, связанные с развитием патологического процесса, что коррелирует с данными литературы [16,17,21]. Установлено, что у всей группы детей с НСР произошло увеличение выработки кортизола, АКТГ, ТТГ, Т3, Т4, дневной фракции мелатонина. У всей группы детей с НСР произошло снижение выработки тестостерона, суточной и ночной фракций мелатонина. Дифференцированный анализ динамики гормонального статуса у Ак, Н и Р показал, что степень ухудшения параметров у больных детей в сравнении со здоровыми зависит от уровня физического развития ребенка. Так, концентрация АКТГ, Т3 и кортизола увеличилась в большей степени у Ак и Р, степень увеличения Т4 была больше у Ак и Н, чем у Р; экскреция тестостерона и мелатонина (день) снизилась в большей степени у Ак, чем у Н и Р.
Сравнение показателей аэробного обеспечения всей группы здоровых и всей группы больных детей показало выраженные изменения аэробного обеспечения, связанные с развитием патологического процесса. Установлено, что у всей группы детей с НСР произошло снижение PWC170 на 43,2 % и снижение МПК на 42,4 % в сравнении с группой здоровых детей. Дифференцированный анализ динамики показателей аэробного обеспечения у Ак, Н и Р показал, что степень ухудшения показателей у больных детей в сравнении со здоровыми зависит от уровня физического развития ребенка. Так, PWC170 уменьшилась на 48,2% у Ак, на 44,2% у Н и на 32,2 % у Р. Степень снижения PWC170 была больше у Ак и Н, чем у Р. МПК уменьшилось на 47,2% у Ак, на 43,1% у Н и на 39,2 % у Р. Степень снижения МПК была больше у Ак, чем у Р.
Результаты исследования эффективности лечения детей с НСР показали, что в результате стандартного курса СКЛ произошло существенное улучшение параметров вегетативного гомеоста-за, гормонального статуса и аэробного потенциала.
Исследование динамики вегетативного гомеоста-за всей группы в ходе СКЛ выявило снижение ИН на 7,3%. Показатели вегетативной регуляции у всей группы в результате лечения также изменились: установлено изменение АМ на 16,3% и изменение SDNN на 10,2%. Дифференцированный анализ динамики вегетативного гомеостаза у Ак, Н и Р показал, что степень улучшения параметров после СКЛ зависит от уровня физического развития ребенка. Наиболее восприимчивыми к воздействию лечебных факторов (по параметрам вегетативного гомеостаза) оказались Ак, наименее - Р, Н заняли среднюю позицию. В результате стандартного курса СКЛ произошло снижение ИН на 8,8 % у Ак, на 5,9% у Н и на 6,05 % у Р. Степень снижения ИН была больше у Ак, чем у Н и Р . Изменения вегетативной регуляции также были максимальными у Ак, средними у Н и минимальными у Р. Так, АМ изменилась на 21,2% у Ак, на 14,1 % у Н и на 14,7 у Р. Степень изменения АМ была больше у Ак, чем у Н и Р . Изменение SDNN составило 10,8% у Ак, 10,4% у Н и 9,6% у Р.
Исследование динамики гормонов всей группы детей с НСР выявило снижение в результате СКЛ выработки кортизола, АКТГ, ТТГ, Т3, Т4, дневной фракции мелатонина. Так, выработка кортизола в результате СКЛ снизилась на 20,1%. Выработка АКТГ снизилась на 12,2%. Выработка ТТГ снизилась на 12,2%. Выработка дневной фракции мела-тонина снизилась на 7,8% . Произошло увеличение выработки тестостерона, суточной и ночной фракции мелатонина. Выработка тестостерона увеличилась на 13,2% . Выработка суточной фракции мелатонина достоверно увеличилась на 47,4% . Выработка ночной фракции мелатонина достоверно увеличилась на 84,8%. Дифференцированный анализ динамики гормонального статуса у Ак, Н и Р показал, что степень улучшения параметров гормонального статуса после СКЛ зависит от уровня физического развития ребенка. Наиболее восприимчивыми оказались Ак, наименее - Р, Н заняли среднюю позицию. В результате лечения у Ак, Н и Р произошло снижение концентрации кор-тизола, АКТГ и ТТГ. Однако степень этого снижения оказалась различной у подростков с разным уровнем физического развития. Так, концентрация кортизола у Ак, Н и Р снизилась на 23,9%, 19,1% и 16,7% соответственно. Степень снижения концентрации кортизола оказалась больше у Ак, чем у Н и Р. Концентрация АКТГ у Ак, Н и Р снизилась на 19,1% , 14,1% и 9,9% соответственно. Степень снижения концентрации АКТГ была больше у Ак, чем у Н и Р; больше у Н, чем у Р. Концентрация ТТГ у АК, Н и Р снизилась на 11,3%, 12,93% и 10,6% соответственно. Концентрация Т3 у АК, Н и Р снизилась на 1,9%, 8,7% и 12,1% соответственно. Степень снижения концентрации Т3 была меньше у Ак, чем у Н и Р. Между Н и Р различий по этому параметру не обнаружено. Концентрация Т4 у Ак снизилась на 11,9%, у Н и Р концентрация Т4 в результате лечения не изменилась. Выработка тестостерона у АК, Н и Р увеличилась на 27,1%, 7,8% и 4,2% соответственно. Степень увеличения концентрации тестостерона была меньше у Р, чем у Н и меньше у Н и Р, чем у Ак. Анализ динамики экскреции мелатонина, характеризующей состоя-
ние стресс-лимитирующей системы [17], показал, что выработка мелатонина также зависит от уровня физического развития. Санаторно-курортное лечение привело к увеличению суточной выработки мелатонина у подростков, однако степень этого увеличения у Ак, Н и Р была различной. Максимальное увеличение экскреции мелатонина наблюдается у Р: у них суточная выработка мелато-нина увеличилась больше (на 59,9%), чем у Ак и Н (на 47,1% и 38,7% соответственно). Исследование динамики аэробного потенциала (PWC170 и МПК) всей группы детей с НСР показало, что в результате стандартного курса СКЛ произошло существенное улучшение аэробного обеспечения. Произошло увеличение PWC170 на 11,2% и увеличение МПК на 10,7%. Дифференцированный анализ динамики показателей аэробного обеспечения у Ак, Н и Р показал, что степень улучшения показателей после СКЛ зависит от уровня физического развития ребенка. Установлено, что наиболее восприимчивыми к воздействию лечебных факторов (по показателям PWC170 и МПК) оказались Ак, наименее - Р, Н заняли среднюю позицию. Улучшение аэробных возможностей организма (по показателям PWC170 и МПК) было наибольшим у Ак, а наименьшим у Р. Так, PWC170 у Ак возросла на 11,6%,у Н - на 11,5%, у Р - на 8,9%. Степень увеличения PWC170 была меньше у Р, чем у Ак и Н. Увеличение МПК составило у Ак - 11,3%, у Н -10,6%, у Р - 8,8%. Степень увеличении МПК была больше у Ак, чем у Р . Анализ динамики показателей в цепочке «здоровый ребенок - ребенок с НСР до лечения - ребенок с НСР после лечения» показывает, что болезнь приводит к наибольшему снижению аэробной производительности у Ак и наименьшему - у Р. Показатели вегетативной регуляции (ИН, АМ, SDNN), напротив, ухудшаются в большей степени у Р. Следовательно, высокий энергетический потенциал Р не обеспечивает стабильность механизмов регуляции ритма сердца при развитии НСР. Вероятно, это связано с гетеро-хронностью развития регуляторных систем и отражает отставание формирования симпатико-парасимпатических отношений у Р в онтогенезе.
Проведенный анализ корреляционных связей показал, что влияние ведущих физиологических параметров (энергообмена, PWC170, УО2, ИК) на эффективность лечения детей с НСР детерминировано уровнем физического развития ребенка и различно у Ак, Н и Р. Так, максимальное количество значимых связей (18) обнаружено у Р, минимальное (7) - у Н. У Ак оказалось 11 значимых связей. Среди интегральных показателей наиболее значимыми в плане влияния на эффективность лечения оказались энергообмен и PWC170: между этими параметрами и эффективностью лечения выявлено по 13 и 14 значимых корреляционных связей соответственно. Влияние аэробных ресурсов на эффективность лечения максимальна у подростков с низкими темпами роста, что выразилось в максимальном количестве значимых корреляций между функциональным состоянием механизмов аэробного обеспечения и эффективностью лечения Р. Низкая эффективность СКЛ у Р, с одной стороны, и высокий уровень функциональных связей аэробного потенциала с эффективностью СКЛ, - с дру-
гой, определяют приоритетные направления при разработке программ СКЛ для подростков с НСР. Превалирующими для Р можно считать методики, направленные на стимуляцию обменных процессов в клетке, ведущие к стимуляции аэробной производительности и адаптационного потенциала организма. Разные реакции Ак, Н и Р на лечение объясняются выявленными в наших исследованиях особенностями адаптивных реакций основных систем жизнеобеспечения подростков с разным уровнем физического развития.
Таким образом, на втором этапе работы выявлена низкая эффективность СКЛ у Р и высокий уровень функциональных связей аэробного потенциала с эффективностью СКЛ.
На третьем этапе работы было проведено исследование влияния методик выраженного общего действия - БРВС и гелиотерапии - на эффективность лечения АК, Н и Р. Целью третьего этапа работы явилось выявление различий воздействия БРВС и солнечной радиации на Ак, Н и Р с нарушениями сердечного ритма. Теоретической базой послужили результаты исследований физиологических особенностей адаптационных процессов и эффективности курортной реабилитации Ак, Н и Р, которые показали выраженное влияние энергообмена на характер адаптации подростков к действию лечебных факторов и продемонстрировали высокую чувствительность показателей аэробного потенциала, вариабельности сердечного ритма и концентрации гормонов для оценки эффективности лечения НСР у подростков с разными темпами физического развития. Учитывая изложенное, при оценке эффективности гелиотерапии анализировали динамику PWC170, МПК, ИН, АМ, SDNN. При оценке эффективности БРВС дополнительно к перечисленным параметрам анализировали динамику кортизола, АКТГ и ТТГ.
Установлено, что эффективность применения БРВС различна у Ак, Н и Р . При использовании в комплексе лечения БРВС PWC170 возросла на 12,3% у всей группы, причём на 10,8% у Ак, на 12,0% у Н и на 14,6% у Р. Увеличение показателя при использовании БРВС у Р было большим , чем при стандартном СКЛ, Н и Ак продемонстрировали тенденцию к увеличению. Максимальный эффект от применения БРВС наблюдался у Р: у них PWC170 увеличилась на 10,9% по сравнению со стандартным СКЛ. У Н и Р этот показатель составил 5,3% и 5,2% соответственно. Применение БРВС вызвало большее увеличение МПК, чем при стандартном СКЛ: у всей группы МПК увеличилось на 11,3%, у Ак - на 11,6%, у Н - на 10,3%, у Р - на 12,9% Степень превышения показателя группы II над группой I была максимальной у Р (8,3%), средней у Ак (5,9%) и минимальной у Н (4,5%). При включении в лечебный комплекс БРВС уменьшение ИН у всей II группы составило 9,8%, у Ак - 11,0%, у Н - 7,9%, у Р - 10,3%. Степень уменьшения ИН при включении в комплекс лечения методики БРВС оказалась максимальной у Р (5%), минимальной у Н (2,6%) и средней у Ак (2,7%). Применение БРВС вызвало большие изменения АМ, чем при стандартном СКЛ: у всей группы АМ изменилась на 21,0%, у Ак - на 25,6%, у Н - на 16,7%, у Р - на 22,8%. Степень превыше-
ния показателя группы II над группой I оказалась максимальной у Р (15,6%), средней у Ак (10,8%) и минимальной у Н (4,9%). Использование в комплексе реабилитации методики БРВС вызвало изменение SDNN у всей группы на 12,0%, причем у Ак - на 12,8%, у Н - на 10,4%, у Р - на 14,2%. Наиболее эффективным применение БРВС оказалось у Р: SDNN у них изменилось на 9,4% больше, чем при стандартном СКЛ. У Ак и Р увеличение степени изменения SDNN произошло на 5,3% и 3,9% соответственно. Применение БРВС вызвало большее снижение концентрации кортизола, чем при стандартном СКЛ; у всей группы концентрация кортизола снизилась на 57,4% , у Ак - на 60,2% , у Н - на 54,8%, у Р - на 57,9%. Эффект БРВС оказался больше у Р (у них степень снижения концентрации кортизола была на 22,2% больше, чем при стандартном СКЛ), чем у АК и Н .У АК степень снижения была на 14%, а у Н - на 12,3% больше, чем при стандартном СКЛ. При включении в лечебный комплекс методики БРВС снижение концентрации АКТГ у всей группы составило 33,6%, у Ак - 30,3%, у Н - 37,4% , у Р -31,4%. Эффективность применения БРВС (разница в снижении концентрации АКТГ в % по сравнению со стандартным СКЛ), составила 9,95% у всей группы II, причем 9,8% у Ак, 11,5% у Н, 7,0% у Р. Использование БРВС вызвало снижение концентрации ТТГ на 37,3% у всей группы, на 34,3% у Ак, на 39,3% у Н, на 37,7% у Р. Максимальная эффективность БРВС по показателю ТТГ (разница в снижении концентрации ТТГ в % по сравнению со стандартным СКЛ) наблюдалась у Р - 20,2%, средняя у Н - 13,3%, минимальная - у Ак (8,6%).
Таким образом, эффективность применения БРВС - терапии зависит от уровня физического развития ребенка. Наибольшая эффективность наблюдается у Р - у них степень улучшения показателей ^С170, МПК, ИН, АМ, SDNN, концентрации кортизола и ТТГ) была большей, чем при стандартном СКЛ. Достаточно высокой эффективность БРВС была и у Ак - улучшение в сравнении со стандартным СКЛ отмечено по параметрам МПК, АМ, SDNN, концентрации кортизола и АКТГ. У Н включение БРВС в комплекс лечения не привело к значительному увеличению эффективности - улучшение большинства параметров достоверно не отличалось от показателей стандартного СКЛ.
Исследование воздействия гелиотерапии показало, что эффективность применения рассеянной радиации выше, чем суммарной, причем у Ак, Н и Р преимущество рассеянной радиации различно. При использовании рассеянной радиации PWC170 увеличилась в среднем на 17,3%, причем у Ак на 23,8%, у Н на 13,6%, у Р на 16,5%. Степень увеличения PWC170 при использовании рассеянной радиации в сравнении с суммарной была максимальной у Ак (6,7%), средней у Р (5,9%), и минимальной у Н (3,5%). При применении рассеянной радиации произошло увеличение МПК в среднем на 15,9%, причем у Ак на 22,3%, у Н на 12,0%, у Р на 15,7% . Степень увеличения PWC170 при использовании рассеянной радиации в сравнении с суммарной была максимальной у Р (5,8%), средней у
Ак (2,8%), минимальной у Н (2,3%). ИН при использовании рассеянной радиации уменьшился в среднем на 20,1%, причем у Ак - на 16,4%,у Н -на 18,8%,у Р - на 23,7%. Степень уменьшения показателя при использовании рассеянной радиации в сравнении с суммарной была максимальной у Р (11,2%), средней у Н (10,3%) и минимальной у Ак (6,4%). У группы I (рассеянная радиация) уменьшение АМ в среднем по группе составило 10,2%, у Ак - 11,9%, у Н - 8,0%, у Р - 13,3%. Степень превышения показателя группы I по сравнению с группой II оказалась максимальной у Р (9,6%), средней у Ак (8,1%) и минимальной у Н (3,4%) . Использование рассеянной радиации привело к увеличению SDNN на 15,9%, причем у Ак на 12,3%, у Н на 17,4%, у Р на 16,4%. Наиболее эффективным применение рассеянной радиации оказалось у Р: SDNN у них увеличилось на 9,0% больше, чем при суммарной радиации. У Ак и Р SDNN увеличилось при применении рассеянной радиации на 5,9% и 5,1% больше, чем при суммарной соответственно.
Анализ применения гелиотерапии показывает, что использование в СКЛ подростков с НСР солнечно-воздушных ванн рассеянной радиации в целом более эффективно, чем суммарной радиации -у всей группы, получавшей рассеянную радиацию, достоверно больше, чем при суммарной радиации, улучшились показатели вариабельности (АМ и SDNN) и индекс напряжения (ИН); параметры аэробного потенциала (PWC170 и МПК) продемонстрировали тенденцию к улучшению. Однако внутри группы эффективность значительно различалась в зависимости от уровня физического развития детей. Так, у Р эффективность рассеянной радиации оказалась максимальной - у них все 5 исследуемых параметров улучшились достоверно больше, чем при использовании суммарной радиации. У Ак таких параметров оказалось 3 -PWC170, АМ и SDNN. У Н наблюдалась минимальная эффективность рассеянной радиации -достоверное превышение степени изменения наблюдалось только для индекса напряжения.
Таким образом, исследование влияния гелиотерапии и БРВС на Ак, Н и Р подтвердило гипотезу о разном реагировании Ак, Н и Р на воздействие факторов курортной реабилитации: при включении в комплекс СКЛ методик, оказывающих выраженное системное действие (БРВС, рассеянная солнечная радиация), Р продемонстрировали большую степень положительных изменений параметров вегетативной регуляции, гормонального статуса, PWCl70, МПК и большую эффективность лечения, чем Ак и Н. Подтверждено основное предположение о возможности увеличения эффективности курортной реабилитации посредством физиологически обоснованного дифференцированного подхода к курортному лечению подростков с разными темпами физического развития. Полученные результаты позволяют оптимизировать индивидуальные программы курортной реабилитации: солнечно-воздушные ванны рассеянной радиации и методика БРВС могут рекомендоваться для применения в комплексах СКЛ подростков с низким уровнем физического развития.
Литератур
1. Александров А.А. Эпидемиология и профилактика повышенного артериального давления у детей и подростков/ А.А. Александров, В.Б. Розанов // ред. журн. Российский педиатрический жур- 21. нал. - 1998. -№2. - С.16-21.
2. Алемасов Р.Ю. Прогнозирование течения сколиотической болезни //Матер. Юбил.конф. Центрального детского санатория
МО Украины. - Евпатория.- 1995.-С.6-7. 22.
3. Апанасенко Г.А. Эволюция биоэнергетики и здоровья человека / Г. А. Апанасенко - СПб: МГП «Петраполис», 1992.-123с.
4. Апанасенко Г.Л. Медицинская валеология / Г.Л. Апанасенко,
Л.А. Попова. -Ростов н/Д.: Серия «Гиппократ». Феникс, 2000. - 23. 248с.
5. Аршавский И. А. Рост и развитие организмов. // Количественные аспекты роста организмов. - М.: Наука. - 1975. - С. 92-105.
6. Баевский Р.М. Вариабельность сердечного ритма в условиях космического полета / Р.М.Баевский, Г.А.Никулина, И.И.Фунтова // Компьютерная электрокардиография на рубеже 24. столетий (междунар. симп.): Тез. докл.- М., 1999.- С. 123-124.
7. Баранов А.А. Научные и практические проблемы российской педиатрии на современном этапе/ А.А. Баранов // Педиатрия. -2005.- №3. - С.47. 25.
8. Бауэр Э.С. Теоретическая биология. Львов: ВИЭМ, 1985. - 206 с.
9. Белянов В.А. Физическая работоспособность у детей / В.А. Беля- 26. нов, И.В. Попова // Педиатрия. - 2004. - №2. - С.105.
10. Бтиченко Т. О. Вплив комплексно! санаторно-курортно! реабшитацн на загальний стан оргашзму та показники фiзiологiчноl адаптацн у дггей з онкогематолопчними захворю- 27. ваннями. / Т.О.Бшиченко, Т.В.Польщакова и др. // Медична реабшггащя, курортолопя, фiзiотерапiя. - 2012. - № 1. - C. 1720. 28.
11. Бойко Е. И. Время реакции человека / Е. И. Бойко.- М: Медицина, 1964.- 436 с.
12. Детская спортивная медицина / Под ред. С.Б. Тихвинекого, С.В. 29. Хрущёва: - М.: Медицина, 1991. - 560с.
13. Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков: Справочник. / Под ред. проф. Н.П. Шабалова. - М.: 30. МЕД-прес-информ, 2003. - 544с.
14. ДоскинВ.А., Келлер Х., Мураенко Н.М., Тонкова-Ямпольская Р.В. 31. Морфофункциональные константы детского организма: Справочник. - М.: Медицина, 1997. - 288 с.
15. Казначеев В.П. Донозологическая диагностика в практике мас- 32. совых обследований населения. / В.П.Казначеев, Р.М.Баевский,
А.П. Берсенева - Л.: М-на, 1980.- 207 с.
16. Каладзе Н.Н. Влияние грязелечения на содержание гормонов гипофизарно-гонадной оси у больных ювенильным ревматоид- 33. ным артритом на этапе санаторно-курортной реабилитации / Н.Н.Каладзе, Н.Н.Скоромная // Вестник физиотерапии и курор- 34. тологии. - 2012. - № 1. - С.126.
17. Каладзе Н.Н. Влияние физических факторов лечения на показатели уровня мелатонина, как гормона адаптации у детей с экст- 35. расистолической аритмией в процессе санаторно-курортного лечения / Н.Н.Каладзе, А.В.Швец, Л.А.Семеренко и др. // Вестник 36. физиотерапии и курортологии. - 2012. - № 1. - С. 127.
18. Каладзе Н.Н. Изменения содержания гормонов гипофизарно-тиреоидной оси на фоне санаторно-курортного лечения с при- 37. менением пелоидотерапии у больных ювенильным ревматоидным артритом // Н.Н.Каладзе, Н.Н.Скоромная // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2012. - № 2. - С.57-60.
19. Каладзе Н.Н. Современные аспекты комплексной санаторно- 38. курортной реабилитации онко-гематологических больных / Н.Каладзе, И.Кармазина, Е.Мельцева // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2012. - № 3. - С.98. 39.
20. Каладзе Н.Н. Состояние диспансерного наблюдения основных групп эндокринных заболеваний. Система профилактических и 40. реабилитационных мероприятий / Н.Каладзе, Е.Крадинова,
© КАЛАДЗЕ Н.Н., КОРЕПАНОВ А.Л., 2013
B.Пивень // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2012. - № 2. - С.33-36.
Каладзе Н.Н. Функциональная интеграция нервной и иммунной систем у больных ювенильным ревматоидным артритом / Н.Н.Каладзе, Е.М.Соболева, Н.В.Богатова // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2012. - № 2. - С.60-63. Каладзе Н.Н. Функциональная интеграция нервной и иммунной систем у больных ювенильным ревматоидным артритом / Н.Н.Каладзе, Е.М.Соболева, Н.В.Богатова // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2012. - № 1. - С.126. Корепанов А. Л. Вегетативный гомеостаз подростков с разным уровнем физического развития. - Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации: труды Крымского Республиканского учреждения «НИИ им. И.М. Сеченова». Ялта: Крымский Республиканский НИИ им. И.М. Сеченова, 2009. Том 20, часть 1, с. 58-75.
Корепанов А. Л. Дифференциальное исследование физической работоспособности и энергообмена у подростков. - Архив клинической и экспериментальной медицины, том 15, №1, 2006. -
C. 28-33.
Корниенко И.А. Возрастные изменения энергетического обмена и терморегуляции / И.А. Корниенко. - М.: Наука., 1979. - 158 с. Крадинова Е.А. Медико-психологическая реабилитация детей, больных туберкулезом / Е.А.Крадинова, О.В.Раевская, Е.В.Чемоданова // Вестник физиотерапии и курортологии. -2012. - № 2. - С.151-152.
Крукович Е.В., Лучанинова В.Н., Нагирная Л.Н. Динамика физического развития детей г. Владивосток // Педиатрия. - 2003. -№6. - С. 89-96.
Лобода М.В. Медицинская реабилитация в педиатрии / Под ред. М.В. Лободы, А.В. Зубаренко, К.Д. Бабова.- К:Купрiянова 0.0.,2004.- 384 с.
Любчик В.Н. Комплексный подход к оценке эффективности климатолечения и бальнеотерапии у детей разных типов конституции. - Дисс. докт.медиц. наук, Евпатория, 2002, - 311с.) Меерсон Ф.З. Адаптация, стресс и профилактика / Ф.З.Меерсон. -М.: Наука, 1981.-278 с.
Оценка физического развития и состояния здоровья детей и подростков. Методические рекомендации. - М.: ТЦ Сфера, 2005. - 64 с.
Сакун Н. В. Организация индивидуальных программ реабилитации в клиническом санатории «Приморье» / Н.В. Сакун, Е.А. Крадинова, Е.И. Кулик и др. Вестник физиотерапии и курортологии. - 2010. - № 1. - С.89.
Справочник педиатра / Под ред. Шабалова Н.П. - Спб: Питер, 2006. - 672 с.
Тондий Л. Д. Физиологические меры защиты организма глазами физиотерапевта / Л.Д.Тондий // Медична реабшггащя, курортолопя, фiзiотерапiя. - 2011. - № 4. - С. 60-63. Федоров Г.Н. Гормональные показатели у подростков 12-16лет // Педиатрия. - 2004. - №4. - С.87-90.
Физиология роста и развития детей и подростков: практическое руководство / Под ред. А.А. Баранова, Л .А. Щеплягиной. - М.: ГЭОТАР-Медик, 2006. - 432 с.
Чистякова Т.А. Роль санаторно-курортного лжування в вщновленш стану здоров'я постраждалих дитей вщ дн комплексу нез'ясованих хiмiчних речовин / Т.Чистякова // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2012. - № 3. - С.47-50. Юрьев В.В., Воронович Н.Н., Паршуткина О.Ю., Хомич М.М. О подходах к оценке состояния питания у детей.- Педиатрия, №5, 2004, С.102-105.
Dawson D. Et ai. Integratingthe actionof melatonin on human physiology // Ann. Med. -1998.-Vol. 30, №1-P.95-102 Rubner M. Ueber den Einfluss der Körpergrösse auf Stoffund Kraftwechsel,Z.Biol, 1883. - В.19
Поступила 21.05.2013
