CC BY
35
А. Л. КОРЕПАНОВ, А. В. ШВЕЦ, И. В. БОБРИК
динамика стресс-систем у мальчиков-подростков с нарушениями сердечного ритма в ходе курортной реабилитации
Кафедра педиатрии с курсом физиотерапии ГО «Крымский государственный медицинский университет им. С. И. Георгиевского», Россия, 95006, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7; тел +38 (050) 4981354. E-mail: akorepanov2006@rambler.ru
Статья посвящена изучению состояния стресс-реализующей и стресс-лимитирующей систем у мальчиков-подростков с разным уровнем физического развития. Под наблюдением находилось 144 здоровых подростка и 123 подростка с нарушениями сердечного ритма. Установлено, что курортное лечение вызывает снижение тонуса стресс-реализующей системы у акселерантов и увеличение тонуса стресс-лимитирующей системы у ретардантов.
Ключевые слова: гормоны, стресс-реализующая система, стресс-лимитирующая система, аритмия, подростки.
A. L. KOREPANOV, A. V. SHVETS, I. V. BOBRIC
THE DYNAMiC OF STRESS SYSTEMS OF TEENAGE BOYS WiTH CARDiAC ARRHYTHMiA DURiNG THE RESORT REHABiLiTATiON
Pediatrics chair with a course of a physiotherapy of the Crimean state medical university of S. I. Georgiyevskogo, Russia, 95006, Simferopol, Lenin boulevard, 5/7; tel.+38 (050) 4981354. E-mail: akorepanov2006@rambler.ru
Article is devoted to studying the state of stress-realizing and stress-limiting systems in teenage boys with different levels of physical development. We observed 144 healthy teenagers and 123 teenagers with heart rhythm disturbances. it is established that resort therapy causes a decrease in the tone of the stress-realizing systems of accelerants and increase the tone of the stress-limiting system of retardants.
Key words: hormones, stress-realizing system, stress-limiting system, arrhythmia, teenagers.
Эндокринная регуляция играет ведущую роль в адаптации организма ребенка к действию лечебных факторов в ходе санаторно-курортной реабилитации [4, 12]. Эффективность адаптации зависит от состояния стресс-реализующей и стресс-лимитирующей систем организма [8, 12]. Стресс-реализующая система представлена гипоталамо-гипофизарно-надпочечни-ковой системой и симпатическим отделом вегетативной нервной системы, работа которых обеспечивается нейронными структурами гипоталамуса и других отделов ствола мозга [11]. Стресс-лимитирующая система представлена нейронами, продуцирующими ГАМК, р-эндорфин, субстанцию-Р, серотонин и эпифизарный гормон мелатонин, а также локальными стресс-лими-тирующими факторами в самих органах [7]. Адаптационный потенциал определяется соотношением активности стресс-реализующей и стресс-лимитирующей систем, формирующихся генотипически и под влиянием внешней среды. Установлено, что длительно действующие стрессовые факторы отрицательно влияют на физическое развитие детей и нарушают его гармоничность [9]. Известно также, что темпы физического развития влияют на особенности адаптации и механизмы поддержания гомеостаза у подростков [13].
Исследование особенностей адаптации к стрессу подростков с разным уровнем физического развития позволит оптимизировать программы курортной реабилитации. Однако в доступной литературе отсутствуют данные о состоянии стресс-реализующей и стресс-лимитирующей систем у подростков с разным
уровнем физического развития. Не изучена динамика состояния стресс-систем в ходе санаторно-курортного лечения (СКЛ) подростков с нарушениями сердечного ритма (НСР), имеющих разный уровень физического развития.
Цель работы - изучение динамики состояния стресс-систем у мальчиков-подростков с нарушениями сердечного ритма, имеющих разный уровень физического развития.
материалы и методы исследования
В исследовании приняли участие 267 мальчиков-подростков 12-14 лет, из них 144 - здоровые ученики 7-8-х классов, 123 - подростки с НСР. Диагноз НСР устанавливается согласно МКБ-Х [2]. Обследовано 58 подростков с экстрасистолической аритмией (предсер-дной и атриовентрикулярной, редкой по частоте) (ЭА) (шифр МКБ-Х - 149.1 - 149.3) и 65 подростков с синдромом слабости синусового узла (СССУ) (шифр МКБ-Х -149.5). Обследование проводили на базе санатория «Юбилейный» (г. Евпатория).
Распределение исследуемых на группы проводили по показателю «длина тела». Использовались специальные нормативные центильные таблицы [3]. К группе нормодантов (Н) отнесли подростков, длина тела которых находилась в пределах средних величин (коридор № 4, от 25 до 75 центилей), к группе акселерантов (Ак) -детей с длиной тела выше среднего, высокой и очень высокой (коридоры № 5, 6, 7, от 75 центилей и выше), к группе ретардантов (Р) - с длиной тела ниже
среднего, низкой и очень низкой (коридоры № 3, 2, 1, от 25 центилей и ниже). В связи с выраженным влиянием менструального цикла на вегетативные показатели девочки не принимали участия в исследовании. Исследования проводили в первой половине дня, при температуре воздуха 22-24° С и влажности 60-65%. О состоянии стресс-реализующей системы судили по концентрации основных стрессорных гормонов - АКТГ и кортизола, а также по динамике показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР) - амплитуды моды (АМ) и среднеквадратического отклонения (SDNN). Стресс-лимитирующую систему характеризовали по уровню эпифизарного мелатонина - гормона, участвующего в противострессорной защите.
Оценка вариабельности сердечного ритма проводилась посредством регистрации кардиоинтервало-грамм (КИГ) в состоянии покоя и при проведении кли-ноортостатической пробы [10]. Запись ЭКГ проводили во II стандартном отведении в течение 2 минут. Измеряли интервалы R-R, формировали динамический ряд. Анализировали амплитуду моды (АМо) и среднеквад-ратическое отклонение нормальных R-R интервалов (SDNN), которое является интегральным показателем вариабельности ритма [1, 14]. Концентрацию кортизола (нмоль/л) и АКТГ (пг/мл) определяли методом твердофазного ИФА. Использовался набор реагентов «СтероидИФА-кортизол-01» ЗАО «Алкор Био» (г. Санкт-Петербург) и АКТГ ACTH KIT «Diagnostic Systems Laboratories» (США). О содержании в организме мелатонина судили по концентрации 6-сульфаток-симелатонина (6-СОМТ) в моче (нг/мл) (тест-система фирмы «IBL», Гамбург, Германия). Статистическая обработка данных проводилась методами вариационной статистики. Значимость различий определялась посредством параметрических (t-критерий Стьюдента) и непараметрических (U-критерий Манна-Уитни) методов. Вычисления выполнялись при помощи программы «STATISTIKA 6.0» (фирма «StatSoft», США).
Результаты исследования и обсуждение
В результате проведенных исследований установлено, что состояние стресс-реализующей и стресс-ли-митирующей систем зависит от физического развития подростка. Показатели вегетативной регуляции и гор-
монального статуса здоровых подростков представлены в таблице 1. Из таблицы видно, что симпатическая активность ВНС (по показателю АМо) у Ак достоверно (р<0,05) выше, чем у Н и Р. SDNN, увеличение которого отражает возрастание парасимпатических влияний, оказалось у Н достоверно (р<0,05) больше, чем у Ак. Р продемонстрировали достоверно (р<0,05) более высокие показатели SDNN, чем Ак. Между Н и Р различий по параметрам АМо и SDNN не выявлено.
Анализ концентрации гормонов у здоровых подростков показал, что физическое развитие влияет на эндокринные компоненты стресс-реализующей и стресс-лимитирующей систем. Так, установлена достоверно (р<0,05) повышенная экскреция основного гормона стресс-реализующей системы - кортизола - у акселе-рантов и ретардатов по сравнению с нормодантами. В выработке АКТГ достоверных различий между группами не выявлено. Установлено достоверное (р<0,05) увеличение суточной выработки мелатонина (маркера стресс-лимитирующей системы) у ретардантов в сравнении с нормодантами.
Анализ стресс-систем в ходе СКЛ у всей группы подростков с НСР продемонстрировал положительную динамику всех параметров. Так, у всех детей с НСР в результате лечения произошло достоверное изменение показателей вегетативной регуляции (табл. 2).
У детей с СССУ и ЭА они имели разнонаправленную динамику: у детей с СССУ вариабельность сердечного ритма (по параметру SDNN), будучи исходно повышенной, снизилась, а АМ увеличилась. Дети с ЭА, наоборот, продемонстрировали увеличение SDNN и снижение АМ, что отражает снижение симпатоадре-наловых и эрготропных влияний и расширение адаптационного коридора сердечного ритма. В связи с разнонаправленными изменениями АМ и SDNN у детей с ЭА и СССУ при расчете эффективности лечения (в % от уровня при поступлении) принимали во внимание значения модуля показателя. Дифференцированный анализ показателей вегетативной регуляции в ходе СКЛ у детей с разными темпами физического развития показал, что лечение оказало различное действие на Ак, Н и Р. Ак оказались более восприимчивыми к лечению, чем Р и Н. Изменения АМ были достоверно больше (р<0,05) у Ак, чем у Н и Р. Так, АМ изменилась
Таблица 1
Показатели вегетативной регуляции и гормонального статуса
у здоровых подростков
Группы исследуемых SDNN, мс АМо, % АКТГ, пг/мл Кортизол, нмоль/л Мелатонин (6-СОМТ-нг/мл)
Сутки День Ночь
Все исследуемые (n=144) 56,1±1,7 33,3±0,8 41,2±1,8 272±15 441±31 31,2±2,8 410±29
Нормоданты (n=69) 57,6±2,4 31,8±1,2 42,1±2,1 222±18 425±29 31,3±2,7 394±27
Акселеранты (n=41) 50,6±3,2* 36,0±1,6* 40,1±1,6 304±24* 442±31 30,5±3,0 411±26
Ретарданты (n=34) 57,7±3,3° 32,3±1,6° 39,5±1,4 290±21* 457±23* 31,8±2,6 425±27
Примечание: * - р<0,05 при сравнении с показателями нормодантов; ° - р<0,05 при сравнении с показателями акселерантов.
Таблица 2
Параметры вегетативной регуляции у Ак, Н и Р с нарушениями сердечного ритма (СССУ и ЭА) до и после СКЛ
Группы исследуемых SDNN (мс) АМ (%)
СССУ (П=65) ЭА (П=58) СССУ (П=65) ЭА (П=58)
До После До После До После До После
Все (п=123) 108,6±6,5 96,5±5,4^ 77,9±4,4 84,4±3,Н 19,6±1,2 21,7±1,4^ 27,9±1,5 23,7±1,4^
Ак (п=36) 111,6±5,2 98,8±5,Н 79,2±3,3 86,6±3,5^ 19,6±1,1 21,7±1,3^ 25,7±1,9* 21,9±2,0^
Н (п=65) 107,0±5,7 95,6±5,8^ 76,4±6,3 83,0±6,4^ 19,1±1,6 21,8±1,4^ 29,3±2,1 24,7±1,9^
Р (п=22) 110,5±5,3 95,8±5,4^ 78,9±6,8 83,3±7,2 18,5±1,3 22,8±1,4^ 29,7±2,2° 25,7±2,3Ч
Примечание: * - р<0,05 при сравнении с показателями Н; ° - р<0,05 при сравнении с показателями Ак; ♦ - р<0,05 достоверность различий в группах до и после лечения.
на 21,2±1,9% у Ак, на 14,1±1,2% - у Н и на 14,7±0,9% -у Р. Изменения SDNN достоверно не различались - у Ак, Н и Р и составили 10,8±0,9% у Ак, 10,4±0,8% - у Н и 9,6±0,7% - у Р.
В результате проведенного лечения у всей группы детей произошло достоверное (р<0,05) снижение исходно повышенной концентрации гормонов стресс-реализующей системы - кортизола и АКТГ, а также достоверное (р<0,05) увеличение суточной и ночной выработки мелатонина (табл. 3). Дифференцированный анализ динамики гормональных показателей в ходе СКЛ у детей с разными темпами физического развития показал, что лечение оказало различное действие на акселерантов, нормодантов и ретардантов. Установлено, что у Ак, Н и Р произошло снижение концентрации кортизола и АКТГ. Однако степень этого снижения оказалась различной у подростков с разным уровнем физического развития. Концентрация кортизола у Ак, Н и Р снизилась на 30,4±2,1%, 21,6±1,7% и 17,6±1,2% соответственно. Степень снижения концентрации кортизола оказалась достоверно больше у Ак, чем у Н и Р (р<0,05), между которыми различий по этому параметру не обнаружено. Концентрация АКТГ у Ак, Н и Р снизилась на 21,2±1,6%, 17,6±1,2% и 12,0±0,9% соответственно. Степень снижения концентрации АКТГ была достоверно (р<0,05) больше у Ак, чем у Н и Р; достоверно (р<0,05) больше у Н, чем у Р. Анализ динамики стресс-лимитирующей системы в зависимости
от физического развития показал, что максимальное увеличение экскреции мелатонина наблюдается у Р: у них суточная выработка мелатонина увеличилась достоверно (р<0,05) больше (на 65,9±3,8%), чем у Ак и Н (на 54,5±2,9% и 48,7±3,8% соответственно).
Дневная экскреция мелатонина у Ак и Н уменьшилась на 15,1±0,8% и 19,7±1,2% соответственно, а у Р увеличилась на 66,7±4,8%. Ночная экскреция у Ак, Н, и Р увеличилась на 99±9,1%, 82±6,3% и 65±4,9% соответственно.
Таким образом, состояние стресс-реализующей и стресс-лимитирующей систем организма подростков зависит от уровня физического развития. У здоровых подростков-акселерантов в сравнении с нормодан-тами наблюдается напряжение стресс-реализующей системы, что выражается в увеличенной выработке основного гормона стресс-реакции - кортизола и повышении симпатического тонуса ВНС по показателям вариабельности сердечного ритма - АМо, SDNN. У здоровых ретардантов выявлена повышенная в сравнении с нормодантами активность стресс-лимитирую-щей системы: суточная экскреция мелатонина у них оказалась достоверно выше. Исследование динамики состояния стресс-систем в ходе СКЛ у подростков с нарушениями сердечного ритма показало, что курортные факторы по-разному влияют на Ак, Н и Р. Так, у акселерантов в результате лечения происходит снижение тонуса стресс-реализующей системы (по
Таблица 3
Гормональные показатели у Ак, Н и Р с нарушениями сердечного ритма
(СССУ и ЭА) до и после СКЛ
Группы исследуемых Кортизол (нмоль/л) АКТГ (пг/мл) Мелатонин (6-СОМТ-нг/мл)
Сутки Д ень Ночь
До После До После До После До После До После
Все (п=123) 516,4±113,3 395,2±40,2> 28,2±1,9 24,5±1> 280,8±29,7 439,2±34,8» 87,1±4,5 89,3±6,6 193,7±13,1 349,9±18,34
Ак (п=36) 537,9±123,4 374,4±39,8> 30,0±2,7 23,6±2,6» 273,4±28,9 422,5±21,54 107,3±14,2 91,1±3,5 166,2±18,8 331,4±19,24
Н (п=65) 540,4±102,0 423,4±31,44 28,4±0,9 23,4±1> 284,8±23,5 423,6±32,74 92,4±15,7 74,2±8,5» 192,4±24,7 349,4±24,3»
Р (п=22) 470,8±76,2 387,9±22,9> 26,8±0,9 23,4±1,Н 284,3±21,6 471,5±26,5Ч 61,6±5,9*° 102,6±11,0* Ч 222,7±19,2° 368,9±5,44
Примечание: * - р < 0,05 при сравнении с показателями нормодантов; ° - р < 0,05 при сравнении с показателями акселерантов, ♦ - р < 0,05 достоверность различий в группах до и после лечения.
показателям АМо, SDNN, концентрации кортизола и АКТГ). У ретардантов в большей степени реагирует стресс-лимитирующая система: ее активность (по показателю экскреции мелатонина) в результате лечения возрастает достоверно больше, чем у акселеран-тов и нормодантов. У нормодантов сдвиги в состоянии стресс-систем были минимальными и выражались в умеренном снижении активности стресс-реализую-щей системы и увеличении тонуса стресс-лимитиру-ющей системы.
Выявленная дифференциация воздействия курортного лечения на подростков с НСР отражает особенности фундаментальных физиологических механизмов поддержания гомеостаза и функционального состояния систем жизнеобеспечения у подростков с разным уровнем физического развития [5, 6]. Полученные данные о дифференцированном влиянии курортного лечения на состояние стресс-систем подростков с разным уровнем физического развития будут использованы при разработке индивидуальных программ СКЛ для нормодантов, акселерантов и ретардантов.
Таким образом, можно сделать следующие выводы: 1) физическое развитие подростков влияет на состояние стресс-реализующих и стресс-лимитирующих систем, 2) у здоровых подростков с высокими темпами физического развития наблюдается напряжение стресс-реализующей системы, 3) курортное лечение оказывает избирательное действие на подростков с разными темпами физического развития: у акселеран-тов происходит снижение тонуса стресс-реализующей системы, а у ретардантов-увеличение тонуса стресс-лимитирующей системы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белоконь Н. А., Кубергер М. Б. Болезни сердца и сосудов у детей: Руководство для врачей в 2 томах. - М.: Медицина, 1987. - Том 1. - С. 94-99.
2. Болезни системы кровообращения в рубриках МКБ-Х. Другие болезни сердца (130-152) // Doctor. - 2000. - № 4. - С. 7-10.
3. Доскин В. А., Келлер Х., Мурленко Н. М., Тенкова-Ямполь-скаяР. В. Морфофункциональные константы детского организма: Справочник. - М.: Медицина, 1997. - 288 с.
4. Каладзе Н. Н., Скоромная Н. Н., Соболева Е. М. Состояние гормональной регуляции у больных ювенильным ревматоидным артритом // Здоровье ребенка. - 2010. - № 3. - С. 31-37.
5. Корепанов А. Л. Дифференциальное исследование физической работоспособности и энергообмена у подростков // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 2006. - Том 15. № 1. - С. 28-33.
6. Корепанов А. Л. Дифференциальная характеристика мор-фофункциональных параметров подростков с разным уровнем физического развития // Вестник физиотерапии и курортологии. -2007. - № 2. - С. 33-40.
7. Меерсон Ф. З. Адаптационная медицина: механизмы и защитные эффекты адаптации. - М.: Hipoxia Medical LTD.,1993.
8. Меерсон Ф. З., Пшенникова М. Г. Стресс-лимитирующие системы организма и новые принципы профилактической кардиологии. - М.: Союзмединформ. - 1989. -72 с.
9. Нечитайло Ю. М. Вплив стрессу на дитячий оргашзм // Бу-ковинський медичний вюник. -1998. - № 3-4. - С. 33-36.
10. Осколкова М. К. Функциональные методы исследования системы кровообращения у детей. - М.: Медицина, 1998. -С. 106-113.
11. Пшенникова М. Г. Феномен стресса. Эмоциональный стресс и его роль в патологии // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. - 2000. - № 2. - С. 24-31.
12. Соболева Е. М. Состояние стресс-реализующей и стресс-лимитирующей систем у детей с бронхиальной астмой и способы коррекции нарушений в этих системах на различных этапах реабилитации: Дис. канд. мед. наук. - Симферополь, 2005.
13. Физиология роста и развития детей и подростков: Практическое руководство / Под ред. А. А. Баранова, Л. А. Щеплягиной. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 432 с.
14. Heart Rate Variability. Standarts of measurement, physiological interpretation and clinical use // Circulation. - 1996. - Vol. 93. -P. 1043-1065.
Поступила 14.01.2014
С. А. КУЧИЯНЦ, Э. Т. ГАППОЕВА, Л. 3. БОЛИЕВА
дифференцированные подходы к лечению хронического тонзиллита на основании данных клинико-иммунологического обследования
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Россия, 362019, г. Владикавказ, ул. Пушкинская, 40; тел. +7-918-826-40-00. E-mаil:bolievаlz@mаiLru
Целью настоящего исследования явилась разработка дифференцированных подходов к применению иммуномодулято-ров при ХТ на основании данных клинико-иммунологического обследования больных. В исследовании участвовало 69 больных с компенсированной формой хронического тонзиллита. В качестве иммуномодулятора изучали применение в комплексной терапии полиоксидония в форме раствора для сублингвального применения в дозе 6 мг в сутки в течение 10 дней. По результатам исследования в группе больных, получавших на фоне стандартной терапии полиоксидоний, отмечались более полная, быстрая положительная динамика клинико-иммунологических показателей, а также более стойкий терапевтический эффект в течение 6 месяцев наблюдения. Полученные данные позволяют рекомендовать включение полиоксидония в комплексную терапию больных с хроническим тонзиллитом.
Ключевые слова: хронический тонзиллит, иммунная система, иммуномодулирующая терапия, полиоксидоний.
