CC BY
18
ФИНАНСОВЫЕ АСПЕКТЫ ТРАНСФОРМАЦИИ ОТРАСЛИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА СУБРЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ В УСЛОВИЯХ РЕФОРМИРОВАНИЯ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ И РЕАЛИЗАЦИИ НАЦИОНАЛЬНОГО ПРОЕКТА «ЗДОРОВЬЕ»*
В.Ю. КУЛЬКОВА,
кандидат экономических наук, доцент
Казанский государственный медицинский университет
Л.М. МУХАРЯМОВА,
доктор политических наук, профессор
Казанский государственный медицинский университет
А.В. ШУЛАЕВ,
кандидат медицинских наук, заместитель начальника Управления здравоохранения Исполнительного комитета муниципального образования г. Казани
В здравоохранении России в последние годы происходят институциональные изменения, призванные коренным образом трансформировать систему охраны здоровья населения. Речь идет о начале внедрения проекта по одноканальному финансированию, переходу к новой системе оплаты труда, развитию центров высокотехнологичной медицинской помощи и т. д. По мнению разработчиков проектов, реформирование здравоохранения должно способствовать повышению доступности медицинской помощи, укреплению принципа справедливости в этой сфере общественной жизни и, в конечном итоге, снижению смертности и повышению продолжительности жизни населения. Особая роль в развитии российского здравоохранения
* Исследование выполнено при финансовой поддержке РГНФ в рамках научно-исследовательского проекта РГНФ «Трансформация отрасли здравоохранения на субрегиональном уровне в условиях реформирования местного самоуправления и реализации целевых межбюджетных грантов», проект № 08-02-00166а.
28 -
отводится структурным изменениям в контексте разграничения бюджетных полномочий.
Федеральными законами № 131-Ф3 от 06.10.2003 «Об общих принципах местного самоуправления», № 95-ФЗ от 04.07.2003 (ред. от 29.12.2004) «О внесении изменений и дополнений в ФЗ «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» введено разграничение полномочий в области оказания медицинской помощи между федеральными органами здравоохранения, субъектами Российской Федерации и муниципалитетами. На муниципальный уровень возложена ответственность за организацию и финансирование только скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной), первичной медико-санитарной помощи в стационарно-поликлинических и больничных учреждениях, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время родов и после родов. На субъекты РФ возлагается обязанность по формированию расходов бюджетов
субъектов в части оказания специализированной (противотуберкулезная, кожно-венерологическая, наркологическая, онкологическая, обеспечение донорской кровью) медицинской помощи. По существу, российское здравоохранение разделяется на государственное (федеральное и региональное) и муниципальное.
Эти нововведения изначально рассматривались в экспертном сообществе и в профессиональных медицинских кругах неоднозначно. Специалисты Общественной палаты РФ, изучив состояние здравоохранения в малых городах на основе анализа информации, поступившей от 79 глав администраций малых городов летом 2007 г., однозначно констатировали: «Разделение здравоохранения на федеральное, областное и муниципальное усугубило состояние муниципального здравоохранения, создав ситуацию третьесортности последнего, способствуя еще более выраженному финансированию по остаточному принципу. Имеются проблемы со своевременным поступлением средств, запланированных в годовом бюджете»1.
Продуманный план развития муниципального здравоохранения на федеральном уровне не был разработан. В результате, как указывают члены Общественной палаты РФ, «одни регионы придумывают свои подходы, другие, не имея четких указаний, не знают, что им делать, и все пустили на самотек. Одни превращают ФАПы в пункты общей врачебной практики, другие — закрывают амбулатории и сельские участковые больницы, без организации полноценной иной системы оказания медицинской помощи оставшегося, иногда немногочисленного населения»2.
Формирование механизма финансирования здравоохранения муниципального образования, адекватного потребностям населения, решение экономических и технико-организационных проблем по изменению межбюджетных отношений сопровождалось началом реализации в эти же сроки национального проекта «Здоровье». Проект, в качестве важнейшего направления, содержит развитие первичной медико-санитарной помощи, поскольку именно недостаток участковых врачей, низкая оснащенность поликлиник диагностическим
1 Анализ состояния здравоохранения в малых городах и предложений по его улучшению на основе анализа информации, поступившей от 79 глав администраций малых городов (проведен специалистами Общественной палаты РФ) [электронный ресурс] //ШрУ/те^гаШк. т/2/0/8548.Ыт1.
2 Комиссия по вопросам здравоохранения обсудила про-
блему финансирования отрасли и подготовки кадров [элек-
тронный ресурс] //Ы1р://орг£ сттр. ru/rus/news/chamber/
6а9а^с689сМое3Ь9ссс3аЬ651Ьс5/#1.
оборудованием, по мнению разработчиков, привели к высокому уровню хронических и запущенных заболеваний. Поэтому правительство страны, не ожидая окончания разграничения полномочий между уровнями власти и отступив от принципов независимости бюджетов, в рамках проекта «Здоровье» напрямую начало финансировать муниципальное здравоохранение из федерального бюджета.
Вопрос об эффективности такого подхода, безусловно, ставился конкретно. На специальном сайте, посвященном национальным проектам, на этот вопрос дается развернутый ответ: «Средства федерального бюджета, выделенные на первоочередные меры в сфере здравоохранения, — не просто помощь муниципальному здравоохранению на текущие нужды. Это целевые ресурсы, которые направлены на решение приоритетных государственных задач. Минздравсоцразвития России заключило соглашения с регионами, в которых определены «встречные обязательства» органов власти субъектов Российской Федерации по уровню финансирования здравоохранения, обеспечению целевого использования выделяемых средств, обеспечению взаимодействия при реализации данного проекта»3. Однако обращает на себя внимание то обстоятельство, что соглашения заключены с региональной властью, но не с муниципальными образованиями. Российские исследователи уже отмечали, что «выбранная в качестве первоначальной форма управленческого решения — национальный проект — так и не была упакована в эффективную форму, которой потенциально является, например, федеральная целевая программа (ФЦП)»4.
Мировая практика также показывает, что при грамотном построении методики предоставления целевые гранты являются более предпочтительной формой межбюджетных переливов. В частности, целевой (условный) грант при наложении ограничений на снижение субнационального финансирования производства общественного блага приводит к росту его производства. В отсутствие таких ограничений на субфедеральном уровне распространяется феномен синдрома «взаимозаменяемости ресурсов» (resource fungible)5. Это про-
3 Национальный проект «Здоровье» [электронный ресурс] // www/rost. ru/projects/health_mam. shtml.
4 Гонтмахер Е. Ш. Национальные проекты: первые итоги реализации // SPERO. 2008. № 8. С. 119.
5 Проявление феномена синдрома «взаимозаменяемости ресурсов» (resource fungible), при предоставлении целевого (условного) гранта, было описано Е. М. Зампелли, показавшего, что в крупных городов США при выделении федеральным правительством целевых грантов на финансирование бюджетных расходов на социальную политику и коммунальные услуги,
- 29
является в том, что федеральное финансирование производства конкретного общественного блага региональным властям позволяет переместить собственные доходы на финансирование другого общественного блага. Таким образом, в отсутствие ограничений на объемы собственного финансирования субнациональным уровнем условный грант в большей степени увеличивает доходы территории, не приводя к предполагаемому расширению производства субсидируемого блага. Тем самым недопроизводство конкретного общественного блага в предусмотренных объемах федеральным финансированием размывает на субнацинальном уровне приоритетность характера производства данного блага. Это обстоятельство свидетельствует о неустойчивости реализации национальных управленческих решений на локальном уровне.
Внедрение современных инноваций в публичном управлении — реформа разграничения полномочий, местного самоуправления, реализация приоритетных национальных проектов — требует оперативного мониторинга. Вопрос о том, насколько целевые межбюджетные гранты в условиях сегментации системы здравоохранения на федеральный, региональный и муниципальный уровни позволят сохранить существующий уровень или улучшить объем оказываемой медицинской помощи, представляет значительный научный и практический интерес.
В данной статье авторами представлены результаты первого этапа исследования, ориентированного на мониторинг финансового положения муниципального здравоохранения в условиях проводимых публичных новаций. Для общего представления тренда производства медицинских услуг на субнациональном уровне проводится анализ динамики финансирования здравоохранения в Республике Татарстан в сравнении с Республикой Марий Эл и со среднероссийскими показателями.
Стратегия развития здравоохранения на начальном этапе реформ: позиция региональных властей и финансовые оценки реалий. Важной составляющей той стратегии развития, которая получила название «татарстанская модель», является декларирование активной социальной политики. Она получила политическое подтверждение и в новейших условиях. Руководство республики обозначило амбициозные
органы субнациональной власти уменьшали собственные расходы на производства данных видов общественных благ, направляя высвободившиеся средства на финансирование прочих общественных благ. См.: ZampelliE. M. Resource Fungibility, the Flypaper Effect and the Expenditure Impact of Grants-in-Aid // The Review of Economics and Statistics. — Volume 68, Issue 1 (feb., 1986). Р. 33-40.
30 -
задачи: создание в республике системы здравоохранения на уровне развитых стран6. В официальных выступлениях руководителей Республики Марий Эл (РМЭ) вопросы здравоохранения в достаточной степени актуализированы, однако здесь столь масштабные задачи, как достижение европейского уровня не ставятся.
Реальная картина развития отрасли в Республике Татарстан (РТ) не согласуется в полной мере с публичной риторикой официальных властей. По данным Министерства здравоохранения республики (МЗ РТ) по итогам 2006 г. Татарстан по финансированию здравоохранения показал результаты ниже среднероссийских: в РФ в целом — 3 378 руб. в расчете на одного человека, в РТ — 3 216 руб.7 В 2007 г. затраты на здравоохранение на душу населения составили: в РФ — 3 951,7 руб, в РТ — 3 932,5 руб. Исполнение консолидированного бюджета здравоохранения в РТ в 2007 г. выше расходов 2006 г. на 23,8 %, что соответствует повышению заработной платы на 15 %, увеличению расходов на питание, медикаменты, коммунальные услуги в соответствии с установленными индексами-дефляторами; расходы в 2006 г. выше расходов 2005 г. лишь на 13,2 %, что соответствует повышению зарплаты на 15 % и индексации коммунальных расходов на 11 %. Финансирование отрасли из средств ОМС и средств бюджета осуществлено в 2007 г. на 98 %, в 2006 г. — на 97,7 % от плана. Справедливости ради отметим, что разрыв между среднероссийскими показателями финансирования здравоохранения и данными РТ, более ощутимый в 2004 и 2005 гг., постепенно сокращается: в 2004 г. финансирование на 1 человека в РТ — 64,7 % от среднероссийского показателя, в 2005 г. - 72,5 %, в 2006 г. - 95,2 %, в 2007 г. - 99,5 %. В дотационной РМЭ в 2007 г. финансовое обеспечение отрасли по данным МЗ РМЭ в расчете на одного жителя с учетом поступлений из федерального центра по национальному проекту «Здоровье» достигло 4180 руб., что на 228 руб. выше, чем в среднем по России, и на 247,5 руб. выше, чем в РТ; в 2006 г. финансовое обеспечение отрасли по данным МЗ РМЭ в расчете на одного жителя с учетом поступлений из федерального центра по национальному проекту «Здоровье» достигло 3 590 руб., что на 212 руб. выше, чем в среднем по России и на 374 руб. выше, чем в РТ. В этой республике в 2006-2007 гг.
6 Мухаметшин Р. Национальный проект «Здоровье»: результаты уже ощутимы // Республика Татарстан. 2006. 29 июля.
7 Отчет Министерства здравоохранения Республики Татарстан «О состоянии здоровья населения и деятельности системы здравоохранения Республики Татарстан в 2006 году и о задачах на 2007 год. - Казань, 2007. С. 118.
отрасль получила финансирование по ОМС 96 % от запланированного и из бюджета — 99 %.
Трансформации муниципального здравоохранения в условиях реализации реформы местного самоуправления и целевых межбюджетных грантов. В рамках мониторинга трансформации муниципального сегмента отрасли здравоохранения проводился анализ финансирования муниципального здравоохранения по видам медицинской помощи, дополненный оценкой уровня социальных гарантий обеспеченности медицинскими услугами по видам помощи в 2004—2007 гг. в столице РТ г. Казани8.
Анализ финансирования муниципального здравоохранения по видам медицинской помощи строился на оценках относительной величины структуры (ОВС), предполагающей определение удельного веса финансирования каждого вида медицинской помощи в общем объеме финансирования.
В расчетах были использованы данные фактического финансирования муниципального здравоохранения. За базисную точку для сравнения взят 2004 г. Результаты расчетов структуры финансирования муниципального здравоохранения по видам медицинской помощи представлены в табл. 1.
Таблица 1
Структура финансирования муниципального здравоохранения по видам медицинской помощи в 2004-2007 гг. в %
Виды помощи Годы
2004 2005 2006 2007
Стационарная медицинс- 38,2 44 40 47,1
кая помощь
Дневной стационар 3,8 2,6 2,8 2,7
Амбулаторно-поликлини- 39 39 37,3 28,9
ческая помощь
Скорая медицинская 9,5 9,6 10,5 10,5
помощь
Оказание медицинской 2,3 1,1 4,2 3,5
помощи по родовспоможению (АП)
Оказание медицинской 7,2 3,7 5,2 7,7
помощи по родовспоможению (стационар)
Итого: 100 100 100 100
Источник: Рассчитано по данным МУ «Управления здравоохранения Исполнительного комитета муниципального образования г. Казани»
Оценка структуры финансирования муниципального здравоохранения по видам медицинской помощи дает основание для констатации тенденции
8 Ограничения, наложенные информационной доступнос-
тью, не позволили провести исследование в сравнительном
ракурсе с МО Республики Марий Эл.
преобладания финансирования стационарной медицинской помощи относительно других видов, что обусловлено большей затратностью оказания медицинских услуг в стационарном режиме (круглосуточное содержание потребителей медицинских услуг) и сложностью медицинских технологий, требующих основных и оборотных средств соответствующей величины финансовой стоимости. При увеличении финансирования стационарной помощи в 2007 г. относительно базисной точки (2004 г.) Т"рб2007/2004 = +23,3 %, в исследуемом периоде тренд имеет скачкообразный характер изменений: тенденцию сокращения финансирования в 2006 г. по сравнению с 2005 г. (Тпрб2006/2005 = — 9,1 %), сменяет тенденция роста в
2007 г. относительно 2006 г. (Т^6
2007/2006
= +17,
Сокращение объемов финансирования стационарной медицинской помощи в 2006 г. связано с переводом клиник по предоставлению специализированной помощи с муниципального подчинения на республиканский уровень согласно структурной реструктуризации отрасли здравоохранения, проводимой в рамках реформы местного самоуправления. Наблюдаемая положительная динамика роста финансирования стационарной помощи в 2007 г. объясняется увеличением стоимости койко-дня, предусмотренного Программой государственных гарантий обеспечения бесплатной медицинской помощи на территории РТ, при снижении показателя обеспеченности койками на 10 тыс. населения тпрб = _ 34 7 %9
2007/2004
В исследуемом периоде наблюдается тенденция сокращения финансирования амбулаторно-поликлинической помощи относительно финансирования других видов медицинской помощи (Тпрб2007/2004 = — 25 , 9 %), что объясняется сокращением норматива амбулаторно-поликлинических посещений на 1 жителя (Т"рб2007/2004= — 25,2 %)10 с целью доведения значений этого показателя до федерального стандарта.
Наименьший удельный вес по объему финансирования приходится на дневной стационар, что объясняется относительно низкой стоимостью этой формы по сравнению с круглосуточным стационаром и сокращением коек в стационарах дневного
9 Рассчитано по данным МУ «Управления здравоохранения Исполнительного комитета муниципального образования А» см.: Оценка деятельности и управления ресурсами муниципального здравоохранения г. Казани. / Под ред. А. В. Шулаева. — УЗ: Казань, 2008. С. 16.
10 Рассчитано по данным МУ «Управления здравоохранения Исполнительного комитета муниципального образования А», см.: Статистика здоровья населения и деятельности учреждений муниципального здравоохранения. / Под ред. А. В. Шулаева. — УЗ: Казань, 2008. С. 89.
).
пребывания в больницах (Т"рб2007/2004 = - 20,1 %), при амбулаторно-поликлинических учреждениях
(Тпрб
2007/2004
= - 17,
Положительная динамика роста финансирования по таким видам медицинской помощи, как скорая помощь (Т"рб2007/2004 =+10,5 %), оказанию медицинской помощи по родовспоможению (амбу-латорно-поликлинической (Т"рб2007/2004 = +52,2 %), стационарной (Т"рб2Ш7/2Ш4 = +6,9 %) связывается с дополнительными финансовыми вливаниями в эти виды медицинской помощи в рамках национального проекта «Здоровье».
Между тем при всей видимой позитивности сложившейся ситуации финансирования муниципального здравоохранения по отдельным видам медицинской помощи в условиях разграничения бюджетных полномочий и реализации национального проекта «Здоровье» детализированный анализ источников финансирования стационарных родильных учреждений (табл. 2) указывает на возникновение синдрома взаимозаменяемости ресурсов. Наличие этого синдрома иллюстрируется тенденцией сокращения территориального финансирования за счет: 1) регионального бюджета Тпр2005/2007=- 82,9 %;
2) местного бюджета Тпр,|
= - 87,5.
2005/2007
Таблица 2
Структура источников финансирования оказания медицинской помощи по родовспоможению в МО А, в % к общему объему финансирования медицинской помощи по родовспоможению
Источники финансирования Годы
2005 2006 2007
ОМС 42,1 12,9 12,5
Национальный проект «Здоровье» - 82,9 83,6
Бюджет, в том числе: 57,2 9,7 9,3
Федеральный 34,7 - -
Региональный12 15,2 3,1 2,6
Местный 7,2 1 0,9
Платные услуги 0,7 0,1 0,4
Итого: 100 100 100
11 Рассчитано по данным МУ «Управления здравоохранения Исполнительного комитета муниципального образования А», см.: Статистика здоровья населения и деятельности учреждений муниципального здравоохранения. / Под ред. А. В. Шулаева. -УЗ: Казань, 2008. С. 92-93.
12 Финансирование из республиканского бюджета имеет строго целевое направление, осуществляется через региональный фонд компенсаций в виде субвенций на реализацию отдельных государственных полномочий - обеспечение детским питанием (молочные смеси), вакцинацией и др. мероприятиями согласно закону № 19-ЗРТ «О наделении органов местного самоуправления муниципальных образований в Республике Татарстан отдельными государственными полномочиями Республики Татарстан в области здравоохранения».
Установленное наличие синдрома взаимозаменяемости ресурсов работает на подтверждение гипотезы о том, что в отсутствие ограничений на объемы собственного финансирования субнациональным уровнем условный грант в большей степени увеличивает доходы территории, не приводя к предполагаемому расширению производства субсидируемого блага.
Особые опасения о будущих потенциях финансировании стационарного родовспоможения формирует наблюдаемая в настоящее время тенденция доминирования в доходных источниках средств, поступающих в рамках национального проекта «Здоровье» (2006 г. - 82,9 %; 2007 г. - 83,6 %). Учитывая, что формат проекта предполагает его действие в течение определенного временного периода с четкой фиксацией датированного начала и конца реализации, представляется, что окончание действия национального проекта «Здоровье» приведет к необходимости поиска иных значительных источников финансирования оказания медицинской помощи по родовспоможению, среди которых ключевая роль, согласно реформе местного самоуправления, закрепляющей оказание медицинских услуг по родовспоможению в муниципальных полномочиях, отводится финансовым средствам из местного бюджета. Однако, думается, что проведение налоговой деволюции, обусловившей сужение фискальной автономии субнациональных властей13, накладывает ограничения на возможности «местного» финансирования оказания медицинской помощи.
О недопроизводстве медицинских услуг косвенно свидетельствует тот факт, что при реализации публичных новаций в отрасли здравоохранения не удалось преодолеть дефицитности финансовых ресурсов. Так, в исследуемом периоде латентно существует проблема недофинансирования муниципального здравоохранения по всем видам медицинской помощи, даже при наличии дополнительных траншей из Международного банка реконструкции и развития по программе «Повышение инвестиционной привлекательности»14. Экспертами данное явление обозначается категорией «дефицит бюджета», но официально такое явление не признается,
13 Кулькова В. Ю. Анализ состояния бюджетов муниципальных образований в РТ в условиях муниципальной реформы и разграничения доходных и расходных полномочий // В. Ю. Кулькова // Региональная экономика: теория и практика, 2008, № 1 (58). С. 47-57.
14 В исполнение данной программы предусматриваются расходы на содержание имеющихся и вновь вводимых площадей медицинских учреждений.
11
Таблица 3
Отклонение суммы фактического финансирования от утвержденного финансирования муниципального здравоохранения по видам медицинской помощи в 2004-2007 гг., тыс. руб.
Виды помощи Годы
2004 2005 2006 2007
Стационарная -13733,4 + 1128,2 -21977,38 +169795,65
медицинская
помощь
Дневной стаци- -905,3 -997,8 -3642,1 +0,3
онар
Амбулаторно- -3391,4 +1070,42 -12016,4 -16670,2
поликлиничес-
кая помощь
Скорая ме- -3391,4 -162,8 -259,2 -324,7
дицинская
помощь
Оказание 0 -846,6 -11 784,4 -16299,15
медицинской
помощи по
родовспоможе-
нию (АП)
Оказание меди- 0 -15081,8 -464,12 +30742
цинской помо-
щи по родов-
споможению
(стационар)
Источник: Рассчитано по данным МУ «Управления здравоохранения Исполнительного комитета муниципального образования А»
а значит, и не существует. Однако при сравнении сумм утвержденных ассигнований и фактического финансирования (табл. 3) нетрудно обнаружить расхождение их величин в сторону отрицательных отклонений по всем видам медицинской помощи, что подтверждает сделанный вывод. Недофинансирование муниципального здравоохранения по виду амбулаторно-поликлинической помощи, несмотря на значительное превышение предоставления услуг амбулаторно-поликлинической медицинской помощи относительно значения федерального норматива (табл. 4), свидетельствует о снижении доступности бесплатных медицинских услуг в указанном секторе муниципального здравоохранения. На подтверждение этого тезиса работают доминирующие позиции в структуре платных медицинских услуг амбулаторно-поликлинической помощи, на долю которой в общем объеме платных услуг приходится: 2007 г. — 84,5 %, 2006 г. — 74,8 %. Подчеркнем, что подобные лидирующие позиции амбулаторно-поликлинической помощи обеспечиваются исключительно за счет роста объемов предоставления платных медицинских услуг, поскольку их стоимость значительно меньше, чем в других сегментах муниципального здравоохра-
нения. Это отображается в величине финансовых затрат по видам помощи. Для иллюстрации: норматив финансовых затрат на одно посещение амбула-торно-поликлинических учреждений — 121, 86 руб., на один вызов неотложной медицинской помощи амбулаторно-поликлинических учреждений — 621,27 руб.; пациенто-день в условиях дневных стационаров — 287,89 руб. против 779,24 руб. за один койко-день в круглосуточном стационаре15.
Обращает на себя внимание превышение фактического финансирования над утвержденным в 2007 г. по стационарной медицинской помощи, что объясняется увеличением стоимости тарифов предоставления медицинских услуг, предусмотренных Программой государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью на территории РТ, обусловленных ростом инфляции. Мизерная величина роста по дневному стационару не дает снования для серьезного восприятия данной тенденции. Оптимистичность оценок «профицитности» финансирования стационарной помощи рассеивается при оценке отклонений фактического уровня предоставления медицинских услуг от федерального норматива уровня социальных гарантий обеспеченности медицинскими услугами (табл. 4).
Таблица 4
Отклонение фактического уровня предоставления медицинских услуг от федерального норматива уровня социальных гарантий обеспеченности медицинскими услугами по видам медицинской помощи в 2004-2007 гг.
Виды помощи Годы
2004 2005 2006 2007
Стационарная меди- -823 -830,5 -846,8 -482,1
цинская помощь
(число койко-дней
на 1 тыс. жителей)
Дневной стационар -161,7 +170,2 +183 +168
(число койко-дней
на 1 тыс. жителей)
Амбулаторно-поли- +3930,7 +1990,6 +1504,9 +2117,9
клиническая помощь
(количество посеще-
ний в смену на 1 тыс.
жителей)
Скорая медицинская +28,9 +30,9 +24,7 +23,6
помощь (обеспечен-
ность вызовами
на 1 тыс. жителей)
Источник: Рассчитано по данным МУ «Управления здравоохранения Исполнительного комитета муниципального образования А»
15 Постановление об утверждении Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Республики Татарстан на 2008 г. № 759 от 28.12.2007. //minzdrav/tatar.ru.
Анализ величины отклонений фактического уровня предоставления медицинских услуг от федерального норматива уровня социальных гарантий обеспеченности медицинскими услугами по видам медицинской помощи показывает недопроизводство относительно федерального стандарта медицинских услуг по стационарной медицинской помощи. Следует отметить, что сокращение обеспеченности стационарной помощью сопровождается улучшением показателей использования коечного фонда, выявляемого по результатам анализа деятельности стационарных коек. Так, за исследуемый период происходит увеличение средней16 занятости койки (Т"рб2007/2004 = +2,4 %) на фоне сокращения средней длительности пребывания потребителя медицинских услуг на койке (Т"рб2007/2Ш4 = - 4,6 %). Думается, что тенденция улучшения показателей использования коечного фонда, являясь следствием запуска компенсационного механизма, характеризует интенсивный путь развития муниципального здравоохранения и свидетельствует об его адаптационной мобильности к внедряемой концепции бюджетирования, ориентированного на результат, а не показателем сокращения объемов медицинской помощи населению.
Анализ данных показывает положительную динамику превышения обеспеченности по ста-ционарозамещающим технологиям - дневному стационару над значением федерального норматива уровня социальных гарантий обеспеченности медицинскими услугами. Выявленная тенденция проявляется в условиях сокращения обеспеченности койками дневного пребывания на фоне роста средней занятости коек и роста пролеченных больных на 1 койке в стационарах дневного пребывания в больницах (Т"рб2007/2004 = + 48,3 %); при амбула-
торно-поликлинических учреждениях (Т"рб2007/2004 = + 5,1 %). Экономичность дневного стационара по сравнению с круглосуточным и неотложной амбулаторно-поликлинической медицинской помощью позволяет рекомендовать расширение предоставления медицинской помощи в дневном стационаре, при условии возможности замещения в последнем аналогичного набора «простых» в технологическом исполнении медицинских услуг или повторения стандартной медицинской технологии, проводимой в стационаре.
Полученные результаты анализа финансирования муниципального здравоохранения по видам медицинской помощи дают основания для вывода что на финансирование предоставления медицинских услуг по видам медицинской помощи оказывает влияние ряд факторов. Это реорганизация структуры здравоохранения, связанная с проведением реформы местного самоуправления и изменением концептуальных подходов, коррекция стоимости тарифов предоставления медицинских услуг, программы государственных гарантий и стандартов лечения. Процесс разграничений бюджетных полномочий и реализации национального проекта «Здоровье» сопровождается частичным распространением синдрома взаимозаменяемости ресурсов, когда территориальное финансирование замещается средствами федерального целевого гранта. Эта ситуация, как представляется, может быть преодолена по мере совершенствования формата национальных проектов: 24 сентября 2008 г. на заседании президиума Совета по национальным проектам было принято решение о переформатировании реализуемых проектов в государственные программы. Реализацию этих программ планируется начать с 2009 г.
16 Показатели занятости койки и длительности пребывания на койке рассчитаны в среднем по профилям: терапевтическому, хирургическому, неврологическому.
