CC BY
107
ОБЗОР
DOI: 10.26347/1607-2499202001-02051-058
ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Обзор посвящен фибрилляции предсердий у пациентов пожилого и старческого возраста. Освещены вопросы эпидемиологии, особенности клинической картины и медикаментозной терапии. Отражены рекомендации по тактике ведения больных старших возрастных групп с фибрилляцией предсердий.
Ключевые слова: пожилой возраст, фибрилляция предсердий, медикаментозное лечение, варфарин, новые оральные антикоагулянты
Конфликт интересов: автор заявляет об отсутствии возможных конфликтов интересов. Финансирование: работа не имела спонсорской поддержки.
Для цитирования: Комиссаренко И.А. Фибрилляция предсердий у пациентов пожилого и старческого возраста. Клиническая геронтология. 2020; 26 (1-2): 51-58. Б01: 10.26347/ 1607-2499202001-02051-058.
И.А. Комиссаренко
ФГБОУ ВО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра поликлинической терапии, 127473 Москва, Делегатская ул., 20, стр. 1
ATRIAL FIBRILLATION IN ELDERLY AND SENILE PATIENTS
The article presents a review of the literature devoted to the problem of atrial fibrillation in elderly and senile patients. The issues of epidemiology, clinical features and drug therapy are highlighted. Recommendations on tactics of management of patients of older age groups with atrial fibrillation are reflected.
Keywords: old age, atrial fibrillation, drug treatment, warfarin, new oral anticoagulants The authors declare no competing interests. Funding: the study had no funding.
For citation: Komisarenko IA. Atrial fibrillation in elderly and senile patients. Clin. Gerontol. 2020; 26 (1-2): 51-58. DOI: 10.26347/1607-2499202001-02051-058.
Prof. Komisarenko IA
Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Outpatient Therapy Department, Russia, 127473 Moscow, Delegatskaya Str., 20, bld. 1
Во многих странах наблюдается «постарение» населения, и, по данным экспертов ООН, число людей старших возрастных групп к 2050 г. удвоится (с 11 до 22%), а численность населения в возрасте 80 лет и старше увеличится почти в 4 раза [1]. Известно, что на первом месте среди всех причин смертности находятся сердечнососудистые болезни, а основная причина летальных исходов у пожилых людей - патология на фоне артериального и венозного тромбоза.
Во всех возрастных группах фибрилляция предсердий (ФП) относится к наиболее частым нарушениям ритма сердца и встречается пример-
но в 10 раз чаще, чем другие варианты наджелу-дочковых аритмий [2-4].
Фибрилляция предсердий - предшественник серьезных сердечно-сосудистых осложнений, чаще - тромбоэмболических, в первую очередь - мозгового инсульта. Кроме того, при ФП вдвое увеличивается риск смерти этих больных, и возрастает число случаев острого коронарного синдрома, хронической сердечной недостаточности, значительно ухудшается качество жизни.
На возникновение ФП оказывает влияние сопутствующая патология и длительность некоторых сердечно-сосудистых заболеваний, напри-
мер артериальной гипертонии, в том числе отсутствие достижения целевого уровня артериального давления. В настоящее время имеется доказательная база роли фибрилляции предсердий в развитии сосудистой деменции.
Как показывают результаты Фремингемско-го исследования, распространенность ФП после 50 лет увеличивается в 2 раза. В 1990 г. фибрилляция предсердий составляла 60,7 на 100 000 человеко-лет среди мужчин и 43,8 - среди женщин, к 2010 г. увеличилась - 77,5 и 59,5 соответственно. Следует отметить, что в экономически развитых странах эти показатели были значительно выше [5,6].
Существующий европейский регистр фибрилляции предсердий (БОКР-АР), который включает 250 центров в 27 странах Европы и более 11000 пациентов за 3 года, показал, что каждый 3-й больных ФП - это житель в возрасте 75 лет и старше, а всего пациенты старше 65 лет составили 63,7% общего числа включенных в регистр [7-8].
К основным заболеваниям или факторам риска развития ФП в старших возрастных группах относятся: артериальная гипертония, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, перенесенный инфаркт миокарда. Увеличенные размеры левого предсердия, гипертрофия левого желудочка и сниженная его сократимость являются факторами прогрессирования заболевания [9]. Нарушение гемодинамики вследствие тахикардии - повреждающий механизм при ФП, приводит к укорочению диастолы, нерегулярности возбуждения желудочков. При стойкой фибрилляции предсердий снижается сократительная способность желудочков, что вызывает дисфункцию сердца.
Ведение больных пожилого и старческого возраста с ФП имеет свои особенности из-за процессов старения. С возрастом в организме происходят структурные и клеточные изменения, которые вызывают ремоделирование сердца и предрасполагают к ФП [6]. Старение сердечнососудистой системы сопровождается снижением эластичности стенки левого желудочка, что приводит к увеличению размеров сердца, развитию фиброза и мутациям генов [10].
В процессе старения происходят изменения в системе гемостаза, которые увеличивают риск сердечно-сосудистых заболеваний: повышается
содержание фибриногена, факторов свертывания крови VII и VIII, а также ингибиторов фиб-ринолитической системы. Данные изменения приводят к увеличению вязкости плазмы и ригидности эритроцитов, а следовательно, к изменению реологических свойств крови. С возрастом ухудшается функция печени и почек, особенно при артериальной гипертонии, сахарном диабете и на фоне лекарственной терапии. Снижение активности печеночных ферментов и обеднение кровотока в почках оказывают влияние на фармакокинетику и фармакодинамику различных лекарственных препаратов, в том числе и ан-титромботических, и могут способствовать повышению риска кровотечений [11].
Имеются определенные клинические особенности нарушения ритма у пациентов старших возрастных групп. К ним относятся большое ко -личество сопутствующих заболеваний, высокая заболеваемость и распространенность ФП, наиболее высокий риск тромбоэмболических осложнений и кровотечения, чаще встречается постоянная, а не рецидивирующая форма ФП, наличие атипичных симптомов (в 25-40% случаев ее бессимптомное или субклиническое течение, которое проявляется повышенной утомляемостью, прогрессированием сердечной недостаточности, стенокардии, развитием инсульта), снижается чувствительность сокращения желудочков к действию симпатической нервной системы, чаще аритмогенные реакции на действия лекарственных препаратов.
На основании проведенных рандомизированных клинических исследований доказано, что почти в 2 раза повышается риск инсульта у больных ФП с каждым 10-летием жизни. Обращает на себя внимание тот факт, что наиболее неблагоприятным в плане развития инсульта и летальности является возраст старше 75 лет по сравнению с АГ, сахарным диабетом или ХСН [12].
У пациентов пожилого и старческого возраста следует учитывать и большое количество сопутствующих заболеваний [6], а также наличие инсульта или транзиторной ишемической атаки (ТИА) в анамнезе. У больных с ФП риск инсульта примерно в 5 раз выше, и характеризуется более тяжелым течением, чаще рецидивирует и приводит к летальному исходу. В группе больных с ФП, не принимающих антиагрегантную и антитромботическую терапию, наличие в анам-
незе инсульта или ТИА значительно повышает риск развития инсульта и составляет 6-9% в год, а при сопутствующем сахарном диабете -2-3,5%, при артериальной гипертонии лишь 1,5-3% [13]. У пациентов с хронической болезнью почек наиболее неблагоприятный прогноз ФП: риск инсульта повышается в 2,35 раза, хронической сердечной недостаточности - в 2,18 раза, онкологическими заболеваниями - в 1,85 раза и сахарным диабетом - в 1,67 раза [14]. Почечная недостаточность является независимым фактором риска внутричерепного кровотечения. При хронической болезни почек, особенно при сочетании с анемией, у пациентов ФП повышает риск как тромбоэмболических, так и геморрагических осложнений.
С одной стороны, отсутствие антитромботи-ческой терапии у больных ФП старших возрастных групп с синдромом «старческой астении» повышает риск инсульта и смерти, а с другой -назначение антикоагулянтов повышает риск кровотечения [15]. Следует отметить, что сама ФП способствует развитию гериатрических синдромов и является независимым фактором риска падений [16].
На догоспитальном этапе часто сложно диагностировать фибрилляцию предсердий. При впервые диагностированной фибрилляции предсердий врачу необходимо контролировать частоту сердечных сокращений и правильность ритма для стабильной гемодинамики. Следующий шаг - выявление и коррекция модифицируемых факторов, которые способствуют развитию и поддержанию ФП; затем врач на основании различных шкал определяет риск тромбоэмболических осложнений, назначает антикоагулянтную терапию и решает вопрос о тактике контроля ритма. При отсутствии клинических приступов ИБС, сочетанных нарушений ритма, синкопальных состояний экстренная госпитализация пациентов не требуется. Госпитализация лиц пожилого и старческого возраста необходима при впервые возникшей аритмии для уточнения ее причины, купирования приступа и подбора базисной терапии.
Выделяют основные цели лечения больных с фибрилляцией предсердий:
1. Профилактика тромбоэмболических осложнений.
2. Облегчение симптомов.
3. Лечение сопутствующих заболеваний.
4. Контроль частоты сердечных сокращений.
5. Коррекция нарушения ритма.
Вопросы выбора тактики лечения ФП всегда достаточно сложны у больных пожилого и старческого возраста. Пациенты не включались в исследования по применению радиочастотной аблации (РЧА), возраст больных ФП ограничен 75 годами [17-18]. Однако в литературе встречаются работы, показывающие эффективность РЧА у лиц старше 75 лет. Возраст не должен быть поводом для отказа от проведения операции. При выборе рациональной терапии у больных старческого возраста предпочтение следует отдавать тактике, при которой удается достичь улучшения качества жизни [4].
В многочисленных клинических исследованиях доказано, что на фоне лечения антагонистом витамина К (АВК) - варфарином у больных с ФП достоверно снижалась частота ишемичес-кого инсульта и сердечно-сосудистых осложнений. При этом незначительно увеличивался риск кровотечения. При использовании варфарина относительный риск ишемического инсульта и смерти уменьшился на 67 и 25% соответственно, а применение ацетилсалициловой кислоты снизило риск ишемического инсульта лишь на 22%. Европейское общество кардиологов предлагает использовать варфарин для профилактики инсульта у лиц старческого возраста с ФП.
Назначение варфарина требует обязательного контроля МНО (международное нормализованное отношение) как при подборе дозы препарата, так во время всего периода лечения. При отсутствии поражения клапанов сердца у больных с ФП целевое МНО должно быть равно 2,5. Терапевтическое значение МНО должно достигаться у всех пациентов, включая лиц пожилого возраста. Стартовая доза составляет 5-7,5 мг, дозу варфа-рина менее 5 мг можно назначать больным старше 70 лет, при сниженном индексе массы тела и уменьшении содержания белка сыворотки крови, на фоне хронических заболеваний печени и почек, при нарушенной функции щитовидной железы, на фоне применения амиодарона и раннем послеоперационном периоде.
Данные о пользе применения антикоагулянтов у пациентов старших возрастных групп продемонстрированы в исследованиях BAFTA (Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged
Study) и показали явное преимущество антагонистов витамина К у пожилых людей перед ацетилсалициловой кислотой [19].
Грозное осложнение ФП - кардиогенная тромбоэмболия, увеличивающая риск инсульта в 4-5 раз. Около 15% всех ишемических инсультов обусловлены ФП, а в возрасте 80-89 лет -24%. У пациентов с ФП возраст - один из основных факторов риска инсульта: при увеличении возраста на каждые 10 лет риск инсульта возрастает в 1,45 раза. Более того, возраст 65 лет и более включен в клинические шкалы CHA2DS2-VASc и HAS-BLED по оценке риска инсульта и кровотечения у больных ФП. При назначении антикоагулянтов пожилым больным следует учитывать снижение функции печени и почек, когнитивные нарушения, высокий риск падений, наличие по-лиморбидности. Необходимо также помнить о полипрагмазии и о назначении необоснованно низких доз антикоагулянтов, что в свою очередь приводит к снижению эффективности лечения [11]. У больных с артериальной гипертензией риск ишемического инсульта существенно снижается при терапии статинами. Однако убедительные данные о профилактической эффективности статинов в отношении ишемического инсульта у больных с ФП пожилого возраста отсутствуют.
Как уже говорилось ранее, одним из ключевых факторов риска инсульта является возраст пациента. Однако с возрастом повышается и риск кровотечения на фоне приема антикоагулянтов. К наиболее опасным относят геморрагический инсульт и внутричерепное кровотечение. Для лечения пожилых пациентов с ФП важно оценить риск и пользу при назначении антикоагулянта, который будет безопасен как в отношении кровотечения, так и инсульта [20]. Количественная оценка риска развития инсульта поможет врачу в выборе адекватной антитромбо-тической терапии.
Несмотря на широкое использование и эффективность АВК в профилактике тромбоэмбо-лических осложнений, их применение сопровождается определенными проблемами, а именно: постепенное начало и прекращение действия, необходимость постоянного лабораторного контроля, взаимодействие с другими лекарственными препаратами. В последние годы созданы новые оральные антикоагулянты (НОАК): даби-
гатрана этексилат, который блокирует фактор свертывания Па, ривароксабан и апиксабан (блокирующие Ха фактор). Отсутствие необходимости лабораторного контроля, минимальное лекарственное взаимодействие; лучший профиль безопасности в отношении внутричерепных кровотечений относятся к преимуществам НОАК. Почечная экскреция составляет 80% у дабигатра-на, 33% - у ривароксабана и 25% - у апиксабана. [21]. 83% больных с фибрилляцией предсердий в настоящее время получают НОАК.
У врачей всегда есть выбор между антагонистами витамина К и новыми оральными антико-акулянтами. По данным литературы, страны Северной Европы предпочитают НОАК, в странах Западной Европы НОАК и варфарин назначаются с одинаковой частотой, а в странах Восточной Европы врачи отдают предпочтение варфа-рину [22].
Недавно опубликованы данные ретроспективного исследования (длительность 14 мес) -12 254 пациента в возрасте 80 лет и старше, принимающие варфарин, и 2882 пациента - НОАК. На фоне приема НОАК общая смертность была достоверно ниже на 13%, чем в группе терапии АВК, а частота желудочно-кишечных кровотечений на 73% выше на фоне НОАК (ОР 1,73; 95% ДИ 1,17-2,56). Частота инфаркта, инсульта и больших кровотечений между группами не различалась. Авторы сделали вывод о том, что применение НОАК у пациентов старше 75 лет способствует улучшению прогноза, но требует постоянного мониторинга [23].
Для профилактики инсульта при ФП врач учитывает показания и противопоказания к применению НОАК, затем оценивает риск инсульта по числу баллов по шкале. Известна и хорошо доказана польза антикоагулянтной терапии у мужчин с риском от 2 баллов и у женщин от 3 баллов по шкале СНА2Б82ЛА8с, однако в настоящее время обсуждается назначение оральных антикоагулянтов у мужчин с риском 1 балл и у женщин с риском 2 балла с учетом предполагаемого снижения риска инсульта, кровотечения и предпочтений пациента. При 0 баллов антикоагулянтная и антиагрегантная терапия не нужна. Врач должен рассмотреть и оценить риск кровотечения и тромбоэмболический риск: если менее 2 баллов и тромбоэмболический риск меньше риска кровотечений, то НОАК не нужны. Если тромбоэм-
болический риск больше риска кровотечения, то, с учетом предпочтений пациента, назначают АВК или НОАК. Следует провести коррекцию модифицируемых факторов кровотечения - нормализацию артериального давления, отмену алкоголя, оценить сопутствующую лекарственную терапию и др.
Широко обсуждается проблема использования сниженных доз НОАК. Так, в работе, проведенной в Китае, применение НОАК (п = 403) и варфарина (п = 284) у пациентов с ФП показало явное преимущество использования НОАК у пациентов старше 80 лет: в группе НОАК достоверно ниже был риск тромбоэмболий, больших и внутричерепных кровотечений, а также общая летальность по сравнению с группой варфарина. Проведенный анализ показал, что число тромбо-эмболий было выше у пациентов, получавших сниженные не по инструкции дозы различных НОАК. Таким образом, авторы делают вывод, что применение НОАК у очень пожилых пациентов улучшает прогноз, но необходимо использовать подобранные и отработанные режимы дозирования препаратов. [11,24]. В другом исследовании показано, что 20,4 % больных назначена неадекватная доза НОАК: 92,1% получали неоправданно низкую дозу, а 7,1% - неоправданно высокую дозу антикоагулянта.
Имеются работы, в которых пациентам 75 лет и старше при высоком риске кровотечений рекомендована доза дабигатрана 110 мг 2 раза в сутки. Дозу дабигатрана следует уменьшить до 110 мг 2 раза в сутки и при коэффициенте креа-тинина (КК) 30-50 мл/мин, не рекомендуется при КК менее 30 мл/мин. Нежелательно одновременное назначение дабигатрана с ингибиторами Р-гликопротеина: амиодарон, аторвастатин, азитромицин, карведилол, дилтиазем, кетокона-зол, нифедипин у пациентов в возрасте 75 лет и старше [21].
В последние годы появилось много работ, посвященных синдрому старческой астении (общая слабость, снижение физической активности, медлительность и/или непреднамеренная потеря массы тела), которая значительно увеличивает риск инсульта и смерти. Наличие синдрома старческой астении не должно быть противопоказанием для назначения антикоагулянтов, но требует строгого контроля, а также коррекции или устранения факторов риска возможных гемор-
рагических осложнений [11]. В нашей стране проводилось эпидемиологическое исследование «Хрусталь» [25], в котором продемонстрирована частота синдрома старческой астении от 21 до 44%. Данный синдром характеризуется утратой способности к самообслуживанию, зависимостью от посторонней помощи в повседневной жизни и ухудшением прогноза [11].
У пациентов в возрасте 60 лет и старше часто встречаются когнитивные расстройства, в связи с этим особое значение имеет простота применения НОАК, в том числе отсутствие необходимости в мониторировании МНО и титровании дозы препаратов, низкий риск взаимодействия с другими лекарственными средствами [26].
Противопоказания для применения НОАК: 1) механический протез клапана, тяжелый или умеренный митральный стеноз, 2) гиперчувствительность к препарату, 3) ХБП ГУ-У стадии, КК менее 30 мл/мин или менее 15 мл/мин, 4) активное кровотечение, геморрагический диатез, 5) геморрагический инсульт, 6) количество тромбоцитов менее 50 • 109/л, 7) цирроз печени, хронический гепатит тяжелого течения (тяжесть > 10 баллов по Чайлд-Пью, для риварок-сабана > 7 баллов), 8) варикозное расширение вен пищевода, 9) злокачественные новообразования с высоким риском кровотечения, в том числе и желудочно-кишечного тракта, 10) беременность, лактация, 11) возраст - моложе 18 лет.
В реальной клинической практике на фоне длительной терапии варфарином и НОАК возможна ситуация, которая потребует быстрого прекращения антикоагулянтного эффекта препаратов. К таким ситуациям относятся экстренные хирургические вмешательства, необходимость инвазивных процедур, тромболизиса, неконтролируемое или угрожающее жизни кровотечение (травма). Если геморрагический инсульт или иная ситуация развилась на фоне приема варфа-рина, то в качестве антидота возможно использовать витамин К. Другая ситуация наблюдается при использовании НОАК со значительно более коротким периодом полувыведения (по сравнению с варфарином) и через 24-48 ч у больных с нормальной функцией почек препараты в организме практически отсутствуют. На фоне ХБП экскреция НОАК может быть замедлена, но все препараты этого класса выводятся из организма быстрее, чем варфарин. При чрезвычайной ситу-
ации на фоне приема НОАК можно использовать концентрат протромбинового комплекса или свежезамороженную плазму крови или антидот.
В настоящее время появился препарат, блокирующий действие дабигатрана, - идаруцизумаб -специфический антагонист дабигатрана, который представляет собой фрагмент гуманизированного моноклонального антитела (Fab). Данный препарат показан для применения у больных в тех ситуациях, когда необходимо прекращение антикоагулянтного эффекта препарата. Механизм действия идаруцизумаба заключается в специфическом необратимом связывании дабигатрана этексилата, циркулирующего в крови и находящегося в тканях. В многоцентровом проспективном открытом наблюдательном исследовании 3 фазы RE-VERSE AD (REVERSal Effects of Idarucizumab in Patients on Active Dabigatran) показана эффективность и безопасность применения идаруцизумаба у 503 пациентов [27].
Наряду с антикоагулянтной терапией при лечении тахисистолической формы ФП требуется урежение сердечного ритма. Выбор препарата зависит от фракции выброса (ФВ): пациентам с ФВ ЛЖ40% и более назначают бета-адрено-блокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция (дилтиазем или верапамил); пациентам с ФВ ЛЖ менее 40% - р-адреноблокаторы и/или дигоксин. При неэффективности данных лекарственных средств, а также у пациентов с нарушенной гемодинамикой или при снижении ФВ левого желудочка рекомендуется амиодарон. Для купирования приступа тахиаритмии препаратами I класса (новокаинамид, пропафенон и др.) в первую очередь необходимо снизить частоту желудочковых сокращений; если пароксизм самостоятельно не прекращается, то проводится фармакологическая кардиоверсия. В одном из исследований [28] показано, что достижение частоты желудочковых сокращений менее 80 в мин в покое (так называемый жесткий контроль) не имеет преимущества ЧСС менее 110 в мин в покое в плане влияния на осложнения, летальность и качество жизни. В рекомендациях Европейского общества кардиологов [29] и Американской ассоциации сердца, колледжа кардиологии и Общества ритма сердца (AHA/ACC/HRS) [30] имеются разногласия по вопросу достижения целевого уровня частоты желудочковых сокращений
(в США предпочитают в основном жесткий контроль).
При отсутствии контроля за частотой желудочковых сокращений при ФП на фоне лекарственной терапии рекомендовано проведение кате-терной аблации АВ-узла и имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС) [31].
При впервые диагностированной ФП наряду с контролем ЧСС необходимо определить и устранить возможные причины аритмии: инфекция, анемия, легочная эмболия и др.
В пожилом возрасте чаще всего применяется менее агрессивная тактика - контроль ЧСС. Для достижения этой цели могут использоваться ß-блокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция, дигоксин, амиодарон. Оптимальный диапазон ЧСС при фибрилляции предсердий пока не установлен.
Выбор того или иного препарата: ß-блокатора или антагониста кальция при ФП определяется патогенезом ФП, сопутствующей патологией. Бета-блокаторам следует отдавать предпочтение в случаях влияния на прогноз основного заболевания: при хронической ишемической болезни сердца (кроме вазоспастической стенокардии), ХСН, гипертиреозе, а также ФП, индуцируемой физической нагрузкой [7]. При ХОБЛ у пожилых больных с осторожностью следует применять бета-адреноблокаторы. При отсутствии противопоказаний верапамил и дилтиазем - одни из основных препаратов для урежения ЧСС [8]. Антиаритмические препараты Ia и Ic классов опасны в плане развития возможных побочных эффектов.
При хронической сердечной недостаточности в случае отсутствия эффекта ß-блокаторов или противопоказания к их назначению могут быть рекомендованы сердечные гликозиды. Для профилактики рецидивов ФП рекомендуют препараты IC класса (пропафенон, флекаинид) и III класса (амиодарон, соталол). Учитывая высокий риск жизнеугрожающих желудочковых аритмий, нежелательно назначать антиаритмические препараты fc класса, включая аллапинин и этацизин, при остром коронарном синдроме и у больных со стабильной ИБС. Назначение ß-блокатора со-талола рекомендовано как препарата первой линии у больных ИБС с ФП. Если соталол не предотвращает возникновение рецидивов аритмии или появились побочные эффекты, то возможно применение амиодарона [30].
На эффективность антиаритмической терапии оказывают влияние такие факторы, как длительность ФП, пожилой и старческий возраст, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, другие сопутствующие заболевания, увеличенный размер левого предсердия.
Необходимо отметить тот факт, что врачи в недостаточной степени выполняют рекомендации (как национальные, так международные) по ведению пациентов пожилого и старческого возраста с ФП и полиморбидностью. Это обусловлено высоким риском кровотечения, поли-прагмазией, синдромом старческой астении, нарушением когнитивных функций. В реальной клинической практике антикоагулянты получают менее 50% пациентов, которым показана антикоагулянтная терапия. Однако пожилой и старческий возраст - не абсолютное противопоказание к этой терапии, а польза от лечения пе-роральными антикоагулянтами с возрастом даже повышается.
Основная цель лечения этой категории больных - не только удержание синусового ритма, но и достижение приемлемого для больного качества жизни и профилактика осложнений.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Nichols M, Townsend N, Scarborough P, et al. Cardiovascular disease in Europe: epidemiological update. Eur. Heart. J. 2013; 34: 3028-3034. Doi: 10.1093/eurheartj/ eht356.]
2. Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM, et al. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort: the Framingham Heart Study. JAMA. 1994; 271 (11): 840-844. Doi: 10.1001/jama.1994. 03510350050036
3. Golzari H, Cebul RD, Bahler RC. Atrial fibrillation: restoration and maintenance of sinus rhythm and indications for anticoagulation therapy. Ann. Intern. Med. 1996; 125 (4): 311-323. DOI: 10.7326/0003- 4819-125-4-19960815000010
4. Федорова М.Х., Дощицин В.Л., Чапурных А.В. Тактика антиаритмической терапии коморбидных больных пожилого и старческого возраста с пароксизмальной и персистируюшей фибрилляцией предсердий. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2018; 14 (5): 670-677. DOI: 10.20996/1819-6446-2018-14-5-670-6. Fe-dorova MKh, Doshchitsyn VL, Chapurnykh AV. [Tactics of antiarrhythmic therapy in comorbid elderly and senile patients with paroxysmal and recurrent atrial fibrillation]. Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2018; 14 (5): 670-677. Russian.
5. Chugh SS, Havmoeller R, Narayanan K, et al. Worldwide epidemiology of atrial fibrillation: a Global Burden of Disease 2010 Study. Circulation. 2014; 129 (8): 837-847.
6. Ушкалова Е.А., Зырянов С.К., Думченко Е.В. Подходы к антитромботической терапии у пациентов пожилого возраста c фибрилляцией предсердий. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2017; 13 (2): 275-283. DOI: http://dx.doi.org/10.20996/1819- 6446-2017-13-2275-283. Ushkalova EA, Zyryanov SK, Dumchenko EV. [Approaches to antithrombotic therapy in elderly patients with atrial fibrillation]. Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2017; 13 (2): 275-283. Russian.
7. Boriani G, Proietti M, Laroche C, et al. On behalf of the EORP-AF Long-Term General Registry Investigators. Contemporary stroke prevention strategies in 11 096 European patients with atrial fibrillation: a report from the EURObservational Research Programme on Atrial Fibrillation (EORP-AF) Long-Term General Registry. Europace. 2018; 20: 747-757. DOI: 10.1093/europace/eux301
8. Proietti M, Laroche C, Opolski G, et al. On behalf of the AF Gen Pilot Investigators. «Real-world» atrial fibrillation management in Europe: observations from the 2-year follow-up of the EURObservational Research Programme-Atrial Fibrillation General Registry Pilot Phase. Europace. 2017; 19: 722-33. DOI: 10.1093/europace/euw112
9. Баллюзек М.Ф., Александрова, Л.Н., & Семенова, И.Г. Возрастные особенности течения фибрилляции предсердий и факторы их определяющие. Успехи геронтологии. 2012; 25 (2), 311-316. Balluzek MF, Aleksan-drova LN, Semenova IG. [Age-related peculiarities and determinating factors of atrial fibrillation]. Advances in Gerontology. 2012; 25 (2), 311-316. Russian.
10. Oral H, Knight BP, Ozaydin M, et al. Clinical significance of early recurrences of atrial fibrillation after pulmonary vein isolation. J. Am. Coll. Cardiol. 2002; 40 (1): 100-104. Doi: 10.1016/S0735- 1097(02)01939-3
11. Gurina NA, Frolova EV, Degryse JM. A roadmap of aging in Russia: the prevalence of frailty in community-dwelling older adults in the St. Petersburg district-the «Crystal» study. J. Am. Geriatr. Soc. 2011; 59 (6): 980-8. Doi: 10.1111/j.1532-5415.2011.03448.x
12. Воробьева Н.М., Ткачева О.Н. Антикоагулянтная терапия у «хрупких» пожилых пациентов: современное состояние проблемы. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2018; 14 (6): 908-916. DOI: 10.20996/ 1819-6446-2018-14-6-908-916.Vorobyeva NM, Tkacheva ON. [Anticoagulant therapy in «fragile» elderly patients: current state of the problem]. Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2018; 14 (6): 908-916. Russian.
13. Wandell PE, Carlsson AC, Sundquist J, et al. Pharmacotherapy and mortality in atrial fibrillation-a cohort of men and women 75 years or older in Sweden. Age Ageing. 2015; 44 (2): 232-238.
14. Stroke Risk in Atrial Fibrillation Working Group. Independent predictors of stroke in patients with atrial fibrillation: a systematic review. Neurology. 2007; 69 (6): 546-54.
15. Напалков Д.А., Соколова А.А. Пожилые пациенты с фибрилляцией предсердий: фокус на коморбидность и безопасность антикоагулянтной терапии. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2019; 15 (4): 553-557. DOI: 10.20996/1819-6446-2019-15-4-553-557. Napalkov DA, Sokolova AA. [Elderly patients with atrial fibrillation: focus on comorbidity and safety of anticoagulant therapy]. Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2019; 15 (4): 553-555. Russian.
16. Fernandez SC, Formiga F, Camafort M. Antithrombotic treatment in elderly patients with atrial fibrillation: a prac-
tical approach. BMC Cardiovascular Disorders. 2015; 15: 143.
17. Sanders NA, Ganguly JA, Jetter TL, et al. Atrial fibrillation: an independent risk factor for nonaccidental falls in older patients. Pacing. Clin. Electrophysiol. 2012; 35: 973-979.
18. Corrado A, Patel D, Riedlbauchova L, et al. Efficacy, safety, and outcome of atrial fibrillation ablation in septuagenarians. Cardiovasc. Electrophysiol. 2008; 19 (8): 807-811. Doi: 10.1111/j.1540- 8167.2008.01124.x
19. Wazni OM, Marrouche NF, Martin DO, et al. Radiofre-quency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment of symptomatic atrial fibrillation: a randomized trial. JAMA. 2005; 293 (21): 2634-2640. Doi: 10.1001/ja-ma.293.21.2634
20. January CT, Wann LS, Calkins H, et al. 2019 AHA/ACC/ HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. Journal of the American College of Cardiology. 2019; https://doi.org/10.1016/jjacc.2019.01.011
21. Ткачева О.Н., Воробьева Н.М. Дабигатрана этексилат у пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий: что нового? Евразийский кардиологический журнал. 2017; Ноябрь 25; 4: 114-117. Tkacheva ON, Vorobyova NM. [Dabigatran etexilate in elderly patients with atrial fibrillation: what's new?]. Eurasian Heart Journal. 2017; 09 (25); 4: 114-117. Russian.
22. Ткачева О.Н., Рунихина Н.К., Воробьева Н.М. и др. Антитромботическая терапия в пожилом и старческом возрасте: согласованное мнение экспертов. Кардиовас-кулярная терапия и профилактика, 2017; 16 (3): 4-33. http://dx.doi.org/10.15829/1728-8800-2017-3-4-33. Tkacheva ON, Runikhina NK, Vorobiova NM, et al. [Anti-thrombotic therapy in elderly and senile age: an expert consensus]. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2017; 16 (3): 4-33. Russian.
23. Hess PL, Kim S, Fonarow GC, et al. On behalf of the Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF) Patients and Investigators. Absence of Oral Anticoagulation and Subsequent Outcomes Among Outpatients with Atrial Fibrillation. American Journal of Medicine. 2017; 130: 449-56. DOI: 10.1016/ j.amjmed.2016.11.001
24. Zoppellaro G, Zanella L, Denas G, et al. Different safety profiles of oral anticoagulants in very elderly non-valvular atrial fibrillation patients. A retrospective propensity scorematched cohort study. International Journal of Cardiology. 20i8; 2б5: i03-i07. DOI: Ю.Шб^.ц-card.20i8.04.ii7
25. Kim HM, Choi EK, Park CS, et al. Effectiveness and safety of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in octogenarian patients with nonvalvular atrial fibrillation. PLoS ONE. 20i9; i4 (3): e0211766. DOI: 10.1371/jour-nal.pone.0211766
26. Моисеев С. В. Антикоагулянтная терапия у пациентов в возрасте 75-80 лет и старше с неклапанной фибрилляцией предсердий. Клин. фармакол. тер., 2017, 2б (4), 5-14. Moiseev SV. [Oral anticoagulants in the very elderly patients with atrial fibrillation]. Clin. Pharmacol. Ther., 2017, 2б (4), 5-14. Russian
27. Баранова Е.И. Новые стандарты безопасности анти-коагуляптпой терапии при фибрилляции предсердий. Российский кардиологический журнал. 2018; 23 (10): 13б-144. http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2018-10-13б-144. Baranova EI. [New safety standards for anticoagulant therapy in the treatment of atrial fibrillation]. Russian Journal of Cardiology. 2018; 23 (10): 13б-144. Russian.
28. Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJ et al. Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation. New Engl. J. Med. 2010; l. 3б2: 13б3-1373.
29. ESC guidelines for management of atrial fibrillation. Eur. Heart. J. 2010. Doi: 10.1093/eurheartj/ehg 278
30. AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation. Circulation. 2014. Http://circ.aha-journals.org//subscriptions/.
31. Бунин Ю.А. Некоторые клинические аспекты и дискуссионные вопросы антиаритмической фармакотерапии фибрилляции предсердий. Клиническая геронтология. 2015; 21 (1-2); 41-47. Bunin YuA. [Some clinical aspects and discussion on questions on antiarrhythmic pharmacotherapy in atrial fibrillation]. Clin. Gerontol. 2015; 21 (1-2); 41-47. Russian.
Поступила 20.10.2020 Принята к опубликованию 18.01.2020 Received 20.i0.2020 Accepted 18.01.2020
Сведения об авторах
Комиссаренко Ирина Арсеньевна - д.м.н., профессор кафедры поликлинической терапии, ФГБОУ ВО МГМСУ
им. А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации, 127473 Москва, Делегатская ул. 20, стр. 1.
Тел.: 8 (903) 714-53-17. E-mail: komisarenko@mail.ru.
About the author
Prof. Irina A. Komissarenko - Sc. D. in Medicine, Outpatient Therapy Department, Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry. Russia, 127473 Moscow, Delegatskaya Str., 20, bld. 1. Tel.: 8 (903) 714-53-17. E-mail: komisarenko@mail.ru.
