CC BY
18
ОБЗОР
DOI: 10.26347/1607-2400201907-08054-060
АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В ПРОФИЛАКТИКЕ ИНСУЛЬТА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ
С увеличением продолжительности жизни населения увеличивается число сердечно-сосудистых заболеваний в популяции. Наиболее распространенной аритмией является фибрилляция предсердий, которая встречается во всех возрастных группах, но наибольшая ее частота наблюдается после 60 лет. Фибрилляция предсердий у больных старшего возраста ассоциируется с увеличением риска, ухудшением качества жизни, снижением переносимости физической нагрузки. Возраст как фактор высокого риска тромбоэмболических осложнений включен в стратификационную шкалу различных исследовательских групп и признан Европейским и Американским сообществами кардиологов одним из основных критериев оценки вероятности острых сосудистых событий у больных с фибрилляцией предсердий. В связи с вышеуказанным остается актуальным вопрос подбора антикоагулянтной терапии лиц пожилого и старческого возраста.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, пожилой возраст, старческий возраст, не витамин К-зависимые пероральные антикоагулянты, антитромботическая терапия
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Работа проделана в соответствии с этическими принципами проведения исследований с участием человека Хельсинской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации (Declaration of Helsinki), пересмотр 2013 г.
ANTITHROMBOTIC THERAPY IN THE PREVENTION OF STROKE IN ELDERLY PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION
With life expectancy of the population on the rise, the burden of cardiovascular diseases in the population is also increasing. The atrial fibrillation is the most common arrhythmia in all age groups, but its highest incidence rate is observed in patients aged over 60. The atrial fibrillation at an older age is associated with higher risk, deterioration in the quality of life, and reduced exercise tolerance. Age as a high risk factor for thromboembolic complications is included in the stratification scale by many research groups and is recognized by the European and American communities of cardiologists as one of the major determining criteria for assessing the risk of vascular events in patients with atrial fibrillation. In this connection, selection of anticoagulant therapy for elderly and geriatric patients remains a vital issue.
Key words: atrial fibrillation, old age, geriatric age, non-vitamin K-dependent oral anticoagulants, antithrombotic therapy
The authors declare no competing interests.
This work has been carried out in accordance with the ethical principles for medical research involving human subjects developed by WMA Declaration of Helsinki (ed. 2013).
Н.Г. Потешкина1' 2, А.А. Трошина1' 2, М.Ю. Маслова1
1ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинскийуниверситет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра общей терапии ФДПО, 117997 Москва, ул. Островитянова, 1
N.G. Poteshkina1' 2, A.A. Troshina1' 2, M.Y. Maslova1
1 Pirogov Russian National Research Medical University, Russian Federation, 117997 Moscow, Ostrovityanova Str., 1
По международным критериям население считается «старым», если процент людей в возрасте 65 лет и более превышает 7% [1]. В 2017 г. число жителей планеты в возрасте 60 лет и старше достигло 962 млн человек, составив 13% мирового населения. Число пожилых людей увеличивается на 3% в год. Сегодня самое большое число лиц в возрасте 60 лет и старше проживает в Европе (25%). Процесс старения ускоряется и в других регионах мира. Ожидается, что к 2050 г. эта группа будет составлять четверть населения всех регионов за исключением Африки. Согласно прогнозам, глобальная численность лиц старше 60 лет достигнет примерно 1,4 млрд человек к 2030 г., 2,1 млрд — к 2050 г., а в возрастной группе 80 лет и старше - утроится с 137 млн в 2017 г. до 425 млн в 2050 г. [2].
Какие заболевания наиболее «актуальны» для пожилого и старческого возраста? Сердечно-сосудистая заболеваемость (ССЗ) сохраняет лидирующую позицию по причине инвалидизации и смертности. По данным ВОЗ, в мире более 17 млн человек имеют ССЗ [4]. В РФ смертность от ССЗ остается высокой - 653,9 случаев на 100 тыс. населения (2014 г.) [3,4].
Наиболее распространенной аритмией является фибрилляция предсердий (ФП) [5-7].
Возраст и коморбидная патология значительно увеличивают риск возникновения ФП и приводят к осложнениям (инсульт, хроническая сердечная недостаточность, деменция) [8]. Ввиду особенностей процессов старения сердечно-сосудистой системы, снижения функции почек, печени ведение больных старших возрастных групп с ФП имеет свои особенности. Они представляют собой разнородную популяцию со многими этиологическими и морфофункциональны-ми факторами ее развития и течения. Наряду с изменением сосудистой стенки нарушается баланс про- и антикоагулянтов, компонентов фиб-ринолитической системы крови, развивается эн-дотелиальная дисфункция, системная воспалительная реакция, повышается вязкость крови и жесткость эритроцитов, что в совокупности обусловливает склонность к тромбообразованию.
Лечение пожилых пациентов с ФП включает в себя антитромботическую терапию с целью предотвратить острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) и антиаритмическую терапию (контроль частоты сердечных сокращений и ритма сердца).
Для практического врача затруднен выбор ан-титромботической терапии у пациентов именно пожилого возраста, так как на сегодняшний день на фармацевтическом рынке большой выбор препаратов, но не все исследования посвящены оценке их эффективности и безопасности именно у этой категории пациентов. При принятии решения о назначении препарата из группы антикоагулянтов пожилому больному с ФП необходимо оценить риск инсульта без лечения и риск геморрагических осложнений на фоне лечения, а также выяснить предпочтение самого пациента, учитывая экономическую составляющую терапии [7].
Особенности антикоагулянтной терапии у пожилых пациентов. По последним рекомендациям тактика ведения пациентов с ФП осталась неизменной. Решение вопроса о выборе препарата для профилактики инсульта основывается на расчете балльного риска ОНМК с применением шкалы CHA2DS2-VASc (1А) [9]. Назначение антитромботической терапии мужчинам и женщинам с 2 и более баллами имеет высокий уровень доказательности (1А), и преимущество их назначения превосходит риск нежелательных реакций. В частности, к этой категории пациентов (2 балла и более) относятся все больные от 75 лет и старше [7].
Назначение антикоагулянтов пациентам с 1 баллом по шкале CHA2DS2-VASc оправдано (11аВ), исключая случаи, когда женский пол единственный фактор риска, т. е. всем пожилым пациентам старше 65 лет [7,9]. Поскольку не все показатели, оцененные в шкале CHA2DS2-VASc в 1 балл, имеют одинаковое клиническое значение, в том числе с точки зрения выбора фармакотерапии, в Европейских рекомендациях предлагается не выделять степень риска, а учитывать клинический релевантный риск [7-10].
Назначая антитромботическую терапию клиницист должен руководствоваться не только эффективностью назначенного препарата, но и его безопасностью. Профилактика тромбоэмболи-ческих осложнений неразрывно связана со значительным увеличением риска кровотечения. Оценка индивидуального риска кровотечения перед назначением антитромботической терапии обязательна. В клинической практике на сегодняшний день для оценки риска кровотечения используется шкала HAS-BLED, которая обладает лучшей предсказательной значимостью у пациентов
с ФП в общей популяции [9]. Увеличение риска кровотечений наблюдается у пациентов с суммой баллов 3 и более, однако у лиц старше 80 лет точное определение риска кровотечений при помощи современных шкал затруднено [11]. Даже наличие высокого балла по данной шкале, а также превышение такового по шкале CHA2DS2-VASc не должно приводить к отказу от назначения ан-титромботической терапии [12]. Таким образом, специалист должен обратить внимание на те факторы, которые можно скорректировать, в том числе дозу препарата [13].
Следует отметить, что врачи часто воздерживаются от назначения антикоагулянтов больным пожилого возраста с ФП старше 70 лет с сопутствующими заболеваниями, что объясняется страхом высокого риска кровотечения, падений, взаимодействия с другими группами препаратов и низким комплаенсом пациентов [14]. Однако пожилой и старческий возраст, сопутствующая патология - не противопоказания к назначению антитромботических препаратов, а ввиду повышения риска ОНМК с возрастом абсолютная польза от назначения антикоагулянтов также повышается [14]. Назначение антитромботической терапии требует от клинициста оценки комор-бидности, в том числе наличия деменции и ее тяжести, оценки качества и продолжительности жизни, а также риска инсульта и кровотечения [7,15]. Приостановление или отмена антикоагу-лянтной терапии у пожилых пациентов обычно возникает крайне редко. В случае абсолютных противопоказаний прибегают к немедикаментозной профилактике ишемического инсульта — окклюзии ушка левого предсердия [9].
«Золотым стандартом» антикоагулянтной терапии считают антагонист витамина К (АВК) -варфарин.
В Бирмингемском исследовании ВАРГА (п = 973, 2007 г.) изучалась эффективность вар-фарина vs аспирин в отношении профилактики инсульта и риска кровотечения у лиц пожилого возраста (> 75 лет; средний возраст 81,5 ± 4,2 года) и продемонстрирована безусловная эффективность варфарина [16].
Будучи эффективным средством профилактики тромботических осложнений, оказывая стабильную гипокоагуляцию, варфарин тем не менее имеет ряд серьезных ограничений: медленное начало действия, узкое «терапевтическое окно», которое зависит от многих внешних и внутрен-
них факторов (прием лекарственных препаратов, особенности диеты, сопутствующие заболевания). Более высокий риск кровотечения у пожилых людей многофакторный и включает возрастные и варфарин-специфические факторы. В отличие от пациентов моложе 65 лет, пациентам пожилого возраста требуются более низкие дозы варфарина для достижения целевых значений международного нормализованного значения (МНО), что частично объясняет ранний риск больших кровотечений. Кроме того, у этих пациентов медленнее снижается уровень МНО, а следовательно, и более длительное время существуют риски возможного кровотечения.
Начиная с 2013 г., в рекомендации Европейского общества кардиологов по ведению пациентов с ФП вошли не витамин К-зависимые перо-ральные антикоагулянты, новые антикоагулянты (НОАК) — дабигатран этексилат, ривароксабан, апиксабан.
Эти препараты имеют достаточную доказательную базу по эффективности и безопасности, и все больше данных клинической практики использования этих препаратов, особенно у пациентов старшего возраста, в связи с чем возникает вопрос: насколько хорошо изучена эффективность и безопасность не витамин К-зависимых пероральных антикоагулянтов у данной категории больных с ФП? Рассмотрим позицию доказательной медицины по каждому препарату.
Дабигатрана этексилат. Для оценки безопасности дабигатрана у пожилых больных с неклапанной ФП в 2014 г. FDA опубликовала результаты независимого анализа страховой системы Medicare, куда входили сведения о пациентах старше 65 лет [17]. В исследовании оценивалась эффективность и безопасность 2 доз дабигатра-на - 150 и 300 мг/сут vs варфарин. Лечение в группе дабигатрана с варфарином ассоциировалось со снижением риска развития ишемическо-го инсульта на 20%, внутричерепного кровоизлияния - на 66% и общей смерти на 14%, однако сопровождалось увеличением риска большого желудочно-кишечного кровотечения на 28%. По уровню риска ИМ и всех кровотечений, потребовавших госпитализации, достоверных различий не обнаружено.
Риск большого желудочно-кишечного кровотечения на фоне приема дабигатрана (независимо от дозы) увеличивался у женщин 75 лет и старше, а также у мужчин 85 лет и старше, в срав-
нении с пациентами на варфарине. Для пациентов более молодого возраста этот риск был сопоставим с таковым в группе обоих антикоагулянтов [17].
Ривароксабан. В 2010 г. было проведено двойное слепое рандомизированное исследовании ROCKET AF по оценке безопасности и эффективности ривароксабана vs варфарин. Средний возраст пациентов в группах составил 73 года (25% пациентов были 78 лет и старше). Инсульт развился у 188 пациентов на ривароксабане (1,7% в год) и у 241 пациента на варфарине (2,2% в год). Отношение риска составило 0,79 (95% ДИ 0,66-0,96; р < 0,001) при оценке «ривароксабан не хуже варфарина» [18,19]. Частота ИМ достоверно не различалась в обеих группах (101 пациент (0,9% в год) и 126 пациентов (1,1% в год) -ривароксабан vs варфарин соответственно). За весь период наблюдения летальность больных, получавших ривароксабан, составила 4,5% в год, а у получавших варфарин - 4,9% в год (р = 0,15) [18,19]. Суммарная частота большого кровотечения и клинически значимого кровотечения, не относящихся к большим, достоверно не отличалась между группами. Следует отметить, что ривароксабан был достоверно не менее эффективен, чем варфарин, независимо от времени нахождения МНО в целевом диапазоне.
В 2018 г. было опубликовано японское ретроспективное исследование (SRRT) применения ри-вороксабана для профилактики инсульта у пожилых пациентов [20]. Все пациенты были разделены на 2 группы: старше (n = 453) и моложе 80 лет (n = 886) (группа контроля). Доза ривароксабана корректировалась согласно индексу массы тела (ИМТ) и почечной функции. С учетом клиренса креатинина в группе пациентов старше 80 лет дозы препарата составляли 15 мг/день у 82 пациентов (18,1%), 10 мг/день - у 368 пациентов (81,2%), 7,5 мг/день - у 2 пациентов (0,4%) и 5 мг/день - 1 пациента (0,2%). Эти дозы были определены лечащим врачом, несмотря на рекомендуемые критерии дозирования. По результатам выявлено, что частота инсульта значительно не отличалась в группе контроля и в группе пациентов старше 80 лет (0,63 и 0,94% в год, соответственно р = 0,45). В целом риск геморрагических осложнений был выше в группе больных старше 80 лет (8,27%) в сравнении с контролем (4,26%), однако достоверно значимой разницы в частоте внутричерепных кровоизлияний и желу-
дочно-кишечных кровотечений между группами не наблюдалось. Исследователям это позволило сделать вывод о том, что применение низких доз ривароксабана является безопасным и эффективным у пациентов старческого возраста [21]. Таким образом, полученные результаты дают возможность для инициации дальнейших исследований, но экстраполировать данные на всю популяцию пациентов с ФП старше 80 лет пока рано.
Апиксабан. Эффективность применения апик-сабана с целью профилактики инсульта при ФП была показана в рандомизированном двойном слепом исследовании ARISTOTLE в 2012 г., проведен субанализ исследования в зависимости от возрастного ценза [22]. Все участники были разделены в соответствии с возрастом на группы: моложе 65 лет (30%), от 65 до 74 лет (39%), старше 75 лет (31%). Показано, что число инсультов, больших кровотечений и смертельных исходов было выше в старших возрастных группах (р < 0,001), независимо от получаемой терапии).
Исследования по каждому препарату демонстрируют преимущество не витамин К-зависи-мых пероральных антикоагулянтов по эффективности и безопасности отдельно для каждого препарата в сравнении с варфарином, однако они не подразумевают сравнение представителей каждой группы между собой. В настоящее время исследования, которые сравнивали бы эффективность и безопасность применения препаратов данной группы у пациентов с неклапанной формой ФП друг с другом, отсутствуют.
Manui Sharma и др. в 2015 г. провели обзор 19 исследований с не витамин К-зависимыми пероральными антикоагулянтами, но 11 (n = = 31 418) из них непосредственно рассматривали группу пациентов пожилого и старческого возраста. Проводилась оценка эффективности и безопасности назначения антикоагулянтов нового поколения (дабигатрана этексилат, риварокса-бан и апиксабан, эндоксабан) в сравнении с АВК у пациентов старше 75 лет [23]. По результатам обзора отмечено, что не витамин К-зависимые пероральные антикоагулянты выше по эффективности профилактики инсульта в сравнении с вар-фарином. Однако позиция с точки зрения безопасности в сравнении с АВК была неоднозначна.
Незначимо более высокий риск большого кровотечения в сравнении с АВК наблюдался в группе пациентов, получающих дабигатран в
дозе 300 мг/сут, однако не отличался в группе пациентов, получающих 220 мг/сут. Значимо ниже риск большого кровотечения по сравнению с АВК наблюдался у апиксабана, тогда как ривароксабан показал сопоставимые результаты с АВК [23].
В 2017 г. были опубликованы результаты Датского регистра, где сравнивали применение сниженных доз НОАК и варфарина в индивидуально подобранных дозах у пожилых людей с неклапанной формой ФП. Получены данные: в сравнении с АВК частота инсульта и системных эмбо-лий достоверно не различалась для ривароксаба-на (3,5%) в сравнении с варфарином (3,7%), с тенденцией к повышению на апиксабане (4,8%) и низкими значениями для дабигатрана (3,3%). Общая летальность была достоверно выше в группах апиксабана (25,4% в год) и ривароксаба-на (21,2% в год) и уменьшалась в группах даби-гатрана (12,2% в год) и варфарина (8,6% в год). Риск любого кровотечения в сравнении с варфа-рином не отличался на апиксабане и риварокса-бане и был достоверно ниже на дабигатране -4,1%. Аналогичная тенденция наблюдалась в отношении большого кровотечения, но без достижения статистической значимости. Частота геморрагического инсульта имела тенденцию к снижению для всех НОАК, однако статистическая значимость достигнута только для дабигатрана (3,3%). Для варфарина, ривароксабана и апикса-бана этот показатель составил 3,7; 3,5 и 4,8% соответственно [24].
В рамках Датского регистра отдельно проанализирована группа пациентов (2014-2016 гг.), стратифицированная по признаку «уменьшенной дозы» (для пациентов старше 80 лет и/или со сниженной функцией почек). В исследуемой группе частота ишемического инсульта или системной эмболии была выше среди пациентов, получавших апиксабан, но ниже у получавших ри-вароксабан. При оценке безопасности риск любого кровотечения был ниже среди пациентов, получавших апиксабан и дабигатран vs варфа-рин, однако сопоставим у ривароксабана vs вар-фарин. В отношении риска общей летальности на апиксабане и ривароксабане была выше vs варфарин. Для дабигатрана не получено значимой разницы (ОР 0,93, 95% ДИ 0,84—1,02) vs варфарин [24].
В 2017 г. опубликованы результаты анализа базы данных Medicare, часть D [25]. Пожилые пациенты с ФП принимали дабигатран в дозе 150 или 75 мг 2 раза в день, ривароксабан в дозе 20 или 15 мг 1 раз в день. Не получено достоверных различий в профилактике инсульта в группах дабигатрана 300 мг/сут и ривароксабана 20 мг/сут (ОР 1,05; 95% ДИ 0,97-1,13), а также у получавших дабигатран 150 мг и ривароксабан 15 мг (ОР 1,05; 95% ДИ 0,94-1,18). В сравнении с дабигатраном 300 мг/сут терапия ривароксаба-ном в дозе 20 мг/сут ассоциировалась с более высоким риском других (помимо инсульта) ТЭО, большого кровотечения и общей летальности. Сопоставимые данные были получены в подгруппах, принимавших дабигатран 150 мг/сут и ривароксабан 15 мг/сут. Анализ подгрупп показал, что преимущества дабигатрана в отношении снижения риска смерти от любых причин, большого или любого кровотечения более выражены у пациентов в возрасте 75 лет и старше, имеющих хроническую болезнь почек или более 7 сопутствующих заболеваний. Таким образом, у пожилых пациентов дабигатран и ривароксабан были одинаково эффективны в отношении профилактики кардиоэмболического инсульта, однако лечение ривароксабаном было связано с более высоким риском смерти, большого кровотечения и тромбоэмболических осложнений (помимо инсульта) [25,26].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
У пациентов пожилого возраста с неклапанной формой ФП более высокий риск развития тромбоэмболических осложнений, в связи с чем антикоагулянтная терапия в данной группе пациентов является обязательным компонентом в лечении фибрилляции предсердий. Сравнительный анализ данных многих международных рандомизированных исследований показывает, что применение новых пероральных антикоагулянтов у пациентов старше 65 лет имеет определенное преимущество в плане профилактики инсульта в сравнении с варфарином и не требует постоянного мониторинга свертывающей системы крови. В каждом конкретном случае необходимо оценивать эффективность и безопасность антикоагулянтной терапии пациентов пожилого возраста.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. World Health Organization. (2012). World health statistics: A snapshot of global health. Ginebra: OrganizacioMn Mundial de la Salud. Available from: http://www.who.int/iris/ handle/10665/70889.
2. United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division (2017). World Population Prospects: The 2017 Revision, Volume I: Comprehensive Tables. ST/ESA/SER.A/399.
3. Милюков В.Е., Жарикова Т.С. Критерии формирования возрастных групп пациентов в медицинских исследованиях. Клин. мед. 2015; 93 (11); 5-11. Milyukov V.E., Zharikova T.S. [Criteria for the formation of age groups of patients in clinical studies]. Clinical. Medicine. 2015; 93 (11); 5-11. Russian.
4. Потешкина Н.Г., Трошина А.А. Ишемическая болезнь сердца у пациента с метаболическим синдромом: тактика антиангинальной терапии. Кардиология. 2016; 4: 91-95. DOI: 10.18565/cardio.2016.4.91-95. Poteshkina N.G., Troshina A.A. [Coronary Heart Disease at the Patient With Metabolic Syndrome: Strategy of Antianginal Therapy]. Cardiology. 2016; 4: 91-95. DOI: 10.18565/car-dio.2016.4.91-95. Russian
5. Tomás B, Matej S, Ingrid S, et al. Dabigatran levels in elderly patients with atrial fibrillation: first post-marketing experiences. Drugs. Aging. 2018; 35 (6): 539-544. DOI: 10.1007/s40266-018-0552-4.
6. Ghanshyam P., Subash S., MBBS, MPH; Prashant D., et al. Sex-specific comparative effectiveness of oral anticoagulants in elderly patients with newly diagnosed atrial fibrillation. Circ. Cardiovasс. Qual. Outcomes. 2017; 10 (4): e003418. DOI: 10.1161/CIRCOUTCOMES.116.003418.
7. Ушкалова Е.А., Зырянов С.К., Думченко Е.В. Подходы к антитромботической терапии у пациентов пожилого возраста c фибрилляцией предсердий. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2017; 13 (2): 275-283. DOI: http:10.20996/1819- 6446-2017-13-2-275-283. Ush-kalova E.A., Zyryanov S.K., Dumchenko E.V. [Approaches to antithrombotic therapy in elderly patients with atrial fibrillation]. Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2017; 13 (2): 275-283. DOI: http: 10.20996/1819- 64462017-13-2-275-283. Russian.
8. Stefano F., Salah A., Cecile L., et al. Age-related differences in presentation, treatment, and outcome of patients with atrial fibrillation in europe the eorp-af general pilot registry (EURObservational Research Programme-Atrial Fibrillation). JACC: Clinical Electrophysiology. August 2015; 1 (4): 326-334, DOI: 10.1016/j.jacep.2015.02.019
9. Bulent G. (Turkey), Maxine G. (France), Stefan H. Hohnloser (Germany), et al. ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Europ. Heart. Journ. 2016; 37: 2893-2962. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw210
10. Manning W.J., Singer D.E., Lip G. Atrial fibrillation: Anticoagulant therapy to prevent embolization. UpToDate. Jul. 06, 2016. [cited April 20, 2017]. Available from: http:// www.uptodate.com/contents/atrial-fibrillationanticoagu-lant-therapy-to-prevent-embolization.
11. Fauchier L., Chaize G., Gaudin A.F., et al. Predictive ability of HAS-BLED, HEMORR2HAGES, and ATRIA bleeding risk scores in patients with atrial fibrillation. A French
nationwide cross-sectional study. Int. J. Cardiol. 2016; 217: 85-91. DOI: 10.1016/j.ijcard.2016.04.173
12. Jan Steffel, Peter Verhamme, Tatjana S Potpara, et al. A John Camm, Hein Heidbbchel, ESC Scientific Document Group; The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation: executive summary. EP Europace. August 2018; 20 (8,1): 1231-1242. Doi: org/10.1093/europace/euy054
13. Ioannou A., Metaxa S., Kassianos G., et al. Anticoagulation for the prevention of stroke in non-valvular AF in general practice: room for improvement. Drugs. Context. 2016; 5: 212295. DOI: 10.7573/dic.212295
14. Cavallari, et al. Efficacy and safety of oral anticoagulation in elderly patients with atrial fibrillation. Anatol. J. Cardiol. 2018; 19: 67-71. DOI: 10.14744/AnatolJCardiol.2017.8256
15. Fernandez S., Formiga F., Camafort M. Antithrombotic treatment in elderly patients with atrial fibrillation: a practical approach. BMC Cardiovascular. Disorders. 2015; 15: 143. DOI: 10.1186/s12872-015-0137-7.
16. Mant J., Hobbs F., Fletcher K., et al. Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study, BAFTA): a randomised controlled trial. Lancet. 2007. Aug. 11; 370 (9586): 493-503. DOI: 10.1016/S0140-6736(07)61233-1
17. Graham D., Reichman M., Wernecke M., et al. Cardiovascular, bleeding, and mortality risks in elderly medicare patients treated with dabigatran or warfarin for non-valvular atrial fibrillation. Circulation [Internet]. October 30, 2014; DOI: 10.1161/CIRCULATION AHA.114.012061
18. Patel M., Mahaffey K., Garg J., et al. ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in non-valvular atrial fibrillation. New. Engl. J. Med. 2011. Sep 8; 365 (10): 883-91. DOI: 10.1056/NEJMoa1009638. Epub. 2011. Aug. 10.
19. Гиляров М. Ривароксабан в профилактике тромбоэмбо-лических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий. РФК. 2012; 8 (3): 453-456. Gilyarov M. [Rivaroxaban in the prevention of thromboembolic complications in patients with atrial fibrillation]. Rational Pharma-cotherapy in Cardiology. 2012; 8 (3): 453-456. Russian.
20. Bando S., et al. Efficacy and safety of rivaroxaban in extreme elderly patients with atrial fibrillation: Analysis of the Shikoku Rivaroxaban Registry Trial (SRRT). J. Cardiol. 2018. Feb.; 71 (2): 197-201. DOI: 10.1016/j.jjcc.2017.08.005
21. Sigrun H., Dan A., Hongqiu Y. Efficacy and safety of apixaban compared with warfarin according to age for stroke prevention in atrial fibrillation: observations from the ARISTOTLE trial. Eur. Heart. J. 2014. Jul.; 21; 35 (28): 1864-1872. DOI: 10.1093/eurheartj/ehu046. Epub. 2014. Feb. 20.
22. Sharma M., Cornelius V.R., Patel J.P., et al. Efficacy and harms of direct oral anticoagulants in the elderly for stroke prevention in atrial fibrillation and secondary prevention of venous thromboembolism: systematic review and metaanalysis. Circulation. 2015; 132: 194-204. DOI: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.114.013267
23. Peter Bronnum Nielsen, Flemming Skjoth, Mette Sogaard, et al. Effectiveness and safety of reduced dose non-vitamin K antagonis oral anticoagulants and warfarin in patients with atrial fibrillation: propensity weighted nationwide cohort study. BMJ. 2017; 356: j510/ DOI: 10.1136/bmj.j510
24. Hernandez I., Zhang Y. Comparing stroke and bleeding with rivaroxaban and dabigatran in atrial fibrillation: Analysis of the US Medicare Part D Data. Amer. J. Cardiovasc. Drugs. 2017; 17: 37-47. Epub. 2016. Sep. 14. DOI: 10.1007/s40256-016-0189-9
Runikhina N.K., Vorobyova N.M., et al. [Antithrombotic therapy in elderly and senile age: an expert consensus]. Cardiovascular. Therapy and Prevention. 2017; 16 (3): 4-33. Doi.org/10.15829/1728-8800-2017-3-4-33. Rus-
sian.
25. Ткачева О.Н., Рунихина Н.К., Воробьева Н.М. и др. Антитромботическая терапия в пожилом и старческом возрасте: согласованное мнение экспертов. Кардиовас-кулярная терапия и профилактика, 2017; 16 (3): 4-33. Doi.org/10.15829/1728-8800-2017-3-4-33. ТкаЛеуа ОЖ,
Поступила 23.02.2019 Принята к опубликованию 29.04.2019
Received 23.02.2019 Accepted 29.04.2019
Сведения об авторах
Потешкина Наталия Георгиевна - д. м. н., профессор, заведующая кафедрой общей терапии ФДПО ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова», Российская Федерация, 117997 Москва, ул. Островитянова, 1. Тел.: 8 (910) 442-22-16, e-mail: nat-pa@yandex.ru.
Трошина Анастасия Александровна - к. м. н., доцент кафедры общей терапии ФДПО ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова», Российская Федерация, 117997 Москва, ул. Островитянова, д. 1. Тел.: 8 (917) 539-14-23, e-mail: antroshina@mail.ru.
Маслова Мария Юрьевна - ассистент кафедры общей терапии ФДПО ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова», 117997, ул. Островитянова, 1. Тел.: 8 (916) 954-96-20, e-mail: m.unoemezzo@gmail.com.
About the authors
Prof. Natalia G. Poteshkina - Sc. D. in Medicine, Head of General Therapy Department, Pirogov Russian National Research Medical University, Russian Federation, 117997 Moscow, Ostrovityanova Str., 1. Tel.: 8 (910) 442-22-16. E-mail: nat-pa@yandex.ru.
Anastasiya A. Troshina - Ph. D. in Medicine, Associate Professor, General Therapy Department, Pirogov Russian National Research Medical University, Russian Federation, 117997 Moscow, Ostrovityanova Str., 1. Tel.: 8 (917) 539-14-23. E-mail: antroshina@mail.ru.
Maria Y. Maslova - Assistant Professor, General Therapy Department, Pirogov Russian National Research Medical University, Russian Federation, 117997 Moscow, Ostrovityanova Str., 1. Tel.: 8 (916) 954-96-20. E-mail: m.unoemezzo@gmail.com.
Для цитировния: Потешкина Н.Г., Трошина А.А., Маслова М.Ю. Антитромботическая терапия в профилактике инсульта у пациентов пожилого и старческого возраста с фибрилляцией предсердий. Клиническая геронтология. 2019. 25(7-8): 54-60.
DOI: 10.26347/1607-2400201907-08054-060
For citation: Poteshkina N.G., Troshina A.A., Maslova M.Y. Antithrombotic therapy in the prevention of stroke in elderly patients with atrial fibrillation. Clin. Gerontol. 2019; 25(7-8): 54-60. DOI: 10.26347/1607-2400201907-08054-060
