CC BY
32
УДК 616-053.9 (571.56-21) М.В. Мазина, Е.С. Кылбанова, Н.П. Макарова, Н.А. Акимова
АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ
Аннотация. Пожилой возраст - наиболее важный и независимый фактор риска развития фибрилляции предсердий (ФП). Согласно докладу Всемирной организации здравоохранения, продолжительность жизни во всем мире стремительно растет. Так, в Российской Федерации по состоянию на 2015 г. доля людей старше 60 лет была 20-24 %, в то время как к 2050 г. прогнозируется увеличение до 25-29 % . В пожилом и старческом возрасте отмечается высокий риск развития фибрилляции предсердий (ФП). Доля больных с ФП в возрасте 65-85 лет достигает 70 %, а средний возраст пациентов с ФП составляет 75 лет. При принятии решения о назначении антитромботической терапии пожилому больному с ФП необходимо оценить риск развития инсульта без лечения и риск развития кровотечения, особенно внутричерепного, на фоне лечения. Кроме того, пожилые пациенты страдают многими сопутствующими заболеваниями. В статье освещены использование шкал HAS-BLED и CHA2DS2-VAS, применяемых для оценки риска тромбоэм-болических и геморрагических осложнений, и подходы к антитромботической терапии у лиц пожилого и старческого возраста во время стационарного лечения Гериатрического центра Республиканской больницы № 3. Отмечена низкая антикоагулянтная терапия на амбулаторном этапе - 42,6 %, на дезагрегантной терапии (аспирин) находились 47,8 % пациентов. В период госпитализации назначены и рекомендованы при выписке новые пероральные антикоагулянты прямого действия в 56,6 % случаев, варфарин в 23.6 % случаев. Аспирин заменен на новые пероральные антикоагулянты прямого действия в 38 % случаев.
Ключевые слова: антитромботическая терапия, фибрилляция предсердий, пожилой и старческий возраст, оценка риска тромбоэмболических и геморрагических осложнений.
M.V. Магта, E.S. Kylbanova, N.P Makarova, N.A. Akimova
ANTITHROMBOTIC THERAPY IN ELDERLY AND SENILE PERSONS
WITH ATRIAL FIBRILLATION
Absract. Old age is the most important and independent risk factor for atrial fibrillation (AF). According to the report of the World Health Organization, life expectancy is growing rapidly all over the world. Thus, in the Russian Federation, as of 2015, the proportion of people over 60 years old was 20-24 %, while by 2050 an
МАЗИНА Майя Васильевна - врач кардиолог-гериатр, Республиканская больница № 3, Гериатрический центр. Телефон: +79644291716. E-mail: [email protected]
MAZINA Maya Vasilyevna - cardiologist-geriatrician, Republic's Hospital 3, Geriatric Center. Phone: + 79644291716. E-mail: [email protected]
КЫЛБАНОВА Елена Семеновна - доктор мед. наук, заведующий кафедрой внутренних болезней и общеврачебной практики (семейной медицины) факультета последипломного обучения врачей, Медицинский институт ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова». Телефон: +79142240399. E-mail: [email protected]
KYLBANOVA Elena Semenovna - Doctor of Medical Sciences, head, Chair of Internal Diseases and General Medical Practice (Family Medicine), Department of Postgraduate Education of Physicians, Institute of Medicine, M.K. Ammosov North-Eastern Federal Universitya. Phone: +79142240399. E-mail: [email protected]
МАКАРОВА Надежда Петровна - врач кардиолог-гериатр, Республиканская больница № 3, Гериатрический центр. Телефон: +79142214496.
MAKAROVA Nadezhda Petrovna - cardiologist-geriatrician, Republic's Hospital 3, Geriatric Center. Phone: +79142214496.
АКИМОВА Наталья Акимовна - заведующий отделением кардиологии ГЦ, Республиканская больница № 3. Телефон: +79244601839. E-mail: [email protected]
AKIMOVA Natalia Akimovna - Head of the Department of Cardiology, Republic's Hospital 3, Geriatric Center. Phone: +79244601839. E-mail: [email protected]
increase to 25-29 % is predicted. In the elderly and senile age, there is a high risk of atrial fibrillation (AF). The proportion of patients with AF at the age of 65-85 years reaches 70 %, and the average age of patients with AF is 75 years. When deciding on the appointment of antithrombotic therapy for an elderly patient with AF, it is necessary to assess the risk of developing stroke without treatment and the risk of developing bleeding, especially intracranial, during treatment. In addition, elderly patients suffer from many comorbidities. The article uses the HAS-BLED and CHA2DS2-VAS scales used to assess the risk of thromboembolic and hemorrhagic complications and approaches to antithrombotic therapy in elderly and old people during inpatient treatment of the Geriatric Center of the Republican Hospital № 3. Low anticoagulant therapy was noted at the outpatient stage -42.6 %, 47.8 % of patients were on disaggregant therapy (aspirin). During hospitalization, new oral anticoagulants of direct action were prescribed and recommended at discharge in 56.6 % of cases, warfarin in 23.6 % of cases. Aspirin is replaced with new oral anticoagulants of direct action in 38 % of cases.
Keywords: antithrombotic therapy, atrial fibrillation, elderly and old age, risk assessment of thromboembolic and hemorrhagic complications.
Актуальность
Пожилой возраст - наиболее важный и независимый фактор риска развития фибрилляции предсердий (ФП). Согласно докладу Всемирной организации здравоохранения, продолжительность жизни во всем мире стремительно растет. Так, в Российской Федерации по состоянию на 2015 г. фибрилляция предсердий (ФП) является одним из наиболее распространенных видов нарушений ритма сердца, и её частота увеличивается с возрастом. Пациенты с ФП пожилого и старческого возраста имеют много отличий по сравнению с пациентами молодого возраста:
- наличие многочисленных сопутствующих заболеваний;
- более высокий риск развития кардиоэмболического инсульта;
- более высокий риск развития кровотечений в ходе антикоагулянтной терапии;
- более высокая частота постоянной формы ФП;
- часто атипичные жалобы и симптомы;
- снижение чувствительности частоты желудочкового ритма к действию симпатического отдела вегетативной нервной системы;
- более высокая вероятность проаритмогенного действия лекарственных препаратов ввиду частой встречаемости снижения функции печени и почек;
- меньшая частота диагностированной ФП [1, 2].
Принято выделять основные формы фибрилляции предсердий: хроническую (длительно персистирующую), персистирующую и пароксизмальную. При пароксизмальной форме до 60 % больных составляют лица с идиопатической фибрилляцией предсердий [5, 9]. У пожилых пациентов значительно чаще, чем у лиц среднего возраста, встречается постоянная, а не пароксизмальная форма фибрилляции предсердий и в 25-40 % случаев имеется бессимптомное течение. Основной причиной развития фибрилляции предсердий у лиц пожилого возраста является ишемическая болезнь сердца, в частности постинфарктный кардиосклероз и артериальная гипертензия [5, 6].
Основной целью лечения фибрилляции предсердий у пожилых является предотвращение инсульта и системной эмболии. Первая цель достигается применением антитромботической терапии, вторая - восстановлением и поддержанием синусового ритма и частоты сердечных сокращений. Применение новых оральных антикоагулянтов даже в старческом возрасте и при наличии высокого сердечно-сосудистого риска эффективно и безопасно предупреждает развитие тромбоэмболических осложнений. Своевременное назначение новых антикоагулянтов прямого действия (дабигатран, ривароксабан и апиксабан) для профилактики тромбоэмболических осложнений улучшает качество жизни и прогноз этих больных [3, 6].
Основной целью нашего исследования явился анализ назначения и правильного подбора антитромботической терапии для снижения риска тромбоэмболических осложнений и улучшения качества жизни у лиц пожилого и старческого возраста с фибрилляцией предсердий.
Материалы и методы исследования
Проведен ретроспективный анализ историй болезни 173 пациентов с фибрилляцией предсердий, госпитализированных в кардиологическое отделение Гериатрического центра (стационара № 2) Республиканской больницы № 3 в период с 1 января по 31 декабря 2017 г.
В кардиологическом отделении Гериатрического центра (ГЦ) за 2017 г. всего госпитализировано и пролечено 919 больных. Из них, по отчету ГЦ за анализируемый год, нарушение ритма сердца по типу фибрилляции предсердий занимает второе место (18.8 %) после ИБС, стенокардии напряжения.
Все участники исследования подразделены на подгруппы по возрасту, согласно новой возрастной классификации ВОЗ 2015 г. (до 60 лет, 60-74 лет, 75-90 лет и после 90 лет), и этнической принадлежности (коренной и некоренной национальности). К коренным относили якутов, эвенов, эвенков, некоренным - русских, украинцев, белорусов.
Диагноз фибрилляции предсердий ставился на основании ЭКГ. Критерии ФП - на ЭКГ при фибрилляции предсердий не определяется зубец Р, а регистрируются только предсердные волны f, связанные с возбуждением отдельных мышечных волокон предсердий [7, 8, 9].
Пациенты с ФП могут иметь или не иметь («немая» ФП) клинических симптомов. Клинические симптомы у пациентов с ФП включают в себя апатию, сердцебиение, одышку, дискомфорт в грудной клетке, нарушения сна и психосоциальный стресс. Для оценки риска тромбоэмбо-лических осложнений использовалась специальная шкала CHA2DS2-VASc, которая позволяет правильно оценить необходимость антикоагулянтной терапии. При отсутствии факторов риска (0 баллов из 9) по CHA2DS2-VASc антитромботическая терапия может не проводиться. При наличии даже 1 балла по данной шкале, по действующим Европейским рекомендациям (2014 г.), предпочтительнее использование современных оральных антикоагулянтов. Применение для профилактики тромбоэмболических осложнений антиагрегантов (АСК), клопидогреля и даже двойной антиагрегантной терапии дает незначительное улучшение прогноза и может использоваться только при невозможности применения антикоагулянтов [4, 5, 6, 9].
Всем пациентам была проведена трансторакальная ЭХОКГ с допплерографией для визуализации клапанной структуры сердца, наличия тромбов в полостях сердца по стандартному протоколу для подбора антитромботической терапии.
Для оценки риска кровотечений при применении антикоагулянтной терапии использовали шкалу HAS-BLED. Больные с высоким риском кровотечения (балл по шкале HAS-BLED>3 из 9) должны проходить регулярное клиническое обследование, но без отмены при этом анти-коагулянтной терапии [2, 9]. К состояниям, требующим отмены антикоагулянтной терапии относятся: аллергические реакции, отказ пациента, отсутствие приверженности к лечению, распространенный рак или терминальная стадия рака, старческая астения, злоупотребление алкоголем, заболевание печени, ассоциированное с коагулопатией и клинически релевантным риском кровотечения. При остром большом кровотечении перед плановым хирургическим вмешательством, эндоскопической процедурой с высоким риском кровотечения временно приостанавливают антикоагулянтную терапию [3, 6, 7]. Если в анамнезе были внутричерепные кровотечения, язвенная болезнь желудка, когнитивные нарушения, коллаптоидные состояния, следует отдавать предпочтение новым пероральным антикоагулянтам прямого действия (да-бигатран, ривароксабан и апиксабан) [3, 6]. Одна треть принятой дозы ривароксабана, даби-гатрана, апиксабана выводится почками, поэтому при нарушении функции почек повышается концентрация данных препаратов, в связи с чем может увеличиваться риск кровотечений. Согласно концепции ХБП, оценка стадии почечной патологии осуществляется по величине СКФ, рассчитывается по формуле СКФ EPI [6].
Таблица 1
Классификация ХБП, основанная на показателе скорости клубочковой фильтрации (KDIGO, 2013)
Стадия развития ХБП Наименование стадии Значение показателя СКФ (мл/ мин/173м2)
С1 Повреждение почек с нормальной или повышенной СКФ >90
С2 Повреждение почек с легким снижение СКФ 89...60
С3а С легкой до средней степени 45...59
С3Ь Со средней до тяжелой степени 30...44
С4 Тяжелое снижение СКФ 29...15
С5 Почечная недостаточность <15
Результаты исследования
Ретроспективный анализ госпитализированных больных с фибрилляцией предсердий по возрастным группам показал, что в основном среди них превалировали мужчины и женщины старческого возраста (75-90 лет), доля которых составила 57,4 % (табл. 2). По этнической принадлежности большинство пациентов составили лица коренной национальности: коренные
- 84 %, некоренные - 28 % (табл. 3), что можно объяснить более высокой частотой госпитализации пациентов из районов Якутии. По половому признаку несколько преобладали мужчины
- 51,5 % (89 больных), доля женщин составила 48.5 % (84 чел.).
Таблица 2
Распределение больных с фибрилляцией предсердий по возрасту
Возраст, лет Кол-во больных (п) %
До 60 9 5.2
60-74 57 32.8
75-90 99 57.4
Старше 90 л 8 4.6
Всего 173 100
Таблица 3
Распределение больных по национальности
Возраст коренные некоренные Всего
п % п % п %
до 60 7 4 2 1 9 5
60-74 40 23 17 10 57 33
75-90 93 54 6 3 99 57
Старше 90 лет 5 3 3 2 8 5
Всего 145 84 28 16 173 100
В большинстве случаев (у 149 пациентов) встречалась постоянная форма фибрилляции предсердий (86 %): 128 коренных жителей (73,9 %) и 21 некоренной житель (21,1 %). Перси-стирующая форма ФП выявлена реже (у 7 больных) - всего 4 % (соответственно 5 и 2 чел.), пароксизмальная форма (у 17 чел.) - 9,8 % (соответственно 12 и 5 чел.).
форма
■ Пере нстирующзя форма
■ Парпкшимпльиляформа
Рис. 1. Распределение больных по форме фибрилляции предсердий
У пациентов пожилого и старческого возраста часто наблюдается коморбидное состояние. У проанализированных нами пациентов получена высокая частота встречаемости сопутствующей патологии, как артериальная гипертония - в 88,4 % случаев, ИБС. ПИКС - в 57.5 % случаев, ОНМК, ТИА в анамнезе - в 49,8 %. У каждого четвертого госпитализированного пациента выявлен сахарный диабет 2-го типа - 26,7 %, ожирение у каждого пятого - 22 %. С менее низкой частотой встречаются такие заболевания, как ЖКБ - 17,3 %, желудочно-кишечные поражения (ЯБЖ, эрозии в анамнезе) - 16,9 %, ХОБЛ - 16,1 %, варикозная болезнь - 8 %, ЯБЖ - 7 %, анемия - 6 %, бронхиальная астма - 4 %, рак печени - 1,1 %. Вредные привычки, как курение, имелись у 7 % госпитализированных пациентов.
Всем пациентам была проведена трансторакальная ЭХОКГ с допплерографией для визуализации клапанной структуры сердца, наличия тромбов в полостях сердца по стандартному протоколу для подбора антитромботической терапии. По результатам ЭХОКГ, размеры левого предсердия более > 4.0 см получены у 71.6 % больных. Фракция выброса (ФВ) левого желудочка рассчитывалась по формуле Тейхольца. ФВ менее 35 % отмечена у 2 чел. (1 %), ФВ 35-49 % - у 9.8 % пациентов, ФВ 50-60 % - у 34,1 % пациентов, остальные 56 % пациентов - имели ФВ более 60 %. Изменения клапанной структуры у обследованных нами пациентов были обусловлены дегенеративными изменениями на фоне атеросклероза. Наличие тромбов в полостях сердца не выявлено.
Таблица 4
Оценка стадии ХБП у больных с ФП по величине СКФ (CKD EPГ)
Количество больных
Стадии СКФ, мл/мин/1.73м2 % мужчин женщин
п п % п %
1 >90 12 7 7 4 5 3
2 60-89 98 57 57 33 41 24
3А 45-59 51 29 22 13 29 17
3Б 30-44 10 6 6 3 4 2
4 15-29 2 1 2 1 - -
5 <15
Для расчета дозы новых пероральных антикоагулянтов прямого действия всем пациентам оценивали функции почек по СКФ и стадии ХБП, и проанализированные нами пациенты с фибрилляцией предсердий, в основном, имели ХБП 2-й и 3А стадии (57 % и 29 %).
Больным с легким снижением СКФ назначен Ривароксабан в дозе 20 мг/сутки, при 3-й стадии ХБП назначен Ривароксабан в суточной дозе 15 мг, 3 пациентам Апиксабан в дозе 5 мг 2 раза в день, 2 пациентам (1 %) с показателем СКФ 28мл/мин антикоагулянтная терапия не была назначена.
По шкале оценки риска тромбоэмболических осложнений у больных с ФП CHA2DS2-VAS всем госпитализированным показано назначение антикоагулянтной терапии. У пациентов, которые были при поступлении на антикоагулянтной терапии, шкала CHA2DS2-VAS составила 4-5 баллов, на дезагрегантной терапии (аспирин) - 5-6 баллов. Доля больных на дезагрегант-ной терапии до госпитализации составила 47,3 % случаев, на двойной дезагрегантной терапии были 5,2 % пациентов, на антикоагулянтной терапии (варфарин, ривароксабан, дабигатран) -42,7 % (табл. 5). 4 % пациентовне проводилась антикоагулянтная терапия (поступили из ЦУБ для обследования и подбора терапии).
По шкале HAS-BLED риск кровотечения от 3 и более баллов выявлен у 133 пациентов, что составило 76,8 %, из них на антикоагулянтной терапии находились 100 больных (57.8 %) (табл. 6). Учитывая данные инструментальных, лабораторных методов исследования, оценки стадии ХБП по величине СКФ, шкал CHA2DS2-VASи HAS-BLED и клиники с сопутствующей патологией, в период госпитализации 38 % пациентам (66 чел.) вместо аспирина назначены новые антикоагулянты прямого действия (дабигатран, ривароксабан и апиксабан). Дезагрегантная те-
рапия назначена 18 пациентам, поскольку в 3 случаях выявлена непереносимость антикоагу-лянтных препаратов, в 9 случаях имелся высокий риск кровотечения (ЯБЖ, эрозивный гастрит, высокий балл по шкале HAS-BLED), у 4 пациентов была тяжелая анемия, у 2 пациентов - ХБП 4-й стадии (СКФ <29мл/мин по EPI). Двойная дезагрегантная терапия (аспирин + клопидо-грель) назначена 2 пациентам в связи с развившимся кровотечением на фоне лечения препаратом Ривароксабан (в анамнезе язвенная болезнь желудка), 9 больным - в связи с выраженными когнитивными изменениями, 2 пациентам - со злокачественными новообразованиями (рак прямой кишки, желудка). В одном случае получен отказ пациента от назначения препарата Рива-роксабан. При выписке не назначена антитромботическая терапия 2 больным с раком печени с метастазами в близлежащие органы.
Таблица 5
Антитромботическая терапия исследуемых пациентов
Антитромботическая терапия До госпитализации Назначены в период госпитализации
n % n %
Аспирин (монотерапия) 82 47.3 16 9.2
АСК+Клопидогрель 9 5.2 14 8
Клопидогрель (монотерапия) 1 0.5 2 1.1
Варфарин 35 20.2 41 23.6
Ривароксабан 33 19 86 49.7
Дабигатран 6 3.4 9 5.2
Апиксабан 0 0 3 1.7
Без а/т терапии 7 4 2 1.1
Таблица 6
Шкала оценки риска кровотечений (HAS-BLED)
Лица, принимающие а/тромботическую терапию
Баллы Дезагрегантная терапия Антикоагулянтная терапия
n % n %
1-2 1 0.5 39 22.5
3 4 2.3 64 36.9
4 15 8.6 31 17.9
5 9 5.2 4 2.31
6 2 1 1 0.5
7 3 1.7 - -
8-9 - - - -
Заключение
Среди госпитализированных пациентов пожилого и старческого возраста чаще встречалась постоянная форма фибрилляции предсердий, как у мужчин (51.5 %), так и у женщин (48.5 %), в возрастной группе 75-90 лет независимо от этнической принадлежности. Выявлена высокая частота встречаемости сопутствующей патологии: на первом месте - артериальная гипертония (88,4 %), на втором месте - ИБС. ПИКС (57.5 %), на третьем - ОНМК, ТИА в анамнезе (49.8 %). Антикоагулянтную терапию (варфарин, дабигатран, ривароксабан) получали на амбулаторном этапе до госпитализации всего 42,6 % пациентов. Дезагрегантная терапия (аспирин) имелась у 47.3 % пациентов, двойная дезагрегантная терапия (аспирин и клопидогрель) - у 5.2 % пациентов, без антитромботической терапии всего - 4 % пациентов. Причины неприменения анти-коагулянтой терапии в большинстве случаев связаны с когнитивными изменениями у лиц пожилого и старческого возраста с высоким риском кровотечения (в анамнезе язвенная болезнь желудка), злокачественными новообразованиями.
Новые пероральные антикоагулянты прямого действия (дабигатран, ривароксабан и апикса-бан) назначены в период госпитализации в 56,6 % случаев, Варфарин - в 23,6 % случаев. При выписке не назначена антитромботическая терапия двум пациентам в связи с раком печени с метастазами в близлежащие органы. Аспирин заменен на новые пероральные антикоагулянты прямого действия (дабигатран, ривароксабан и апиксабан) в 38 % случаев.
Таким образом, большинство пациентов пожилого, особенно старческого возраста, имеют множественные факторы риска развития фибрилляции предсердий и ее осложнений, которые имеют более тяжелое течение и чаще приводят к летальным исходам. Возраст, гериатрические синдромы не являются абсолютным противопоказанием к назначению пероральных антикоагулянтов. Лечение пожилых пациентов требует более тщательного динамического наблюдения. В большинстве случаев своевременное назначение антикоагулянтной терапии у лиц пожилого и старческого возраста предупреждает тромбоэмболические осложнения и улучшает качество жизни.
Литература
1. Миллер, О.Н., Беляков, Ф.И. Фибрилляция предсердий. Тактика введения пациентов на догоспитальном этапе / О.Н. Миллер, Ф.И. Беляков // РКЖ. - 2013. - № 4. - С. 94-95.
2. Дьячков, В.А. Пожилой пациент с фибрилляцией предсердий / В.А. Дьячков, А.О. Рубаненко, Ю.В. Щукин // Кардиология. - 2018. - Том 6, № 2 (17). - С. 38-47.
3. Иткин, Д.А. Применение новых оральных антикоагулянтов для профилактики тромбоэмболических осложнений при неклапанной форме мерцательной аритмии / Д.А. Иткин, Ю.Н. Моисеева, И.А. Либов // Российский кардиологический журнал. - 2015. - № 2. - С. 115-121.
4. ВОЗ. Всемирный доклад о старении и здоровье. 2016. С. 260-273.
5. Моисеев, С.В. Антитромботическая терапия у больных с фибрилляцией предсердий, перенесших острый коронарный синдром / С.В. Моисеев, Г.Г. Киякбаев, В.В. Фомин // Клиническая фармакология и терапия. - М., 2014. - № 3. - С. 40- 43.
6. Ушкалова, Е.А. Подходы к антитромботической терапии у пациентов пожилого возраста c фибрилляцией предсердий / Е.А. Ушкалова, С.К. Зырянов, Е.В Думченко // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2017. - № 13(2). - С. 275- 284.
7. Люсов, В.А., Колпаков, Е.В. Аритмии сердца / В.А. Люсов, Е.В. Колпаков // Терапевтические и хирургические аспекты М., 2009. С. 142-157.
8. Лишневская, В.Ю. Стратегия ведения больных старших возрастов с фибрилляцией предсердий / В.Ю. Лишневская // Новости медицины и фармации. Кардиология. - 2009. - № 305.
9. Фибрилляция и трепетание предсердий: клинические рекомендации МЗ РФ (утв. В 2017 г.)
References
1. Miller, O.N., Belyakov, F.I. Fibrillyaciya predserdij. Taktika vvedeniya pacientov na dogospital'nom etape / O.N. Miller, F.I. Belyakov // RKZH. - 2013. - № 4. - S. 94-95.
2. D'yachkov, V.A. Pozhiloj pacient s fibrillyaciej predserdij / V.A. D'yachkov, A.O. Rubanenko, YU.V. SHCHukin // Kardiologiya. - 2018. - Tom 6, № 2 (17). - S. 38-47.
3. Itkin, D.A. Primenenie novyh oral'nyh antikoagulyantov dlya profilaktiki tromboembolicheskih oslozhnenij pri neklapannoj forme mercatel'noj aritmii / D.A. Itkin, YU.N. Moiseeva, I.A. Libov // Rossijskij kardiologicheskij zhurnal. - 2015. - № 2. - S. 115-121.
4. VOZ. Vsemirnyj doklad o starenii i zdorov'e. 2016. S. 260-273.
5. Moiseev, S.V. Antitromboticheskaya terapiya u bol'nyh s fibrillyaciej predserdij, perenesshih ostryj koronarnyj sindrom / S.V. Moiseev, G.G. Kiyakbaev, V.V. Fomin // Klinicheskaya farmakologiya i terapiya. - M., 2014. - № 3. - S. 40- 43.
6. Ushkalova, E.A. Podhody k antitromboticheskoj terapii u pacientov pozhilogo vozrasta c fibrillyaciej predserdij / E.A. Ushkalova, S.K. Zyryanov, E.V Dumchenko // Racional'naya farmakoterapiya v kardiologii. -2017. - № 13(2). - S. 275- 284.
7. Lyusov, V.A., Kolpakov, E.V. Aritmii serdca / V.A. Lyusov, E.V. Kolpakov // Terapevticheskie i hirurgicheskie aspekty M., 2009. S. 142-157.
8. Lishnevskaya, V.YU. Strategiya vedeniya bol'nyh starshih vozrastov s fibrillyaciej predserdij / V.YU. Lishnevskaya // Novosti mediciny i farmacii. Kardiologiya. - 2009. - № 305.
9. Fibrillyaciya i trepetanie predserdij: klinicheskie rekomendacii MZ RF (utv. V 2017 g.)
