CC BY
79
УДК 616.125+615.22
АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
© Хохлова Ю.А., Алдохина Е.О., Дудоладова Ю.И.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, Смоленск, 214019, ул. Крупской, 28
Резюме: проведено изучение антитромботической терапии у больных с фибрилляцией предсердий амбулаторно и во время лечения в стационаре. В исследование включено 96 пациентов с фибрилляцией предсердий, находившихся на лечении в отделении неотложной кардиологии №1 «Клинической больницы скорой медицинской помощи» и в отделении кардиологии «Кинической больницы №1» города Смоленска. Проведена оценка риска инсульта и тромбоэмболических осложнений по CHA2DS2VASc и риска кровотечения по шкале HAS-BLED. В результате исследования установлено, что высокий риск инсульта и тромбоэмболических осложнений выявлен у 93,8% больных, высокий риск кровотечения - у 31,3% больных. В то же время пероральные антикоагулянты получали только 30,2% больных до поступления в стационар и 64,6% пациентов в стационаре. Как правило, амбулаторные больные получали варфарин. В стационаре обычно назначались новые пероральные антикоагулянты. Недостаточное назначение антикоагулянтов больным с фибрилляцией предсердий было вероятно связано с трудностями контроля адекватной гипокоагуляции на амбулаторном этапе и с высокой стоимостью новых пероральных антикоагулянтов.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, тромбоэмболические осложнения, антитромботи-ческая терапия, пероральные антикоагулянты
ANTITHROMBOTIC THERAPY IN PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION IN CLINICAL PRACTICE Khokhlova Yu.A., Aldokhina E.O., Dudoladova Yu.I.
Smolensk State Medical University, Russia, 214019, Smolensk, Krupskaya St., 28
Summary: the study of antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation was conducted ambulatory and in hospital. The study included 96 patients with atrial fibrillation. They were treated in the First Cardiology Department of Emergency Hospital and in the Cardiology Department of Clinical Hospital №1 in Smolensk. The risk of stroke and thromboembolic complications according to the scale of CHA2DS2VASc and the risk of bleeding according to the scale of HAS-BLED was assessed. The study revealed that a high risk of stroke and thromboembolic complications was detected in 93.8% of patients, a high risk of bleeding - in 31.3% of patients. At the same time, oral anticoagulants were taken only by 30.2% outpatients and 64.6% patients in hospital. As a rule outpatients took warfarin. New oral anticoagulants were appointed usually in the hospital. Insufficient administration of oral anticoagulants was probably associated with difficulties of adequate hypocoagulation control in outpatient and with a high cost of new oral anticoagulants.
Key words: atrial fibrillation, thromboembolic complications, antithrombotic therapy, oral anticoagulants
Введение
Фибрилляция предсердий (ФП) - наиболее частое нарушение сердечного ритма, встречающееся в клинической практике. Распространенность ФП увеличивается с возрастом: если в возрасте 40-50 лет ФП встречается с частотой менее 0,5%, то к 80 годам - 10-15%. Пожизненный риск развития ФП после 40 лет достигает 25%. Заболеваемость ФП увеличилась на 13% за последние 20 лет и есть основания полагать, что за последующие 50 лет распространенность ФП удвоится [8, 10]. Наличие ФП ассоциируется с рядом заболеваний, в первую очередь с сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, сахарным диабетом [5].
Не являясь непосредственно опасным для жизни нарушением сердечно ритма, ФП повышает риск инсульта (в 5-7 раз) [14] и других тромбоэмболических осложнений [5, 8, 10]. С цель стратификации риска инсульта у пациентов ФП была разработана шкала CHADS2, которая с
24
учетом дополнительных факторов риска была модифицирована и представлена как CHA2DS2VASC [12]. Согласно шкалы CHA2DS2VASC: инсульт, транзиторная ишемическая или артериальная тромбоэмболия в анамнезе оцениваются в 2 балла, остальные показатели (возраст >75 лет, артериальная гипертензия, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность или фракция выброса <40%, сосудистое заболевание: инфаркт миокарда, периферический атеросклероз, атеросклеротические бляшки в аорте, возраст 65-74 года, женский пол) - в 1 балл. Данная шкала позволила четко определить у больных с неклапанной ФП стратегию назначения антитромботической терапии (АТТ), направленной на снижение тромбоэмболического риска: при низком риске (0 баллов по шкале CHA2DS2VASC) - АТТ не рекомендуется; при среднем риске (1 балл по шкале CHA2DS2VASC, единственный балл за женский пол не учитывается) - следует рассмотреть назначение антикоагулянтов и при выборе препарата учитывать риск кровотечения, возможность адекватно контролировать уровень антикоагуляции и предпочтения пациентов; при высоком риске (2 балла и более по шкале CHA2DS2VASC) - показано назначение антикоагулянтов при отсутствии противопоказаний [5, 8]. Наряду с традиционным антикоагулянтом -антагонистом витамина К (варфарином) рекомендуются новые пероральные антикоагулянты: прямой ингибитор тромбина (дабигатран) или пероральный ингибитор фактора Ха (например, ривароксабан или апиксабан).
Перед назначением АТТ необходима оценка риска кровотечений. Риск кровотечений при применении ацетилсалициловой (АСК) и варфарина следует считать одинаковым, особенно у пожилых пациентов [5, 8]. Риск кровотечения оценивается по шкале HAS-BLED: Н -Артериальная гипертония - 1 балл, А - Нарушение функции печени или почек (по 1 баллу) - 1 или 2 балла, S - Инсульт - 1 балл, В - Кровотечение - 1 балл, L - Лабильное MHO - 1 балл, Е -Возраст >65 лет - 1 балл, D - Прием некоторых лекарственных препаратов или алкоголя (по 1 баллу) - 1 или 2 балла [6]. Если количество баллов по этой шкале >3, то пациента относят к группе с высоким риском кровотечения. Однако это не должно рассматриваться как повод для полного отказа от терапии антикоагулянтами, в первую очередь следует задуматься о потенциально обратимых факторах (коррекция артериального давления, уточнения необходимости назначения АСК или нестероидных противовоспалительных препаратов и др.) [13].
Таким образом, шкалы оценки риска артериальных тромбоэмболий и риска кровотечения у больных с ФП четко определяю стратегию назначения АТТ. Согласно исследованиям, проводившимся в Европе в 2012-2013 г. подавляющее большинство больных с ФП получали АТТ - от 80 до 93,5% [9, 11]. Вместе с тем, имеющиеся данные о назначении АТТ больным с ФП в России немногочисленны и зачастую противоречивы [1, 2, 4, 6].
Цель настоящей работы - анализ тактики назначения АТТ на амбулаторном и госпитальном этапе больным с ФП, находящимся на лечении в кардиологических отделения г. Смоленска.
Методика
В исследование включено 96 больных с неклапанной ФП, проходивших лечение в 2015-2016 годах в кардиологическом отделение «Клинической больницы №1» и в отделении неотложной кардиологии №1 «Клинической больницы скорой медицинской помощи» г. Смоленска. Анализировались демографические показатели (пол, возраст). На основе данных анамнеза и лабораторно-инструментальных методов исследования оценивался риск инсульта и системных тромбоэмболий по шкале CHA2DS2VASC и риск кровотечения по шкале HAS-BLED. Особое внимание уделялось соответствию АТТ на амбулаторном и стационарном этапе лечения современным рекомендациям по диагностике и лечению ФП [5, 8, 10].
Статистический анализ проводился при помощи программных пакетов «STATGRAPHICS CENTURION XIV» и «STATISTICA 7». Для сравнения групп по количественным признакам использовался критерий Манна-Уитни. Для выявления достоверности различий в исследуемых группах в случае качественных переменных использовался критерий Фишера. Вероятность того, что статистические выборки отличались друг от друга, существовала при р<0,05.
Результаты исследования
ФП одинаково часто страдали мужчины (44,8%) и женщины (55,2%). Две трети больных были старше 65 лет (66,7%), подавляющее большинство страдали ишемической болезнью сердца
(97,9%), артериальной гипертонией (97,6%) и хронической сердечной недостаточностью (98,9%). Более трети больных (33,3%) уже имели в анамнезе эпизоды артериальной тромбоэмболии, каждый четвертый пациент (23,9%) страдал сахарным диабетом. Преобладали (р<0,01) больные с постоянной формой ФП (62,5%).
Практически все пациенты (93,8%, р<0,01) имели по шкале CHA2DS2VASc высокий риск кардиоэмболического инсульта и других системных тромбоэмболий. Только у одного пациент был низкий риск тромбоэмболических осложнений (0 баллов), у пяти больных - средний риск (таблица 1). Средний балл по шале составил 4,36, что отражает наличие множественных факторов риска тромбоэмболий у пациентов с ФП в нашем исследовании. Таким образом, подавляющему числу больных требовалось проведение антикоагулянтной терапии. У больных, имеющих средний риск по шкале CHA2DS2VASc, терапия антикоагулянтами должна обсуждаться с учетом риска кровотечения, предпочтений пациента и возможности контролировать МНО. Только одному больному антикоагулянты были не показаны.
Обратной стороной назначения антикоагулянтов является риск кровотечения. Нарушение функции печени были выявлены у 21 пациента (21,9%), как правило, они были обусловлены кардиогенным фиброзом печени. Злоупотребление алкоголем не отрицали 18 больных (18,8%), 8 больных (8,3%) систематически принимали нестероидные противовоспалительные препараты. Хроническая болезнь почек со значимым снижением клубочковой фильтрации диагностирована у 25 больных (26%), анемия - у 10 больных (10,4%), тромбоцитопения - у 8 (8,3%). Вызвало затруднение оценка нестабильности МНО: только у 10 больных при поступлении можно было приблизительно оценить процент времени нахождения МНО в целевом диапазоне. У 4-х больных при поступлении МНО было выше верхней границы целевого диапазона.
В результате проведенного анализа, почти треть больных (31,3%) имели высокий риск кровотечения (3 и более баллов). Распределение больных по баллам шкалы HAS-BLED также представлено в табл. 1. В целом данная выборка пациентов с ФП имела средний риск кровотечения (в среднем по шкале HAS-BLED 2,26 балла).
Таблица 1. Распределение больных по количеству баллов шкалы CHA2DS2VASc и HAS-BLED
Шкала HA2DS2VASc Шкала HAS-BLED
Количество баллов Количество больных (%) Количество баллов Количество больных (%)
0 0 (0) 0 6 (6,3)
1 5 (5,2) 1 18 (18,8)
2 10 (10,4) 2 42 (43,8)
3 20 (20,8) 3 13 (13,5)
4 16 (16,7) 4 12 (12,5)
5 19 (19,8) 5 3 (3,1)
6 13 (13,5) 6 1 (1,0)
7 9 (9,4) 7 1 (1,0)
8 2 (2,1) 8 0 (0%
9 2 (2,1) 9 0 (0)
В дальнейшем нами была проанализирована АТТ у больных с ФП на амбулаторном этапе. Большинство больных (89,6%) получали АТТ амбулаторно. Вместе с тем, более детальный анализ показал, что только треть из них получали антикоагулянты. Преобладали больные, принимавшие антитромбоцитарные препараты: в виде монотерапии (АСК - 25% больных, клопидогрел - 14,6%) или в составе двойной антитромбоцитарной терапии (АСК и клопидогрел). Один больной из десяти не получал АТТ (рис. 1).
Во время пребывания в стационаре в два раза увеличилось количество больных, которым были назначены антикоагулянты (р<0,01), и почти в два раза уменьшилось число больных, получавших антитромбоцитарные препараты (р<0,01). Двойную антитромбоцитарную терапию больные в стационаре не получали. Только троим больным не проводилась АТТ: у одного пациента не было показаний (0 баллов по шкале CHA2DS2VASc), у второго пациента была выявлена тяжелая тромбоцитопения, у третьего - обострение язвенной болезни желудка (рис. 2).
■ Антм кяа гуля нть i □ Б ез а нти ромботичес ко й ТЕра п и и
□ Аспирин или клопидогрел В Ас пир и н+кло пи до грел
Рис. 1. Частота назначения различных антитромботических препаратов больным с ФП на амбулаторном этапе. * - p<0,01, по сравнению с другими группами пациентов
■ Антикоагулянты □ Без антитромботической терапии ПДспирин В Клопидогрел
Рис. 2. Частота назначения различных антитромботических препаратов больным с ФП в стационаре. * - р<0,01, по сравнению с другими группами
Изменились и предпочтения по выбору перорального антикоагулянта. Если амбулаторно практически всем больным, получавшим антикоагулянты, был назначен варфарин, то в стационаре преимущественно назначали новые пероральные антикоагулянты (в основном дибигатран). Доля больных, получавших варфарин, в стационаре существенно не изменилась, по сравнению с амбулаторным этапом (табл. 2).
Большинство больных, принимавших антитромбоцитарные препараты амбулаторно, имели высокий риск тромбоэмболических осложнений по шкале СИА2В82УА8о (55 из 57 больных, 96,5%, р<0,01), что было сопоставимо (р>0,05) с группой пациентов, находившейся на терапии антикоагулянтами (высокий риск выявлен у 27 из 29 больных, 93,1%). В группе больных, не
принимавших АТТ догоспитально, также преобладали пациенты с высоким риском тромбоэмболических осложнений (8 из 10 больных, 80%, р<0,05).
Таблица 2. Сравнительная оценка частоты назначения различных пероральных антикоагулянтов пациентам с ФП на амбулаторном и стационарном этапе лечения
Амбулаторный этап Стационарный этап Р
Варфарин 26,0% 33,3% >0,05
Дабигатран 4,2% 29,2% <0,01
Ривороксабан - 2,1% -
Вместе с тем, среди пациентов, получавших антитромбоцитарные препараты, наблюдалась тенденция (по сравнению с больными, находившимися на терапии антикоагулянтами) к более высокой доле больных с высоким риск кровотечения по шкале HAS-BLED (соответственно, 35,1% и 24,1%; p>0,05). Все эти пациенты получали монотерапию атитромбоцитарными препаратами (13 пациентов - клопидогрелем, 17 - аспирином).
Больные со средним риском тромбоэмболических эпизодов по шкале CHA2DS2VASc амбулаторно получали терапию как антикоагулянтами (2 пациента), так и антиагрегантами (2 пациента); один больной АТТ не получал. Высокий риск кровотечения по шкале HAS-BLED наблюдался у пациента без АТТ и у больного, находившегося на лечении антиагрегантами (получал монотерапию клопидогрелем).
В стационаре удалось снизить риск кровотечения у части больных, в основном за счет нормализации артериального давления и поддержания МНО в безопасном диапазоне (высокий риск кровотечения по шкале HAS-BLED наблюдался у 22 больных, 22,9%). Большинство больных с высоким риском кровотечения (16 из 22, 72,7%) получали терапию антиагрегантами в виде монотерапии (11 больных - клопидогрелем, 5 - АСК). В группе больных, получавших антикоагулянты, высокий риск кровотечения был только у 4 из 62 больных (6,5%).
Всем больным со средним риском кровотечения по шкале HAS-BLED в стационаре были назначены антикоагулянты.
Обсуждение результатов исследования
В нашем исследовании больные с ФП получали амбулаторно АТТ в подавляющем большинстве случаев (89,6%), однако только каждому третьему пациенту были назначены антикоагулянты, что не согласуется с современными рекомендациями [5, 8, 10]. Немногочисленные исследования по анализу АТТ у больных с ФП до поступления в стационар также подтверждают низкую приверженность к назначению пероральных антикоагулянтов врачами амбулаторного звена. Согласно Регистру кардиоваскулярных заболеваний в Рязанской области (2013 год), только 4,4% больных с ФП получали антикоагулянты амбулаторно [2]. По данным проведенного в том же году исследования на базе кардиологического отделения кафедры терапии факультетской Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова, 40% пациентов с неклапанной ФП были назначены антикоагулянты амбулаторно [1].
Основываясь на полученных данных, можно предположить, что подавляющее большинство врачей амбулаторного звена знают о необходимости назначения больным с ФП АТТ, делая при этом все-таки выбор в пользу антитромбоцитарных препаратов. Вероятно, и пациенты предпочитали данный вид АТТ. С чем это может быть связано? Назначение антикоагулянтов амбулаторно сталкивается с рядом проблем. Самым распространенным пероральным антикоагулянтом при амбулаторном лечении остается варфарин. В нашем исследовании варфарин был назначен амбулаторно 86,2% больным, находившимся на терапии антикоагулянтами, что согласуется и данными других исследований [1, 2]. Вместе с тем, терапия эффективным и доступным по цене пероральным антикоагулянтом варфарином требует и от врача, и от пациента достаточно высокой приверженности. Антикоагулянтный эффект варфарина может меняться во время лечения в результате взаимодействия с пищевыми продуктами, лекарственными средствами или без явных причин и поэтому требуется систематический контроль МНО. Важным моментом является поддержание МНО в терапевтическом диапазоне (от 2 до 3) и не менее чем 70% времени [5]. В то время как в нашем исследовании у двух из трех больных (65,5%), принимавших варфарин амбулаторно, не представлялось возможным оценить время нахождения МНО в терапевтическом
диапазоне из-за отсутствия регулярного контроля в условиях поликлиники. МНО у этих пациентов при поступлении находилось вне терапевтического диапазона.
Кроме того, 30,1% больных имели высокий риск кровотечения, что могло быть ошибочно расценено как довод для отказа от терапии варфарином и назначения антитромбоцитарных препаратов. В то время как современные рекомендации практически не оставляют места для назначения атитромбоцитарной терапии при ФП: АСК плюс клопидогрель или, что менее эффективно, только АСК следует рассматривать у пациентов, отказывающихся принимать пероральные антикоагулянты или не переносящих антикоагулянты по причинам, не связанным с кровотечениями [5, 8]. В ситуации, когда невозможно контролировать МНО или поддерживать терапевтический уровень антикоагуляции, а также при высоком риске кровотечения альтернативой выступают новые пероральные антикоагулянты (дабигатран, ривороксабан, апиксабан) [5, 8, 10]. Однако в амбулаторных условиях они практически не назначались, вероятнее всего, из-за более высокой стоимости по сравнению с другими антитромботическими препаратами.
Во время пребывания в стационаре ситуация кардинально изменилась. Доля больных, получавших АТТ, достигла 96,7%. Антикоагулянты были назначены 64,6% больным, что было сопоставимо с результатом ретроспективного исследования пациентов с ФП на предмет наличия или отсутствия антикоагулянтной терапии на базе УКБ №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова [6] и в два раза превысило процент больных, получавших антикоагулянты, в исследовании на базе отделений неотложной кардиологии г. Саратова в 2012 году [4]. Антикоагулянты были назначены и всем больным со средним риском по шкале CHA2DS2VASC.
В половине случаев больные в стационаре получали новые пероральные антикоагулянты, в то время как в других исследованиях, чаще назначался варфарин [1, 6]. Возможно это объясняется более высоким риском кровотечения у больных в нашем исследовании: в целом больные имели средний риск кровотечения по шкале HAS-BLED, в то время как в других исследованиях он был низким [6]. Коррекция факторов риска кровотечения у больных с ФП позволила уменьшить долю больных с высоким риском кровотечения с 31,3% до 22,9%, но процент больных с высоким риском кровотечения оставался достаточно высоким. В этой ситуации несомненные преимущества перед варфарином имеют современные пероральные антикоагулянты: сравнимая эффективность в отношении профилактики инсульта и тромбоэмболий при большей безопасности в отношении риска «больших кровотечений»; меньшее взаимодействие с другими лекарствами и пищевыми продуктами» отсутствие необходимости постоянного контроля за показателями свертывания крови [7]. Однако, остается открытым вопрос, сколько больных продолжит принимать новые антикоагулянты после выписки из стационара, учитывая их достаточно высокую стоимость?
И все-же треть больных в стационаре продолжала принимать антитромбоцитарные препараты в виде монотерапии. Половина из этих больных имела высокий риск кровотечения (16 из 31, 51,6%), двум из трех больных назначался клопидогрель. Более вероятно, врачи стационара в этой ситуации учитывали в основном предпочтения пациентов и трудности терапии антикоагулянтами на амбулаторном этапе у больных с высоким риском кровотечения.
Заключение
Таким образом, больные с ФП имеют, как правило, высокий риск инсульта и тромбоэмболических осложнений, сопряженный достаточно часто и с высоким риском кровотечения. Данная ситуация, несмотря на наличие современных рекомендаций, затрудняет выбор АТТ у больного с ФП на амбулаторном этапе или даже препятствует ее назначению. Предпочтение отдается антитромбоцитарным препаратам. В тоже время, только у трети больных, получающих терапию варфарином, данный вид терапии можно признать адекватным.
По всей видимости, врачи стационара стараются придерживаться рекомендациям по АТТ у больных с ФП. Вероятно, на выбор препарата АТТ в стационаре оказывают влияние трудности, которые испытывает пациент при проведении терапии антикоагулянтами после выписки из стационара. Как следствие, только две трети больных с ФП в стационаре получают пероральные антикоагулянты.
Литература
1. Баранова Е.И., Соболева А.В., Азнаурян Р.С. и др. Адекватность антитромботической терапии при неклапанной фибрилляции предсердий в реальной клинической практике // Атеротромбоз. - 2015. -№1. - С. 17-23.
2. Бойцов С.А., Якушин С.С., Марцевич С.Ю. Амбулаторно-поликлинический регистр кардиоваскулярных заболеваний в Рязанской области (РЕКВАЗА): основные задачи, опыт создания и первые результаты // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2013. - Т.9, №1. - С. 4-14.
3. Гиляров М.Ю., Константинова Е.В., Трухин А.И. Современные возможности атикоагулянтной терапии больных с фибрилляцией предсердий // Клиницист. - 2015. - Т.9, №3. - С. 15-21.
4. Грайфер И.В., Кувшинова Л.Е., Долотовская П.А. и др. Риск тромбоэмболических осложнений и антитромботическая терапия у госпитализированных больных постоянной и рецидивирующей фибрилляцией предсердий в реальной клинической практике // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2012. - Т.8, №5. - С. 675-680.
5. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации ВНОК, ВНОА, АССХ // Российский кардиологический журнал. - 2012. - Т. 102, №4. Приложение 3. - С. 2-100.
6. Сулимов В.А., Напалков Д.А., Соколова А.А. и др. Антикоагулянтная терапия в реальной клинической практике: данные ретроспективного одномоментного исследования // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2015. - Т.11, №2. - С. 116-123.
7. Шубик Ю.В. Антитромботическая терапия при фибрилляции предсердий: новые пероральные антикоагулянты // Медицинский совет. - 2014. - №11. - С. 38-48.
8. Camm A.J., Kirchohof P., Lip G. Y.H. et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) // European Heart Journal. - 2010. - V.31, N.19. - P. 2369-2429.
9. Chugh S.S., Havmoeller R., Narayanan K. et al. Worldwide pidemiology of atrial fibrillation: a Global Burden of Disease 2010 Study // Circulation. - 2014. - V.129, N.8. - P. 837-847.
10. January C.T., Wann L.S., Alpert J.S. et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society // Circulation. - 2014. - V.130, N.23. - P. 2071-2104.
11. Kirchhof P., Ammentorp B., Darius H. et al. Management of atrial fibrillation in seven European countries after the publication of the 2010 Guidelines on atrial fibrillation. Primary results of the prevention of the thromboembolic events — European Registry in Atrial Fibrillation (PREFER in AF) // Europace. - 2014. -V.16, N.1. - P. 6-14.
12. Lip G.Y.H., Nieuwlaat R., Pisters R. et al. Refining Clinical Risk Stratification for Predicting Stroke and Thromboembolism in Atrial Fibrillation Using a Novel Risk Factor-Based Approach The Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation // Chest. - 2010. - V.137. - P. 263-272.
13. Pisters R., Lane D.A., Nieuwlaat R. et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey on atrial fibrillation // Chest. - 2010. -V.138, N.5. - P. 1093-1100.
14. Wolf P.A., Abbott R.D., Kannel W.B. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study // Stroke. - 1991. - V.22, N.8. - P. 983-988.
Информация об авторах
Хохлова Юлия Анатольевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинской университет» Минздрава Росси. E-mail: kho.julia@list.ru
Алдохина Елена Олеговна - студентка лечебного факультета ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинской университет» Минздрава Росси. E-mail: dudoladova.y@mail.ru
Дудоладова Юлия Ивановна - студентка лечебного факультета ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинской университет» Минздрава Росси. E-mail:, dudoladova.y@mail.ru
