CC BY
590
Рекомендации по ведению больных
Применение новых оральных антикоагулянтов в профилактике кардиоэмболического инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий: от рекомендаций к реальной практике
^ Л.В. Стаховская1, 2, К.С. Мешкова2, В.В. Гудкова1
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва 1 Кафедра фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии Медико-биологического факультета 2 НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта
В статье обсуждаются проблемы профилактики острых нарушений мозгового кровообращения у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий и обоснованность применения антикоагулянтов. Возможности антитромботической терапии при неклапанной фибрилляции предсердий существенно расширились после разработки и внедрения в клиническую практику новых оральных антикоагулянтов, одним из которых является дабигатран. Богатый мировой опыт клинического применения дабигатрана подтвердил его эффективность и безопасность при условии соблюдения всех рекомендаций по режиму дозирования. Универсальные качества препарата позволяют надеяться, что показания к его применению будут расширены и не ограничатся профилактикой и лечением венозных и предсердных тромбозов и тромбоэмболий.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, новые оральные антикоагулянты, дабигатран, кардиоэмболический инсульт.
Известно, что фибрилляция предсердий (ФП) способствует пятикратному увеличению риска развития инсульта, трехкратному — сердечной недостаточности, двукратному — деменции и смертности [20, 34]. Риск развития инсульта и системных эм-болий у больных с ФП обусловлен различными механизмами, однако наиболее часто имеет кардиоэмболическое происхождение, что связано с тромбообразованием в левом предсердии или ушке левого предсердия. Проблеме ФП и кардиоэмболичес-кого инсульта посвящено значительное
Контактная информация: Мешкова Кетевана Сергеевна, [email protected]
количество исследований, на базе которых разработаны современные клинические руководства по его профилактике [17, 29].
Варфарин в профилактике кардиоэмболического инсульта у пациентов с ФП
Долгое время "золотым стандартом" в профилактике тромбоэмболических осложнений у больных с ФП являлась терапия антагонистом витамина К (АВК) вар-фарином [16]. Несмотря на доказанную эффективность варфарина в снижении риска церебрального инсульта у пациентов с неклапанной ФП, имеются проблемы в отношении его использования в
Новые оральные антикоагулянты
реальной клинической практике. Необходимость регулярного контроля уровня международного нормализованного отношения (МНО) и основанная на его результатах коррекция дозы препарата, особенности взаимодействия с другими препаратами и рядом пищевых продуктов, генетические особенности пациента и другие факторы требуют повышенного внимания медицинского персонала к лицам, получающим варфарин [19]. В результате этих ограничений только половина пациентов от должного их числа (примерно 51%) получают АВК и менее чем у половины из них достигаются и контролируются целевые значения МНО, с чем связаны неудовлетворительные показатели профилактики инсультов при ФП [4, 30]. Так, по данным российского фрагмента регистра REACH (Reduction of Atherothrombosis for Continued Health Registry), среди больных с ФП, имеющих абсолютные показания к назначению АВК, их принимали только 53,1%; сходные результаты (45,8%) были получены и в российской части международного регистра RecordAF (Registry on Cardiac Rhythm Disorders Assessing the Control of Atrial Fibrillation) [25, 35]. Всё это сдерживает широкое использование препарата, особенно на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи.
В связи с этим большой интерес представляют разработка и поиск новых средств, сочетающих в себе эффективность и простоту назначения и контроля. Таковыми оказались новые оральные антикоагулянты (НОАК): прямой ингибитор тромбина дабигатрана этексилат и два прямых ингибитора Ха-фактора свертывания крови ривароксабан и апиксабан.
Рандомизированные исследования НОАК в профилактике кардиоэмболического инсульта у пациентов с ФП
В 2010—2012 годах были завершены и опубликованы три крупных клинических исследования, в которых сравнивали эф-
фективность и безопасность НОАК и вар-фарина. Первичной конечной точкой во всех исследованиях была частота повторных инсультов (включая геморрагические) и системных эмболий. Вторичные конечные точки включали общую смертность, частоту инсультов (в том числе геморрагических), системные эмболии, тромбоэмболию легочной артерии, инфаркт миокарда и сердечно-сосудистую смертность (в том числе смерть от геморрагических осложнений). Примерно у 30% пациентов совокупно в различных исследованиях имелись в анамнезе транзиторные ишемические атаки (ТИА) или инсульт. Таким образом, по результатам этих исследований можно было оценить эффективность указанных препаратов в отношении как первичной, так и вторичной профилактики инсульта.
Выводы этих исследований во многом оказались схожими. В исследовании ROCKET AF (Rivaroxaban Once-daily oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin К Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation) прямой ингибитор Ха-фактора свертывания крови ривароксабан (Ксарелто) в дозе 20 мг/сут продемонстрировал сравнимую эффективность с варфарином и обеспечил снижение относительного риска развития инсульта и системной тромбоэмболии [29]. По результатам исследования ARISTOTLE (Apixaban for the Prevention of Stroke in Subjects With Atrial Fibrillation) второй прямой ингибитор Ха-фактора апиксабан (Эликвис) в дозе 5 мг 2 раза в день оказался эффективнее варфарина в снижении риска инсульта и уменьшении показателя смертности во всех возрастных группах [7].
В исследовании RE-LY (Randomized Evaluation of Long Term Anticoagulant Therapy With Dabigatran Etexilate) прямой ингибитор тромбина дабигатрана этексилат (Прадакса) оценивался в двух дозировках — 110 и 150 мг 2 раза в сутки. Препарат в дозе 150 мг 2 раза в день показал преимущество по снижению риска развития ишемичес-кого инсульта в сравнении с варфарином
Рекомендации по ведению больных
и не отличался от него по риску больших кровотечений, в результате эта доза препарата признана наиболее эффективной [7, 8, 11]. Выбор безопасной дозы 110 мг 2 раза в сутки, которая не уступала варфа-рину в плане профилактики инсульта или системной эмболии, возможен у пациентов с потенциально высоким риском больших кровотечений, например, при возрасте >75 лет, умеренном снижении функции почек (клиренс креатинина 30—50 мл/мин), индексе по шкале HAS-BLED >3 с одновременным применением лекарственных средств, влияющих на систему свертывания крови, и желудочно-кишечными кровотечениями в анамнезе [7, 8].
Все три препарата по сравнению с вар-фарином обладали более благоприятным профилем нежелательных эффектов в отношении кровотечений, в первую очередь серьезных. Схожие результаты в пользу НОАК были получены в отношении смертности: при назначении дабигатрана в дозе 150 мг 2 раза в день в сравнении с варфа-рином (отношение рисков 0,88; 95% доверительный интервал 0,77—1,00; р = 0,051) отмечено снижение риска смерти от любых причин; аналогичные тенденции в снижении риска смерти от любых причин наблюдались при назначении ривароксабана и апиксабана [7—9, 29].
В двух метаанализах изучался риск развития инсульта, внутричерепных кровоизлияний (ВЧК) и смертности у пациентов с неклапанной ФП при применении НОАК в сравнении с варфарином [17, 32]. Были использованы данные трех рандомизированных клинических исследований, в которых сравнивались три новых антикоагулянт-ных препарата (дабигатран, ривароксабан, апиксабан) и варфарин. Авторы метаана-лизов сообщают, что установлено значительное снижение относительного риска инсульта, ВЧК и смертности у пациентов при приеме НОАК. Именно снижение относительного риска ВЧК стало самым значительным достижением при приеме НОАК.
Таким образом, на сегодняшний день доказана эффективность антикоагулянт-ной терапии в профилактике развития как первичного, так и вторичного кардиоэм-болического инсульта у пациентов с ФП и относительная безопасность применения этих препаратов в сравнении с высоким риском тяжелых осложнений ФП. Результаты представленных выше исследований послужили основанием для введения НОАК в 2012—2014 годах в руководства по профилактике тромбоэмболических осложнений у больных с неклапанной ФП наряду с АВК [1, 3].
Современные рекомендации по профилактике кардиоэмболического инсульта у пациентов с ФП
В современных рекомендациях по профилактике кардиоэмболического инсульта у пациентов с ФП указывается, что решение о назначении антикоагулянтной терапии должно основываться на результатах оценки риска развития инсульта и геморрагических осложнений [6, 21, 22]. Шкала оценки риска тромбоэмболических осложнений CHA2DS2-VASc является простым клиническим инструментом для прогнозирования риска ишемического инсульта и системной тромбоэмболии при ФП. Согласно Национальным рекомендациям по диагностике и лечению фибрилляции предсердий (2012), "...всем пациентам с неклапанной ФП, перенесшим инсульт, ТИА, необходимо проводить стратификацию риска развития тромбоэмболических событий по шкале CHA2DS2-VASc..." (табл. 1) [2]. Антикоагулянтная терапия рекомендована всем больным с ФП, перенесшим инсульт, ТИА, или с количеством баллов по шкале CHA2DS2-VASc >2, кроме групп низкого риска (мужчины и женщины в возрасте <65 лет с изолированной ФП) и лиц с наличием противопоказаний [5, 21]. Все применяемые в настоящее время антикоагулянты имеют высокие класс рекомендаций и уровень доказательности: варфарин
Новые оральные антикоагулянты
(при показателях МНО 2,0—3,0) — IA, даби-гатрана этексилат — IB, ривароксабан — IB, апиксабан — IB [5, 21].
Перед началом антикоагулянтной терапии у всех пациентов необходимо провести обследование, направленное на исключение потенциальных источников кровотечений, и оценить риск кровотечений. В настоящее время на основании данных большой когорты лиц с неклапанной ФП разработан и внедрен простой индекс риска кровотечений — шкала оценки риска кровотечений HAS-BLED (табл. 2) [18, 31]. Индекс более 3 указывает на риск кровотечения, что требует особой осторожности и внимания при назначении любого анти-тромботического препарата. Следует обратить внимание на то, что высокий балл по шкале HAS-BLED не является противопоказанием для назначения антикоагулянтов. В подобном случае необходимо предпринять все возможные меры для коррекции потенциально обратимых факторов риска кровотечения и осуществлять регулярное наблюдение за пациентом.
Информация о степени риска кровотечений помогает составить план наблюдения за такими больными (частота визитов к врачу, лабораторных исследований и т.д.). Таким образом, использование в повседневной клинической практике шкал CHA2DS2-VASc и HAS-BLED позволяет оптимизировать схему лечения больных с ФП и способствует улучшению их прогноза.
Применение антикоагулянтов в повседневной клинической практике
Рандомизированные клинические исследования характеризуются контролируемыми условиями с заранее оговоренными характеристиками пациентов и ограниченной продолжительностью последующего наблюдения. Данные повседневной клинической практики обычно охватывают более широкий круг пациентов и дают ценную информацию о профилях эффективности и безопасности препаратов в реальных усло-
Таблица 1. Шкала оценки риска тромбоэмболи-ческих осложнений у больных с ФП/трепетани-ем предсердий CHA2DS2-VASo
Акроним
Фактор риска
Баллы
C Застойная сердечная 1
недостаточность/дисфункция
левого желудочка (в частности,
фракция выброса <40%)
H Артериальная гипертония 1
A2 Возраст >75 лет 2
D Сахарный диабет 1
S2 Инсульт, ТИА или артериальная 2
тромбоэмболия в анамнезе
V Сосудистое заболевание 1
(инфаркт миокарда в анамнезе,
периферический атеросклероз,
атеросклеротические бляшки
в аорте)
A Возраст 65-74 года 1
Sc Женский пол 1
Таблица 2. Шкала оценки риска кровотечений
HAS-BLED
Акроним Фактор риска Баллы
H Артериальная гипертония 1
(систолическое артериальное
давление >160 мм рт. ст.)
A Нарушение функции печени 1 или 2
(тяжелое хроническое заболевание
или двукратное повышение
уровня билирубина
в сочетании с трехкратным
повышением уровня трансаминаз)
или нарушение функции почек
(диализ, трансплантация
или креатинин >200 мкмоль/л)
S Инсульт в анамнезе 1
B Кровотечение в анамнезе 1
и/или предрасположенность
к кровотечениям (в том числе
анемия)
L Лабильное МНО 1
(нестабильное/высокое
или в терапевтическом диапазоне)
E Возраст >65 лет 1
D Злоупотребление алкоголем 1 или 2
или прием лекарств,
повышающих риск кровотечения
(антиагреганты, нестероидные
противовоспалительные средства)
Рекомендации по ведению больных
виях. Интерес именно к реальной ситуации применения антикоагулянтной терапии при ФП для профилактики тромбоэмболи-ческих осложнений столь высок, что в 2012 г. стартовало международное многоцентровое исследование GLORIA-AF (Global Registry on Long-Term Oral Antithrombotic Treatment in Patients with Atrial Fibrillation) [14]. В нем будут представлены важнейшие данные о безопасности и сравнительной эффективнос ти антитромботической терапии (варфарин, ацетилсалициловая кислота (АСК) и НОАК). Наблюдение за пациентами с ФП осуществляется врачами общей практики, специалистами городских больниц, университетских клиник, центров амбулаторной помощи и антикоагулянтных клиник.
На сегодняшний день о реальной анти-тромботической терапии у пациентов с ФП можно судить по результатам пилотного европейского регистра EORP (European Fibrillation General Registry), в который вошло более 3100 пациентов из 9 стран. Результаты этого регистра показали, что АСК всё еще широко применяется с целью профилактики острого нарушения мозгового кровообращения у пациентов с ФП, несмотря на то что все современные принципы профилактики и лечения инсульта утверждают, что АСК не должна использоваться у данного контингента больных [24, 26]. При этом врачи убеждены, что АСК является безопасным и эффективным препаратом для профилактики всех типов инсультов независимо от вызвавших их факторов риска.
Несмотря на данные опубликованного в 2007 г. исследования BAFTA (Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study), показавшего, что у пожилых пациентов варфарин намного превосходит АСК по эффективности профилактики кардиоэмболического инсульта, до сих пор бытует мнение, что пожилым пациентам не следует назначать антикоагулянты [27, 28]. Необоснованная замена антикоагулянтной терапии на антиагрегантную у пожилых па-
циентов с ФП, а также неоправданная комбинация указанных двух групп антитром-ботической терапии у больных этой возрастной когорты отмечены по результатам многочисленных наблюдений [15]. С точки зрения врачей, АСК в комбинации с антагонистами кальция следует назначать тем пациентам, у которых имеется риск развития инфаркта миокарда или ишемической болезни сердца. При этом более чем у половины пациентов не имелось оснований для дополнительного назначения АСК. В то же время наблюдения показывают, что острые ишемические события развиваются преимущественно у лиц пожилого возраста с ФП, получающих АСК либо не получающих какой-либо антитромботической терапии [14].
Хотя частота назначения оральных антикоагулянтов увеличилась за последнее десятилетие с момента оценки в исследовании Euro Heart Survey, большинству пациентов (72%) назначался варфарин и всего в 8% случаев были назначены НОАК [18]. Анализ регистра пациентов с ФП PREFER AF (Prevention of Thromboembolic Events — European Registry in Atrial Fibrillation), который проводится в пяти крупнейших европейских странах (Франции, Германии, Италии, Испании и Великобритании), показал, что, например, в Испании около 66% пациентов с ФП принимают варфарин и только 6% — НОАК, в то время как 11% получают антиагреганты и 6,5% пациентов с ФП не получают никакого лечения [23, 26].
По данным наблюдений за пациентами и опросов врачей в Российской Федерации было выявлено, что подавляющее число врачей (85%) считают варфарин препаратом выбора для профилактики инсульта при ФП. Незначительное количество врачей указывают, что таковым может считаться один из НОАК — дабигатран (7%) или ривароксабан (5%). Основной причиной, ограничивающей применение НОАК в широкой клинической практике, 59% врачей считают высокую стоимость этих препаратов, в каждом 3-м случае имеют место не-
Новые оральные антикоагулянты
достаточный уровень знаний или неверные сведения о НОАК, а также нежелание экспериментировать с ними [3, 38].
Практическое применение дабигатрана для профилактики кардиоэмболического инсульта
В настоящее время данные высокой достоверности, полученные в реальной клинической практике, имеются только по одному из НОАК — дабигатрана этексилату. Крупное наблюдательное постмаркетинговое исследование RELY-ABLE (Long-Term Multicenter Observational Study of Dabigatran Treatment in Patients With Atrial Fibrillation Study) проводилось для получения дополнительных сведений о долгосрочных эффектах лечения больных, включенных в закончившееся исследование RE-LY [10]. Пациентов включали в RELY-ABLE после окончания исследования RE-LY, если они продолжали прием дабигатрана и были привержены дальнейшему контролируемому режиму лечения. Данные RELY-ABLE и последующих наблюдений в системе Medicare свидетельствуют о том, что результаты применения дабигатрана в общей практике соответствуют данным, полученным в рандомизированном исследовании RE-LY.
После начала применения дабигатрана для профилактики инсульта и тромбоэм-болических осложнений при неклапанной ФП в реальной клинической практике стали появляться сообщения о кровотечениях, что может быть связано с изначальным позиционированием НОАК как лекарственных средств, "о которых можно забыть после их назначения" [10, 27]. Неоспоримым преимуществом дабигатрана стала возможность применения в фиксированных дозах с прогнозируемым ответом без необходимости постоянного контроля показателей свертываемости крови. Тем не менее, если при приеме дабигатрана не надо контролировать МНО, это не означает, что не требуется контроль его применения.
При анализе данных RELY-ABLE было установлено, что в подавляющем боль-
шинстве случаев кровотечения возникали у лиц пожилого возраста (медиана возраста 80 лет) и у пациентов с нарушением функции почек [37]. Один из основных путей выведения НОАК — почки, поэтому необходимо определение функции почек (клиренс креатинина) у всех больных до начала лечения и повторная оценка этого показателя не реже 1 раза в год у лиц старше 75 лет, а также в клинических ситуациях, когда можно подозревать ухудшение функции почек (например, гиповолемия, прием некоторых лекарственных препаратов). У пациентов с нормальной функцией почек (клиренс креатинина >80 мл/мин) или легкой почечной недостаточностью (клиренс креатинина 50—79 мл/мин) этот показатель следует измерять 1 раз в год, а у пациентов с умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина 30—49 мл/мин) — 2—3 раза в год. Таким образом, пациентам старших возрастных групп (старше 80 лет), лицам с нарушением функции почек может быть рекомендован прием дабигатрана в более низких дозах (110 мг 2 раза в сутки) и ежеквартальная оценка функции почек, сопутствующей терапии и соблюдения предписанного режима лечения.
Соблюдение режима лечения и приверженность к терапии НОАК являются не менее серьезными вопросами, нежели лабораторный контроль. Приверженность к приему и удержание на терапии при применении АВК у пациентов с нарушением функции почек хорошо изучены, в то время как данные по применению НОАК представлены в меньшей степени [13]. Известно, что примерно 40% больных пропускают прием дозы варфарина 1 раз в неделю или чаще, даже если они лечатся под наблюдением персонала так называемых анти-коагулянтных клиник [4]. Учитывая большой период полувыведения варфарина, подобный пропуск может существенно не отразиться на системе свертывания крови. Короткий период полувыведения НОАК способствует более быстрой остановке кровотечения в случае его возникновения, но
Рекомендации по ведению больных
короткое время действия препарата диктует необходимость регулярного ежедневного двукратного применения. Результаты наблюдений в реальной клинической практике и данные RELY-ABLE свидетельствуют о том, что режим приема дабигатрана 2 раза в день является наиболее предпочтительным и безопасным, особенно у пациентов пожилого возраста с когнитивными нарушениями.
Одной из самых сложных проблем является проведение антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП после ВЧК, возникшего как на фоне приема антикоагулянтов, так и в отсутствие их приема. Опыт применения НОАК (дабигатрана, ривароксабана, апиксабана) для профилактики тромбоэм-болических осложнений при неклапанной ФП у пациентов с геморрагическим инсультом в ранние сроки отсутствует. Теоретически, по аналогии с использованием АВК после геморрагического инсульта НОАК могут быть назначены (либо возобновлено их применение) спустя 10—14 дней после внутримозгового кровоизлияния в случае высокого риска тромбоэмболичес-ких осложнений при условии проведения повторной нейровизуализации для оценки риска повторных геморрагических нарушений. Следует отметить, что в инструкции по применению дабигатрана одним из противопоказаний является геморрагический инсульт, перенесенный в предшествующие 6 мес до начала терапии, однако терапия дабигатраном по сравнению с варфарином ассоциируется с существенно более низким риском внутримозговых кровоизлияний. В любом случае, при принятии решения о назначении или возобновлении терапии антикоагулянтами необходимо учитывать тип кровоизлияния, факторы риска повторных геморрагий, повторно оценить риск геморрагических осложнений по шкале HAS-BLED [22].
Особое внимание следует уделять пациентам с церебральным инсультом или ТИА, развившимися на фоне приема других НОАК — ривароксабана или апиксабана.
Согласно Национальным рекомендациям по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, таких пациентов целесообразно переводить на терапию дабигатраном в дозе 150 мг 2 раза в день, так как в настоящее время это единственный оральный антикоагулянт, который кроме снижения риска развития инсультов/системных эм-болий продемонстрировал в клиническом рандомизированном исследовании снижение риска ишемического инсульта в сравнении с варфарином (на 25%) [1, 7].
Одним из главных препятствий для рутинного использования НОАК является цена: на сегодняшний день стоимость вар-фарина даже с учетом затрат на ежемесячный контроль МНО значительно ниже. В связи с этим крайне интересны опубликованные данные об экономической эффективности использования дабигатрана в различных системах здравоохранения, указывающие на то, что препарат экономически эффективен у большинства пациентов [12, 36]. В датском национальном когортном исследовании на основании данных о частоте инсульта и кровотечений и исходах в недавних клинических исследованиях НОАК было смоделировано совокупное клиническое преимущество с оценкой баланса между развитием ишемического инсульта или ВЧК [4, 33]. У пациентов с низким риском развития инсульта по шкале CHAjDSj-VASc (1 балл) обе дозы дабигатрана (110 и 150 мг 2 раза в сутки) продемонстрировали положи -тельное совокупное клиническое преимущество перед варфарином. У пациентов с умеренным и высоким риском (>2 баллов по CHAjDSj-VASc) дабигатран превосходил варфарин по совокупному положительному клиническому эффекту независимо от риска кровотечений.
Таким образом, на сегодняшний день дабигатран занимает ведущие позиции как оральный антикоагулянтный препарат для профилактики инсульта и тромбоэмболи-ческих осложнений у пациентов с неклапанной ФП. Дабигатран — единственный
Прадакса® -лучшая защита от инсульта, которой Вы можете доверять16
Только Прадакса® 150 мг снижает риск ишемического инсульта лучше, чем варфарин1
Высокий уровень безопасности Прадакса® подтвержден в реальной клинической практике (более 200 ООО пациентов)2 6
«Я хочу быть активной и не нуждаться в помощи других людей»
reparypa:
1. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139-1151; Connolly SJ etal. N Engl J Med 2010;363:1875-1876.2. Graham DJetal. Circulation 2014; doi: 10.1161/CIRCULATI0NAHA.114.012061.3. Seeger JD et al. Presented at AHA 2014; VillinesTC etal. Presented at AHA 2014. 4. Larsen TB et al. Am J Med 2014;127:650-656. doi: 10.1016/j J mjmed.2014.01.031.5, Larsen TB et al. Am J Med 2014; 127329-336. doi: 10.1016/j J mjmed.2013.12.005.6. Eizekovitz M. et a I. Presentaion fl 10684 at AH A Scientific sessions; 16-20 Nov 2013; Dallas; available at http://www.a bstractson li ne.com/Plan/ViewAbstracLaspx?m I D=3281 &cKey=dddce9ce-d16b-467b-8a5f-f368a928f645foKey=c2d 1 f570-0c15-4fb3-a538-e0b82ef8f310
at ЬИрУ/тмл Ьвйэймп У ne.com/Plan/ViewAbstracLaspx7m 11)=32818lcKey=dddce9ce-d16b-4б7b-8a5f-fЗб8a928f645&sKey=c2d 1 В70-0с15-41ЬЗ-а!
Крепкая инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Прадакса® (РгаОаха®)4
Регистрационный номер: ЛСР-007065/09 (для дозировок 75 мг и 110 мг); Л П-000872 (для дозировки 150 мг). МНН: дабигатрана этексилат. Лекарственная форма: капсулы. Состав: одна капсула содержит 86,<48 мг, 126,83 мг или 172,95 мг дабигатрана этексилата мезилата, что соответствует 75 мг, 110 мг или 150 мг дабигатрана этексилата. Показания: профилактика венозных тромбоэмболий у больных после ортопедических операций; профилактика инсульта, системных тромбоэмболий и снижение
тромбоэмболии легочной артерии смертельных исходов, вызываемых этими за<
проф| |боле[
званиями;
профилактика рецидивирующего тромбоза глубоких вен СГГВ) и/или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и смертельных исходов, вызываемых этими заболеваниями. Противопоказания: известная гиперчувствительностъ к дабигатрану, дабигатрана этексилату или к любому из вспомогательных веществ; тяжелая степень почечной недостаточности (КК менее 30 мл/мин); активное клинически значимое кровотечение, геморрагический диатез, спонтанное или фармакологически индуцированное нарушение гемостаза; поражение органов в результате клинически значимого кровотечения, включая геморрагиче-скийинсультвтечениеб меся цевдоначалатерапии; су ществен-ный риск развития большого кровотечения из имеющегося или недавнего изъязвления ЖКТ, наличие злокачественных образований с высоким риском кровотечения, недавнее повреждение головного или спинного мозга, недавняя операция на головном или спинном мозге или офтальмологическая операция, недавнее внутричерепное кровоизлияние, наличие или подозрение на варикозно-расширенные вены пищевода, врожденные артериовенозные дефекты, сосудистые аневризмы или большие внутри позвоночные или внутримозговые сосудистые нарушения; одновременное назначение любых других анти-
коагулянтов, в том числе нефракционироваиного гепарина, низкомолекулярных гепаринов (НМГ) (эноксапарин, дальте-парин и др.), производных гепарина (фондапаринукс и др.), пероральных а нти коагулянтов (варфарин, ривароксабан, апиксабан и др.), за исключением случаев перехода лечения с или на препарат ПРАДАКСА или в случае применения неф рационированного гепарина в дозах, необходимых для поддержания центрального венозного или артериального катетера; одновременное назначение кетоконазола для системного применения, циклоспорина, итраконазола, такро-лимуса и дронедарона; нарушения функции печени и заболевания печени, которые могут повлиять на выживаемость; наличие протезированного клапана сердца; возраст до 18 лет (клинические данные отсутствуют). Способ применения и дозы: капсулы следует принимать внутрь, 1 или 2 раза в день независимо от времени приема пищи, запивая стаканом воды для облегчения прохождения препарата в желудок. Не следует вскрывать капсулу. Особые указания при изъятии капсул из блистера: выньте капсулу из блистера, отслаивая фольгу; не выдавливайте капсулы через фольгу; удаляйте фольгу настолько, чтобы удобно вынуть капсулы. Побочные эффекты. Побочные эффекты, выявленные при применении препарата: с целью профилактики ВТЭ после ортопедических операций; для профилактики инсульта и системных тромбоэмболий у пациентов с фибрилляцией предсердий; для лечения острого тромбоза глубоких вен (ГГВ) и/или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и профилактики смертельных исходов, вызываемых этими заболеваниями; для профилактики рецидивирующего тромбоза глубоких вен (ГГВ) и/или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и смертельных исходов, вызываемых этими заболеваниями. Часто (от 1/100 до 1/10 случаев): анемия, носовое кровотечение, желудочно-кишечные кровотечения, ректальные кровотечения, боль в животе, диарея, диспепсия.
Boehrineer 000®БеРингеРИнгель*айМ8
mi у т Россия, Москва, Ленинградское шоссе, 16А, стр. 3,
IIIIIk Ingelneim телефон +7 495 544-50-44, факс +7495 544-56-20
тошнота, нарушение функции печени, кожный геморрагический синдром, урогенитальные кровотечения, гематурия. Перечень всех побочных эффектов представлен в инструкции по
медицинскому применению. Особые указания. Риск развития кровотечении. Применение препарата ПРАДАКСА, также как и других а нти коагулянтов, рекомендуется с осторожностью при состояниях, характеризующихся повышенным риском кровотечений. Во время терапии препаратом ПРАДАКСА возможно развитие кровотечений различной локализации. Снижение концентрации гемоглобина и/или гематокрита в крови, сопровождающееся снижением АД, является основанием для поиска источника кровотечения. Лечение препаратом ПРАДАКСА не требует контроля антикоагулянтнои активности. Тест для определения MHO применяться не должен, поскольку есть данные о ложном завышении уровня MHO. Для выявления чрезмерной антикоагулянтной активности дабигатрана следует использовать тесты для определения тромбинового или экаринового времени свертывания. В случае, когда эти тесты недоступны, следует использовать тест для определения АЧТВ. В исследовании RE-LY у пациентов с фибрилляциеи предсердий превышение уровня АЧТВ в 2-3 раза выше границы нормы перед приемом очередной дозы препарата было ассоциировано с повышенным риском |фовотечения. Условия хранения: в сухом месте, при температуре не выше 25°С. Хранить в недоступном для детей месте. Срок годности: 3 года. Полная информация представлена в инструкции по медицинскому применению.
150 мг 2 роза в день
дабигатрана этексилат
Защита от инсульта, подтвержденная практикой
Рекомендации по ведению больных
из современных оральных антикоагулянтов в дозе 150 мг 2 раза в сутки, продемонстрировавший превосходство в снижении риска инсульта и системных эмболий у пациентов с ФП по сравнению с варфарином при меньшей частоте кровотечений и геморрагических осложнений.
Простая схема применения в фиксированных дозах, с прогнозируемым ответом, без необходимости постоянного контро-
ля показателей свертываемости крови и минимальное лекарственное и пищевое взаимодействие, а также богатый опыт пострегистрационного клинического наблюдения поддерживают эффективность и безопасность дабигатрана при условии соблюдения всех рекомендаций по режиму дозирования.
С библиографией вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
New Oral Anticoagulants for Prevention of Cardioembolic Stroke in Patients with Atrial Fibrillation L.V. Stakhovskaya, K.S. Meshkova, and V.V. Gudkova
The article deals with prevention of stroke in patients with nonvalvular atrial fibrillation and anticoagulant therapy. New oral anticoagulants, namely dabigatran, widened the possibilities of antithrombotic therapy in patients with nonvalvular atrial fibrillation. Worldwide clinical use of dabigatran proved its efficacy and safety if recommendations on dosage were followed. Universal drug effects give an opportunity to use the drug for new indications. Key words: atrial fibrillation, new oral anticoagulants, dabigatran, cardioembloic stroke.
