CC BY
211
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Пожилой пациент с фибрилляцией предсердий
Дьячков В.А., Рубаненко А.О., Щукин Ю.В.
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России
В статье приведена информация об особенностях течения, диагностики и ведения пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий с учетом современных клинических рекомендаций.
Ключевые слова:
фибрилляция предсердий, пожилой пациент
Кардиология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 6. № 2. С. 38-47.
сЫ: 10.24411/2309-1908-2018-12005 Статья поступила в редакцию: 17.04.2018. Принята в печать: 25.05.2018.
Elderly patients with atrial fibrillation
Dyachkov V.A., Rubanenko A.O., Shchukin Yu.V. Samara State Medical University
The article shows information about diagnostics and treatment of elderly patients with atrial fibrillation according to clinical guidelines.
Keywords:
atrial fibrillation, elderly patients
Cardiology: News, Opinions, Training. 2018; 6 (2): 38-47.
doi: 10.24411/2309-1908-2018-12005 Received: 17.04.2018. Accepted: 25.05.2018.
Как известно, старение населения земного шара связано с уменьшением рождаемости и увеличением продолжительности жизни, что приводит к постепенному росту численности людей пожилого и старческого возраста и в конечном итоге к преобладанию доли людей старше 60 лет над молодыми [1]. К 2050 г. прогнозируется увеличение доли людей старше 60 лет с 11 до 22% [2]. Так, в Российской Федерации по состоянию на 2015 г. доля людей старше 60 лет была 20-24%, в то время как к 2050 г. прогнозируется увеличение до 25-29% [3].
Вследствие этого к 2050 г. эксперты ожидают также рост числа сердечно-сосудистых заболеваний, как известно, во многом зависящих от возраста и увеличивающихся по мере старения организма. В Российской Федерации сердечно-сосудистые заболевания преобладают в структуре смертности населения и составляют 55,4% у людей пожилого возраста и до 77% у людей старческого возраста и долгожителей [4]. Кроме того, увеличение возраста сопровождается ростом осложнений, продолжительности госпитализаций и, следовательно, затрат на лечение и реабилитацию пациентов. Особенностью больных пожилого и старческого возраста также является коморбидность, следовательно, они часто нуждаются в назначении большого количества лекарственных препаратов, а также в участии специалистов разного профиля. Также у пациентов пожилого возраста нередко наблюдается снижение функции почек, что требует осто-
рожного назначения многих препаратов (часто в сниженных дозах) и проведения более тщательного контроля за проводимой терапией.
Одним из наиболее распространенных и социально значимых заболеваний у лиц пожилого возраста является фибрилляция предсердий, особенности которой рассмотрены далее.
ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ
Определение
Фибрилляция предсердий (ФП) - суправентрику-лярная тахиаритмия с хаотической электрической активностью предсердий с частотой 350-700 импульсов в минуту, приводящей к выпадению их генерализованного сокращения.
Распространенность, заболеваемость и смертность больных с фибрилляцией предсердий
ФП, как известно, относится к числу наиболее распространенных аритмий сердца в клинической практике, встречаясь у 3% взрослого населения в возрасте от 20 лет и старше [5]. В 2010 г. ФП страдали 20,9 млн мужчин и 12,6 млн женщин во всем мире.
Распространенность и заболеваемость ФП значительно увеличивается с возрастом (табл. 1) [5], при этом для людей в возрасте 60-64 лет она составляет 1064,1; 65-69 лет - 1659,4; 70-74 лет - 2446,3; 75-79 лет - 3465,9;
Таблица 1. Ассоциация возраста и риска развития фибрилляции предсердий (ФП)
в возрасте 80 лет и более - 5279,1 на 100 000 населения. Указанная выше тенденция сохраняется как для мужчин, так и для женщин в экономически развитых и развивающихся странах [6].
ФП встречается чаще у пациентов мужского пола, в то время как риск смерти от всех заболеваний у женщин, страдающих данной аритмией, выше, чем у мужчин.
ФП ассоциируется:
■ с увеличением смертности (в 1,5 раза у мужчин и в 2 раза у женщин);
■ увеличением частоты госпитализаций (10-40% пациентов с ФП госпитализируются каждый год);
■ снижением качества жизни, дисфункцией левого желудочка (определяется у 20-30% пациентов с ФП);
■ когнитивной дисфункцией (особенно у пожилых пациентов);
■ увеличениями затрат на лечение.
ПАЦИЕНТ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ
Пациенты с ФП пожилого и старческого возраста имеют много отличий по сравнению с пациентами молодого возраста:
■ наличие многочисленных сопутствующих заболеваний;
■ более высокий риск развития кардиоэмболическо-го инсульта;
■ более высокий риск развития кровотечений в ходе антикоагулянтной терапии;
■ более высокая частота постоянной формы ФП;
■ часто атипичные жалобы и симптомы;
■ снижение чувствительности частоты желудочкового ритма к действию симпатического отдела вегетативной нервной системы («старение» проводящей системы);
■ более высокая вероятность проаритмогенного действия лекарственных препаратов ввиду частой встречаемости снижения функции печени и почек;
■ меньшая частота диагностированной ФП.
В целом следует отметить, что у пациентов пожилого и старческого возраста часто наблюдаются различные изменения морфофункционального состояния миокарда, такие как: увеличение продолжительности потенциала действия, изменение структуры кардиомиоцитов и продолжительности рефрактерного периода, апоптоз и некроз клеток, компенсаторное увеличение размеров
оставшихся кардиомиоцитов, а также повышение количества интерстициального коллагена и сопутствующее нарушение эластических свойств волокон [7].
ФАКТОРЫ РИСКА,
АССОЦИИРОВАННЫЕ С РАЗВИТИЕМ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
Кроме возраста, существует большое количество факторов риска и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, достоверно ассоциируемых с фибрилляцией предсердий (табл. 2) [5].
Таблица 2. Факторы риска развития фибрилляции предсердий (ФП)
Фактор риска/заболевание Ассоциация с ФП
Генетическая предрасположенность 0,4-3,2
Артериальная гипертензия 1,32
Сердечная недостаточность 1,43
Клапанные пороки сердца 2,42
Инфаркт миокарда 1,46
Дисфункция щитовидной железы
Гипотиреоз 1,23
Субклинический гипертиреоз 1,31
Гипертиреоз 1,42
Ожирение
Нет 1,0
Избыточная масса тела 1,13
Ожирение 1,37
Сахарный диабет 1,25
ХОБЛ
ОФВ1 >80% 1,0
ОФВ1<60-80% 1,28
ОФВ1 <60% 2,53
Обструктивное апноэ сна 2,18
Хроническая болезнь почек
Нет 1,0
Стадия I или II 2,67
Стадия III 1,68
Стадия IV или V 3,52
Курение
Никогда 1,0
В прошлом 1,32
В настоящее время 2,05
Употребление алкоголя
Нет 1,0
1-6 порций в неделю 1,01
7-14 порций в неделю 1,07
15-21 порция в неделю 1,14
>21 порции в неделю 1,39
Привычная активная тренировка
Без тренировки 1,0
Менее 1 дня в неделю 0,9
1-2 дня в неделю 1,09
3-4 дня в неделю 1,04
5-7 дней в неделю 1,20
Возраст, годы Отношение рисков развития ФП
50-59 1,0
60-69 4,98
70-79 7,35
80-89 9,33
Таблица 3. Ведение пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) и сопутствующей патологией
Рекомендации Класс рекомендаций Уровень доказательности
Раннее хирургическое лечение рекомендуется при тяжелой недостаточности митрального клапана, сохранной функции левого желудочка и впервые возникшей ФП, даже при отсутствии симптомов, особенно если выполнение хирургической операции представляется эффективным IIa C
Ранняя митральная вальвулотомия должна быть рассмотрена у бессимптомных пациентов с тяжелым митральным стенозом, подходящей анатомией клапана и впервые возникшей ФП IIa C
Пациентам с ФП и ожирением следует рекомендовать снижение массы тела в комплексе с коррекцией других факторов риска (ФР) с целью снижения количества эпизодов ФП и уменьшения симптомов IIa B
При возникновении ФП на фоне острого респираторного заболевания или обострения IIa C хронической легочной патологии в первую очередь необходимо провести коррекцию гипоксемии и ацидоза
У всех пациентов с ФП необходимо исключить синдром обструктивного ночного апноэ IIa B
Необходима оптимальная терапия, направленная на коррекцию обструктивного ночного апноэ, с целью уменьшения частоты рецидивов ФП и улучшения контроля заболевания IIa B
Оценка функции почек с помощью уровня креатинина сыворотки крови или клиренса креатинина рекомендуется всем пациентам с ФП для выявления заболеваний почек и правильного дозирования препаратов для лечения ФП I A
Всем пациентам с ФП, получающим пероральные антикоагулянты, необходимо оценивать IIa B функцию почек как минимум 1 раз в год для своевременного выявления хронической патологии почек
Распространенность многих указанных выше заболеваний и факторов риска увеличивается с возрастом, приводя также к дальнейшему росту и частоты развития ФП. Пациенты с коморбидными заболеваниями имеют различия в тактике ведения (табл. 3) [8].
ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ, РИСК ИНСУЛЬТА И КРОВОТЕЧЕНИЙ
ФП ассоциируется со значительным увеличением риска развития инсульта, в то же время женщины с ФП, особенно пожилого и старческого возраста, имеют более высокий риск развития инсульта по сравнению с мужчинами. 20-30% всех инсультов имеют кардиоэмболиче-ское происхождение, связанное с образованием тромбов в ушке левого предсердия с дальнейшей тромбоэмболией в церебральные артерии.
Пациенты пожилого и старческого возраста имеют значительно более высокий риск развития инсульта, что было подтверждено во многих исследованиях и отражено в современных шкалах оценки риска инсульта, таких как CHA2DS2VASc (табл. 4) [8, 9]. Кроме того, в данную шкалу включены такие факторы риска, как сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, сахарный диабет, сосудистые заболевания, перенесенный инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА), частота которых также значимо увеличивается с возрастом.
Таблица 4. Факторы риска инсульта у больных с фибрилляцией предсердий по шкале СНА2Р82УА8с
Фактор риска Баллы
Застойная сердечная недостаточность (СН) Признаки/симптомы СН или объективные доказательства снижения фракции выброса левого желудочка +1
Артериальная гипертензия Артериальное давление в состоянии покоя более 140/90 мм рт.ст., по крайней мере при двух повторных измерениях, или текущая антигипертензивная терапия +1
Возраст 75 лет и старше +2
Сахарный диабет Гликемия натощак >7 ммоль/л или лечение пероральными сахароснижающими препаратами и/или инсулином + 1
Перенесенный инсульт, ТИА или тромбоэмболия +2
Сосудистые заболевания Перенесенный инфаркт миокарда, заболевания периферических артерий или атеросклеротическая бляшка в аорте +1
Возраст 65-74 года + 1
Пол (женский) + 1
Пациенты пожилого и старческого возраста наряду с повышенным риском инсульта имеют также и повышенный риск кровотечений, и поэтому возраст включен в современные шкалы оценки риска кровотечений на фоне антикоагулянтной терапии в качестве немодифици-руемого фактора риска [8]. В частности, возраст пациентов в качестве риска кровотечений приводится в шкалах HAS-BLED, ABC bleeding score, HEMORR2HAGES, ATRIA, ORBIT.
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ, ПРИНИМАЮЩИХ АНТИКОАГУЛЯНТЫ
Модифицируемые факторы риска кровотечения
■ Артериальная гипертензия [особенно когда систолическое артериальное давление (САД) >160 мм рт.ст.].
■ Лабильное международное нормализованное отношение (МНО) или период времени в терапевтическом диапазоне (ТДВ) <60% у пациентов, принимающих антагонисты витамина К (АВК).
■ Прием лекарственных препаратов, предрасполагающих к развитию кровотечения, таких как анти-тромботические и нестероидные противовоспалительные средства.
■ Чрезмерное употребление алкоголя (>8 доз в нед).
Потенциально модифицируемые факторы риска кровотечения
■ Анемия.
■ Нарушение функции почек.
■ Нарушение функции печени.
■ Снижение количества тромбоцитов или нарушение их функции.
Немодифицируемые факторы риска кровотечения
■ Возраст (>65 лет, >75 лет).
■ Большое кровотечение в анамнезе.
■ Перенесенный инсульт.
■ Хронический диализ у пациентов с хронической болезнью почек или трансплантация почки.
■ Цирроз печени.
■ Злокачественное новообразование.
■ Генетические факторы.
Биомаркеры риска кровотечений
■ Высокочувствительный тропонин.
■ Фактор роста и дифференцировки-15.
КЛАССИФИКАЦИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
В настоящее время ФП подразделяется на следующие формы:
■ впервые возникшая (впервые диагностированная ФП);
■ пароксизмальная форма (приступы ФП купируются самостоятельно, некоторые пароксизмы могут про-
должаться в течение 7 дней, эпизоды ФП, которые купированы в течение 7 дней);
■ персистирующая форма (ФП, продолжающаяся более 7 дней, включая различные способы кардиоверсии);
■ длительно персистирующая форма (ФП продолжается более 1 года, когда принято решение придерживаться стратегии контроля ритма);
■ постоянная форма (врач и пациент отказались от купирования ФП, принята стратегия контроля частоты сердечных сокращений).
Более чем у половины пациентов пожилого и старческого возраста чаще встречается постоянная форма ФП.
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ
В настоящее время выделяют следующие клинические типы ФП.
■ Вторичная ФП у больных со структурными поражениями сердца.
■ Очаговая ФП.
■ Полигенная ФП.
■ Постоперационная ФП.
■ ФП у больных с митральным стенозом или протезами клапанов.
■ ФП у спортсменов.
■ Моногенная ФП.
У пациентов пожилого и старческого возраста преобладает вторичная ФП, поскольку у них часто наблюдаются систолическая или диастолическая дисфункция, длительно существующая артериальная гипертензия или гипертрофия левого желудочка. Также у пожилых пациентов более высокий риск развития послеоперационной ФП по сравнению с молодыми.
Пациенты с ФП могут иметь или не иметь («немая» ФП) клинических симптомов. Клинические симптомы у пациентов с ФП включают в себя апатию, сердцебиение, одышку, дискомфорт в грудной клетке, нарушения сна и психосоциальный стресс. Выраженность симптомов оценивается по шкале EHRA (European Heart Rhythm Association symptom scale) (табл. 5) [9]. Среди всех пациентов с ФП около 25-40% не имеют или имеют незначительные симптомы, а 15-30% тяжелые или инвалидизирующие симптомы. В то же время симптомы по шкале EHRA взаимосвязаны со старческой астенией у пациентов с ФП [10].
ДИАГНОСТИКА ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
Диагностика ФП у пациентов пожилого и старческого возраста основана на следующих ЭКГ-критериях:
■ отсутствие зубцов P;
■ наличие волн f с частотой 350 в минуту и более;
■ различные интервалы R-R;
■ различная высота зубцов R в одном отведении.
Таблица 5. Модифицированная шкала EHRA
Класс EHRA Симптомы Описание
1 Симптомов нет Фибрилляция предсердий (ФП) не сопровождается симптомами
2a Легкие симптомы Нормальная повседневная активность не нарушена на фоне симптомов, связанных с ФП
2b Средневыраженная симптоматика Нормальная повседневная активность не нарушена на фоне симптомов, связанных с ФП, но пациент ощущает проявления аритмии
3 Выраженные симптомы Повседневная активность нарушена на фоне симптомов, связанных с ФП
4 Инвалидизирующие симптомы Нормальная повседневная активность невозможна
В то же время эпизод ФП продолжительностью более 30 с является диагностическим. Наличие «немой» или недокументированной ФП часто является причиной инсульта или даже смерти пациентов. Повысить выявление ФП можно с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ или кратковременной повторной записи ЭКГ в течение дня (особенно у пожилых пациентов). Выявление ФП, особенно «немой», позволяет улучшить использование новых диагностических приборов, в том числе управляемых самим пациентом и имплантируемых аппаратов для длительного мониторирования ЭКГ.
Более сложную группу для диагностики ФП представляют пациенты с кардиостимуляторами и имплантируемыми устройствами, учитывая тот факт, что большая часть из них - пациенты пожилого и старческого возраста. У этих пациентов диагностику ФП рекомендуется проводить по схеме, представленной на рис. 1 [8].
ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ
Основные направления терапии пациентов с ФП:
■ контроль ритма в остром периоде (стабилизация гемодинамики);
■ коррекция предрасполагающих факторов (снижение кардиоваскулярного риска);
■ оценка риска инсульта (профилактика инсульта);
■ оценка частоты сердечных сокращений (контроль ЧСС);
■ оценка симптомов ФП (уменьшение выраженности симптомов).
Стратегия контроля ритма у пациентов с фибрилляцией предсердий
Контроль ритма у пациентов с ФП проводится по принципам, представленным на рис. 2 [8].
Пациент без документированной ФП, но имеющий эпизоды частого предсердного ритма (>5-6 мин и частотой предсердных сокращений >180 в минуту)
Рис. 1. Ведение пациентов с эпизодами сокращения предсердий с высокой частотой, зарегистрированными имплантированными устройствами
*Ибутилид не следует использовать у пациентов с удлиненным интервалом QT. Здесь и на рис. 2-5: расшифровка аббревиатур дана в тексте.
Рис. 3. Профилактика инсульта у больных с фибрилляцией предсердий
а - шкала СНА2082УАвс; Ь - включает женщин без других факторов риска инсульта; с - 11аВ для женщин только с одним дополнительным фактором риска инсульта; <3 - 1В для пациентов с механическими клапанами сердца или митральным стенозом.
Профилактика инсульта у больных с фибрилляцией предсердий
В настоящее время рекомендуется осуществлять профилактику инсульта у больных с ФП по схеме, представленной на рис. 3 [8]. При этом следует помнить следующие положения:
антитромбоцитарные и антикоагулянтные препараты не показаны пациентам с 0 баллов по шкале СНА^^АБс;
у пациентов с 1 баллом по шкале CHA2DS2VASc следует рассмотреть целесообразность назначения пе-роральных антикоагулянтов;
Таблица 6. Рекомендации по профилактике инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП)
Рекомендация Степень рекомендаций Уровень доказательности
Терапия пероральными антикоагулянтами для профилактики тромбоэмболических осложнений рекомендована всем мужчинам с ФП, имеющим сумму баллов по шкале СНА2Э82УА8с >2 I A
Терапия пероральными антикоагулянтами для профилактики тромбоэмболических I А осложнений рекомендована всем женщинам с ФП, имеющим сумму баллов по шкале СНА2Э82УА8с >3
Терапию пероральными антикоагулянтами для профилактики тромбоэмболических осложнений следует рассмотреть у мужчин с ФП, имеющих сумму баллов по шкале СНА2Э82УА8с = 1, принимая во внимание индивидуальные характеристики и предпочтения пациента IIa B
Терапию пероральными антикоагулянтами для профилактики тромбоэмболических IIa B осложнений следует рассмотреть женщинам с ФП, имеющим сумму баллов по шкале CHA2DS2VASc = 2, принимая во внимание индивидуальные характеристики и предпочтения пациента
Пациентам с ФП и митральным стенозом средней или тяжелой степени либо при наличии механических протезов клапанов сердца с целью профилактики инсульта рекомендована терапия АВК (МНО 2-3 или выше) I B
При назначении пероральных антикоагулянтов пациентам с ФП, в случае отсутствия I А противопоказаний к приему новых пероральных антикоагулянтов (НОАК) (апиксабан, дабигатран, эдоксабан или ривароксабан) их применение более предпочтительно, чем прием АВК
При лечении АВК следует поддерживать терапевтический диапазон (ТДВ) на максимально высоком уровне и постоянно мониторировать I A
У пациентов с ФП, уже принимающих АВК, можно осуществить перевод на IIb A терапию НОАК, если показатель ТДВ не очень хорошо контролируется, несмотря на хорошую приверженность, или если имеется предпочтение пациента при отсутствии противопоказаний для НОАК (например, протезированные клапаны)
Комбинации пероральных антикоагулянтов и антитромбоцитарных препаратов увеличивают риск кровотечений, их необходимо избегать у пациентов с ФП при отсутствии других показаний для назначения антиагрегантов B
У мужчин или женщин с ФП без дополнительных ФР инсульта антикоагулянтная или антиагрегантная терапия не рекомендована для профилактики инсульта III B
Монотерапия антиагрегантами не рекомендована для профилактики инсульта у пациентов с ФП, несмотря на расчетное значение риска инсульта. Ш A
НОАК (апиксабан, дабигатран, эдоксабан и ривароксабан) не рекомендуются для III B/C использования у пациентов с механическими клапанами сердца (уровень доказательности В) или со средним и тяжелым митральным стенозом (уровень доказательности С)
■ новые пероральные антикоагулянты противопоказаны пациентам с механическими протезами клапанов сердца и митральным стенозом средней или тяжелой степени, этим пациентам для профилактики инсульта назначается варфарин;
■ при противопоказании для антикоагулянтов может быть рассмотрена возможность окклюзии ушка левого предсердия;
■ новые пероральные антикоагулянты предпочтительнее, чем варфарин, при отсутствии противопоказаний.
Рекомендации по профилактике инсульта у больных с ФП представлены в табл. 6 [8].
Пациенты пожилого и старческого возраста, как указывалось ранее, имеют более высокий риск инсульта и, исходя из этого, имеют больше преимуществ от использования антикоагулянтной терапии. В то же время пожилым пациентам врачи антикоагулянты назначают реже, чем более молодым. В настоящее время зарегистрировано 4 новых пероральных антикоагулянта: дабигатран, рива-роксабан, апиксабан, эндоксабан. При назначении этих препаратов пациентам пожилого и старческого возраста необходимо учитывать следующие особенности:
■ дабигатран можно использовать в дозах 150 и 110 мг 2 раза в день, при этом доза 110 мг сопровождается снижением частоты больших кровотечений;
Немедленный контроль ЧСС при ФП
ФВ ЛЖ <40% или признаки застойной сердечной недостаточности
Наименьшая доза в-блокатора для установления контроля ЧСС
Прием амиодарона возможен гемодинамически нестабильными пациентами или с выраженносниженной ФВ ЛЖ Исходная целевая ЧСС в покое <110/мин
ФВ ЛЖ >40%
в-блокатор, или дилтиазем, или верапамил
Проверить анамнез приема препаратов, чтобы избежать повторного назначения препарата Исходное целевое ЧСС в покое <110/мин
Добавление дигоксина Добавление дигоксина
Стартовая целевая ЧСС в покое <110/мин Стартовая целевая ЧСС в покое <110/мин
/" N Избегать брадикардии Выполнить эхокардиограмму для определения дальнейшей тактики/выбора поддерживающей терапии Рассмотрите необходимость антикоагуляции
Рис. 4. Экстренный контроль частоты сердечных сокращений у пациентов с фибрилляцией предсердий
Долгосрочный контроль ЧСС при ФП
Выполнить эхокардиограмму (Ю) Выбрать стартовую терапию для контроля уровня ЧСС (Ш) и, при необходимости, комбинированную терапию 0^). Задать стартовуюЧСС <110/мин ^ДО), избегая брадикардии
ФВ ЛЖ <40%
ФВ ЛЖ >40%
в-блокатор Дигоксин
Дилтиазем/ верапамил
в-блокатор
Дигоксин
Рассмотрите раннее начало комбинированной терапии на низких дозировках
Добавить дигоксин Добавить в-блокатор
Дополнительная терапия для достижения целевого ЧСС или при сохранении симптоматики
Добавить дигоксин
Добавить дилтиазем или в-блокатор
Рис. 5. Долгосрочный контроль частоты сердечных сокращений у пациентов с фибрилляцией предсердий
■ ривароксабан назначается в дозе 20 мг 1 раз в день, при этом дозу следует снизить до 15 мг 1 раз в день при клиренсе креатинина 30-49 мл/мин;
■ апиксабан назначается в дозе 5 мг 1 раз в день, при этом доза снижается до 2,5 мг 1 раз в день при наличии 2 из указанных ниже критериев: возраст 80 лет и старше, масса тела 60 кг или меньше, уровень креатинина сыворотки равен или более 133 мкмоль/л;
■ эндоксабан назначается в дозе 60 мг 1 раз в день или 30 мг 1 раза в день, при этом доза снижается в 2 раза в случае наличия уровня креатинина 30-50 мл/мин, массы тела, равной или менее 60 кг, при сопутствующем приеме верапамила, хинидина или дронедарона.
Стратегия контроля частоты сердечных сокращений
Выбор препарата для контроля ЧСС в экстренной ситуации основан на следующих принципах, представленных на рис. 4 [8].
При долгосрочном контроле ЧСС у пациентов с ФП используется схема, показанная на рис. 5 [8].
Другие методы лечения фибрилляции предсердий
К методам лечения ФП, кроме антиаритмических препаратов, относят катетерную абляцию, изоляцию легочных вен, операцию «лабиринт». Данные методы лечения используются по следующим правилам.
■ Изоляция легочных вен или операция «лабиринт» используется у пациентов, подвергающихся операциям на открытом сердце (например, аортокоро-
нарное шунтирование или операция на клапанах) или при неэффективности антиаритмических препаратов и катетерной абляции.
■ Катетерную абляцию лучше использовать у пациентов с пароксизмальной формой ФП, в то время как операцию «лабиринт» - у пациентов с перси-стирующей или длительно персистирующей формой ФП.
■ Пациентам с ФП может быть проведена гибридная терапия, которая включает антиаритмические препараты, катетерную абляцию и/или хирургические операции.
■ Выбор данных методов во многом основан на предпочтении пациента после его соответствующего информирования.
■ Возраст не является определяющим фактором для определения показаний различных методов лечения ФП.
Осложнения фибрилляции предсердий
Осложнения ФП у пациентов пожилого и старческого возраста не отличаются от таковых у более молодых пациентов и включают:
■ аритмический шок;
■ кардиоэмболический инсульт;
■ другие тромбоэмболические осложнения;
■ острую сердечную недостаточность.
Конфликт интересов. Авторы публикации заявляют об отсутствии конфликта интересов.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России:
Дьячков Владислав Александрович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтической терапии Рубаненко Анатолий Олегович - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтической терапии E-mail: anatolii.rubanenko@gmail.com
Щукин Юрий Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтической терапии
ЛИТЕРАТУРА
1. ВОЗ. Старение мирового населения. Онлайновые вопросы и ответы. 2010. URL: http://www.who.int/features/qa/72/ru/ (дата обращения: 12.02.2018)
2. ВОЗ. Старение и жизненный цикл. URL: http://www.who.int/ ageing/about/facts/ru/ (дата обращения: 12.02.2018)
3. ВОЗ. Всемирный доклад о старении и здоровье. 2016.
4. Global Health Estimates 2016 Summary Tables. WHO, 2017.
5. Kirchof P., Benussi S., Kotecha D. et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS // Eur. Heart J. 2016. Vol. 37, N 38. P. 2893-2962.
6. Chugh S.S., Havmoeller R., Narayanan K., Singh D. et al. Worldwide epidemiology of atrial fibrillation: a Global Burden of Disease 2010 Study // Circulation. 2014. Vol. 129. P. 837847.
7. Лишневская В.Ю. Стратегия ведения больных старших возрастов с фибрилляцией предсердий // Газета «Новости медицины и фармации». Кардиология. 2009. № 305.
8. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D., Ahlsson A. et al. Рекомендации ESC по лечению пациентов с фибрилляцией предсердий, разработанные совместно с EACTS // Рос. кардиол. журн. 2017. № 7. С. 7-86. doi: 10.15829/1560-4071-20177-7-86.
9. Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г., Горев М.В. и др. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий : клинические рекомендации. М., 2017. 201 с.
10. Mlynarska A., Mlynarsky R., Golba K.S. Older age and a higher EHRA score allow higher levels of frailty syndrome to be predicted in patients with atrial fibrillation // Aging Male. 2017. Vol. 20, N 1. P. 23-27. doi: 10.1080/13685538.
REFERENCES
1. WHO. Population ageing. Online Q & A. 2010. URL: http:// www.who.int/features/qa/72/ru/ (date of access February 12, 2018) (in Russian)
2. WHO. Ageing and life-course. URL: http://www.who.int/ ageing/about/facts/ru/ (date of access February 12, 2018) (in Russian)
3. WHO. World report on ageing and health. 2016. (in Russian)
4. Global health estimates 2016 summary tables. WHO, 2017.
5. Kirchof P., Benussi S., Kotecha D., et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016; 37 (38): 2893962.
6. Chugh S.S., Havmoeller R., Narayanan K., Singh D., et al. Worldwide epidemiology of atrial fibrillation: a Global Burden of Disease 2010 Study. Circulation. 2014; 129: 837-47.
7. Lishnevskaya V.Yu. Strategy of treatment of elderly patients with atrial fibrillation. Magazine «Novosti meditsini i farmatsii». Kardiologiya. ["News of medicine and pharmacy". Cardiology]. 2009; (305). (in Russian).
8. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D., Ahlsson A., et al. 2016 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal [Russian Journal of Cardiology]. 2017; (7): 7-86. doi: 10.15829/1560-4071-2017-7-7-86. (in Russian)
9. Revishvili A.Sh., Rzaev F.G., Gorev M.V., et al. Diagnostics and treatment of atrial fibrillation: Clinical guidelines. Moscow, 2017: 201 p. (in Russian).
10. Mlynarska A., Mlynarsky R., Golba K.S. Older age and a higher EHRA score allow higher levels of frailty syndrome to be predicted in patients with atrial fibrillation. Aging Male. 2017; 20 (1): 23-7. doi: 10.1080/13685538.
