CC BY
22
УДК 616.12-008.331.2
ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ
Е.Г. Лилеева, А.Л. Хохлов
Станция скорой медицинской помощи, г. Ярославль Ярославская государственная медицинская академия
Проведено исследование гипертонического криза у 240 пациентов старше 60 с артериальной гипертонией при обращении в службу скорой медицинской помощи. Согласно данным исследования, у 34% пациентов причиной криза была нерегулярная гипотензивная терапия, у 18% — отсутствие лечения. Достаточная приверженность к лечению отмечается лишь у 24% больных. В 44% случаев криза лечение проводили пероральными препаратами, и большинство пациентов оставались дома. Пациенты, получавшие препараты парентерально, госпитализировались чаще. У 36 пациентов, прошедших индивидуальную школу обучения, в 1,5 раза уменьшилось количество обращений в службу скорой помощи.
Ключевые слова: гипертонический криз, фармакоэпидемиология, пожилой возраст
Key words: aged, pharmacoepidemiologys, hypertension stroke
Среди лиц пожилого возраста частота артериальной гипертензии (АГ) превышает 50% [4]. Неэффективно леченная АГ становится основной причиной гипертензивных кризов, которые во многом определяют исход заболевания. Один эпизод криза или более наблюдают примерно у 1—2% больных с артериальной гипертензией (АГ). Кризы возможны как при эссенциальной АГ (ЭАГ), так и при различных вариантах симптоматической АГ. Серьезную проблему представляет криз у больных с хронической АГ при нерегулярном применении антигипертензивных препаратов. Имеются многочисленные свидетельства того, что наиболее частой непосредственной причиной криза у пациентов с эссенциальной АГ является неадекватно подобранная антигипертен-зивная терапия либо ее отсутствие [2].
Неотложная помощь при гипертоническом кризе — до настоящего времени не решенная задача кардиологии. Она еще больше усложняется у лиц пожилого и старческого возраста. Сложность подхода к лечению гипертонического криза у больных старших возрастных групп обусловлена суммой факторов, в том числе возрастными, физиологическими и патологическими особенностями стареющего организма. Это в первую очередь снижение адаптационных возможностей организма, а также повышение чувствительности к лекарственным препаратам, что обусловливает частые осложнения медикаментозной терапии [6]. Выбирая антигипертензив-ный препарат для длительной терапии, следует учитывать не только его эффективность, но и переносимость и безопасность. По возможности
рекомендуется отдавать предпочтение таким ан-тигипертензивным препаратам, которые не вызывают существенного ухудшения качества жизни и которые можно принимать один раз или в крайнем случае два раза в день. Важное значение также имеет доступность антигипер-тензивного препарата (в первую очередь по стоимости) для данного больного [3]. В то же время низкий комплайенс пациентов, связанный со многими субъективными и объективными причинами, во всем мире является существенным препятствием в адекватном лечении больных АГ [4]. Статистика по России выглядит наиболее трагично: процент больных, получающих адекватную терапию, не превышает 8 даже в крупных городах [4]. Одной из причин столь неудовлетворительных данных является отсутствие мотивации у пациентов к постоянной терапии, что связано с недостаточностью информации о своем заболевании, отсутствием навыков самоконтроля, элементарной грамотности в приеме лекарств в сочетании с неудовлетворительным качеством амбулаторного наблюдения за пациентами [1]. Достижение эффективного контроля АГ возможно только при активном и осознанном участии пациентов в процессе лечения. Применение различных методов терапевтического обучения позволяет повысить приверженность к антигипертензивной терапии пациентов пожилого и старческого возраста [6]. Современный метод терапевтического обучения — организация Школы здоровья для больных АГ.
Цель исследования: предложить оптимальный путь терапии гипертонических кризов у лиц пожилого и старческого возраста на этапе скорой медицинской помощи на основании комплексного фармакоэпидемиологического анализа. Определить эффективность индивидуальной школы пациента у больных с АГ пожилого и старческого возраста.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование включены 178 больных ретроспективно и 62 проспективно в возрасте от 60 лет и старше, обратившихся по поводу АГ, гипертонический криз на станцию скорой медицинской помощи г. Ярославля. Из второй группы 36 больных прошли индивидуальную школу пациента. Всем больным проводилось общеклиническое обследование, оценивалось самочувствие пациента по 100-миллиметровой шкале, ЭКГ — исследование, суточное мо-
ниторирование АД. Пациентам, прошедшим индивидуальную школу, оказана телефонная поддержка, проводился патронаж на дому, пациенты вели индивидуальный дневник.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
На Центральной подстанции скорой медицинской помощи г. Ярославля было проанализировано 240 карт вызовов больных с АГ, гипертонический криз в возрасте 60 лет и старше; из них 178 больных ретроспективно и 62 проспективно. Из них к мужчинам было сделано 75 (31%) вызовов, к женщинам — 165 (69%). Средний возраст пациентов составил 68,12 ± ± 2,3 года. У 52% (125 больных) была II группа инвалидности, у 6% (14 больных) — I группа. Средняя продолжительность АГ 17,52 ± 2,4 года. Большинство пациентов были осведомлены о наличии у них АГ; впервые выявленная АГ диагностирована только у 2% больных. У 41 (17%) больного имела место АГ 1-й, у 84 (35%) — 2-й и у 89 (37%) - 3-й степени, у 26 (11%) изолированная систолическая артериальная ги-пертензия, согласно классификации ВНОК (2004) по уровню АД.
Осложненные кризы составили 32% (77 пациентов) от общего числа больных. В структуре осложнений (рис. 1) гипертензивная энцефалопатия составила 13% (10 пациентов), обострение ИБС, в том числе острый инфаркт миокарда, — 20% (14 пациентов), острое нарушение мозгового кровообращения, в том числе транзи-
0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0
13%
20%
64%
3%
□ Гипертензивная энцефалопатия
□ Обострение ИБС в т. ч. ОИМ
□ ОНМК, в т. ч. транзиторная ишемическая атака
□ ОСН по типу отека легких
Рис. 1. Структура осложнений гипертонического криза.
Таблица 1
Предшествующая антигипертензивная терапия
Препарат Пациенты, п %
Адельфан 29 12
Клонидин 14 6
Р-блокаторы: 43 18
анаприлин 9 3,5
атенолол 13 5,5
метопролол 21 9
Ингибиторы АПФ: 84 35
каптоприл 33 12
эналаприл 51 23
Антагонисты кальция: 55 23
нифедипин 28 12
верапамил 11 4,5
амлодипин 16 6,5
Мочегонные: 37 28
фуросемид 12 6
индапамид 36 15
гипотиазид 19 7
Монотерапия 58 24
Комбинированная терапия 182 76
торная ишемическая атака, — 64% (48 пациентов), острая сердечная недостаточность по типу отека легких — 3% (5 пациентов).
У 81% (194 пациента) АГ ассоциировалась с другими заболеваниями: с сахарным диабетом — у 9% (22 пациента), с ИБС и нарушением ритма сердца — у 65% (156 пациентов), с ожирением — у 17% (41 пациент), с цереброваску-лярной болезнью — у 36% (86 пациентов), с заболеванием почек — у 4% (10 пациентов).
При опросе 34% (82 пациента) лечились нерегулярно, а 18% (43 пациента) лечения не получали совсем. Около 18% пациентов (43 больных) применяли для лечения такие дешевые и малоэффективные препараты, как адельфан, андипал, клофелин. Остальные пациенты чаще всего использовали ингибиторы АПФ — 35% — 84 пациента (33 — каптоприл, 51 — эналаприл), 18 % — р-блокаторы — 43 пациента (9 — ана-прилин, 13 — атенолол, 21 — метопролол), 23% — антагонисты кальция — 55 пациента (28 — ни-федипин, 11 — верапамил, 16 — амлодипин) и 28% — мочегонные — 67 пациентов (36 — ин-дапамид, 19 — гипотиазид, 12 — фуросемид). Около 76% больных применяли сочетания этих препаратов (табл. 1). В проспективной группе оценена приверженность пациентов к лечению. При этом низкая приверженность (соблюдается до 30% врачебных рекомендаций) обнаружилась у 27% пациентов; средняя (от 30 до 70%) — у
49% пациентов; достаточная (более 70%) — у 24% пациентов.
Врачами бригад скорой медицинской помощи проводилось наблюдение за динамикой жалоб больных в течение 30 мин, измерялись АД и частота сердечных сокращений до лечения и после. На момент приезда врача скорой помощи у 37% больных исходные цифры АД превышали 180/100 мм рт. ст., у остальных больных (63%) они колебались в пределах 145/90—180/100 мм рт. ст. При осмотре состояние 72% больных было средней тяжести, у 24% — тяжелое, у 4% — крайне тяжелое. Из клинических проявлений гипертонического криза головная боль отмечена у 82% пациентов, головокружение — у 74%, тошнота и рвота — у 47%, боль в области сердца — у 28%, мелькание мушек перед глазами — у 32%, одышка — у 6% и озноб — у 21 % пациентов. Каждому пациенту было проведено ЭКГ-исследование. На ЭКГ у 62% были признаки гипертрофии левого желудочка, у 14% — рубцо-вые изменения, у 12% — нарушения ритма сердца, у 18% — блокада ножек пучка Гиса. У 22% пациентов изменений ЭКГ не было (табл. 2).
Для лечения АГ и купирования кризов врачи скорой медицинской помощи использовали в 44% случаев (106 больных) таблетированные антигипертензивные препараты (каптоприл — в 21%, нифедипин — в 16%, метопролол — в 7%), в остальных случаях применяли: в 33% — ди-
Таблица 2 Клинико-инструментальные данные
Симптомы Пациенты, п %
Состояние больного:
средней степени тяжести 173 72
тяжелое 58 24
крайне тяжелое 9 4
Головная боль 197 82
Головокружение 178 74
Тошнота, рвота 113 47
Боль в области сердца 67 28
Мелькание мушек перед глазами 77 32
Одышка 14 6
Озноб 50 21
Показатели АД, мм рт. ст.:
>180/100 89 37
<180/100 151 63
Изменения ЭКГ: всего 187 78
гипертрофия ЛЖ 149 62
рубцовые изменения 34 14
блокады ножек ПГ 43 18
нарушения ритма 29 12
13
65
22
0
□ Госпитализировано
□ Отказ от госпитализации
□ Оставлено на дому
□ Смерть на дому
Рис. 2. Исход гипертонического криза.
базол (79 пациентов), в 7% — сульфат магния (17 пациентов), в 23% — фуросемид (55 пациентов), в 18% — нитроспрей (43 пациента), в 23% — глицин (55 пациентов), в 3% — но-шпа (7 пациентов) и в 3% случаев (7 пациентов) — диазепам (табл. 3).
Госпитализировано 53 (22%) больных, отказались от госпитализации 31 (13%) больных, оставлены дома после оказания медицинской помощи 156 (65%) больных, летального исхода на дому не было (рис. 2).
Проведен анализ зависимости исхода гипертонического криза от пола больных, стадии и длительности АГ, типа криза и характера терапии (табл. 4, 5).
Из проведенного исследования следует, что достоверно чаще госпитализировались больные с осложненным кризом, больные с неосложнен-ным кризом чаще оставлялись на дому (88%). Среди групп пациентов, отличных по полу, стадии и длительности АГ, достоверных различий не обнаружено. Достоверно чаще пациенты, получавшие пероральные антигипертензивные препараты в монотерапии, были оставлены на дому (р < 0,001). Среди других групп препаратов достоверных различий не обнаружено.
С целью повышения приверженности к ан-тигипертензивной терапии методом рандомизации отобрано 36 пациентов старше 60 лет, которые прошли индивидуальную школу пациента, им оказаны телефонная поддержка и патронаж на дому. Пациенты регулярно принимали анти-гипертензивные препараты, осуществляли самоконтроль АД, вели индивидуальные дневники. За 3 мес наблюдения в этой подгруппе отмечено снижение количества обращений в 1,5 раза в службу скорой помощи и поликлинику.
Заключение: высокий процент кризового течения АГ связан, прежде всего, с отсутствием адекватной антигипертензивной терапии и ответственного самолечения пациентов пожилого и старческого возраста. У 34% больных причиной криза была нерегулярная антигипертензивная терапия, у 18% — отсутствие лечения. В группе наблюдения достаточная приверженность к ан-тигипертензивной терапии имела место лишь у 24% больных. У 32% пациентов ГК были осложненными. В 44% случаев врачами скорой помощи использовались пероральные антиги-пертензивные препараты. Большинство больных (88%), лечившихся пероральными антиги-пертензивными препаратами, оставлены на дому; пациенты, получавшие антигипертензивные препараты в инъекционной форме, госпитализировались значительно чаще. Отмечается также увеличение числа госпитализаций мужчин, что связано с обоснованностью вызовов и тяжестью АГ. Соответственно процент госпитализаций растет с повышением стадии и длительности АГ.
Решением проблемы перегруженности станции скорой медицинской помощи вызовами пациентов пожилого и старческого возраста может быть организация индивидуальных школ для пациентов с АГ, обучение их самоконтролю АД и самопомощи при внезапном повышении АД. Данное исследование позволит усовершенствовать тактику ведения больных с гипертоничес-
Таблица 3
Препараты, применяемые для купирования гипертонического криза
Название препарата Способ введения п % Среднесуточная доза, г
в/в в/м под язык
Дибазол 79 - - 79 33 0,06
Магния сульфат 5 12 - 17 7 2,5
Мочегонные 55 - - 55 23 0,04
(фуросемид)
Таблет. препараты: 106 44
каптоприл - - 51 51 21 0,025
метопролол - - 16 16 7 0,05
нифедипин - - 39 39 16 0,01
Нитроспрей - - 43 43 18 0,02
(нитроминт)
Другие: 69 29
церукал - 7 - 7 3 0,1
глицин - - 55 55 23 0,5
но-шпа 7 - - 7 3 0,04
Таблица 4
Характеристика больных в зависимости от типа гипертонического криза
Характеристика Госпитализированы, n, % Оставлены на дому, n, % Отказ от госпитализации, n, % Всего
Пол:
женский 32 ± 0,54 (19) 121 ± 1,16(73) 12 ± 4,07 (8)* 165
мужской 21 ± 1,19 (28) 35 ± 3,88 (47)* 19 ± 8,94 (25)* 75
Стадия АГ:
I 7 ± 0,46 (17) 33 ± 1,51 (80) 1 ± 3,48 (3) 41
II 16 ± 0,35 (19) 56 ± 0,04 (67)* 12 ± 0,12 (14) 84
III 25 ± 1,46 (28) 47 ± 2,03 (53) 17 ± 2,63 (19) 89
ИСАГ 5 ± 0,10(19) 20 ± 0,57 (77) 1 ± 2,38 (4) 26
Длительность АГ:
менее 1 года 3 ± 0,15 (18) 11 ± 0,09 (65) 3 ± 0,29 (18) 17
от 1—5 лет 7 ± 0,26 (19) 24 ± 0,06 (62) 7 ± 0,20 (19) 38
от 5—10 лет 13 ± 0,9 (21) 44 ± 0,17 (68) 7 ± 0,18 (11) 64
больше 10 лет 30 ± 0,43 (25) 77 ± 0,03 (64) 14 ± 0,16 (11) 121
Тип криза:
осложненный 49 ± 60,24 (64)* 13 ± 0,98 (17) 15 ± 2,57 (19) 77
неосложненный 4 ± 29,42 (2)* 143 ± 12,97 (88)* 16 ± 1,23 (10) 163
Примечание. * — р < 0,05. ИСАГ — изолированная систолическая АГ.
Таблица 5
Характер терапии в зависимости от течения гипертонического криза
Терапия Госпитализированы Оставлены на дому Всего
n % р n % p
Пероральные препараты 7 7 p < 0,001 99 93 p < 0,001 106
Дибазол 39 49 p < 0,05 46 51 p < 0,4 85
Магния сульфат 8 47 p < 0,05 9 53 p < 0,4 17
Фуросемид 28 51 p < 0,05 27 49 p < 0,1 55
Нитроспрей 23 53 p < 0,05 20 47 p < 0,1 43
Монотерапия 1 2 p < 0,001 57 98 p < 0,001 58
Комбинированная 52 28,5 p < 0,5 130 71,5 p < 0,8 182
Примечание. Подсчеты произведены методом %-квадрата.
ким кризом на этапе скорой медицинской помощи, уменьшить летальность и частоту тяжелых осложнений, что увеличит фармакоэкономичес-кую эффективность лечения этих больных. Пациенты, прошедшие школу, продолжают регулярную антигипертензивную терапию, что значительно уменьшило число обращений в скорую помощь и поликлиники в связи с обострением артериальной гипертонии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Брюханов А.Н., Лукьяненко П.Т., Петрова A.C. «Школа гипертоника» в поликлинике. Врач 1998; 10: 19-20.
2. Голиков А.П. Гипертонические кризы в пожилом и старческом возрасте. Клин. мед. 1988; 6: 42-47.
3. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Лечение артериальной гипертензии, Медицинский центр Управления делами президента РФ. М., 2005.
4. Терапевтический справочник Вашингтонского Университета. Под ред. Nancy R. Baird. М.: 1995; 99-106.
5. Contreras E., Casado Martinez J.J., Ramos Pyrez J., Sbenz Soubrier S., Moreno Garcia J.P., Celotti Gymez B. Trial of the efficacy of Health education programs on therapeutic compliance in arterial hypertension. Aten Primaria 1998; 21 (4): 199-204.
6. Kyngas H., Lahdenpera T. Compliance of patients with hypertension and associated factors. J. Adv. Nurs. 2005; 29: 832-9.
7. Moser M., Hebert P., Hennekens C.R. An overview of the metaanalysis of the hypertension treatment trials. Arch. Intern. Med. 1998; 151: 1277-1279.
8. Vidt DG. Emergency room management of hypertensive urgencies and emergencies. J. Clin. Hypertens. (Greenwich). 2001; 3 (3): 158-64.
Поступила 15.03.2006
