"Школа для больных с артериальной rипертонией" у лиц пожилоrо и старческоrо возраста: клинико-экономическая эффективность Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

УДК 616.12 - 008.311.1: 612.67

«ШКОЛА ДЛЯ БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ» У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА:

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ

Е.Г. Лилеева, А.Л. Хохлов

Научно-практический центр клинической фармакологии Ярославской государственной медицинской академии

Обследованы 62 пожилых пациента (возраст 60—75 лет) с артериальной гипертоний 1—111 степени, обратившихся в службу скорой медицинской помощи по поводу гипертонического криза. 36 из них прошли обучение в Школе здоровья.

Ключевые слова: артериальная гипертония, клинико-экономи-

ческая эффективность, пожилой возраст

Key words: arterial hypertension, aged, effectiveness

Актуальность проблемы артериальной гипертонии (АГ) определяется ее высокой популяци-онной частотой, влиянием на состояние здоровья, работоспособность и продолжительность жизни населения [5,12]. Распространенность АГ составляет 15—25%, а у лиц старше 65 лет она превышает 50% [6]. Повышенное артериальное давление (АД), особенно систолическое, связано с увеличенным риском ИБС, инсульта, сердечной и почечной недостаточности. Общая смертность пациентов с АГ повышается в 2—5 раз, а смертность от сердечно-сосудистых заболеваний — в 2—3 раза [7]. Неэффективно леченная АГ становится основной причиной гипертонических кризов у лиц пожилого и старческого возраста, которые во многом определяют исход болезни [4]. Одной из причин такого положения является отсутствие мотивации у пациентов к постоянному лечению, что связано с недостаточной информацией о своем недуге, отсутствием навыка самоконтроля, элементарных знаний о приеме лекарственных препаратов в сочетании с неудовлетворительным амбулаторным наблюдением пациентов [2,9].

Известно, что участие в образовательной программе улучшает знание пациентов о болезни, способствует сотрудничеству с врачом и приверженности к медикаментозному и немедикаментозному лечению. Все это является основой самоконтроля и улучшения качества жизни [8,10]. Особая важность обучения больных с АГ продиктована тем, что едва ли не у 50% из них повышение артериального давления происходит бессимптомно. С другой стороны, значительная часть больных лечиться предпочитает симптоматически, «снимая» приступ приемом препаратов и затем возвращаясь к обычному образу жизни. Таким образом, вопрос о том, будет ли больной самостоятельно измерять артериальное давление и регулярно принимать лекарственные средства (а это, как правило, 3—4 препарата ежедневно), несмотря на кажущееся хорошее самочувствие, зависит от того, насколько человек понимает смысл лечения [11,12]. К сожалению, врач на амбулаторном приеме, да и в стационаре, зачастую не располагает достаточным временем для подробной беседы о факторах риска, методах немедикаментозной профи-

лактики и лечения, что весьма важно для этих больных. Достичь эффективного контроля АГ возможно только при активном и осознанном участии пациентов в процессе лечения. Различные методы терапевтического обучения позволяют повысить приверженность к гипотензивной терапии пациентов любого возраста [3]. Современный метод терапевтического обучения — Школа здоровья для больных АГ. Телефонная поддержка пациентов увеличивает их информированность о заболевании и факторах риска артериальной гипертонии [8].

Применение обучающих программ имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение, способствует лучшей социальной адаптации пациентов с хронической патологией, уменьшает прямые и косвенные траты на лечение [2]. После обучения в школе расход на медицинское обслуживание (стационарная помощь, вызов скорой медицинской помощи) сокращается в 5—7 раз [9]. Внедрение Школы для пациентов с АГ в реальную практику позволит получить значительный медицинский и социально-экономический эффект [1].

Цель исследования: оценить клинико-эконо-мическую эффективность индивидуальной школы пациента для больных с АГ пожилого и старческого возраста на основании комплексного фармакоэпидемиологического и фармакоэконо-мического анализа.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование включены 62 пациента, обратившиеся по поводу АГ, гипертонический криз на станцию скорой медицинской помощи г. Ярославля. Критерии включения в исследование: больные с АГ I—III степени, риск 1—4, обратившиеся по поводу гипертонического криза (осложненного или неос-ложненного), в возрасте 60—75 лет на станцию скорой медицинской помощи г. Ярославля. Критерии исключения: возраст <60 лет и >75 лет, симптоматическая АГ, дисциркуляторная энцефалопатия II—III стадии, отсутствие информированного согласия пациента на участие в исследовании.

Всем больным проводилось общеклиническое обследование, ЭКГ-исследование, суточное монитори-рование АД, оценка качества жизни больных по 100-миллиметровой шкале и шкале SF-36, патронаж больных на дому и ведение индивидуального дневника пациента. Обучение проводилось индивидуально на базе Центральной подстанции скорой медицинской помощи г. Ярославля. Для занятий была выделена отдельная штатная единица: врач-

кардиолог. Вся программа обучения была рассчитана на 6 занятий по 2 академических часа. Занятия проходили один раз в месяц, телефонная поддержка проводилась пациентам 1 раз в неделю. Во время разговора контролировали правильность и регулярность исполнения врачебных назначений, регулярное измерение АД, соблюдение диеты, режима аэробной физической нагрузки, отказ от курения и алкоголя. Во время исследования горячая линия функционировала с 9 до 21 часа.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

На Центральной подстанции было проанализировано 62 карты вызовов больных с установленным диагнозом «артериальная гипертония» в возрасте 60—75 лет. Из них к мужчинам было сделано 24 (38%) вызова, к женщинам — 38 (62%). Средний возраст пациентов составил 66,12 ± 2,3 года. У 58% (36 больных) имелась II группа инвалидности, у 5% (3 больных) — I группа. Средняя длительность АГ 17,52 ± ±2,4 года. У 8 (13%) больных была АГ I степени, у 29 (47%) - II и у 25 (30%) - III степени тяжести согласно классификации ВНОК (2004 г.) 97% пациентов сообщили о наличии у них факторов риска, у 63% из них было более одного фактора риска. Наиболее частые - возраст, ожирение, дислипидемия, стресс и малоподвижный образ жизни (табл. 1).

У 82% (51 пациент) АГ ассоциировалась с другими заболеваниями: сахарным диабетом, ИБС и нарушениями ритма сердца, ожирением, цереброваскулярной болезнью, заболеванием почек.

Таблица 1 Факторы риска у больных с АГ

Фактор риска Процент

Возраст: 64

м > 55 лет

ж > 65 лет

Наследственность 36

Ожирение 44

Сахарный диабет 12

НТГ 6

Дислипидемия 38

Курение 28

Малоподвижный образ жизни 68

Повышенное потребление соли 54

Стресс 72

При опросе установлено, что 36% (22 пациента) лечились не регулярно, 18% (12 пациентов) лечения не получали совсем. Около 13% пациентов (8 больных) применяли для лечения дешевые и малоэффективные препараты, такие, как адельфан, андипал, клофелин. Остальные пациенты чаще всего использовали ингибиторы АПФ — 46%, р-блокаторы — 16%, антагонисты кальция — 24% и 32% — мочегонные. Около 67% больных применяли сочетания этих препаратов.

Оценена приверженность пациентов к лечению. Низкая приверженность (соблюдение до 30% врачебных рекомендаций) обнаружена у 27% (17 пациентов); средняя (30—80%) — у 49% (30 пациентов); достаточная (более 80%) — у 24% (15 пациентов). Достоверно чаще тесное сотрудничество наблюдалось у женщин (р < 0,05). Достоверно чаще приверженность к терапии растет со степенью АГ. По длительности АГ достоверных различий в группах не обнаружено (табл. 2).

Оценивали эффективность внедрения Школы пациента с горячей линией для больных на догоспитальном этапе. Исходные характеристики (по данным клинического, инструментально-лабораторного исследования, психологического тестирования) пациентов были сопоставимы. В течение 6 мес пациенты получали адекватную антигипертензивную терапию. При сравнении I

Таблица 2

Анализ приверженности больных к лечению

Низкая

(0-30% вра- Средняя Достаточная

Фактор чебных реко- (30-80%), (более 80%),

мендаций), n = 31 n = 20

n = 12

Больные,% 27 49 24

Пол, n, %:

женский 3 (8)* 20 (49) 16 (43)*

мужской 9 (38)* 11 (46) 4 (16)*

Длительность

АГ, годы:

<3, n, % 8 (46) 9 (30) 3 (21)

3-10, n, % 3 (19) 11 (37) 7 (46)

>10, n, % 6 (35) 10 (33) 5 (33)

Степень АГ:

I 4 (50%)** 2 (7%)** 2 (8%)**

II 3 (37%)** 16 (57%)** 10 (38%)**

III 1 (13%)** 10 (36%)** 14 (54%)**

%

80 70 60 50 40 30 20 10 0

78%

43%

32%

□ Прием, доза, кратность приема лекарственных препаратов

□ Прием новых лекарственных препаратов

□ Прием БАДов

□ Диета

■ Факторы риска (избыточный вес, курение, ...)

□ Образ жизни (физическая активность, стрессы, ... )

18%

12%

7%

JZZL

Рис. 1. Повод к обращению по телефону горячей линии.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

92,2*

45,4*

51,4*

Исходно Группа, прошедшая Группа, не прошедшая

«Школу пациента» «Школу пациента»

Примечание. * — p < 0,05, ** — p < 0,001 расчеты произведены методом %-квадрата.

Рис. 2. Динамика знаний больных после окончания Школы.

На рис. 2, 3: * — р < 0,05 при сравнении I и II групп через 6 мес.

и II групп (прошедших Школу пациента и не прошедших ее) различий в терапии и установленной суточной дозе гипотензивных препаратов не было. Пациенты обращались по телефону горячей линии в среднем 19,1 раза за 6 мес исследования. Большинство звонков были связаны с вопросами приема препарата, дозы, кратности приема препаратов, применения новых лекарственных препаратов и биологически активных добавок (рис. 1). Реже больные звонили по вопросам диеты, коррекции факторов риска и изменению образа жизни. Время разговора по телефону в среднем составило 12,3 ± 0,4 мин. Основное количество звонков (73%) были обоснованы. Отмечена зависимость количества обращений от степени АГ: максимальное число звонков (46 и 37%) поступило от больных с АГ III и II степени.

Все больные заполняли специальные опросники до и после исследования. Уровень знаний в I группе через 6 мес вырос с 45 до 92%, тогда как во II группе он практически не изменился (рис. 2).

%

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

27%

49%

24%

6%

27%

67%

24%*

31%*

45%

□ Принимали регулярно

□ Принимали нерегулярно

□ Не принимали

Исходно

Группа, не прошедшая «Школу пациента»

Рис. 3. Изменение доли больных с регулярной терапией после курса обучения в Школе пациента.

Отмечено и значительное увеличение доли больных на регулярной терапии: в I группе эта доля выросла с 24 до 67%, тогда как во II группе — до 45% (р < 0,05). В I группе доля больных, не получающих лечения, уменьшилась с 27 до 6%, во II группе практически не изменилась (рис. 3).

Под влиянием Школы пациента увеличился процент больных с регулярным самоконтролем АД: с 48 до 81%.

Показатели суточного мониторирования АД исходно среди пациентов достоверно не отличались, при мониторировании через 6 мес. в I и II группах отмечено стабильное снижение дневного АД как систолического, так и диастоличес-кого, но достоверно чаще более низкие цифры АД были в I группе (р < 0,05). Достоверно чаще снижение ночного АД наблюдалось лишь в I группе, когда как во II группе показатели АД не изменились (р < 0,05).

Среднесуточное снижение часоты сердечных сокращений достоверно чаще наблюдалось во II группе (р < 0,05). Снижение среднесуточных значений систолического и диастолического АД в I группе составило Д САД 24 = —14,34 мм рт. ст. (р < 0,05); ДДАД24 = -20,95 мм рт. ст. (р <

< 0,05); во II группе — ДСАД24 = -5,45 мм рт. ст. (р < 0,05); ДДАД24 = —1,02 мм рт. ст. (р <

< 0,05). Достоверных различий в вариабельности ночных и дневных цифр АД не было (табл. 3).

Таблица 3

Показатели суточного мониторирования АД

I группа II группа

Показатели

Исходно Через 6 мес А, % Исходно Через 6 мес А, %

Суточное АД, мм рт. ст.

САД 174,4 ± 7,6* 149,4 ± 7,1*' -14,34* 168,9 ± 7,5* 159,7 ± 7,3*' -5,45*

ДАД 98,3 ± 5,9* 87,4 ± 5,7*' -20,95* 97,6 ± 5,9* 96,8 ± 5,8*'

Среднее АД 117,2 ± 6,4* 94,9 ± 5,9*' -19,03* 109,8 ± 6,3* 102,7 ± 6,0*' -6,47*

Суточн. ЧСС 88,2 ± 5,7 75,5 ± 5,3 -14,4 87,9 ± 5,6 79,2 ± 5,4 -9,89

Дневное АД, мм рт. ст.

САД 176,4 ± 7,5* 146,4 ± 7,1*' -17,01* 173,6 ± 7,5* 161,2 ± 7,4*' -7,15*

ДАД 99,9 ± 6,0* 87,3 ± 5,7*' -12,62* 98,7 ± 5,9* 94,8 ± 5,8*' -5,96*

Среднее

Дневная ЧСС 112,3 ± 6,3* 95,6 ± 6,0*' -14,88* 118,3 ± 6,5* 109,7 ± 6,2*' -7,27*

Вар. АД дн., мм рт. ст.

САД 16,4 ± 0,74 14,9 ± 0,71 -9,15 15,23 ± 0,72 14,6 ± 0,71 -4,14

ДАД 13,1 ± 0,67 12,1 ± 0,65 -7,64 14,9 ± 0,71 13,8 ± 0,69 -7,39

Ночное АД, мм рт. ст.

САД 150,4 ± 7,1* 129,2 ± 6,7*' -14,1* 152,6 ± 7,2 158,3 ± 7,3' +3,61*

ДАД 88,7 ± 5,7* 71,1 ± 5,1*' -19,85* 89,9 ± 5,7 90,8 ± 5,6' +0,99*

Среднее 96,4 ± 5,9* 86,4 ± 5,7*' -10,63* 97,5 ± 5,9 101,4 ± 5,9' +3,85*

Ночная ЧСС 74,1 ± 5,3 72,2 ± 5,2' -2,57 80,5 ± 5,4 64,2 ± 4,9' 20,25

Вар. АД ноч., мм рт. ст.

САД 13,6 ± 0,69 12,1 ± 0,65 -11,03 14,4 ± 0,7 13,9 ± 0,6 -3,48

ДАД 12,1 ± 0,63 10,7 ± 0,62 -11,58 11,2 ± 0,63 10,2 ± 0,61 -8,93

САД, % 44,4 ± 1,07 34,2 ± 0,95 -22,98 42,1 ± 0,99 37,2 ± 0,99 -11,64

Примечание: * р < 0,05 — при сравнении показателей I и II группы исходно и через 6 мес; ' р < 0,05, — при сравнении I и II групп через 6 мес. ЧСС — частота сердечныгх сокращений. САД — систолическое артериальное давление, ДАД — диастолическое артериальное давление.

Все больные вели дневник самоконтроля АД. Через 6 мес в I группе 44% больных достигли целевого АД, тогда как во II группе — лишь 14% (р < 0,05).

Для оценки качества жизни среди пациентов была использована визуально-аналоговая шкала и опросник БР-36. В I группе отмечено значительное улучшение качества жизни по 100-миллиметровой шкале (38,41—78,63) в сравнении со II группой (34,72-47,76) (табл. 4).

При сравнении больных I и II групп отмечено снижение обращений в поликлинику в 3 раза; в службу скорой помощи в 6 раз; числа госпитализаций в 2 раза (р < 0,05).

Школа пациента продемонстрировала высокую эффективность в плане повышения информированности больных, увеличения доли больных с постоянной и адекватной терапией, увеличения процента больных с регулярным самоконтролем артериального давления. Оказа-

Таблица 4

Оценка качества жизни по 100-миллиметровой шкале

Группа Исходно М ± т Через 6 мес., М ± т А, %

I, п = 31 38,41 ± 0,97 78,63 ± 0,82* ±52,16% II, п = 31 34,72 ± 0,95 47,76 ± 1,01* ±27,31%

Примечание. * — р < 0,05.

Таблица 5

Коэффициент «стоимость—эффективность», достижение целевого АД, %

Наименование затрат I группа, п = 31 II группа, п = 31

Госпитализация, руб. 5040 10 080

Амб. обращения, руб. 11 730 32 890

Вызовы СМП, руб. 16 400 95 120

Затраты на АГП, руб. 76 380 72 180

Стоимость болезни, руб. 109 550 210 270

Средние затраты на одного пациента (С), руб. 3534 6783

Эффективность (Е1)* 44%** 14%**

Затраты на единицу эффективности (СЕИ = БС/Е^ 80,3 484,5

Примечание: * — критерий эффективности лечения — достижение целевого АД; ** — р < 0,05. СМП — скорая медицинская помощь, АГП — антигипертензивная терапия.

ние телефонной поддержки пациентам с АГ увеличивает их информированность о болезни и факторах ее риска.

Проведен клинико-экономический анализ эффективности Школы пациента с телефонной поддержкой за 6 мес. Сравнивались I и II группы пациентов. Как видно из табл. 5, затраты на единицу эффективности в I группе в 6 раз ниже, чем во II. Наиболее экономически приемлемым с учетом коэффициента «затраты/эффективность» для снижения обращений в поликлинику является Школа пациента: СЕИ||||о|||е;||||||е =

= 50,95, СЕЯ^ прошедшие = 97,79; снижения

госпитализаций - СЕИпрошедшие = 109,25, СЕИне прошедшие = 210,25; снижения обращений в скорую п°м°щь - СЕИпрошедшие = 104,33,

СЕИне прошедшие = 200,24. Наиболее экономически приемлемы с учетом коэффициента «затраты/полезность» по 100-миллиметровой шкале СиИ = 42,01, СиИ =

прошедшие ' ' не прошедшие

= 153,97.

Таким образом, по данным анализа «затра-ты-эффективность» и «затраты-полезность», у пациентов I группы, где проводилась «школа пациента» с применением «горячей линии», с точки зрения антигипертензивной эффективности и улучшения качества жизни пациентов наиболее предпочтительна эта форма обучения.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее частыми факторами риска у лиц пожилого и старческого возраста были ожирение, повышенное потребление соли, дислипиде-мия, стресс и малоподвижный образ жизни.

2. Частое кризовое течение АГ связано, прежде всего, с отсутствием адекватной антигипер-тензивной терапии и ответственного самолечения пациентов пожилого и старческого возраста. У 36% больных причиной криза была нерегулярная антигипертензивная терапия, у 18% — отсутствие лечения. Во II группе наблюдения достаточная приверженность к антиги-пертензивной терапии имела место лишь у 24% больных.

3. Обучение в Школе пациента с АГ с телефонной поддержкой пациентов показало: информированность о факторах риска выросла в 2 раза; ежедневный контроль АД пациентами увеличился в 1,8 раз; достижение целевого АД

увеличилось в 3,7 раз; экстренная госпитализация в связи с АГ уменьшилась в 2,2 раза, обращение в поликлинику — в 2,6 раза, в службу скорой медицинской помощи — в 6,3 раза.

4. По данным анализа «затраты—эффектив-ность» и «затраты—полезность», для достижения клинического эффекта (достижение целевого АД, снижение обращений в поликлинику, стационар и службу скорой помощи, улучшение качества жизни) экономически целесообразно применение Школы пациента для больных АГ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бакшеев В.И., Коломоец Н.М. Клиническая и экономическая эффективность работы школы больного ГБ. Клин. мед. 2003; 6: 59-60.

2. Балкаров И.М., Шоничев Д.Г., Козлова В.Г. и соавт. Некоторые подходы к повышению качества лечения пациентов с артериальной гипертонией (опыт «Школы пациента с артериальной гипертонией»). Тер. арх. 2000; 1: 47-51.

3. Брюханов А.Н., Лукьяненко П.Т., Петрова А.С. «Школа гипертоника» в поликлинике. Врач 1998; 10: 19-20.

4. Голиков А.П. Гипертонические кризы в пожилом и старческом возрасте. Клин. мед. 1988; 6: 42-47.

5. Сидоренко Е.А., Преображенский Д.В. Лечение артериальной гипертензии, Медицинский центр Управления делами президента РФ. М., 2005.

6. Терапевтический справочник Вашингтонского Университета. Под ред. Nancy R Baird. М., 1995; 99-106.

7. Amery A., Birkenhager W.H. European working party on high blood pressure in the elderly trial. Amer. J. Med. 1991; 90 (suppl. SA): 1-64.

8. Contreras E., Casado Martinez J.J., Ramos Pyrez J., Sbenz Soubrier S., Moreno Garcha J.P. Trial of the efficacy of Health education programs on therapeutic compliance in arterial hypertension. Aten Primaria 1998; 21 (4): 199-204.

9. Dubiel M., Cwynar M., Januszewicz A., Grodzicki T. Patient's education in arterial hypertension. Ann Intern. Med. 2006 Aug 1; 145 (3).

10. Kyngas H., Lahdenpera T. Compliance of patients with hypertension and associated factors. J. Adv. Nurs 2005; 29: 832-9.

11. McCormack P.M., Lawlor R., Donegun C., Oneill D., Smith S., Moroney C. et al. Knowledge and attitudes to prescribed drugs in young and elderly patients. Irish. Med. J. 1997; 90: 29-30.

12. 2003 European Society of Hypertension — European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Guidelines Committee. J. Hypertension 2003; 21 (6): 1011-1053.

Поступила 05.12.2008

ВЫШЛА В СВЕТ НОВАЯ КНИГА/ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

3-е издание дополненное, с приложениями Под редакцией профессора П.А. Воробьева Издательство НЬЮДИАМЕД 2008 г.

Это издание в 2 раза больше по объему предыдущего

Монография — размышления о качестве медицинской помощи, современном состоянии здравоохранения, рациональных путях его развития. Впервые представлен академический анализ систем лекарственного обеспечения в США, странах Западной и Восточной Европы в сравнение с отечественной системой. Подробно изложена методология фар-макоэкономических (клинико-экономических) исследований, моделирования, методов принятия решений. На многочисленных примерах показаны достижения российских экспертов. Большой раздел посвящен проведению клинико-экономического анализа в медицинской организации, созданию больничного формуляра, стандартов, расчета стоимости медицинских услуг и обоснования тарифов на медицинскую помощь.

Книга адресована главным врачам, начмедам, клиническим фармакологам, членам формулярных комиссий.

М.: Издательство «Ньюдиамед», 2008 г.: 778 с., ISBN 978-5-88107-065-6, формат 60х90/16, твердый переплет, цена 1200 руб., цена с почтовыми услугами 1400 руб. (цена включает НДС 10%).

Адрес: 115446, Москва, Коломенский проезд, 4, ГКБ № 7, Издательство «Ньюдиамед» Тел./факс: 8-499-782-31-09, 8-495-609-13-57 E-mail: [email protected], www.rspor.ru,www.zdravkniga.net,www.zdrav.net