CC BY
59
ОБМЕН ОПЫТОМ
Опыт применения антигипертензивного препарата комбинированного действия урапидил (Эбрантил®) в лечении гипертонических кризов на этапе скорой медицинской помощи в Минске
Удот П.С.
Городская станция скорой медицинской помощи, Минск, Беларусь
Udot P.S.
City Ambulance Station, Minsk, Belarus
Experience of using urapidil (Œbrantil®), antihypertensive preparation of combined action, in the treatment of hypertensive crises
Резюме. Отсутствие адекватного контроля артериального давления у больных артериальной гипертензией зачастую приводит к развитию осложнений, при этом наиболее частым из них является гипертонический криз. В связи с этим адекватная терапия гипертонического криза на догоспитальном этапе является важным инструментом предотвращения других осложнений, а также, в конечном итоге, снижения смертности у пациентов с артериальной гипертензией Нами проанализирован опыт применения препарата урапидил ЭЭбрантил®) бригадами скорой медицинской помощи Минска за период с сентября 2013 года по январь 2015 года при купировании гипертонического криза. Предварительная оценка экономической эффективности использования препарата показала снижение числа повторных вызовов и госпитализаций. Было установлено, что урапидил (Эбрантил®) является эффективным, безопасным, хорошо управляемым гипотензивным препаратом, качественно улучшающим клинические проявления при купировании гипертонического криза в условиях скорой медицинской помощи, не вызывая при этом значимых клинических побочных эффектов и не уступая по этим параметрам другим антигипертензивным средствам для внутривенного введения, применяемых на догоспитальном этапе. Урапидил (Эбрантил®) может быть рекомендован для широкого использования в клинической практике бригад скорой медицинской помощи. Ключевые слова: артериальная гипертензия, гипертонический криз, скорая медицинская помощь, урапидил, Эбрантил®, болезни системы кровообращения, купирование гипертонического криза, антигипертензивный препарат центрального и периферического действия, а-адренорецепторы, серотониновые 1А-рецепторы.
Summary. Lack of adequate blood pressure control in patients with hypertension often leads to the development of complications, a hypertonic crisis is the most common. In this regard, adequate treatment of hypertensive crisis at prehospital stage is an important thing to prevent other complications and to reduce mortality in hypertensive patients. We have analyzed the experience of administration of preparation Urapidil (Ebrantil®) by ambulance teams of the city of Minsk for the period from September, 2013 to January, 2015 in the conditions of hypertensive crisis relief. Preliminary assessment of economic efficiency of preparation administration showed a decrease in the number of repeated calls and hospttalizations. It was found out that Urapidil (Ebrantil®) is an effective, safe, well-controlled antihypertensive preparation, qualitatively improving clinical manifestations in relieving a hypertensive crisis by ambulance, without causing significant clinical side effects and not coming short of these parameters compared to other antihypertensives for intravenous administration used in the prehospital phase. Urapidil (Ebrantil®) can be recommended for wide use in clinical practice, by ambulance crews.
Keywords: hypertension, hypertensive crisis, ambulance, Urapidil, Ebrantil®, cardiovascular diseases, hypertensive crisis relief, antihypertensive preparation of central and peripheral actions, a--adrenergic receptors, serotonin 1A receptors.
Артериальная гипертензия (АГ) является одним из основных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и одной из основных причин смерти в мире. Несмотря на существенные достижения фармакологии, открытие новых лекарственных средств и новых классов препаратов, разработку национальных рекомендаций, клинических протоколов и стандартов, число пациентов, страдающих от АГ и погибающих от ее осложнений, продолжает увеличиваться.
АГ в Республике Беларусь занимает существенное место в структуре заболеваемости болезнями системы кровообращения и опасна осложнениями, которые рано или поздно возникают у пациента.
Несмотря на доступность лекарственных средств, необходимых для снижения и контроля артериального давления (АД), обращаемость в службу скорой медицинской помощи (СМП) по поводу АГ остается на высоком уровне.
В структуре вызовов по нозологии бригад СМП Минска преобладают болезни системы кровообращения (рис. 1). В структуре болезней системы кровообращения АГ занимает первое место (рис. 2).
Количество вызовов СМП в Минске по поводу гипертонических кризов (ГК) и АГ в последние годы неуклонно растет (табл. 1).
В настоящее время в арсенале врача имеется широкий выбор эффективных лекарственных средств для лечения АГ и ее осложнений. Однако количество людей с неконтролируемым АД постоянно увеличивается.
Отсутствие адекватного контроля АД у больных АГ зачастую приводит к развитию осложнений, при этом наиболее частым из них является ГК, который, в свою очередь, может вызывать еще более грозные осложнения, в том числе фатальные. В связи с этим адекватная терапия ГК является важным инструментом предотвращения других осложнений, а также, в конечном итоге, снижения смертности у пациентов с АГ.
ГК - состояние с выраженным повышением АД, сопровождающееся появлением или значительным усугублением клинических симптомов и требующее быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения повреждения органов-мишеней ^N^1 (1997), JNCVII (2003)).
ГК, протекающие с острым повреждением органов-мишеней, могут быть опасными для жизни, поэтому требуют быстрого снижения АД.
Инфекционные заболевания; 1,5%
Костно-мышечные заболевания; 1,6%
Новообразования: 1,3%
Болезни системы кровообращения; 28,8%
Травмы и отравления; 11,7%
Болезни органов дыхания; 13,7%
Рисунок 1. Структура вызовов бригад СМП Минска по нозологии в 2014 г.
Острый инфаркт миокарда; 0,9%
Артериальная гипертензия; 41,8%
Стенокардия напряжения; 1,6%
Острое нарушение мозгового кровообращения; 4,3%
Нестабильная стенокардия; 4,5%
Рисунок 2. Структура вызовов бригад СМП М кровообращения в 2014 г.
Для купирования ГК на этапе СМП в соответствии с постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 30 декабря 2014 г. №117 «Об утверждении некоторых клинических протоколов диагностики и лечения заболеваний системы крово-
ска по поводу болезней системы
обращения» и приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 30 сентября 2010 г. №1030 «Об утверждении клинического протокола оказания скорой (неотложной) медицинской помощи взрослому населению и признании утратившими силу
Таблица 1. Количество вызовов СМП в Минске по поводу ГК и АГ за период с 2012 по 2015 г.
Результаты вызова, % 1йпертонический криз Артериальная гипертензия
2012 2013 2014 2015 2012 2013 2014 2015
Всего 29082 33842 30769 37112 39280 47936 43417 44311
из них: обслужено на месте (%) 60,0 64,0 65,2 64,6 89,6 89,2 90,2 88,6
отказ от доставки в стационар(%) 15,7 12,3 12,1 12,4 6,1 5,2 5,8 6,8
доставлено в стационар(%) 24,3 23,8 22,6 23,0 4,3 5,6 4,0 4,5
% госпитализированных от числа доставленных 53 47 41 35,3 35,0 31,2 24,5 22,3
отдельных структурных элементов приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 13 июня 2006 г. №484» используются такие антигипертензивные средства, как кап-топрил, клонидин, пропранолол, магния сульфат, фуросемид, урапидил, изосорбид динитрат или глицерил три-нитрат, бендазол, гексаметоний бензо-сульфонат.
Несмотря на большое количество антигипертензивных препаратов, перечень медикаментозных средств, используемых для лечения ГК бригадами СМП, в особенности препаратов для парентерального применения, остается ограниченным. К тому же некоторые из этих препаратов имеют серьезные побочные эффекты.
Так, например, использование клонидина ограничивается непредсказуемостью его эффекта (независимо от дозы, помимо коллапса, при
парентеральном введении возможно повышение АД за счет первоначальной стимуляции периферических альфа-адренорецепторов), а также высокой вероятностью развития жиз-неугрожающих осложнений, таких как нарушение сознания и угнетение дыхания (вплоть до апноэ). Клонидин противопоказан при наличии синдрома слабости синусового узла, атрио-вентрикулярной блокады, брадикар-дии, стенозирующего атеросклероза церебральных и венечных артерий, терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ХПН), применении трициклических антидепрессантов, употреблении алкоголя.
При приеме под язык ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) каптоприла в дозе 25-50 мг гипотензивное действие развивается через 10 минут и сохраняется около 1 часа. Примене-
ние ингибиторов АПФ сопряжено с развитием побочных эффектов, таких как ангионевротический отек, аллергические кожные реакции, нарушение почечной функции (у больных из группы риска - повышение уровня мочевины и креатинина, про-теин-урия, олигурия), сухой кашель (вследствие повышения уровня бра-дикинина и увеличения чувствительности бронхиальных рецепторов), бронхоспазм, артериальная гипотония и др. Кроме того, ингибиторы АПФ противопоказаны при двустороннем стенозе почечных артерий, состоянии после трансплантации почки, гемодинамически значимом стенозе устья аорты, левого атрио-вентрикулярного отверстия, гипертрофической кардиомиопатии. Использование ингибиторов АПФ не показано при беременности.
При парентеральном введении магния сульфата системные эффекты развиваются почти мгновенно после внутривенного введения и через 1 час - после внутримышечного. Длительность действия при внутривенном введении - 30 минут, при внутримышечном - 3-4 часа. Препарат противопоказан при артериальной гипотензии, угнетении дыхательного центра, выраженной брадикардии, АВ-блокаде, тяжелой ХПН. Основным побочным эффектом, который отмечает большинство больных, является чувство «прилива» и жара во всем теле.
Чрезвычайно важным для проведения адекватной терапии ГК является наличие в арсенале врачей СМП препаратов, способных максимально эффективно купировать ГК, снижая АД до приемлемого уровня, и тем самым сокращая потребность в госпитализации пациентов с ГК.
В последние годы активно разрабатываются антигипертензивные препараты с многофакторным действием, в частности, воздействующие на разные патогенетические механизмы развития ГК и одновременно нейтрализующие активацию контррегулирующих механизмов, таких как развитие рефлекторной тахикардии в ответ на снижение АД.
Идеальный препарат для лечения ГК, в особенности осложненных, должен вводиться внутривенно, иметь быстрое и прогнозированное наступление гипотензивного эффекта и подтвержденную эффективность и безопасность. Одним из новых препаратов для лечения осложненного ГК, отвечающим подобным требованиям, является урапидил.
В информационном письме Европейского общества по изучению АГ урапидил был внесен в перечень препаратов, рекомендованных для парентерального применения при ГК. В ряде европейских стран (Австрия, Германия, Франция) урапидил рекомендован при АГ у беременных, в том числе при экстренных состоя-
ниях (преэклампсия, экслампсия). Определенный опыт применения урапидила накоплен у больных пре-эклампсией, у которых, по данным J.R. Wacker и соавт. (2006), он по эффективности не уступает гидрала-зину, но заметно реже обусловливает развитие нежелательных явлений. Ранее у пациенток с преэклампсией также удалось продемонстрировать, что, в отличие от других периферических вазодилататоров, урапидил не приводит к нежелательному нарастанию частоты сердечных сокращений.
Урапидил (Эбрантил®) - анти-гипертензивный препарат центрального и периферического действия, оказывающий влияние на сосудодви-гательный центр. Он блокирует пост-синаптические а1 -адренорецепторы, вследствие чего снижается периферическое сосудистое сопротивление. Наряду с этим урапидил обладает слабым ß-адреноблокирующим действием. Центральное действие препарата заключается в стимуляции серотониновых 1А-рецепторов сосу-додвигательного центра продолговатого мозга. Как известно, серотонин играет важную роль в патогенезе и прогрессировании гипертонической болезни. В течение последних десятилетий накоплены свидетельства того, что серотонинергические нейроны вовлечены в регуляцию АД. В частности, бульбоспинальная се-ротониновая проекция, нисходящая
из вентролатеральной части мозгового вещества, вызывает прессор-ную реакцию, опосредованную се-ротониновыми рецепторами (рис. 3).
Урапидил не влияет на центрально расположенные а2-адренорецепторы и, в отличие от клонидина и подобных препаратов, его центральный гипотензивный эффект не может быть устранен блока-тором а2-адренорецепторов йохим-бином гидрохлоридом.
Экспериментальные данные дают основание предполагать, что центральная гипотензивная активность урапидила связана с его стимулирующим действием на серотонино-вые 1А-рецепторы в центральной нервной системе. Исследования, проведенные радиоизотопным методом, показали, что наряду со сродством к а1-адренорецепторам урапидил также обладает селективной аффинностью к серотони-новым 1А-рецепторам. При этом выявлена корреляция между аффинностью урапидила к серотонино-вым 1А-рецепторам и его центральной гипотензивной активностью.
Таким образом, как периферическая, так и центральная составляющие являются важными компонентами клинически доказанной антигипертензивной эффективности урапидила. Так как молекула урапи-дила не содержит стереоизомеров, эти эффекты свойственны одной
Рисунок 3. Основные фармакологические эффекты урапидила
молекуле, поэтому урапидил следует рассматривать как истинный гибридный препарат.
Центральное действие урапидила дополняет периферическую блокаду а1-адренорецепторов, но также является главной причиной отсутствия рефлекторной тахикардии, которая считается неизбежной при периферической вазодилатации.
Период полувыведения урапиди-ла после внутривенного болюсного введения составляет около 3 часов. Относительно низкая степень связывания с белками плазмы крови (80%) обеспечивает незначительную вероятность лекарственных взаимодействий. На эффективность и
безопасность урапидила не влияет одновременное назначение других препаратов, таких как морфин, нитроглицерин или фуросемид, что очень важно в условиях оказания экстренной помощи на догоспитальном этапе.
Урапидил проникает через ге-матоэнцефалический и плацентарный барьеры. У пожилых пациентов, а также у больных с тяжелой печеночной и/или почечной недостаточностью объем распределения и клиренс урапидила снижены, а период полувыведения увеличен. Урапидил в форме раствора для парентерального применения предназначен для терапии паци-
Урапидил (Эбрантил®) - антигипертензивный препарат центрального и периферического действия, оказывающий влияние на сосудодви-гательный центр у 5
ентов с ГК, а также рефрактерной и тяжелой АГ.
Препарат легко применять путем внутривенного струйного введения или путем длительной инфузии. Для приготовления инфузионного раствора в большинстве случаев используется 0,9% раствор натрия хлорида, также допускается использование 5 или 10% раствора глюкозы.
При внутривенном введении 25 мг урапидила наблюдается двухфазное снижение концентрации препарата: сначала - быстрое снижение (а-фаза), а затем - медленное (р-фаза).
Большая часть урапидила мета-болизируется в печени, метаболиты не обладают клинически значимой антигипертензивной активностью. 50-70% урапидила и его метаболитов (15% в виде активного препарата) выводится почками, остальное -через кишечник в виде метаболитов.
Нами проанализирован опыт применения препарата урапидил (Эбрантил®) бригадами СМП Минска за период с сентября 2013 года по январь 2015 года. В исследование были включены 625 пациентов с ГК в возрасте от 21 до 90 лет и старше, из них 131 (21%) мужчина и 494 (79%) женщины (табл. 2).
Средние значения уровня систолического АД (САД) до лечения составили 220 мм рт. ст., диастоличе-ского АД (ДАД) - 115 мм рт. ст.
Для купирования ГК в данной выборке пациентов препарат урапидил (Эбрантил®), предварительно разведенный в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида, вводился внутривенно в дозе от 5 до 10 мл (в зависимости от уровня АД), после перорального применения каптоприла в дозе от 25 до 50 мг.
После внутривенного введения урапидила (Эбрантил®) САД в среднем снижалось до 170 мм рт. ст., ДАД - до 95 мм рт. ст., то есть в среднем на 20-22% от исходных цифр.
Из 625 пациентов, которым проводилась терапия лекарственным средством урапидил (Эбрантил®), в стационар были госпитализированы 109 человек (17,5%), из которых 22 доставлялись из общественных мест и 3 - после повторного обращения за СМП.
Побочных эффектов после введения препарата урапидил (Эбран-тил®) не отмечалось.
Наша предварительная оценка экономической эффективности использования препарата показала снижение числа повторных вы-
Таблица 2. Возрастная структура пациентов, у которых терапия ГК проводилась препаратом урапидил (Эбрантил® )
Пол Возраст (летТ*\ Мужчины Женщины
21-30 2 1
31-40 7 7
41-50 13 28
51-60 33 115
61-70 40 144
71-80 23 134
81-90 13 58
90 и старше - 7
Итого 131 494
зовов и госпитализаций. Данный аспект применения урапидила (Эбрантил®) требует дальнейшего изучения.
Таким образом, урапидил (Эбран-тил®) является эффективным, безопасным, хорошо управляемым гипотензивным препаратом, качественно улучшающим клинические проявления при купировании ГК в условиях СМП, не вызывая при этом значимых клинических побочных эффектов и не уступая по этим параметрам другим антигипертензивным средствам для внутривенного введения, применяемых на догоспитальном этапе.
В силу своей эффективности, благоприятного профиля безопасности, предсказуемости эффекта и удобства применения урапидил (Эбрантил®) может быть рекомен-
дован для широкого использования в клинической практике бригад СМП.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 30 декабря 2014 г. №117 «Об утверждении некоторых клинических протоколов диагностики и лечения заболеваний системы кровообращения».
2. Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 30 сентября 2010 г. №1030 «Об утверждении клинического протокола оказания скорой (неотложной) медицинской помощи взрослому населению и признании утратившими силу отдельных структурных элементов приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 13 июня 2006 г. №484».
3. Семенова Е.В., Голиков А.П., РябининВ.А., Лукьянов М.М. // Медицина. - 1998. - №2. - С.6-8.
4. Сиренко Ю.В. // Здоров'я Укргини. - 2010. - №3.
5. Alijotas-Reig J., Bove-Farre I., De Cabo-Frances F, et al. // Am. J. Emerg. Med. - 2001. - N19. -P.130-133.
6. Buch J. // Adv. Ther. - 2010. - Vol.27, N7. -P.426-443.
7. Hirschl M.M., Seidler D, Müllner M, et al. // J. Hum. Hypertens. - 1996. - Vol.10 (suppl.3). -P.143-146.
8. European Stroke Initiative Recommendations for Strike Management - Update 2003 // Cerebroovasc. Dis. - 2003. - N16 - P.311-337.
9. Gillis R.A., Dretchen K.L., Namath I, et al. // J. Cardiovasc. Pharmacol. - 1987. - N9. - P.103-109.
10. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Sixth Report // Arch Intern Med. - 1997. -Vol.157. - P.2413-2446.
11. Mukta Dooley, Karen L. Goa // Drugs. - 1998. -N11. - Р.929-955.
12. Prehn J.H, Backhauss C, Karkoutly C, et al. // Eur. J. Pharmacol. - 1991. - Vol.222. - P.203-213
13. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Heart, Lung, and Blood Institute. National High Blood Pressure Education Program. NIH Publication No. 03-5233. May 2003.
14. Wacker J.R, WagnerB.K., Briese V., et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 2006. - Vol.127, N2. - P.160-165.
15. Wacker J., Werner P., Walter-Sack I., et al. // Nephrol. Dial. Transplant. - 1998. - Vol.13, N2. -P.318-325.
Поступила 23.09.2016 г.
