CC BY
227
СИРЕНКО Ю.Н.
ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско НАМН Украины», г. Киев
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ КРИЗОВ
(лекция)
Резюме. В лекции даны современные представления о классификации, диагностике и дифференцированном лечении гипертензивных кризов. Представлена детальная характеристика препаратов для лечения гипертензивных кризов. Отражены основные положения унифицированного клинического протокола первичной, экстренной и вторичной (специализированной) медицинской помощи «Артериальная гипер-тензия», утвержденного приказом МЗ Украины № 384от 24.05.2012.
LECTURE
АРТЕРИАЛЬНАЯ
I ГИПЕРТЕНЗИЯ
Определение и классификация
Гипертензивный криз (ГК) — это острый значительный подъем АД, сопровождающийся клинической симптоматикой поражения органов-мишеней, вторичной относительно гипертензии. Главной особенностью криза является повышение АД, обычно систолического — на 20—100, а диастолического — на 10— 50 мм рт.ст. Однако прямой зависимости между уровнем АД и тяжестью криза установить не удается. Очевидно, что для формирования клинической картины ГК кроме ведущего фактора — повышения АД — не меньшее значение имеют и другие патогенетические механизмы — степень нарушения мозгового, коронарного и почечного кровообращения, водно-электролитного обмена, развитие отека мозга и другие. Термину «гипертензивный криз» в нашей стране долгое время соответствовал термин «гипертонический криз», но его следует считать менее удачным, поскольку он не отображает сути состояния — повышения АД. Кризы часто называют квинтэссенцией гипертензии.
ГК классифицируют: по клинике их развития, по преобладающему поражению органов-мишеней, по состоянию центральной гемодинамики, по срочности предоставления помощи.
Классификация гипертензивных кризов
1. По клинике развития:
— первый тип;
— второй тип (порядок).
2. По преобладающему поражению органов-мишеней:
— гипертензивная энцефалопатия;
— сердечная недостаточность;
— почечная недостаточность;
— гипертензивное поражение органа зрения.
3. По состоянию центральной гемодинамики:
— гиперкинетический;
— нормокинетический;
— гипокинетический.
4. По срочности предоставления помощи:
— неотложное и экстренное состояние.
Деление кризов по клинике развития было предложено Н. Ратнер, оно использовалось в СССР на протяжении многих лет. ГК первого типа характеризуются быстрым началом (несколько часов), выраженными вегетативными нарушениями (головная боль, дрожь в теле, сердцебиение, ощущение приливов, жара, похолодание конечностей, сухость во рту, общее психомоторное нарушение, ускоренное мочеиспускание и др.). Эти кризы объясняют выраженной симпатикотонией. Кризы второго типа отличаются медленным развитием (десятки часов или несколько суток) на фоне долгосрочно существующей АГ с выраженной симптоматикой отека мозга, задержкой жидкости, явлениями возрастающего периферического вазоспазма, прогрес-сированием сердечной недостаточности. Кризы этого типа объясняют активацией ренин-ангиотензин-альдостероновых систем. Соответственно, и лечение предполагало влияние на ведущие патогенетические механизмы развития ГК.
Деление ГК по поражению органов-мишеней предусматривает выделение клинической картины поражения ведущего звена. Безусловно, что все вышеназванные состояния могут присутствовать у конкретного пациента в разных комбинациях и сливаться в единый симптомокомплекс.
Деление по состоянию центральной гемодинамики было предложено с практической целью, поскольку антигипертензивные препараты разных групп по-разному влияют на показатели кровообращения: увеличенный сердечный выброс предусматривает использование бета-адреноблокаторов, спазм сосудов — артериальных вазодилататоров, низкий сердеч-
Адрес для переписки с автором: Сиренко Юрий Николаевич [email protected]
© Сиренко Ю.Н., 2015 © «Артериальная гипертензия», 2015 © Заславский А.Ю., 2015
ный выброс — артериальных и венозных вазодилата-торов.
Прагматичные тенденции современной медицины в значительной степени отвергли сложные противоречивые концепции и заменили их на простые и доступные каждому врачу подходы. В англоязычной медицинской литературе для определения тактики лечения ГК уже давно используют термины «неотложное состояние при АГ» (hypertensive emergency) и «экстренное состояние» (hypertensive urgency). Такой подход, с одной стороны, обеспечивает простую стратификацию риска, а с другой — определяет стратегию лечения. Это разделение было положено в основу классификации, предложенной рабочей группой Украинского общества кардиологов (1999).
Классификация, предложенная рабочей группой Украинской ассоциации кардиологов:
1. Осложненные гипертензивные кризы — с острым или прогрессирующим поражением органов-мишеней, представляют прямую угрозу жизни больного, нуждаются в немедленном снижении АД на протяжении первого часа лечения.
2. Неосложненные гипертензивные кризы — без острого или прогрессирующего поражения органов-мишеней, представляют потенциальную угрозу жизни больного, требуют быстрого, но не экстренного — на протяжении нескольких часов или суток — снижения АД. Часто достаточно перорального приема антиги-пертензивных средств.
При осложненном кризе течение заболевания характеризуется следующими признаками острого органического или функционального поражения органов-мишеней:
— острая гипертензивная энцефалопатия (интенсивная головная боль, тошнота, нарушение зрения, спутанность или потеря сознания, возможная переходная очаговая неврологическая симптоматика);
— внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние;
— ишемический инсульт;
— транзиторная ишемическая атака;
— острый коронарный синдром (инфаркт миокарда, острая коронарная недостаточность, нестабильная стенокардия, ГК после операций на открытом сердце);
— острый аритмический синдром (угрожающие желудочковые аритмии, пароксизмы наджелудочковых тахикардий, брадиаритмии);
— острая левожелудочковая недостаточность (в том числе отек легких);
— острая расслаивающая аневризма аорты;
— острая почечная недостаточность (анурия или олигоурия) или гематурия;
— преэклампсия и эклампсия;
— острое послеоперационное кровотечение.
Больные с такими гипертензивными кризами нуждаются в немедленной госпитализации в отделение интенсивной терапии (возможно, специального профиля — кардиологические, неврологические, нефро-логические и др.) и быстром, в течение первого часа
лечения, снижении АД, часто с применением внутривенной инфузионной терапии.
Неосложненные ГК характеризуются отсутствием клинических признаков острого или прогрессирующего поражения органов-мишеней, тем не менее они представляют потенциальную угрозу жизни больного, поскольку несвоевременное оказание помощи может привести к появлению осложнений и даже смерти больного. В зависимости от того, какой орган преимущественно является источником симптомов, предложено выделять церебральные и кардиальные неослож-ненные кризы. Быстрое повышение систолического АД > 240 мм рт.ст., а диастолического > 140 мм рт.ст., даже без явных симптомов поражения органов-мишеней, также нужно относить к ГК, поскольку для каждого пациента такой уровень АД представляет потенциальную опасность. Также к неосложненным кризам нужно отнести любое значительное повышение АД в раннем послеоперационном периоде, поскольку риск кровотечения в таких случаях очень высок. К неотложным состояниям также относят случаи носового кровотечения при повышении АД. Следует подчеркнуть, что изолированное незначительное повышение АД без симптомов прогрессирующего поражения органов-мишеней или указанных состояний очень редко требует неотложной терапии и госпитализации.
Диагностические исследования при ГК
Для уточнения степени вовлечения органов-мишеней при ГК проводится ряд обязательных диагностических мероприятий, включающих полный медицинский анамнез, физикальное обследование, дополнительные инструментальные и лабораторные исследования.
При сборе анамнеза нужно уточнить, давно ли больной страдает гипертензией, какой уровень АД был у пациента до данной ситуации, когда начался этот ГК, были ли симптомы поражения органов-мишеней, какие лекарственные препараты (в том числе некардиологического профиля) принимал пациент, связь развития ГК с пропуском или отменой лекарств, снижающих АД, какие препараты пациент успел принять до текущего момента.
При обследовании нужно обратить особое внимание на следующие симптомы, свидетельствующие о поражении органов-мишеней.
Для поражения органа зрения характерны жалобы на диплопию и/или появление сетки перед глазами. При физикальном обследовании — нарушение движения глазных яблок, при офтальмоскопии — сужение артерий и вен сетчатки, экссудаты, отек диска зрительного нерва, геморрагии на глазном дне.
При поражении мозга появляются головная боль, тошнота, рвота, судороги, нарушение чувствительности или движений, бессонница, нарушение сознания вплоть до комы. Больной с ГК должен быть проконсультирован невропатологом и окулистом.
При ГК значительная нагрузка приходится на сердечно-сосудистую систему, что часто приводит к раз-
витию угрожающих симптомов: ангинозных болей, одышки, сердцебиения, аритмий, отеков. При аускуль-тации сердца появляется глухость тонов, третий тон на верхушке; появляется или усиливается акцент второго тона на аорте, систолический шум на верхушке и аорте. Клиническая симптоматика зависит от степени нарушения коронарного кровообращения и выраженности левожелудочковой недостаточности. Во время криза может случиться срыв ритма на пароксизмальную тахикардию или фибрилляцию предсердий, что значительно ухудшает клиническую ситуацию. Регистрация электрокардиограммы является обязательной диагностической процедурой при ГК. С ее помощью верифицируются нарушение сердечного ритма, признаки ишемии и некротизации миокарда, гипертрофия и перегрузка разных отделов сердца.
При расслаивающей аневризме аорты возможно исчезновение пульса с билатеральным появлением, возникновение грубых систолических шумов в проекции прогнозируемой аневризмы.
Важными диагностическими исследованиями при ГК являются рентгенография органов грудной клетки и эхокардиография. С помощью рентгенографии определяют контуры сердца, аорты и легочной артерии (в т.ч. их расширение), наличие признаков застоя в легких. В случаях, когда больной не может принять вертикальное положение, рекомендуют использование портативных рентгенографических установок. С помощью эхокардиографии уточняют размеры камер сердца, аорты, состояние внутрисердечной гемодинамики. Допплеровская приставка позволяет определить кровоток в аорте и ее ветвях. Диагноз расслаивающей аневризмы аорты верифицируют с помощью аортогра-фии. Возможно использование неинвазивной ангиографии при спиральной КТ или МРТ.
О поражении почек свидетельствуют появление отеков, задержка жидкости, изменение свойств и количества мочи, патологические изменения в анализе
мочи, электролитные нарушения, повышение сывороточного креатинина и снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации.
На рис. 1 показана частота различных жалоб у больных при возникновении ГК. Видно, что наиболее частыми были неврологические (головная боль, неврологический дефицит, психомоторное возбуждение) — 64 % или кардиологические симптомы (боль в груди, одышка) — 49 %.
Следует помнить, что проведение диагностических процедур не должно затягиваться и их необходимо проводить параллельно с терапевтическими мероприятиями.
Лечение гипертензивных кризов
После оценки клинической ситуации определяют программу снижения АД и назначают медикаментозные препараты, адекватные состоянию больного. Для лечения ГК применяют разные лекарства и разные пути их введения. Для быстрого снижения АД применяют препараты короткого действия, которые по обыкновению вводят парентерально; для профилактики повторного повышения АД — препараты длительного действия, чаще перорально (только при нарушениях глотания или сознания — парентерально или через желудочный зонд). Парентеральное введение антигипертензивных агентов должно выполняться обученным персоналом, с мониторированием АД и показателей гемодинамики, а также с обеспечением условий для выполнения реанимационных мероприятий. Основные антигипертензивные препараты для парентерального введения приведены в табл. 1.
Для быстрого снижения АД предпочтение отдают нитропрепаратам: нитропруссиду натрия, нитроглицерину или изосорбида динитрату. Механизм их действия связан с влиянием оксида азота, высвобождающегося при попадании в кровь (экзогенные донаторы оксида азота). Тем не менее детали механизма действия этих препаратов несколько различаются (рис. 2). Нитро-
Носовые кровотечения
Одышка
Рисунок 1. Наиболее частые жалобы у больных с ГК (Алгоритмы ведения пациента с гипертоническим кризом. Общероссийская общественная организация «Содействие профилактике и лечению артериальной гипертензии „Антигипертензивная Лига"». Санкт-Петербург, 2015)
тов в организме
пруссид натрия является прямым донатором оксида азота, а препараты органических нитратов претерпевают в организме ряд биохимических превращений, образуя молекулу посредника — 8-нитрозол, с последующим выделением оксида азота.
Нитропрепараты снижают пред- и постнагрузку на миокард. Кроме этого, они вызывают также перераспределение кровотока в субэндокардиальных отделах сердца, особенно когда коронарная циркуляция частично затруднена атеросклеротическими поражениями. Такое воздействие, вероятно, объясняется селективной дилатацией крупных коронарных сосудов. Это приводит к улучшению перфузии постстенотичного миокарда. Более того, нитраты противодействуют появлению коронарного спазма и устраняют его.
Нитропруссид натрия является смешанным вазо-дилататором ультракороткого действия, расширяющим и артерии, и вены. Степень снижения АД хорошо регулируется с помощью скорости инфузии. Препарат эффективен при левожелудочковой недостаточности. Нужно помнить, что нитропруссид натрия быстро распадается под действием света, и потому его растворы необходимо закрывать затемненными колпачками или мешочками. При продолжительном применении препарата (больше суток) в крови возможно накопление цианидов с симптомами отравления. Подобный ни-тропруссиду натрия гемодинамический эффект имеют нитроглицерин и изосорбида динитрат. Но в отличие от нитропруссида натрия они оказывают сосудорасширяющий эффект преимущественно на венозные сосуды, хотя при увеличении дозы эти различия уменьшаются. Эти препараты лучше использовать у больных с ишемией миокарда или сердечной недостаточностью. Для инфузии нитроглицерина необходимы специальные системы, так как при использовании обычных систем из полихлорвинила значительная часть препарата может сорбироваться трубками. Другие препараты нитратов для внутривенного применения (например, изосорбид мононитрат) не имеют преимуществ перед указанными выше, но при необходимости могут применяться с таким же успехом. Дозировки для введения указаны в табл. 1. При длительном беспрерывном применении (для внутривенного пути через 24—48 часов) органических нитратов может наблюдаться развитие так называемой толерантности — уменьшение их ва-зодилатирующего эффекта. Механизм этого явления связан с описанными выше химическими реакциями образования оксида азота в организме. Для его преодоления достаточно сделать небольшой перерыв и/или дать донаторы 8И-группы.
Кроме внутривенного пути введения препараты нитроглицерина и изособида динитрата могут использоваться в таблетках сублингвально или в аэрозолях буккально. Скорость всасывания в полости рта у большинства пациентов практически сравнима со скоростью внутривенного введения. Это позволяет во многих случаях начать терапию ГК еще до налаживания внутривенной линии. Первая доза нитроглицерина составляет 0,5 мг, доза изосорбида динитрата —
1,25—5 мг. Однако следует помнить, что длительность эффекта при таком пути приема препарата отличается от внутривенного введения и дозу необходимо повторять (например, для нитроглицерина — через 15—20 минут, изосорбида динитрата — 30—60 мин). Необходимо подчеркнуть, что вследствие меньшей возможности контролировать введенную дозу при повторном сублингвальном и буккальном приеме существует возможность передозировки, что может привести к значимой гипотензии.
Нитропрепараты противопоказаны пациентам, принимающим ингибиторы 5-фосфодиэстеразы (сил-денафил, тадалафил, варденафил и др.). Их совместное применение может вызвать тяжелую необратимую ги-потензию.
Высокую эффективность имеет лабеталол — бе-та-адреноблокатор со свойствами альфа-блокатора, а также бета-адреноблокатор ультракороткого действия эсмолол. Бета-адреноблокаторы уменьшают силу и скорость сердечных сокращений, а также частоту сердечных сокращений. Это приводит к уменьшению дисбаланса в доставке и потребности миокарда в кислороде. Первый можно вводить внутривенно струй-но и в виде инфузии, а также внутримышечно. Дозировки приведены в табл. 1. Эсмолол вводится только внутривенно. Препарат назначают в дозе 250—500 мкг на протяжении первой минуты, а потом продолжают инфузию со скоростью 50—100 мкг/кг/мин. Другие препараты бета-адреноблокаторов менее эффективны при ГК. Историческое значение для лечения ГК имеет пропранолол. Его использование восходит к временам, когда других бета-адреноблокаторов не существовало. Препарат может вводиться внутривенно, внутримышечно, сублингвально и орально. Дозы указаны в табл. 1. Кроме того, в Украине зарегистрирован препарат метопролола для парентерального введения. Стартовая доза составляет 5 мг раствора внутривенно. Можно повторять его введение каждые 2 минуты. Максимальная рекомендуемая доза составляет 15 мг. В дальнейшем терапию необходимо продолжить внутренним приемом метопролола в дозе 50 мг спустя 15 минут после последнего парентерального его введения.
Практически во всех международных рекомендациях по лечению ГК присутствуют дигидропиридиновые антагонисты кальция — нифедипин и никардипин. В настоящий момент препаратов нифедипина и никар-дипина для парентерального введения в Украине нет, а использование пероральных препаратов нифедипина описано в разделе лечения неосложненных ГК. Для справки: режим дозировок для парентерального введения этих препаратов приведен в табл. 1.
Для купирования ГК можно применять парентеральное введение ингибитора АПФ эналаприлата. Препарат сначала вводят внутривенно болюсом 1,25— 5 мг, дозу можно повторить через 6 часов, а затем переходят на оральный прием.
Урапидил классифицируют как гибридный препарат, обладающий по крайней мере двумя явными фармакологическими эффектами. Первичный механизм
ЛЕКЦ1Я / ЬЕСТиРЕ
Таблица 1. Антигипертензивные препараты для парентерального введения при ГК
Препарат Способ введения, доза Начало действия Длительность эффекта* Механизм действия Побочные эффекты Специальные показания или противопоказания
1 2 3 4 5 6 7
Нитропрус-сид натрия В/в инфузия 0,25-10 мкг/кг/мин Немедленно 1-2 мин Прямой артериальный и венозный вазо-дилататор Гипотензия, тошнота, рвота, подергивание мышц, отравление цианидом Показан при всех типах ГК, осторожно при беременности
Нитроглицерин В/в инфузия 5-100 мкг/мин 5-10 мин 3-5 мин Прямой, преимущественно венозный вазо-дилататор Гипотензия, тошнота, рвота, возникновение толерантности Ишемия миокарда, сердечная недостаточность
Изосорби-да дини-трат В/в инфузия 1-10 мг/час 5-10 мин 30-120 мин Прямой, преимущественно венозный вазо-дилататор Гипотензия, тошнота, рвота, возникновение толерантности Ишемия миокарда, сердечная недостаточность
Нифеди-пин В/в инфузия 0,01-0,02 мг/мин (макс. 30 мг/сутки) 5-10 мин 1-2 ч АК Тахикардия, покраснение лица, головная боль, приливы Кроме острой сердечной недостаточности, осторожно при ишемии миокарда
Никарди-пин В/в инфузия 5-15 мг/ч 5-10 мин 1-4 ч АК Тахикардия, покраснение лица, головная боль, приливы Кроме острой СН, осторожно при ишемии миокарда
Гидрала-зин В/в 10-20 мг В/м 10-50 мг 10-20 мин 20-30 мин 3-8 ч Миогенный вазодилататор Тахикардия, приливы, головная боль, ишемия миокарда Эклампсия
Диазоксид В/в болюс 50100 мг, инфузия 15-30 мг/мин 2-4 мин 6-12 ч Миогенный вазодилататор Тошнота, покраснение кожи, тахикардия, ишемия мозга и миокарда Противопоказан при нарушениях мозгового и коронарного кровообращения. Современные рекомендации не включают этот препарат
Лабеталол В/в болюс 50100 мг, инфузия 0,5-2 мг/мин 5-10 мин 3-6 ч Альфа- и бета-адреноблока-тор Рвота, тошнота, головокружение, блокады сердца, брадикардия Все ГК, кроме острой СН
Эсмолол В/в инфузия 250-500 мкг на протяжении первой минуты, потом 50-100 мкг/кг/мин 1-2 мин 10-20 мин Бета-адрено-блокатор Гипотензия, тошнота, брадикардия Расслаивающая аневризма аорты,пери-операционные ГК
Пропрано-лол В/в болюс 0,1 мг на 1 кг массы тела или инфузия 2-5 мг со скоростью 0,1 мг/мин 5-10 мин 3-4 ч Бета-адрено-блокатор Тошнота, головокружение, блокады сердца, брадикардия Острый коронарный син-дром,тахи-аритмии, противопоказан при острой СН
Окончание табл. 1
1 2 3 4 5 6 7
Эналапри-лат В/в болюс 1,255 мг каждые 6 ч 15-30 мин 6 ч Ингибитор АПФ Гипотензия, боли в области сердца СН и почечная недостаточность, противопоказан при стенозе почечной артерии
Фентоламин В/в болюс 5-15 мг, инфу-зия 0,51 мг/мин 1-2 мин 5-10 мин Альфа-адрено-блокатор Тахикардия,головная боль, покраснение Лучше всего при повышенном уровне катехоламинов (феохромоци-томы)
Урапидил 10-50 мг вводят медленно в/в, при необходимости повторяют или переходят на инфузию 2-10 мг/ч 3-5 мин 2-4 ч Альфа-адре-ноблокатор, агонист центральных серотониновых рецепторов Сердцебиение, бра-дикардия,гипотензия, рвота Может использоваться при всех типах ГК, даже при отеке легких, инсульте, эклампсии. Может использоваться для управляемой гипотензии
Клонидин В/в 0,15 мг на протяжении 7-10 мин, в/м 0,15 мг 3-5 мин 3060 мин 2-4 ч 3-5 ч Агонист ими-дазолиновых рецепторов Сухость во рту, значительный седатив-ный эффект, бради-кардия, при быстром введении — кратковременный подъем АД, ортостатические реакции Современные рекомендации не включают этот препарат
Тримета-фан В/в инфузия 1-4 мг/мин 1-2 мин 2-5 мин Ганглиоблока-тор Тахикардия, покраснение, подъем Ад после окончания инфузии Современные рекомендации не включают этот препарат
Примечания: АК — антагонист кальция; СН — сердечная недостаточность.
действия проявляется через взаимодействие с периферическим постсинаптическим альфа1-адренорецепто-ром, что приводит к снижению сосудистого сопротивления, что, в свою очередь, снижает АД. Кроме того, урапидил оказывает центральное антигипертензивное действие, опосредованное через стимуляцию серото-ниновых рецепторов заднего мозга. Это ингибирова-ние подавляет тонус симпатической нервной системы путем снижения концентрации норадреналина на уровне рецептора. Сниженный симпатический тонус также способствует уменьшению периферического сопротивления и тем самым снижению АД. Этот центральный компонент механизма действия урапидила также ответственен за отсутствие рефлекторной тахикардии, несмотря на его сосудорасширяющую и анти-гипертензивную активность. Влияние на симпатический тонус, возможно, также обеспечивает поддержку почечной перфузии.
Чистый альфа-адреноблокатор фентоламин показан при кризах, связанных с гиперсимпатикотонией — феохромоцитоме или медикаментозном (токсическом) воздействии. Применение чистых бета-адреноблока-
торов в таких случаях может привести к вазоспазму и еще большему повышению АД.
Периферический вазодилататор гидралазин многие годы являлся препаратом выбора при лечении ГК у беременных. В настоящий момент в большинстве рекомендаций он уже исключен из списка препаратов для оказания первой помощи. Аналогичная судьба у других старых препаратов: ганглиоблокатора триметафана, препарата центрального действия клонидина и вазоди-лататора диазоксида. Они практически исключены из современных рекомендаций по лечению ГК.
Действие приведенных в табл. 1 медикаментов необходимо дополнять парентеральным введением диуретиков. Предпочтение отдают препаратам короткого действия — фуросемиду и торасемиду. Разовая доза фуросемида 40—80 мг (болюсом) или торасемида 10 мг может быть неоднократно повторена на протяжении суток. Диуретики нужно применять не только при лечении острого подъема АД, но и на более поздних этапах терапии. Известно, что добавление диуретиков не только усиливает действие других антигипертензивных агентов, но и удлиняет их действие. Кроме того, диу-
ретики обладают прямым вазодилататорным эффектом на венозное и артериальное русло. В то же время современные рекомендации по лечению острой СН делают акцент на использовании малых и средних доз диуретиков при таких состояниях, а также на целесообразности их комбинирования и использования в виде продолжительных инфузий.
Крайне редко для лечения ГК в комплексе с другими средствами используют сульфат магния. Он не только снижает АД, но также оказывает успокаивающее и противосудорожное действие. Для купирования ГК его вводят внутривенно, медленно, по 5—10 мл 25% раствора в течение 5—10 минут. Действовать начинает через 15—25 минут после введения. Противопоказания к использованию сульфата магния: выраженная почечная недостаточность, диабетический кетоацидоз, гипотиреоз, атриовентрикулярная блокада, брадикардия. Эффект сульфата магния не следует переоценивать, и его необходимо использовать только в комбинации с другими, более современными и эффективными препаратами.
Большинство современных рекомендаций по лечению ГК базируется на результатах небольших, чаще открытых исследований, в которых, как правило, изучался только эффект препаратов на уровень АД или центральную гемодинамику, без учета дальнейшего прогноза, или же на собственном опыте экспертов. Наиболее подробный метаанализ существующих исследований, опубликованный до настоящего времени, был проведен для Кокрейновского института и опубликован в 2008 году M.I. Perez и V.M. Musini из Канады (Journal of Human Hypertension, 2008, 22, 596-607). Были проанализированы результаты лечения ГК семью группами препаратов: нитратами (9 исследований), ингибиторами АПФ (7 исследований), антагонистами кальция (6 исследований), альфа-адреноблокатора-ми (4 исследования), диуретиками (3 исследования),
вазодилататорами (2 исследования), агонистами до-памина (1 исследование). В этих исследованиях не было продемонстрировано, что указанные антигипер-тензивные препараты приводят к снижению частоты осложнений и смертности у больных с ГК. Различия в степени снижения уровня АД между сравниваемыми антигипертензивными средствами были минимальны. По заключению авторов анализа, поскольку нитраты были изучены более всего, то у большинства больных с ГК в случаях, когда пациент не включен в исследование эффективности терапии другим антигипертензивным препаратом, нитропрепараты должны быть средством выбора в лечении ГК, если являются доступными.
Лечение неосложненных ГК
У больных с неосложненными ГК, состояние которых относительно стабильное, целесообразно применять такие капсулированные или таблетированные антигипертензивные препараты: нитраты, нифедипин (короткого действия), каптоприл, клонидин (клофе-лин), празозин, лабеталол. Нифедипин для лечения ГК выпускают в каплях, 1 капля раствора соответствует 1 мг препарата. Все эти лекарства при приеме под язык эффективно и быстро (через 15—20 минут) снижают АД. Как правило, это обеспечивает снижение уровня систолического АД на 20—30 и диастолического — на 10—20 мм рт.ст. в течение 4—6 часов. Пилюлю или капсулу необходимо раскусить или разжевать, а спустя некоторое время запить небольшим количеством воды. Данные об этих препаратах и их дозировки приведены в табл. 2. После снижения АД до относительно безопасного уровня следует продолжить пероральную антигипертензивную терапию в соответствии с современными рекомендациями. В унифицированном клиническом протоколе оказания медицинской помощи «Артериальная гипертензия», утвержденном приказом МЗ Украины № 384 от 24.05.2012, указано, что для ле-
Таблица 2. Препараты для перорального приема при лечении ГК
Препарат Доза Дополнительная информация
Нифедипин короткого действия (таблетки, капсулы) 10-20 мг Капсулу или таблетку необходимо раскусить
Нифедипин короткого действия (капли) 6-10 мг Принимают под язык в чистом виде или на кусочке сахара
Каптоприл 25-50 мг Принимают под язык
Пропранолол 40-60 мг Принимают под язык
Клонидин 0,075-0,15 мг Принимают под язык
Празозин 1-5 мг Принимают под язык
Нитроглицерин (таблетки) 0,5 мг Принимают под язык, продолжительность действия 15-20 мин
Нитроглицерин(спрей) 0,5 мг Разбрызгивают одну дозу на буккальную поверхность ротовой полости или под язык, продолжительность действия 15-20 мин
Изосорбида динитрат(спрей) 1,25-5 мг Разбрызгивают одну дозу на буккальную поверхность ротовой полости или под язык, продолжительность действия 15-20 мин
чения неосложненных ГК может использоваться мио-генный вазодилататор бендазол по 3—5 мл 1% раствора внутривенно или по 4—8 мл внутримышечно. По нашему мнению, если при лечении ГК можно избежать парентерального введения препаратов, то к этому надо стремиться, а при необходимости применять препараты парентерально следует использовать более эффективные средства, с большей доказательной базой, чем у бендазола.
Темп снижения АД
На начальном этапе лечения АД снижают до относительно безопасного уровня. Таким считают уровень диастолического АД ниже 110 мм рт.ст. В то же время нужно избегать чрезмерного снижения АД, при котором может возникнуть критическое уменьшение перфузии жизненно важных органов. Необходимо помнить, что при очень активном вмешательстве может возникнуть угроза развития таких осложнений, как ишемический инсульт или инфаркт миокарда. Таким образом, не следует снижать диастолическое АД менее 90 мм рт.ст. Оптимальное снижение АД — на 25 % от начального уровня в течение 1-го часа лечения. Затем можно попытаться снизить АД в течение 6 последующих часов до 160/100 мм рт.ст. Особенно большой риск осложнений при внезапном снижении АД у больных преклонного возраста, с выраженным атеросклерозом сосудов мозга. Алгоритм темпов снижения АД у пациентов с различными типами ГК приведен на рис. 3.
Рисунок 3. Рекомендованный темп снижения АД при различных ГК (Алгоритмы ведения пациента
с гипертоническим кризом. Общероссийская общественная организация «Содействие профилактике и лечению артериальной гипертензии „АнтигипертензивнаяЛига"». Санкт-Петербург, 2015)
Тактика после купирования ГК
После снижения и стабилизации АД нужно решить три вопроса:
1. Не привел ли ГК к развитию у пациента таких опасных для жизни осложнений, как нарушение мозгового или коронарного кровообращения, декомпенсация функции сердца или почек, расслаивающее поражение сосудов, кровоизлияний в сетчатку? При выявлении этих осложнений дообследование и лечение необходимо проводить по стандартам, принятым в подобных ситуациях.
2. Что стало причиной возникновения ГК? Иногда она очевидна: больной перестал принимать антиги-пертензивные препараты (синдром отмены), избыточное употребление соли и т.п. В случаях, когда причину установить не удается, больной нуждается в тщательном дообследовании для исключения тяжелых форм вторичных АГ.
3. Какую постоянную антигипертензивную терапию больному необходимо принимать дома? Адекватное базовое лечение нужно подобрать до выписки больного из стационара.
Под стабилизацией состояния больного после ГК следует понимать статус пациента, когда на фоне сниженного АД ликвидированы признаки прогрессирующего поражения органов-мишеней и безопасный уровень АД не зависит от парентерального введения антигипертензивных препаратов. Если состояние пациента стабилизировано, нет признаков угрожающих для жизни осложнений или других причин (необходимости дообследования, рефрактерности к терапии), то в таком случае больной может быть выписан из стационара с соответствующими рекомендациями относительно медикаментозного контроля АД.
Особенности ведения и лечения некоторых клинических состояний, связанных с ГК
Дифференцированный подход к терапии больных с осложненными ГК разработан рабочими группами по неотложной кардиологии и артериальной гипертензии Ассоциации кардиологов Украины в сотрудничестве с Научно-практическим обществом неврологов, психиатров и наркологов Украины (Артериальная гипертен-зия. 2011. № 3. С. 64-95).
Геморрагический инсульт. При кровоизлиянии в мозг на фоне ГК возникает характерная неврологическая симптоматика. Больные нуждаются в экстренной госпитализации в специализированные центры. Дополнительно нужно провести спинномозговую пункцию, КТ или МРТ, а при необходимости — ангиографию сосудов головного мозга. Снижение АД при таком состоянии уменьшает формирование внутримозговой гематомы. В течение первых 24 часов после возникновения симптомов при повышенном внутричерепном давлении поддерживается среднее АД < 130 мм рт.ст. (систолическое АД < 180 мм рт.ст.), у пациентов без повышения внутричерепного давления поддерживается среднее АД в пределах < 110 мм рт.ст. (систолическое
АД < 160 мм рт.ст.). При подозрении на геморрагический инсульт для снижения АД используют вазодила-таторы, за исключением диазоксида, который в таких случаях противопоказан. Может применяться лабета-лол. Также в литературе есть данные об уменьшении объема внутричерепной гематомы при использовании урапидила. Необходимо быть осторожными при назначении диуретиков, так как существует высокая вероятность гипокалиемии. При субарахноидальном кровоизлиянии используют внутривенное введение нимодипина. По данным контролируемых исследований, такое лечение уменьшает объем поражения мозга, частоту осложнений и смерти. Части больным требуется нейрохирургическое или интервенционное вмешательство по жизненным показаниям.
Ишемический инсульт. Больные нуждаются в экстренной госпитализации в специализированные центры. Назначению терапии при этом состоянии должно предшествовать точное установление диагноза (нейро-визуализация). В большинстве современных пособий не рекомендуют сразу снижать АД, так как гипотензия может усилить симптомы ишемии мозга и увеличить размеры инфаркта мозга. Многочисленные исследования эффективности снижения АД в острой фазе ишемического инсульта (в т.ч. SPS-3) и метаанализ их результатов показали, что рутинное снижение АД в остром периоде ишемического инсульта не приносит пользы, увеличивает объем поражения мозга и ухудшает результаты лечения. Снижение АД у больных ише-мическим инсультом необходимо только в следующих случаях: расслаивающая аневризма аорты с вовлечением сонной артерии, симптомы ишемии и инфаркта миокарда, острая сердечная недостаточность, аневризмы мозговых сосудов. У других больных рекомендуют плавное снижение АД. У большинства пациентов уровень среднего гидростатического давления 120 мм рт.ст. (среднее давление равняется сумме диастолического и 1/3 пульсового) находится на плато кривой зависимости мозговой перфузии от уровня АД. Этот уровень среднего АД может быть использован как целевой для таких больных. Эксперты Европейской инициативы по инсульту в своих рекомендациях (2000—2008—2013 гг.) считают нецелесообразным начинать активно снижать АД, если его уровень не превышает 200/110 мм рт.ст. Верхней границей систолического АД для больных, которым необходимо применять тромболизис, считается 180 мм рт.ст. Для плавного снижения АД рекомендуют препараты короткого действия, поскольку при их применении можно быть уверенным в предотвращении продолжительной гипотензии: урапидил, нитраты, бета-адреноблокаторы, эналаприлат. С 3-5-х суток больным назначают плановую антигипертензивную терапию.
В Европейских рекомендациях 2013 года указано, что для поддерживающей терапии могут быть применены все классы антигипертензивных средств. Результаты исследования PROGRESS показали, что лечение комбинацией периндоприла и индапамида достоверно на 28 % снижало риск развития повторного инсульта.
Было показано снижение частоты возникновения инсульта независимо от тяжести и подтипа предыдущего инсульта, а наиболее значительным было снижение частоты возникновения геморрагических инсультов — на 50 %. Эффективность лечения зависела от степени снижения АД и при использовании комбинации была большей. Анализ соответствующей подгруппы в исследовании НОРЕ подтвердил возможность успешного лечения пациентов после инсульта ингибитором АПФ рамиприлом. Детальное лечение больных ишемиче-ским инсультом регламентировано соответствующим протоколом, утвержденным приказом МЗ Украины.
Расслаивающая аневризма аорты. Больные с подозрением на расслаивающую аневризму аорты нуждаются в экстренной госпитализации в специализированные центры. Все больные с расслаивающей аневризмой аорты независимо от наличия АГ лечатся с помощью управляемой гипотензии (систолическое АД менее 100 мм рт.ст.). При подозрении на расслаивающую аневризму аорты нужно провести эхокардио-графию, рентгенографию органов грудной клетки и направить больного на аортографию. В этой клинической ситуации не следует использовать прямые вазо-дилататоры (гидралазин, диазоксид, альфа-блокаторы) из-за их рефлекторной активации симпатоадренало-вой системы. Тахикардия и увеличение сердечного выброса при этом могут привести к увеличению расслаивания. Предпочтение отдают лабеталолу или чистым бета-адреноблокаторам. Под «прикрытием» последних можно назначать нитраты. Расслаивающая аневризма аорты подлежит хирургическому или интервенционному лечению.
Острая левожелудочковая недостаточность. Больные нуждаются в экстренной госпитализации в отделения (палаты) интенсивной терапии кардиологического профиля. При ГК, осложненных острой левожелудоч-ковой недостаточностью, лечение начинают с введения нитропруссида натрия или органических нитратов. Имеются данные об успешном использовании энала-прилата у таких больных. Обязательно парентеральное введение диуретиков. Имеются данные об успешном использовании урапидила при ГК с отеком легких. От внутривенного введения бета-адреноблокатов без необходимости следует воздержаться. Рекомендуемый уровень АД — менее 140/90 мм рт.ст. При необходимости используют весь спектр лечебных мероприятий, которые необходимо применять в такой ситуации: полувертикальное положение больного, ингаляции кислорода, введение морфина и т.п. В дальнейшем рекомендуют ингибиторы АПФ.
Острая коронарная недостаточность и инфаркт миокарда. Больные нуждаются в экстренной госпитализации в специализированные отделения для больных инфарктом миокарда. Диагноз острой коронарной недостаточности и инфаркта миокарда подтверждается при регистрации ЭКГ и определении маркеров некроза миокарда. При возможности таких больных необходимо госпитализировать в специализированные отделения для коронарных пациентов с целью
проведения ургентных интервенционных вмешательств на сосудах сердца. Целенаправленная антиги-пертензивная терапия проводится при САД > 160 мм рт.ст. и ДАД > 100 мм рт.ст. Рекомендуется снижение АД на 20—30 % от исходного. Относительное противопоказание к проведению фибринолитической терапии — АД > 185/100 мм рт.ст. Для лечения гипертен-зии рекомендуют инфузию нитратов, а при отсутствии симптомов сердечной недостаточности — внутривенное введение бета-адреноблокаторов. Не следует применять прямые вазодилататоры и без особой необходимости — дигидропиридиновые антагонисты кальция.
Феохромоцитома. ГК при феохромоцитоме возникает вследствие высвобождения катехоламинов из опухоли. Клиника криза разворачивается быстро и сопровождается сильной вегетативной симптоматикой. Сходный патогенез могут иметь кризы при использовании симпатостимуляторов, особенно в сочетании с ингибиторами МАО. Препаратами выбора для лечения ГК в таких случаях являются альфа-адреноблокаторы (фентоламин, тропафен) и/или лабеталол. Чистые бе-та-адреноблокаторы могут привести к дополнительному повышению уровня АД. Такие пациенты требуют дополнительного обследования для уточнения причины возникновения ГК.
Острый гломерулонефрит или другое поражение почек. ГК при этом состоянии обусловлен значительным увеличением внутрисосудистого объема жидкости, как правило, проходит с повышенным сердечным выбросом. Для снижения АД предпочтительны препараты без почечного пути элиминации — альфа-адре-ноблокаторы короткого действия (фентоламин) или дигидропиридиновые антагонисты кальция. С целью уменьшения объема внутрисосудистой жидкости назначают значительные дозы диуретиков, часто в комбинации. Целевым уровнем АД считают 130—150/80— 100 мм рт.ст. При резком снижении СКФ (менее 30 мл/мин/1,72 м2) снижать АД следует осторожно, т.к. это может привести к значимому ухудшению функции почек. Лучше это делать в специализированных отделениях, где возможно проведение гемодиализа. При необходимости проводят гемодиализ и/или ультрафильтрацию.
Эклампсия. Этот тип осложненного ГК возникает во второй половине беременности (чаще в конце) или во время родов и сопровождается резким повышением АД. Больные нуждаются в экстренной госпитализации в специализированные отделения. Полное исцеление наступает после родов, и, таким образом, программа лечения включает не только снижение АД, но и правильное ведение родов. Для снижения АД используют разные препараты и их комбинации. Нужно помнить, что применение некоторых из них (диазоксид, антагонисты кальция) приводит к расслаблению гладкой мускулатуры во всем организме, что ослабляет родовую деятельность. Препаратом выбора продолжительное время считали гидралазин. На сегодня препаратами выбора считают нифеди-пин короткого действия и лабеталол. Первый мож-
но применять как парентерально, так и перорально. Есть сведения об успешном использовании урапиди-ла при пре- и эклампсии. Кроме них, возможно парентеральное применение препаратов центрального действия — метилдопы, клонидина, сернокислой магнезии, бета-адреноблокаторов. При неэффективности указанных лекарств применяют нитраты. Для профилактики применяют малые дозы аспирина, который, как считают, может нормализовать дисбаланс между вазоконстрикторными и вазодилататорными эффектами эйкозаноидов. Если гестоз угрожает жизни пациент-ки, то независимо от срока беременности необходимо прерывание беременности или родораз-решение в экстренном порядке.
Лечение ГК в Украине регламентировано соответствующим унифицированным клиническим протоколом первичной, экстренной и вторичной (специализированной) медицинской помощи «Артериальная гипертензия», утвержденным приказом МЗ Украины № 384 от 24.05.2012. При этом определен порядок госпитализации пациентов с различными подтипами ГК. Алгоритм госпитализации больных с различными типами осложненных ГК представлен на рис. 4.
В заключение хотелось бы еще раз напомнить, что профилактика обходится значительно дешевле, чем лечение осложнений. Главным мероприятием, направленным на профилактику ГК, остается своевременная диагностика и лечение АГ. Следует подчеркнуть, что при правильно подобранной терапии хронической АГ кризы не возникают.
Врач должен объяснить пациенту необходимость регулярного приема антигипертензивных препаратов и режим контроля за их эффективностью. Пациенты должны осознать, что основная ответственность за ле-
Рисунок 4. Алгоритм госпитализации больных
с осложненными ГК Примечания: УЗД — учреждение здравоохранения; ОКС — острый коронарный синдром; ТИА — транзиторная ишемическая атака; оПн — острая почечная недостаточность.
чение артериальной гипертензии и предотвращение ГК лежит на них самих. Никто, кроме пациента, не будет контролировать, как он соблюдает диету, принимает лекарства, занимается физкультурой, контролирует массу тела и снижает свой уровень стресса. Те из боль-
ных, кто слишком надеется в этом вопросе на других (врачей, членов семьи, общество), подвергают свою жизнь большей опасности.
Список литературы находится в редакции.
Получено 21.08.15 ■
Оренко Ю.М.
ДУ «ННЦ «1нститут кардюлог'И ¡м. М.Д. Стражеска НАМН Украни», м. Ки1в
^АГНОСТИКА ТА ЛКУВАННЯ ППЕРТЕНЗИВНИХ КРИЗiВ (лекщя)
Резюме. У лекцй надано сучасш уявлення про класифша-цш, д1агностику та диференцшоване лшування гшертен-зивних кризгв. Представлена детальна характеристика пре-парайв для лшування гшертензивних криз1в. Вщображено основш положення ушфшованого клшчного протоколу пер-винно!, екстрено! та вторинно! (спещатзовано!) медично! допомоги «Артер1альна ппертензш», затвердженого наказом МОЗ Украши № 384 ввд 24.05.2012.
Sirenko Yu.N.
State Institution «National Scientific Center «Institute of Cardiology named after M.D. Strazhesko» of National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kyiv, Ukraine
DIAGNOSIS AND TREATMENT OF HYPERTENSIVE CRISES (Lecture)
Summary. The lecture deals with the current understanding of the classification, diagnosis and differential treatment of hypertensive crises. The detailed description of the drugs for the treatment of hypertensive crises is provided. The basic provisions of the unified clinical protocol for primary, emergency and secondary (specialized) medical care «Hypertension» approved by order of the Ministry of Healthcare of Ukraine № 384 dd 24.05.2012.
