CC BY
19
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.367 - 089.85
ФАКТОРЫ РИСКА ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
Г.В. Сухарева, М.Е. Дорофеенков
ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва
Проведено скрининговое обследование 404 лиц старше 16 лет, чтобы изучить факторы риска и особенности клинической картины желчнокаменной болезни у жителей Москвы пожилого и старческого возраста, которые составляли 30% респондентов. Распространенность болезни среди них — 53,8%, в популяции 37,6%. У лиц с избыточной массой тела конкременты выявлены в 68% случаев, с нормальным индексом массы тела — в 32%. Желчнокаменная болезнь проявляется типичной болью в 7,7% случаев, незначительной болью или только диспептическими симптомами — в 67,3 %. У пожилых женщин она отмечена в 4,3 раза чаще, чем у мужчин. Факторы риска болезни — избыточная масса тела, нарушение липидного обмена и наследственная отягощенность.
Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, пожилой возраст, факторы риска
Key words: cholelithiasis, risk factor, aged
Определение уровня популяцнонного здоровья населения, особенно лиц пожилого возраста, относится к числу наиболее актуальных задач профилактической медицины. Концептуальное определение здоровья как целостного многомерного состояния человека ставит вопрос о механизмах развития способности организма к реализации равновесия патогенных и саногенных процессов при воздействии внешнесредовых факторов на протяжении всей жизни человека.
В последние годы для здравоохранения особую значимость приобретает проблема желчнокаменной болезни. Это обусловлено тем, что в России, как и во всем мире, наблюдается ее постоянный рост. Поскольку здоровье детей составляет наш генофонд, заслуживает особого внимания и увеличение заболеваемости среди детей, в том числе и новорожденных, которым нередко выполняется экстренная холецистэкто-
мия, или они являются носителями конкрементов. Известно, что детское здоровье — это достоверный показатель наследственной отягощен-ности и влияния внешнесредовых факторов, таких, как продукты питания, физическая активность, общая загрязненность среды обитания. По данным официальной статистики, абсолютное число детей с желчнокаменной болезнью в возрасте от 0 до 14 лет за последние 10 лет возросло многократно, а в возрасте от 15 до 17 лет заболеваемость стала еще больше. Не снижается удельный вес инвалидности после оперативного лечения детей и взрослых. Многократно возросло число госпитализаций по поводу желчнокаменной болезни за последние 10 лет. Прогрессивно увеличивается число случаев осложненного течения болезни, несмотря на доступность и эффективность препаратов на фармацевтическом рынке.
Все это свидетельствует о том, что отсутствует своевременная диагностика и адекватное лечение болезни, не проводится так необходимая диспансеризация детского и взрослого населения, не оцениваются должным образом факторы риска желчнокаменной болезни.
По данным Бюро медицинской статистики, распространенность билиарной патологии в Москве на 100 000 жителей за последние 10 лет увеличилась на 44%: с 2141 случая в 1993 г. до 3076 — в 2003 г. Рост билиарной патологии обусловлен в основном желчнокаменной болезнью.
В литературе имеются сведения о распространенности болезни в пределах 5—40%. В какой-то степени большой диапазон разброса распространенности желчнокаменной болезни можно объяснить использованием различных методических подходов при изучении данного вопроса, а также различными климатическими и бытовыми условиями, разнообразием пищевых пристрастий в пределах огромной территории России. По данным ряда отечественных и зарубежных исследователей, около 65% населения не подозревают наличия у них желчнокаменной болезни, что создает дополнительные трудности при оказании неотложной помощи.
Методически единые исследования позволили бы создать общую базу данных по изучению поведенческих факторов и факторов риска (курение, характер питания, алкоголь, физическая активность, наследственная отягощенность, половые различия, возраст), получить более точную информацию о распространенности желчнокаменной болезни, потребностях, приоритетах общества и решить большую часть проблем здоровья нации.
Желчнокаменная болезнь, или холелитиаз, — это группа заболеваний с длительным, многоэтапным процессом, с нарушением коллоидной дисперсности частиц желчи и их агломерацией, агрегацией и формированием желчных конкрементов в желчевыделительной системе.
Клиницистам известно, что желчнокаменная болезнь наблюдается в любом возрасте (от новорожденных до престарелых лиц), при различной массе тела, может протекать при наличии сопутствующих заболеваний и без них, с различной выраженностью диспептических проявлений, боли или ее отсутствием. Поэтому изучение распространенности желчнокаменной болезни только по обращаемости пациентов дает
лишь ориентировочное представление. О «бессимптомном камненосительстве» сообщается в работах отечественных и зарубежных исследователей (Малиновски H.H., Решетников Е.А., 1988; Гребенев А.Л., 1994; Дорофеенков М.Е., Сухарева Г.В., 2004, 2006; Heames R., Bou-lay C.A., 1993).
К настоящему времени ведущие гастроэнтерологи выделяют билиарный сладж как предкамен-ную стадию, когда конкременты еще не образовались, но нарушена коллоидная стабильность.
Нам представлялось важным определить распространенность желчнокаменной болезни по наличию не только конкрементов в билиарной системе, но и билиарного сладжа, поскольку на этой стадии с помощью фармацевтических препаратов возможно дифференцированное и адекватное лечение, способное предотвратить развитие конкрементов.
Все это стало основанием для исследования, целью которого было:
изучить факторы риска и особенности клинической картины желчнокаменной болезни у жителей Москвы пожилого и старческого возраста.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Была разработана анкета на основании опросника Эгейского университета, модифицированного в ЦНИИГ, адаптированная для исследования распространенности желчнокаменной болезни. В анкету были включены такие клинические симптомы, как боль и/или тяжесть в правом подреберье, горечь во рту, отрыжка, метеоризм, характер стула, антропометрические данные, а также сведения о возрасте, половой принадлежности, наличии желчнокаменной болезни у родственников, вредных привычках и пристрастиях (курение, употребление алкоголя, кофе), сопутствующих заболеваниях, кратности и калорийности питания.
Провели сплошное скрининговое обследование 404 респондентов старше 16 лет независимо от наличия или отсутствия жалоб, отвечающих критериям включения. За основу распределения по возрасту взяты критерии, рекомендованные ВОЗ (таблица). Из общего количества респондентов 123 человека были пожилого и старческого возраста — 60—89 лет.
Критериям включения отвечали 117 человек, из них мужчины пожилого и старческого возраста составляли 31% (36 человек), женщины — 69% (81 человек). 6 респондентов были исключены из исследования из-за тяжести сочетанных заболеваний и невозможности проведения необходимых исследований.
Таким образом, 30% общего числа респондентов составляли лица пожилого и старческого возраста.
Сформированная выборка отвечает критериям программы СШБ1, является репрезентативной для данной популяции по основным параметрам и не требует «взвешивания» данных при анализе данных исследования, за исключением стандартизации при сравнении с данными других регионов. Нами исследованы факторы риска и привычки в рамках стратифицированной выборки.
Всех респондентов, независимо от наличия или отсутствия жалоб, опрашивали по всем пунктам анкеты. Выясняли, обращались ли они ранее за медицинской помощью по данной патологии, и если нет, то уточняли причину; определяли антропометрические данные, биохимические показатели функциональных проб печени, глюкозу крови, показатели липидного обмена (холестерин, липопротеиды низкой, высокой плотности, триглицериды), проводили ультразвуковое исследование гепатопанкреато-билиарной зоны с верификацией данных по ультра-сонограммам.
У всех респондентов определяли индекс массы тела (ИМТ) по Кетле (кг/м2): по существующим критериям ИМТ < 19 кг/м2 считается пониженным, 19—24,9 — нормальным, 25—29,9 — повышенным и >30 — соответствует ожирению.
Основной симптом желчнокаменной болезни — боль пациенты оценивали по визуально-аналоговой шкале в баллах: 0 баллов — отсутствие боли, 1 балл — слабая боль, 2 балла — умеренная, 3 балла — сильная, 4 балла — очень сильная боль. Подпись обследуемого лица в конце анкеты была информированным согласием на проведение исследований.
Статистическая обработка полученного материала проведена с использованием пакета программ 81аН8Нса 6, включающая создание базы данных и статистический анализ. Критерием статистической достоверности был уровень р < 0,05 по Стьюденту. Достоверность различий частот определяли при помощи непараметрического критерия %2 Пирсона. Для прогнозирования желчнокаменной болезни использовали многомерный линейный регрессионный анализ. Клиническую ценность полученного материала определяли с помощью расчета соотношения чувствительность/специфичность (ИОС-анализ) и
построения характеристических ROC-кривых. При создании базы данных использовали редактор электронных таблиц программы Microsoft-Excel 2003. Для обоснования репрезентативности выборки применили статистический метод — анализ очаговости.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Из 117 обследованных лиц пожилого и старческого возраста желчнокаменную болезнь выявили в 44% случаев, у 18 пациентов (15%) — впервые. Изменение содержимого желчного пузыря по типу билиарного сладжа обнаружили у 9% респондентов, из них в половине случаев впервые. У 47% респондентов желчнокаменная болезнь отсутствовала.
При анкетировании лица пожилого возраста нередко недооценивали имеющиеся симптомы заболевания. Так, при первичном опросе 44 (37,6%) респондента жалоб не предъявляли, заболевание обнаружили у 17 из них (38,6%). При наличии ультразвуковой картины желчнокаменной болезни у лиц с отсутствием жалоб, нарушая протокол исследования, провели повторной опрос. Оказалось, что у этих пациентов изредка возникала боль в правом подреберье или в эпигастральной области (в 1—2 балла) и были умеренно выраженные диспептические симптомы на протяжении многих лет, но они за медицинской помощью не обращались и считали себя здоровыми. У лиц пожилого возраста наблюдались половые различия в распространенности и клинических проявлениях болезни.
Типичная желчная колика, соответствующая боли в 3 или 4 балла, была у 3 мужчин, у 2 из них диагностировали желчнокаменную болезнь. Из 10 мужчин без приступообразной боли, а лишь с болью в 2 балла, горечью во рту, тяжестью в правом подреберье, тошнотой, желчнокаменная болезнь оказалась также у 2 пациентов. Из 23 обследуемых лиц, считавших себя здоровыми, ультразвуковые признаки болезни обнаружили у 8 (рис. 1).
Распределение респондентов по полу и возрастным группам
Всего Мужчины Женщины
n % n % n %
193 47,8 101 55,8 92 41,3
94 23,3 44 24,3 50 22,4
74 18,3 23 12,7 51 22,9
43 10,6 13 7,2 30 13,5
404 100 181 100 223 100
Возраст
Молодой — до 45 лет Зрелый — 45—59 лет Пожилой — 60—74 года Старческий — 75—89 лет Всего
33,3% 80% 65,2%
66,7%
20% 34,8%
(П = 3) (n = 10) (n = 23)
| □ ЖКБ □ Без ЖКБ
Рис. 1. Распространенность желчнокаменной болезни в зависимости от клинических симптомов среди мужчин пожилого возраста (п = 36).
21,4% 32,6% 57,2%
78,6%
67,4%
42,8%
(n = 14) (n = 46) (n = 21)
| □ ЖКБ_□ Без ЖКБ_|
Рис. 2. Распространенность клинических симптомов при желчнокаменной болезни среди женщин пожилого возраста (п = 81).
Таким образом, желчнокаменная болезнь диагностирована у 12 из 36 мужчин пожилого возраста, что составило 33,3%. При этом типичные симптомы наблюдались всего у 3 пациентов, и заподозрить болезнь по клиническим проявлениям в большинстве случаев не представлялось возможным.
Клиническая картина желчнокаменной болезни у женщин пожилого возраста характеризовалась более выраженной симптоматикой (рис. 2). Так, приступообразную боль в 4 балла отмечали 14 женщин, из них желчнокаменную болезнь обнаружили у 11. У 46 женщин наиболее частыми были диспептические проявления: тошнота, горечь во рту, тяжесть и ноющая боль в правом подреберье после еды (1—2 балла), желчнокаменную болезнь выявили в 31 случае. Из 21 обследованной женщины с отсутствием жалоб заболевание обнаружили у 9.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что распространенность желчнокаменной болезни среди женщин пожилого возраста составила 63% (51 больная), из них впервые — у 9 пациенток (17,6%). Число случаев болезни среди женщин достоверно больше, чем среди мужчин (р < 0,05). Обращает внимание, что у 35% мужчин и 43% женщин пожилого возраста характерная для желчнокаменной болезни боль отсутствовала. Типичные клинические признаки желчнокаменной болезни в виде печеночной колики отмечены у 17 пациентов пожилого и
старческого возраста, из них конкременты обнаружены у 13. Вместе с тем, жалобы отсутствовали у 17 пациентов с желчнокаменной болезнью. О возможности «бессимптомного камненоситель-ства» сообщается в работах отечественных и зарубежных исследователей (Малиновски H.H., Решетников Е.А., 1988; Гребенев А.Л., 1994; Heames R., Boulay C.A., 1993).
Нередко предикторами болезни служат определенные факторы риска, которые приводят к развитию заболевания: отсутствие режима питания, калорийная пища, малоподвижный образ жизни, избыточная масса тела, наследственная отягощенность. У большинства пожилых лиц, независимо от наличия или отсутствия желчнокаменной болезни, питание было и остается нерациональным. Только в пожилом возрасте уменьшилась физическая активность, тогда как прежде образ жизни был достаточно активным.
У большинства лиц пожилого возраста индекс массы тела был повышенным (25—29,9^ и только у 20% — нормальным (19—24,9 кг/м ). При этом у мужчин его связи с желчнокаменной болезнью мы не отметили, тогда как у женщин выявлена положительная корреляция (г = 0,00001). Следует заметить, что у пожилых как мужчин, так и женщин преобладание избыточной массы тела наблюдается чаще.
Особое внимание обращали на наследственность. Для сравнения аналогичный анализ провели среди 252 обследованных лиц без желчнокаменной болезни. Анализ связи наследственной отягощенности и желчнокаменной болезни основывался на данных опроса по анкете, в которой предполагалось 3 варианта ответа: 1) в семье есть родственники с желчнокаменной болезнью, 2) больных среди родственников нет, 3) информация о желчнокаменной болезни среди родственников отсутствует.
Анализируя полученные ответы, установили, что из 51 женщины пожилого возраста с желчнокаменной болезнью 69% имели родственников первой линии родства с этой болезнью; у 31% — болезнь среди родственников отсутствовала, Сведения о наличии или отсутствии родственников больных желчнокаменной болезнью среди мужчин отличались от информации у женщин. Так, из 12 мужчин пожилого возраста 4 (33%) пациента имели родственников первой линии родства с желчнокаменной болезнью и у 8 (66%) мужчин сведения о наличии болезни у родственников отсутствовали.
Для сравнения аналогичный анализ провели в группе обследованных лиц без желчнокаменной болезни, из них 30 женщин и 24 мужчины. Среди женщин на наследственную отягощен-ность по этому заболеванию указали 5 (17,0%), 17 женщин болезнь среди родственников отрицали. 8 женщин затруднялись ответить на вопрос о наличии этой болезни у родственников. Из 24 мужчин без желчнокаменной болезни наследственную отягощенность имели 4 (17%), у 3 — она отсутствовала и у 17 мужчин сведений о родственниках, страдающих ею, не было.
Наряду с данными о высокой достоверности связи наследственной отягощенности с желчнокаменной болезнью среди женщин (х = 34,88; р < 0,00001), у 17% имеется наследственная отягощенность при отсутствии болезни.
Известно, что среди лиц пожилого возраста наблюдается увеличение числа пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой и эндокринной системы, лиц с избыточной массой тела, имеющих высокий риск желчнокаменной болезни. В частности, в группе больных пожилого возраста с этой болезнью (63 человека) имели место такие сопутствующие заболевания, как гипертоническая болезнь (у 21), сахарный диабет (у 7), атеросклеротическое поражение сосудов (у 28), при которых также нарушен метаболизм холестерина — показателя высокого риска развития в том числе и желчнокаменной болезни.
Функциональные пробы печени каких-либо значимых изменений не выявили как у больных желчнокаменной болезнью, так и без нее. Отклонения в активности АсАТ и уровне билирубина в сыворотке крови у отдельных больных не имели достоверных значений. Вместе с тем, содержание холестерина в сыворотке крови у всех пациентов с желчнокаменной болезнью достоверно (р < 0,05) превышало контрольные значения, тогда как без нее отмечалась тенденция лишь к увеличению концентрации холестерина. При исследовании липопротеидов высокой и низкой плотности и триглицеридов в сыворотке крови было выявлено, что помимо увеличения количественного содержания общего холестерина, наблюдалось существенное повышение липо-протеидов низкой плотности (4,1 ± 0,3 ммоль/л, в контроле 2,9 ± 0,2, р < 0,05) и менее выраженное триглицеридов, некоторое снижение ли-попротеидов высокой плотности.
Отнести эти изменения к факторам, способствующим развитию только желчнокаменной бо-
лезни, не представляется возможным, поскольку в данной группе преобладали лица старше 60 лет. Возраст этой группы предрасполагает к развитию атеросклероза и гипертонической болезни, при которых также наблюдается изменение липидного спектра. Вместе с тем у лиц с желчнокаменной болезнью в более молодом возрасте (30—40 лет) также обнаружили тенденцию к аналогичным изменениям. Этот факт не исключает нарушения синтеза общего холестерина и его производных как факторов, способствующих развитию желчнокаменной болезни.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, распространенность желчнокаменной болезни среди лиц пожилого возраста в Москве составляет 53,8%, в популяции во всех возрастных группах — 37,6% (p < 0,05). При желчнокаменной болезни повышено содержание общего холестерина и липопротеидов низкой плотности. У лиц с избыточной массой тела конкременты выявлены в 68% случаев, с нормальным ИМТ — в 32%. У лиц с желчнокаменной болезнью типичная боль в 3—4 балла обнаружена в 7,7% случаев, боль в 1—2 балла и/или только диспептические проявления — в 67,3%. 25% лиц с желчнокаменной болезнью не имеют жалоб. Распространенность болезни у женщин пожилого возраста в 4,3 выше (X2 = 18,6, p < 0,001), чем у мужчин. Факторами риска желчнокаменной болезни являются избыточная масса тела, нарушение липидного обмена и наследственная отягощенность. Особо настораживает, что впервые выявленная желчнокаменная болезнь в пожилом возрасте составляет 15,4%, в популяции — 4,5%, что свидетельствует о недостаточной диспансеризации населения столицы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лазебник Л.Б., Ильченко A.A. Тер. арх. 2005; 2.
2. Лазебник Л.Б., Дорофеенков М.Е., Сухарева Г.В. Материалы II Всероссийской научно-практической конференции. «Общество, государство и медицина для пожилых и инвалидов». М.: МОНИКИ, 27-29.09.05. С. 61.
3. Дорофеенков М.Е. Распространенность и особенности клинической картины желчнокаменной болезни у населения г. Москвы. Автореф. дис. ... канд. мед. наук; 2006.
4. Kang J.Y., Ellis C., Majeed A. et al. Gallstones-an increasing problem: a study of hospital admissions in En-glandbetween 1989/1990 and 1999/2000. Department of Gastroenterology, St George's Hospital, London, UK. Aliment Pharmacol Ther. 2003 Feb 15; 17 (4): 561-569.
Поступила 15.11.2007
