CC BY
27
УДК 616.36 - 003.826
ФАКТОРЫ РИСКА, ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА В МОСКВЕ
М.Е. Дорофеенков, Е.Д. Ли, О.О. Кузнецов1, Ю.В. Конев
Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии Департамента здравоохранения, Москва
На основании популяционных выборочных скрининговых исследований сотрудниками Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии изучались факторы риска, клинико-ла-бораторные особенности и распространенность желчнокаменной болезни у лиц пожилого и старческого возраста в Москве. Ее распространенность у лиц пожилого возраста выше, чем в популяции (53,8 и 37,6% соответственно). Болезнь в пожилом возрасте в 38,6% случаев протекает бессимптомно. Полученные данные свидетельствуют о необходимости ультразвукового исследования органов гепатобилиарной зоны всем пациентам пожилого и старческого возраста независимо от наличия или отсутствия жалоб.
Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, факторы риска, пожилой возраст, Москва
Key words: cholelithiasis, risk factors, aged, Moscow
Болезни органов пищеварения занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости населения. Они склонны к хроническому рецидивирующему течению, поражают наиболее трудоспособный возраст, снижают качество жизни населения и наносят огромный социально-экономический ущерб. Однако распространенность и факторы риска болезней желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) среди населения изучаются преимущественно у лиц, обратившихся за медицинской помощью, доноров и других селективных (организованных) групп населения. При этом лица с латентными, невыраженными формами заболеваний не попадают в сферу внимания практических гастроэнтерологов и исследователей.
1 Кузнецов Олег Олегович, д-р мед наук, профессор, ЦНИИГ. Тел.: (495) 304-74-23. E-mail: O Kuznetsov@veropharm.ru.
Среди заболеваний органов пищеварения в последние 10 лет особое внимание уделяется ате-рогенассоциированной патологии, такой как неалкогольная жировая болезнь печени, холесте-роз желчного пузыря, желчнокаменная болезнь и жировая болезнь поджелудочной железы. Атеро-генассоциированные заболевания органов пищеварения связаны общими патогенетическими механизмами. Эти же патогенетические механизмы присущи и атеросклерозу в целом. Более того, атерогенассоциированная билиарная патология проявляется раньше, чем другие симптомы атеросклероза [3—5,9,10,12,14].
В настоящее время, по мнению ведущих специалистов, желчнокаменная болезнь по праву считается одним из самых распространенных болезней органов пищеварения — от 5—15 до 10-40% [2,5,6,9].
По данным Бюро медицинской статистики, распространенность билиарной патологии в Москве на 100 000 жителей в последние 10 лет значительно возросла (в среднем на 44%). Рост числа больных с билиарной патологией обусловлен в первую очередь желчнокаменной болезнью. При этом распространенность ее в различных возрастных группах различна.
Огромную важность приобретает своевременная диагностика желчнокаменной болезни на ранней стадии с целью дифференцированного и эффективного лечения. Это стало возможным благодаря применению препаратов урсодеоксихо-левой кислоты, позволяющих эффективно проводить лечение болезни без оперативного вмешательства, а также появлению на фармацевтическом рынке лекарственных средств с мощными холеретическими и холекинетическими свойствами. Все это побуждает к ранней диагностике желчнокаменной болезни.
Сотрудниками Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии в 2005-2007 и 2008-2010 гг. проведены популя-ционные выборочные скрининговые исследования жителей Москвы.
Цель наших исследований — изучить факторы риска, клинико-лабораторные особенности и распространенность желчнокаменной болезни среди лиц пожилого и старческого возраста в Москве.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Выборка сформирована кластерным методом. При исследовании применен метод анкетирования в сочетании с последующим обследованием. Одномоментное скрининговое обследование населения включало анкетирование, инструментальные и лабораторные методы. Для анкетирования использовали стандартный тест-опросник ВОЗ «ЕиИОХ^ 2003», адаптированный для желчнокаменной болезни. За основу распределения по возрасту взяты критерии, рекомендованные ВОЗ.
В работе использовали классификацию желчнокаменной болезни, рекомендованную III Съездом НОГР (2002), предусматривающую выделение 4 ее стадий: 1-я стадия — билиарный сладж различного вида, II стадия — формирование конкрементов, III стадия — рецидивирующий калькулезный холецистит, IV стадия — осложнения.
Для определения степени стеатоза печени использовали классификацию С.С. Бацкова (1995).
В опросник включены жалобы респондентов, характерные и нехарактерные для патологии билиар-ной системы, выраженность симптомов, их связь с
характером питания, физической нагрузкой, наследственной отягощенностью по патологии билиарного тракта, наличие других заболеваний. Поскольку мы обследовали преимущественно пожилой контингент, нас больше всего интересовали такие заболевания, как гипертоническая болезнь, атеросклероз, сахарный диабет. Определяли антропометрические показатели. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали по Кетле: масса тела (кг)/рост (м) . ИМТ считается сниженным при значении показателя <20, нормальным — при 20—24,9, повышенным — от 25 до 29,9 и ожирение при ИМТ 1 30.
Выраженность боли при желчнокаменной болезни оценивали по 4-балльной визуально-аналоговой шкале: 4 балла — очень сильная боль, 3 балла — сильная боль, 2 балла — умеренная боль, 1 балл — слабая боль, 0 — отсутствие боли.
Уточняли, обращался ли обследуемый ранее по поводу болезненных ощущений в правом подреберье, свидетельствующих о билиарной патологии; если нет, то по какой причине. При отсутствии жалоб респонденты также опрашивались по всем пунктам тест-опросника.
Инструментальные методы:
1) УЗИ органов гепатобилиарной зоны с определением коэффициента опорожнения желчного пузыря, 2) динамическая гепатобилисцинтиграфия, 3) определение биохимических показателей функциональных проб печени, глюкозы в сыворотке крови, показателей липидного обмена.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Всего обследованы 117 человек в возрасте 60—89 лет: мужчин — 36 (31%), женщин — 81 (69%). Желчнокаменную болезнь диагностировали у 63 лиц (54%), что, по нашим данным, почти в 1,5 раза превышает распространенность заболевания в общей популяции жителей (37,6%). Причем почти в 1/3 случаев заболевание выявлено впервые при исследовании. У 43% обследуемых были конкременты, в 4 раза реже — билиарный сладж. Желчнокаменная болезнь IV стадии с осложненным течением, в нашем случае это был «отключенный желчный пузырь», диагностировали впервые у 1 больной (1%) (рис. 1).
Для сравнения распространенность болезни у пожилых сопоставили с таковой у лиц других возрастных групп (рис. 2).
На рисунке показано, что с увеличением возраста равномерно возрастает число случаев наличия конкрементов, достигающих максимума к 70 годам, тогда как число случаев сладжа уменьшается. В возрасте 70 лет и старше его не было ни у одного обследуемого.
и I стадия si II и III стадии Ш IV стадия а без ЖКБ
Рис. 1. Распространенность стадий желчнокаменной болезни (n = 117).
до 20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70
I-1-м-ш-¡^-1 И СтаР
□ I стадия z II и III стадии ■ IV стадия
для I стадии: г = -0,16; р < 0,0017 для II и III стадий: г = +0,34; р < 0,000001
Рис. 2. Распространенность стадий желчнокаменной болезни в зависимости от возраста.
При сопоставлении стадии сладжа с возрастом отметили отрицательную корреляцию (r = -0,16), для конкрементов — положительную (r = +0,34).
Распространенность желчнокаменной болезни в значительной мере зависит от пола (рис. 3).
Желчнокаменная болезнь наблюдалась у 12 из 36 обследованных мужчин — 1/3 случаев. Распространенность болезни у женщин оказалась в 2 раза выше — 62,9%.
У мужчин и сладж и конкременты были примерно с одинаковой частотой. У женщин сладж отмечали в 2 раза реже, чем у мужчин, а конкременты — почти в 3 раза чаще.
При анализе клинической картины мы обратили внимание на различную выраженность симптомов. В зависимости от выраженности клинической симптоматики все обследуемые были разделены на 3 группы (рис. 4):
Мужчины (п = 36) 33,3%
1-я группа — 17 обследуемых с наличием характерной приступообразной боли в правом подреберье (3—4 балла по ВАШ). Желчнокаменная болезнь — у 13.
2-я группа — 56 обследуемых с наличием жалоб болевого (1—2 балла по ВАШ) и/или диспепсического характера (самая многочисленная). Желчнокаменная болезнь — у 33.
3-ю группу составили 44 человека с отсутствием жалоб, характерных для желчнокаменной болезни.
Желчнокаменная болезнь диагностирована у 17 обследуемых.
Наиболее часто желчнокаменную болезнь диагностировали при наличии типичной желчной колики — в 3/4 случаев. При наличии слабой и умеренной боли и диспептических проявлений — в 60% случаев. Обращает внимание, что среди обследуемых, не предъявлявших жалоб, тем не менее почти в 40% случаев также диагностировали ее. Это в 1,5 раза превышает наши данные для популяции, когда среди обследуемых, не предъявляющих жалоб, желчнокаменная болезнь отмечена в 25% случаев. Клинические проявления желчнокаменной болезни зависят от пола (рис. 5).
Анализируя полученные данные, следует отметить, что у женщин при диспептических симптомах желчнокаменную болезнь отметили почти в 70% случаев, тогда как у мужчин в аналогичной ситуации — только в 20% случаев.
Большинство мужчин не предъявляют жалоб, но и при отсутствии клинических проявлений у мужчин в 1/3 случаев мы обнаружили болезнь.
При рассмотрении вопроса относительно экстренной или плановой холецистэктомии (у 13 пациентов была холецистэктомия в анамнезе) отмечено, что при плановой холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни осложнений не
Женщины (п = 81)
ES I стадия а II + III стадии □ IV стадия □ Отсутствие ЖКБ
X2 = 37,76, р< 0,001
Рис. 3. Распространенность стадий желчнокаменной болезни среди мужчин и женщин.
I группа II группа III группа
и ЖКБ_□ без ЖКБ
х2 = 18,59, р < 0,001
Рис. 4. Распространенность желчнокаменной болезни в зависимости от клинических симптомов.
I группа II группа III группа
ы мужнины с ЖКБ мужчины без ЖКБ
га женщины с ЖКБ щ женщины без ЖКБ
Рис. 5. Клинические симптомы у мужчин и женщин.
было ни в одном случае, тогда как после экстренной холецистэктомии развивался постхолецис-тэктомический синдром в различных его вариантах у 65% больных.
К настоящему времени накопилось достаточно много литературных данных, в которых указывается на более высокую частоту желчнокаменной болезни у лиц с повышенным ИМТ. В нашей работе мы попытались уточнить: сохраняется ли эта закономерность у лиц пожилого возраста? Оказалось, что у лиц обследуемой группы преобладали повышенный индекс массы тела и ожирение. Нормальный индекс отмечен только у 20% обследуемых.
Наиболее часто желчнокаменная болезнь встречалась у лиц с избыточной массой тела, при этом в группе лиц с повышенным индексом заболевание чаще диагностировали на стадии конкрементов. У женщин оказалась положительной корреляция распространенности ее и индекса, у мужчин этой связи не обнаружили (рис. 6).
Таким образом, избыточная масса тела (повышенный ИМТ и ожирение) является фактором риска ее у женщин. Однако, как выяснилось в процессе исследования, повышенный ИМТ не является решающим фактором.
Анализ выявляемости желчнокаменной болезни в зависимости от наследственной отягощен-
ности основывался на данных опроса по анкете, в которой предполагалось 3 варианта ответа: 1) в семье есть родственники, больные желчнокаменной болезнью, 2) больных желчнокаменной болезнью среди родственников нет, 3) информация о ней среди родственников отсутствует.
Анализируя полученные ответы, установили, что 61% больных женщин имели родственников первой линии родства по желчнокаменной болезни; в 1/3 случаев (29%) она среди родственников отсутствовала, 10% женщин не имели информации о ней у родственников.
Анализ анамнестических данных среди больных мужчин отличался от информации у женщин, поскольку большинство мужчин сведений о наличии болезни у родственников не имели.
Для сравнения аналогичный анализ провели в группе обследованных лиц без желчнокаменной болезни. Среди женщин на наследственную отя-гощенность у родственников первой линии родства указали только 17%, 63% женщин заболевание среди родственников отрицали. 20% женщин затруднялись ответить на вопрос о наличии желчнокаменной болезни у родственников.
Среди мужчин без желчнокаменной болезни наследственную отягощенность имели 13% мужчин, в 1/4 случаев она отсутствовала и у 62% сведений о родственниках, страдающих болезнью, не было.
Наряду с данными о высокой достоверности связи наследственной отягощенности среди женщин (х2 = 34,88; р < 0,00001) у 17% имеется наследственная отягощенность при отсутствии болезни (рис. 7).
Таким образом, при изучении распространенности ее оказалось, что фактором риска у женщин пожилого возраста является совокупность повышенного ИМТ и наследственной отягощен-ности. Отсутствие взаимосвязи наследственной отягощенности и болезни среди мужчин может
Р8 ъ^ууул_,_юмаии_,_\\\У///>
24,9 < ИМТ < 9 25 < ИМТ <29,9 30 < ИМТ <39,9
мужчины » женщины
мужнины - р > 0,05; женщины - г = +0,15; р = 0,02
Рис. 6. Распространенность желчнокаменной болезни у мужчин и женщин в сопоставлении с ИМТ.
о-1---.--
Женщины (п = 30) Мужнины (п = 24)
Для женщин: £ = 34,88, р < 0,00001
БЭ с наследственной отягощенностью
Ш без наследственной отягощенное™ □ отсутствует информация
Рис. 7. Распространенность желчнокаменной болезни в зависимости от наследственной отягощенности.
быть обусловлено недостаточной их информированностью.
Среди обследуемых лиц пожилого возраста желчнокаменная болезнь чаще сочеталась с атеросклерозом, гипертонической болезнью и сахарным диабетом. У лиц без желчнокаменной болезни эти заболевания встречались достоверно реже (табл. 1).
Полученные данные мы сопоставили с распространенностью этих заболеваний среди лиц средней возрастной группы (45—59 лет). Оказалось, что и в этой возрастной группе атеросклероз, ГБ и СД встречаются также достоверно чаще среди больных желчнокаменной болезнью, нежели среди обследуемых без нее.
Известно, что в основе ее лежит нарушение функции печеночной клетки. Для уточнения
Таблица 1
Распространенность сопутствующих заболеваний
Примечание. ГБ — гипертоническая болезнь. СД — сахарный диабет.
функционального состояния печени в различных стадиях болезни исследованы ее биохимические показатели (табл. 2).
Умеренные отклонения активности АсАТ и уровня билирубина в сыворотке крови были преимущественно у мужчин и не имели достоверных значений (р > 0,05). Различия биохимических показателей у больных со сладжем и конкрементами по сравнению с контролем также не были достоверными (р > 0,05) за исключением холестерина. В основе патогенеза частых при желчнокаменной болезни атеросклероза, гипертонической болезни, ожирения лежат нарушения метаболизма холестерина, что дало основание для исследования липидного обмена (табл. 3).
В сыворотке крови определяли концентрацию холестерина, холестерина липопротеидов низкой, высокой плотности, триглицеридов у 27 пациентов с желчнокаменной болезнью. Оказалось, что достоверно повышен уровень общего холестерина и ХС ЛПНП (р < 0,05) у пациентов с били-арным сладжем и конкрементами. Несколько снижен ХС ЛПВП. Вместе с тем при конкрементах уровень триглицеридов был значительно выше, чем в контроле и при билиарном сладже (р<0,05). Различия в показателях сладжа и конкрементов не имели достоверных значений (р > 0,05).
Отнести выявленные изменения к факторам, способствующим развитию только болезни, не представляется возможным, поскольку в дан-
Распространенность, %
Возрастные Заболевания среди среди об-
группы пациентов следуемых
с ЖКБ без ЖКБ
Средний возраст Атеросклероз 72,2 31,1
(45—59 лет) ГБ 63,9 19,7
п = 97 сд 11,1 1,6
Пожилой и стар- Атеросклероз 98,4 72,2
ческий возраст ГБ 80,9 44,4
(60 лет и старше) сд 12,7 3,7
п = 117
Таблица 2
Биохимические показатели печени у обследуемых с желчнокаменной болезнью и без нее
Биохимические показатели
Группа Общий ХС, ммоль/л билирубин, мкмоль/л ГГТП, Ед/л АЛТ, Ед/л АСТ, Ед/л
Билиарный сладж (n = 12) Конкременты (n = 51) без ЖКБ (n = 54) 5,8 ± 0,3* 6,1 ± 0,3* 4,3 ± 0,2 13,9 ± 1,3 12,3 ± 1,1 12,7 ± 1,2 26,9 ± 2,4 30,8 ± 2,7 30,1 ± 2,8 15,3 ± 2,4 18,2 ± 3,6 17,7 ± 2,7 21,7 ± 2,5 25,5 ± 2,8 24,1 ± 3,1
Примечание. АЛТ и АСТ — аланин- и аспартатаминотрансферазы. ГГТП — гаммаглутамилтранспептидиза. р < 0,05 — достоверно по сравнению с контролем.
ных группах представлены лица в возрасте старше 59 лет. Эта возрастная группа предрасположена к развитию атеросклероза и гипертонической болезни, при которых также наблюдаются изменения липидного спектра. Вместе с тем, как мы показали ранее, у лиц с желчнокаменной болезнью в более молодом возрасте (30—40 лет) также обнаружены аналогичные изменения.
В настоящее время многие исследователи обращают внимание на частую сочетаемость болезни с атеросклерозом, гипертонической болезнью, ожирением, сахарным диабетом, что позволяет рассматривать желчные пути как орган-мишень при атерогенной дислипидемии и говорить о желчнокаменной болезни не как о самостоятельном заболевании, а как о системном проявлении вследствие нарушенного метаболизма холестерина в печени.
ВЫВОДЫ
1. Распространенность желчнокаменной болезни среди лиц пожилого возраста выше, чем в популяции (53,8 и 37,6% соответственно).
2. У женщин пожилого возраста она наблюдается в 2 раза чаще, чем у мужчин (62,9 и 33,3% соответственно).
3. При желчнокаменной болезни в сыворотке крови повышено содержание общего ХС и ХС ЛПНП.
Таблица 3
Показатели липидного обмена у больных
Примечание. ХС ЛПВП, ХС ЛПНП — холестерин липопротеидов высокой и низкой плотности. ТГ — триглицериды.
4. В пожилом возрасте в 38,6% случаев она протекает бессимптомно.
5. Избыточная масса тела и наследственная отягощенность у женщин пожилого возраста являются факторами риска желчнокаменной болезни (соответственно r = +0,15; р = 0,02; Х2 = 34,88, р < 0,00001).
6. Необходимо УЗИ органов гепатобилиарной зоны всем лицам пожилого и старческого возраста независимо от наличия или отсутствия жалоб.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ильченко А.А. Желчнокаменная болезнь. 2004.
2. Лазебник Л.Б., Ильченко А.А. // Тер. арх. 2005. № 2.
3. Лазебник Л.Б., Дорофеенков М.Е., Сухарева Г.В. Материалы II Всерос. научно-практич. конференц. «Общество, государство и медицина для пожилых и инвалидов». М.: МОНИКИ, 27—29 сентября 2005 г. С. 61.
4. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2001. 264 с.
5. Петухов В.А. Желчнокаменная болезнь и синдром нарушенного пищеварения. 2003. С. 14—18.
6. Attili A.F., Scafato E., Marchioli R., Marfisi R.M., Festi D. Diet and gallstones in Italy: the cross-sectional MICOL results. Cattedra di Gastroenterologia, Dipartimento di Medicina Clinica, Universita di Roma La Sapienza, Rome, Italy // Hepatology. 1998. Vol. 27. № 6. Р. 1492—1498.
7. Chapman B.A., Frampton C.M., Wilson I.R., Chisholm R.J., Allan R.B., Burt M.J. Gallstone prevalence in Christch-urch: risk factors and clinical significance // N. Z. Med. J. 2000. Vol. 113. № 1104. Р. 46—48.
8. Ehlin A.G., Montgomery S.M., Ekbom A. et al. Prevalence of gastrointestinal diseases in two British national birth cohorts // Gut. 2003. Vol. 52. № 8. Р. 1117—1121.
9. Kang J.Y., Ellis C., Majeed A. et al. Gallstones-an increasing problem: a study of hospital admissions in Englandbe-tween 1989—1990 and 1999—2000 // Aliment. Pharmacol. Ther. 2003. Vol. 17. № 4. Р. 561—569.
10. Kratzer W., Kachele V., Mason R.A., Hill V., Hay B., Haug C., Adler G., Beckh K., Muche R. Gallstone prevalence in Germany: the Ulm Gallbladder Stone Study // Dig. Dis. Sci. 1998. Vol. 43. № 6. Р. 1285—1291.
11. Safer L., Bdioui F., Braham A. et al. Epidemiology of cholelithiasis in central Tunisia. Prevalence and associated factors in a nonselected population // Gastroenterol. Clin. Biol. 2000. Vol. 24. № 10. Р. 883—887.
Поступила 26.11.2012
Группа Показатели
ХС ХС ЛПВП ХС ЛПНП ТГ
Билиарный сладж (n = 12) Конкременты (n = 15) Контроль (n = 10) 5,8 ± 0,3* 6,1 ± 0,3* 4,3 ± 0,2 1,3 ± 0,1 1,1 ± 0,1 1,3 ± 0,2 4 ± 0,2* 4,1 ± 0,3* 2,9 ± 0,2 1 ± 0,1 1,6 ± 0,2 1,1 ± 0,1
