CC BY
13
УДК 616.361-002-02:616.366-003.7:612.67
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ СРЕДИ ПОЖИЛОГО НАСЕЛЕНИЯ МОСКВЫ
Л.Б. Лазебник, Г.В. Сухарева, М.Е. Дорофеенков
Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва
Популяционное скрининговое исследование жителей Москвы, проведенное сотрудниками Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии в 2005, 2006 гг., независимо от возраста желчнокаменную болезнь выявило у 37,6%. Это почти в 2 раза превышает число случаев по обращаемости. У лиц пожилого возраста распространенность этой патологии достоверно выше и составляет 43,6%. Результаты исследований свидетельствуют о большей распространенности желчнокаменной болезни у пожилых женщин (у 63%). Среди мужчин пожилого возраста она встречается реже почти вдвое (33,3%). Клиническая симптоматика у женщин чаще протекает на фоне выраженного болевого симптома в 3 и 4 балла, у мужчин клинические симптомы менее выражены. Зафиксировано отсутствие жалоб у 28,6% пациентов с наличием желчнокаменной болезни, что дает основание рекомендовать введение ультразвукового исследования в перечень московских стандартов обследования населения столицы.
Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, пожилой возраст, Москва
Key words: cholelithiasis, aged, Moscow
Для российского здравоохранения в последние годы особую значимость приобретает проблема желчнокаменной болезни. Это обусловлено тем, что в России, как и во всем мире, наблюдается рост этого заболевания. По данным Бюро медицинской статистики, распространенность билиарной патологии в Москве за счет желчнокаменной болезни на 100000 жителей за последние 10 лет увеличилась на 44%: с 2141 случаев в 1993 г. до - 3076 в 2003 г.
сведений можно объяснить различными климатическими и бытовыми условиями, разнообразием пищевых пристрастий у различных народностей, проживающих на огромной территории России.
Вместе с тем сведения по эпидемиологии данного заболевания разноречивы и мало сопоставимы. В литературе содержатся указания на распространенность его в пределах 5—40% [2,3, 4,6,7,11]. В какой-то степени такой разброс
Однако основная причина многообразия результатов заключается в использовании различных методических подходов, обусловленных отсутствием единой унифицированой программы проведения исследований по распространенности неинфекционных заболеваний, в том числе желчнокаменной болезни. В частности, изучение распространенности этой патологии только по обращаемости пациентов или только у организованного населения (на заводах и фабриках,
среди военнослужащих, в пределах гастроэнтерологического или хирургического стационара) дает лишь ориентировочное представление о заболеваемости на основании предъявляемых жалоб.
Клиницистам хорошо известно, что при данном заболевании интенсивная приступообразная боль может и не быть, и обнаружение конкрементов при случайно выполненном ультразвуковом исследовании является «находкой». Про «бессимптомное камненосительство» сообщается в работах отечественных и зарубежных исследователей [5,1,10]. Эта группа пациентов также остается вне сферы изучаемой проблемы.
Поэтому создание унифицированного стандартного тест-опросника и проведение адекватных исследований независимо от наличия или отсутствия жалоб позволит создать общую базу данных по изучению факторов риска (курение, характер питания, алкоголь, физическая активность, наследственная отягощенность, половые различия, возраст), получить более точную информацию о распространенности желчнокаменной болезни, потребностях, приоритетах общества, решить большую часть проблем здоровья нации.
По данным отечественных и зарубежных исследователей, около 65% населения не информированы о наличии у них подобной патологии [1,3,4,10]. Это создает угрозу для развития таких осложнений, как эмпиема желчного пузыря, механическая желтуха, билиарный панкреатит, развитие острого калькулезного холецистита. В этих ситуациях единственным «золотым стандартом» лечения является оперативный, не решающий патогенетических основ. Нередко экстренно выполненное оперативное лечение в последствии приводит к частым обращениям за медицинской помощью в связи с ухудшением качества жизни. По данным М.И. Копаневой (2003), после холецистэктомии в разноудаленные сроки у 74% оперированных больных возникают осложнения в виде билиарного панкреатита, стеноза терминального отдела холедоха, дисфункции большого дуоденального соска, повторных конкрементов, что приводит к частым обращениям за медицинской помощью в связи с ухудшением качества жизни, а при наличии определенных признаков — к инвалидности.
Особенно важна своевременная диагностика заболевания у лиц пожилого возраста, посколь-
ку они имеют сопутствующие заболевания (ате-росклеротическое поражение сосудов, перенесенные инфаркты миокарда, нарушение мозгового кровообращения, сахарный диабет, гипертоническая болезнь), увеличивающие степень риска внеплановых оперативных вмешательств. Принимая во внимание, что доля пожилых в настоящее время составляет 20%, а, согласно прогнозам экспертов, к 2025 г. популяция их возрастет до 822 млн человек [9], проблема оказания им долговременной медицинской помощи становится особенно актуальной [8].
Цель исследования — изучить распространенность желчнокаменной болезни и особенности клинической картины ее среди населения пожилого и старческого возраста Москвы.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведены сплошное анкетирование разновозрастных групп респондентов, инструментальное и лабораторное исследование, что позволило выделить группу лиц пожилого возраста, изучить распространенность желчнокаменной болезни и сопоставить клиническую картину патологии среди разных возрастных категорий.
В ЦНИИГ на основании анкеты Эгейского университета разработан тест-опросник (анкета), модифицированный и адаптированный для проведения эпидемиологического исследования по изучению распространенности данной патологии. Тест-опросник содержит 50 вопросов, в каждом из которых по 5 уточняющих подпунктов с несколькими вариантами ответов. В анкету включены такие клинические симптомы, как боль и (или) тяжесть в правом подреберье, горечь во рту, отрыжка, метеоризм, неустойчивый стул, антропометрические данные, а также сведения о возрасте, половой принадлежности, родственниках, имеющих эту патологию, вредных привычках и пристрастиях (курение, прием алкоголя, кофе), наличие сопутствующих заболеваний, калорийность и кратность употребляемой пищи.
Проведено сплошное скрининговое обследование 404 респондентов старше 16 лет, независимо от наличия или отсутствия жалоб, отвечающих критериям включения, проживающих в одном доме, определенного методом случайной выборки.
За основу распределения обследуемых лиц по возрасту использовали критерии, рекомендованные ВОЗ (таблица).
Анализ данных таблицы указывает на то, что среди лиц пожилого и старческого возраста количество женщин по сравнению с мужчинами преобладает более чем в 2 раза.
Распределение респондентов по полу и возрастным группам
Возрастные Всего Мужчины Женщины
группы, годы n % n % n %
До 45 193 47,8 101 55,8 92 41,3
45-59 94 23,3 44,0 24,3 50 22,4
60-74 74 18,3 23 12,7 51 22,9
75-89 43 10,6 13 7,2 30 13,5
Всего: 404 100 181 100 223 100
Критериям включения в исследование из 123 лиц пожилого возраста отвечали 117 человек, из них мужчин - 36 (30,76%), женщин - 81 (69,23%). 6 человек были исключены из исследования по состоянию здоровья (критерии исключения), обусловленному тяжестью сочетанных заболеваний и невозможностью проведения необходимого обследования (4) или нежеланием участвовать в проекте (2).
Сформированная выборка отвечает критериям программы СШБ1, является репрезентативной для данной популяции по основным параметрам и не требует «взвешивания» данных при анализе результатов исследования, за исключением стандартизации при сравнении с другими регионами.
Все респонденты отвечали на вопросы тест-опросника независимо от наличия или отсутствия жалоб. Выясняли, обращались ли они ранее за медицинской помощью по данной патологии, и если нет — уточняли причину; исследовали антропометрические данные. Для заполнения анкетных данных респонденты, согласившиеся участвовать в широкомасштабном проекте, приглашались в институт/территориальную поликлинику. У малоподвижных людей из-за возрастных особенностей или наличия отягощающих соматических заболеваний спрашивали разрешения для заполнения анкеты в домашних условиях, оговаривали день и время визита (8 пациентов).
Учитывая многообразие жалоб, мы попытались выявить чувствительность и специфичность клинических симптомов желчнокаменной болезни у пожилых лиц.
Основной симптом болезни — боль — пациенты оценивали по визуально-аналоговой шкале в баллах: 0 баллов — отсутствие боли, 1 балл — слабая боль, 2 балла — умеренная боль, 3 балла —сильная боль, 4 балла — очень сильная боль.
Всем обследуемым лицам после заполнения анкеты проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) гепатопанкреатобилиарной зоны с верификацией результатов по ультрасонограммам, определяли биохимические показатели функциональных проб печени, глюкозу в сыворотке крови, у 20 пациентов —
показатели липидного обмена общий холестерин, липопротеиды низкой плотности, липопротеиды высокой плотности, триглицериды).
Индекс массы тела (ИМТ) определяли по Кетле и рассчитывали по формуле: масса тела (кг)/рост(м2): по существующим критериям ИМТ менее 19 считается пониженным, 19—24,9 — нормальным, 25—29,9 — повышенным, 30 и более — соответствует ожирению.
Подпись обследуемого лица в конце анкеты являлась информированным согласием на проведение исследований.
В работе использована классификация желудочно-кишечных заболеваний Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (A.A. Ильченко, 2002), утвержденная на III Съезде гастроэнтерологов России и рекомендованная для клинического применения. В данной классификации впервые билиарный сладж выделен в качестве начальной, I, стадии желудочно-кишечных болезней, II стадия — формирование конкрементов, III — хронического рецидивирующего калькулезного холецистита и IV — стадия осложнений.
Статистическая обработка полученного материала проводилась с использованием пакета программ Statistica 6, включая создание базы данных и статистический анализ. Критерием статистической достоверности был уровень p < 0,05 по Стьюденту. Достоверность различий частот распространенности и жалоб определяли при помощи непараметрического критерия %2 Пирсона. Для прогнозирования желудочно-кишечных болезней использовали многомерный линейный регрессионный анализ. Клиническую ценность полученных данных определяли с помощью расчета соотношения чувствительность/специфичность (ROC-анализ) и построения характеристических ROC-кривых.
При создании базы данных использовали редактор электронных таблиц программы Microsoft-Excel 2003. Для обоснования репрезентативности выборки применили статистический метод — анализ очаговости.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Из 117 обследованных лиц пожилого и старческого возраста желчнокаменную болезнь выявили у 63 больных (43,6%). Распространенность ее среди всех обследуемых лиц (404 человека) независимо от возраста составила 37,6%. Следовательно, в пожилом возрасте распространенность этой патологии выше, чем в среднем в обследуемой популяции (p < 0,05). Заболеваемость желчнокаменной болезнью у
( 46,2% .
^--------- Щ
0 I стадия □ II + III стадии □ IV стадия □ без ЖКБ
Рис. 1. Распространенность желчнокаменной болезни по стадиям среди лиц пожилого и старческого возраста.
Рис. 2. Распространенность желчнокаменной болезни (ЖКБ) в зависимости от клинической картины у лиц пожилого возраста (п = 117).
лиц пожилого возраста еще более возрастает, если извлечь количество обследуемых лиц молодого возраста и распространенность заболевания в этой группе.
Следует особо подчеркнуть, что впервые желчнокаменную болезнь обнаружили у 18 пациентов (28,6%) пожилого возраста, что составило 15,4% общего количества лиц данной группы. Эти пациенты не знали о наличии у них заболевания, поскольку не проходили обследование в силу различных причин. Наиболее частой причиной была недооценка врачом предъявляемых жалоб пожилыми больными (10 пациентов) или самим пациентом (5 пациентов) в силу неинтенсивной боли или невыраженности диспепти-ческих проявлений, существенно не снижающих качество жизни, что давало основание им не обращаться за медицинской помощью. У 3 пациентов какие-либо жалобы на состояние билиарной системы отсутствовали.
У 46,16% респондентов ультразвуковые признаки желчнокаменной болезни (ЖКБ) отсутствовали (рис. 1).
Клиническая картина данного заболевания у лиц пожилого возраста характеризовалась различной выраженностью болевого симптома и многообразием диспептических проявлений
(тошнота, тяжесть в правом подреберье, горечь во рту, метеоризм, послабление стула или запор). Однако указанные симптомы встречались намного реже, чем в других возрастных группах. Все больные помимо боли отмечали симптомы диспепсии в различных сочетаниях. Наиболее распространенным диспептическим симптомом была горечь во рту.
Боль приступообразного характера (3—4 балла) отмечали 17 человек, из них желчнокаменную болезнь выявили у 13 (76,5%) человек (рис. 2). У 4 больных с интенсивной болью ультразвуковые признаки патологии отсутствовали.
Боль в 1—2 балла имели 56 пациентов, из них желчнокаменную болезнь обнаружили у 33 пациентов (58,9%). При проведении анкетирования из 117 лиц пожилого и старческого возраста у 44 (37,6%) респондентов жалобы отсутствовали, из них желчнокаменную болезнь обнаружили у 17 (38,6%) пациентов.
После выявления ультразвуковой картины заболевания у лиц с отсутствием жалоб, нарушая протокол исследования, провели повторной опрос. Оказалось, что у лиц пожилого возраста с впервые выявленной болезнью клиническая картина не столько отсутствовала или была слабо выражена, сколько «стерта» симптомами более тяжелой сердечно-сосудистой или легочной патологии, атеросклеротическим поражением мозговых и коронарных сосудов. Эти заболевания существенно снижали качество жизни больных и являлись основными причинами обращения за медицинской помощью. При повторной беседе, после определения ультразвуковой картины болезни, внимание больных было сосредоточено на выявлении симптомов данного заболевания. Оказалось, что у больных с впервые выявленной желчнокаменной болезнью, давших первичные сведения об отсутствии жалоб на абдоминальную патологию, периодически возникала боль в правом подреберье в 1 или 2 балла, наблюдались диспептические симптомы. Однако эти жалобы не были объектом внимания у пожилых больных и не являлись причиной для обращения за медицинской помощью.
Среди лиц пожилого возраста наблюдались различия в распространенности и клинических проявлениях заболевания в зависимости от половой принадлежности.
Обращало внимание, что у пожилых мужчин типичная для этой патологии «желчная колика»,
соответствующая боли в 3 или 4 балла, встречалась редко (рис. 3). Только 3 мужчин отмечали приступы боли в 3 и 4 балла, у 2 из них диагностирована желчнокаменная болезнь. Чаще наблюдались клинические симптомы в виде горечи во рту, тяжести в правом подреберье, тошноты (у 10 мужчин). Из них заболевание выявили у 2. У 23 обследуемых лиц боль и дис-пептические симптомы отсутствовали, ультразвуковые признаки болезни обнаружили у 8 пациентов.
Касаясь распределения патологии по стадиям среди мужчин пожилого возраста (рис. 4), следует отметить, что I стадию обнаружили у 5 пациентов (13,9%), все случаи выявлены впервые, среди лиц старческого возраста I стадия заболевания отсутствовала; II и III стадии обнаружили у 7 пациентов (19,4%). В эту группу были включены 3 пациента с холецистэкто-мией, IV стадия отсутствовала. Впервые желчнокаменную болезнь диагностировали у 4 пациентов.
Таким образом, распространенность заболевания у мужчин пожилого возраста, выявленная у 12 пациентов, составила 33,3%. При этом клинические проявления в большинстве случаев
33,3%
80%
65,2%
1 n = 3 n = 10 1 n = 23 1
В ЖКБ □ без ЖКБ
Рис. 3. Распространенность желчнокаменной болезни (ЖКБ) в зависимости от клинических симптомов среди мужчин пожилого возраста (п = 36).
Ш I стадия О II + III стадии □ без ЖКБ
Рис. 4. Распространённость различных стадий желчнокаменной болезни (ЖКБ) у мужчин (п = 36).
21, 4% 32 6% 57,2% ИИ
6
1 группа (n = 14) 2 группа (n = 46) 3 группа (n = 21) 0 ЖКБ □ без ЖКБ
Рис. 5. Распространенность клинических симптомов желчнокаменной болезни (ЖКБ) среди женщин пожилого возраста (п = 81).
Ш I стадия Ш II + III стадии □ IV стадия □ без ЖКБ
Рис. 6. Распространённость желчнокаменной болезни (ЖКБ) по стадиям у женщин (n = 81).
не были типичными для желчнокаменной патологии (рис. 4).
Более выраженная клиническая картина желчнокаменной болезни наблюдалась у лиц женского пола пожилого возраста и сопровождалась увеличением случаев заболевания по сравнению с мужчинами (рис. 5). Так, приступообразный характер боли (4 балла) отмечали 14 женщин, из них заболевание обнаружили у 11 (78,6%). У 46 женщин наиболее частыми клиническими симптомами были сочетание тошноты или горечи во рту с тяжестью и ноющей болью в правом подреберье после еды (1—2 балла). Из них желчнокаменную патологию выявили в 31 случае (67,4%). Из 21 обследованной женщины пожилого возраста с отсутствием жалоб болезнь обнаружили у 9 (42,8%).
В целом распространенность патологии среди женщин составила 63% (51 больная), из них впервые выявлена у 9 пациенток (17,6%), по стадиям представлена на рис. 6.
I стадию обнаружили у 6 пациенток (7,4%) пожилого возраста, все случаи выявлены впервые; II, III стадии (в эту же группу вошли 10 пациенток с холецистэктомией) — у 44 (54,4%), впервые — у 3 (5,9%); IV стадия выявлена у 1 больной (1,2%).
Полученные данные свидетельствуют о том, что распространенность желчнокаменной патологии среди пожилых женщин значительно превышает показатели у мужчин (соответственно 51 случай — 63% и 12 случаев — 33,3%, р < 0,05).
У 34,8% мужчин и 42,8% женщин пожилого возраста по данным ультразвукового исследования заболевание выявили при отсутствии жалоб. Применение тест-опросника для выявления специфических жалоб у пожилых позволяет предполагать желчнокаменную болезнь по соотношению чувствительности клинических проявлений к их специфичности (отношение чувствительность/специфичность, %) у женщин 77/68, у мужчин 64/79.
ВЫВОДЫ
При популяционном скрининговом исследовании неорганизованного населения жителей столицы независимо от возраста, проведенном сотрудниками Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии в 2005, 2006 гг., желчнокаменную болезнь выявили у 37,6%. Это почти в 2 раза превышает число случаев по обращаемости. У лиц пожилого возраста распространенность ее достоверно выше и составляет 43,6% 9 (р < 0,05).
Полученные результаты исследований свидетельствуют о большей распространенности желчнокаменной болезни у пожилых женщин (у 63%). Среди мужчин пожилого возраста она встречается реже почти вдвое (33,3%). Клиническая симптоматика у женщин чаще протекает на фоне выраженного болевого симптома в 3 и 4 балла, у мужчин она менее выражена.
Обращает внимание и настораживает отсутствие жалоб у 28,6% пациентов с наличием болезни, что дает основание рекомендовать введение ультразвукового исследования в перечень московских стандартов обследования населения столицы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гребенев А.Л. Опыт консервативного лечения желчнокаменной болезни препаратами хено- и урсодезок-сихолевой кислотами. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопротктологии 1994; 4 (4): 58-83.
2. Дорофеенков М.Е., Сухарева Г.В. Распространенность и стадии желчнокаменной болезни у населения Москвы. Научно-практический журнал. Материалы 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро-2006» 2006; 1-2: 147.
3. Ильченко А.А. Желчнокаменная болезнь. М.; 2004. 199.
4. Лазебник Л.Б., Ильченко А.А. Желчнокаменная болезнь. Тер. арх. 2005; 2.
5. Малиновский Н.Н., Решетников Е.А. Клиническое течение и лечение камней желчного пузыря. Хирургия 1988; 10: 40-45.
6. Максимов В.А. и соавт. Билиарная недостаточность. Матер. IV Съезда гастроэнтерологов России. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2004; 1: 61.
7. Савельев В.С., Петухов В.А., Болдин Б.В. Холесте-роз желчного пузыря. - М.: ВЕДИ; 2002: 192.
8. Callahan D., Iter Meulen R.H., Topincova E.A. World Growing Old. The Coming Health Care Challengs 1995: I, 62, 77.
9. Dittbrenner H. Home Care Business Opportunities In Europe. Caring. 1998; 17: 50-55.
10. Heames R., Du Boulay C.A. Clinicopathological survey of gallstones in the autopsy population. J-r Nav Med. Serv. 1993 Summer; 79 (2): 83-87.
11. Misciagna G. et al. Epidemiology of cholelithiasis in southern Italy. Part II: Risk factors. Europ. J. Gastroenterol. Hepatol. 1996; 8(6): 583-589.
Поступила 08.12.2006
