CC BY
91
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК 616.36-002:616.988:618.3-02
ФАКТОРЫ РИСКА ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПЕРЕДАЧИ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С
Н.Е. Сенягина1, А.Е. Лаврова2, В.В. Зорин1, Е.А. Галова2,
'ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»,
2ФГУ «Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии»
Лаврова Алла Евгеньевна - e-mail: [email protected]
Статья посвящена факторам риска перинатальной передачи вирусного гепатита С. Проблема является актуальной для врачей различных специальностей: гастроэнтерологов, инфекционистов, гинекологов, педиатров. Установлены новые антенатальные факторы риска передачи вируса
гепатита С: первые роды, слабость родовой деятельности в потужном периоде родов, травматические разрывы шейки матки. Показан недостаточный охват диспансерным наблюдением а/ИСУ-серопозитивных женщин фертильного возраста, необходимость совместного ведения беременных с HCV-инфекцией гастроэнтерологом или инфекционистом и гинекологом с целью разработки индивидуального подхода к ведению беременности и родов.
Ключевые слова: вирусный гепатит С, перинатальная передача, факторы риска.
The article is devoted to risk factors of a virus hepatitis С perinatal transfer. The problem is actual for doctors of various specialities: gastroenterologists, infectionists, gynecologists, pediatrists. New risk factors of аntenatal transfer of a hepatitis С virus infection are established: first labor, weakness of patrimonial
activity in the second period of childbirth, traumatic ruptures of the uterus neck. Insufficient coverage of dispanser supervision of a/HCV-seropositive women in fertile age, necessity of pregnant women with a HCV-infection joint conducting by the gastroenterologist or infectionist and the gynecologist for the purpose of individual approach working out to conducting pregnancy and childbirth are shown.
Key words: a virus hepatitis C, perinatal transfer, risk factors.
Хронические вирусные гепатиты (ХВГ) относятся к социально-значимым заболеваниям в связи с широким распространением, возможностью развития цирроза печени, гепатоцеллюлярной карциномы, причиняемым экономическим ущербом [1].
В Российской Федерации за 10 лет, прошедшие с момента начала официальной регистрации различных нозологических форм парентеральных вирусных гепатитов, отмечается значительное снижение заболеваемости острыми вирусными гепатитами В и С на фоне сохраняющейся тенденции к неуклонному росту впервые установленных ХВГ, заболеваемость которыми за этот период возросла на 46,2% и составила в 2009 г. 56,43 на 100 тыс. населения против 38,59 в 2000 г. В общей структуре ХВГ основной удельный вес занимает хронический вирусный гепатит С (ХВГС) - 72,4%, доля хронического вирусного гепатита В значительно меньше - 25,4% [2].
В России одним из приоритетных направлений национального проекта «Здоровье» является повышение качества оказания медицинской помощи больным парентеральными гепатитами и профилактика этих заболеваний среди детского и взрослого населения.
Наряду с высокой интенсивностью эпидемического процесса при инфекции, вызванной вирусом гепатита С (НСУ), выявляемой при учете всех регистрируемых форм (острые, хронические, «носительство» вируса), в России отмечается активное вовлечение в эпидемический процесс лиц репро-
дуктивного возраста. В связи с тем, что возросло число случаев заражения, связанных с внутривенным введением наркотических веществ, в возрастном составе заболевших вирусным гепатитом С (ВГС) преобладают подростки от 15 до 19 лет (70-80%) и молодые взрослые, среди которых регистрируются максимальные показатели заболеваемости [1, 3].
Вовлечение в эпидемический процесс женщин репродуктивного возраста привело к тому, что в 2009 году уровень заболеваемости ХВГС у детей до года впервые превысил уровень заболеваемости у детей других возрастных групп, составив соответственно 3,75 на 100 тыс. детей данного возраста при общем показателе среди детей до 17 лет 2,92 на 100 тыс. детей [2]. В связи с ростом числа беременных женщин, инфицированных НСУ, прогнозируется дальнейшее увеличение показателей заболеваемости острыми и хроническими формами данной инфекции среди детей раннего возраста вследствие ее вертикальной передачи [3].
Известно, что передача НСУ-инфекции от матери ребенку может быть реализована трансплацентарно, интранатально (во время родов) или постнатально (во время ухода за новорожденным).
По данным крупных многоцентровых исследований,
посвященных оценке риска передачи НСУ от матери ребенку, частота перинатальной передачи ВГС колеблется от 3 до 10%, составляя в среднем 5%, и расценивается как низкая [4, 5, 6].
Для оценки степени риска перинатальной передачи ВГС и его профилактики большое практическое значение имеет изучение факторов, влияющих на передачу инфекции от матери ребенку.
В настоящее время доказана зависимость риска перинатальной передачи ВГС от наличия виремии и величины вирусной нагрузки у матери. В то же время влияние генотипа и квазивидовой гетерогенности НСУ на риск перинатальной трансмиссии изучены недостаточно [3, 5].
Установлено, что при коинфекции НСУ и ВИЧ у матери риск инфицирования ребенка в 3-5 раз выше, чем при НСУ-моноинфекции, что обусловлено высоким уровнем виремии в условиях иммуносупрессии [3, 5, 6].
По данным литературы риск перинатальной передачи ВГС повышают: безводный период более 6 часов с момента разрыва плодного пузыря до окончания потужного периода родов, применение акушерских щипцов, травматические разрывы мягких тканей родовых путей, перинеотомия [4, 5].
Показано, что у ВИЧ-серонегативных пациенток с НСУ-инфекцией способ родоразрешения не влияет на частоту перинатальной передачи ВГС [6, 7]. До настоящего времени отсутствуют убедительные данные, позволяющие рекомендовать плановое кесарево сечение для НСУ-инфицирован-ных ВИЧ-негативных пациенток. Не исключается, что дальнейшие проспективные исследования по изучению влияния роли планового кесарева сечения в профилактике перинатальной передачи ВГС у женщин с вирусной репликацией и высоким уровнем виремии приведут к более дифференцированному подходу в рекомендациях по способу родораз-решения таких больных [5].
Таким образом, в настоящее время ВГС является одной из важнейших медико-социальных проблем, находящейся на стыке гастроэнтерологии, инфектологии, гинекологии, педиатрии. Решение проблемы профилактики перинатальной передачи ВГС целесообразно проводить начиная с антенатального периода. Необходимо совместное ведение беременных с НСУ-инфекцией гастроэнтерологом или инфекционистом и акушером-гинекологом, комплексное обследование с целью оценки степени риска перинатальной передачи ВГС, разработки индивидуального подхода к ведению беременности и родов.
Целью настоящего исследования явилось выявление антенатальных факторов риска передачи вирусного гепатита С от матери ребенку.
Материалы и методы
Под наблюдением в Детском гепатологическом центре (ГУЗ НО «Инфекционная больница № 23», г. Н. Новгород) и в ФГУ
«Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии» Минздравсоцразвития в период с 2005 по 2010 г. находилось 355 пар - мать с НСУ-инфекцией и ребенок 1-го года жизни (группа риска по вертикальной передаче ВГС). Обследование детей выполнялось на основании Санитарноэпидемиологических правил 3.1.958-00 «Профилактика вирусных гепатитов» и согласно стандартам оказания медицинской помощи. Проводилось анкетирование и интервьюирование матерей с НСУ-инфекцией согласно разработанной анкете.
У 305 (85,9%) женщин диагностирован ХВГС, у 50 (14,1%) пациенток имел место «неопределенный» результат серологического обследования - выявлялись антитела лишь к одному из белков НСУ.
В результате обследования детей, рожденных от матерей с «неопределенным» результатом серологического обследования, установлено, что вертикальная передача отсутствовала в 100% случаев.
При обследовании 305 детей, рожденных от матерей с ХВГС, на основании 2-кратного выявления НСУ РНК в возрасте 3 месяцев жизни, совпадения генотипов матери и ребенка у 28 детей (9,2%) диагностирована вертикальная передача ВГС.
Исследование проведено с использованием метода «случай-контроль», ретроспективно. Обследованные пары «мать-дитя» были разделены на 2 группы: 1-я группа - мать, больная ХВГС, и ребенок с подтвержденной вертикальной передачей НСУ-инфекции (28 из 305), 2-я группа - мать с ХВГС и не инфицированный ребенок (277 из 305).
Статистическая обработка данных
Обработка цифрового материала полученных результатов проводилась с помощью программы обработки прикладных программ БТАТСЖА 6.0. Для сравнения показателей между группами использовали ^критерий Стьюдента, рассчитывали атрибутивный риск. Различия считались достоверными на достигнутом уровне значимости соответствующего статистического критерия р<0,05, как принято в биологии и медицине.
Результаты и их обсуждение
В результате исследования установлено, что большинство матерей детей, направленных на обследование - 90,7% (322 из 355), были социально-благополучными, что, возможно, обусловлено отказом асоциальных матерей проходить обследование ребенка и меньшим процентом их направления в специализированные медицинские учреждения.
При анализе анамнеза заболевания матерей установлено, что у 62,8% (223 из 355) женщин антитела к вирусу гепатита С (а/НСУ) впервые выявлены при постановке на учет в женской консультации во время данной беременности и лишь у 37,2% (126 из 355) выявлялись ранее. Обращает внимание, что каждая третья а/НСУ-серопозитивная женщина (33,2% из 355) не состояла на диспансерном учете, 44,5% (158 из 305) - наблюдались в консультативно-диагностическом отделении Клинической инфекционной больницы № 2 г. Н. Новгорода, 22,3% (79 из 355) - в поликлинике по месту жительства.
При ретроспективном анализе установлено, что самостоятельные роды отмечены у 85,2% (260 из 305) женщин, кесарево сечение проведено в 14,8% (45 из 305) случаев. Статистически достоверной разницы частоты кесарева сечения у матерей детей 1-й и 2-й групп выявлено не было (р>0,05).
При анализе антенатальных факторов риска, влияющих на ^ передачу ВГС от матери ребенку, установлено, что слабость родовой деятельности в схватках, травматические разрывы мягких тканей родовых путей отмечались с одинаковой частотой в 1-й и 2-й группах. Установлено, что для матерей 1-й группы были характерны: высокая частота 1-х родов - у 96,4% (27 из 28) рожениц, а в интранатальном периоде -высокая частота слабости родовой деятельности в потужном периоде (57,1% из 28 женщин). У пациенток данной группы в 28,5% (8 из 28) случаев выявлены травматические разрывы шейки матки, что может свидетельствовать о тяжести течения родов и о интранатальном заражении ребенка.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
В ходе сравнительного анализа между 1 и 2 группами были определены факторы риска перинатальной передачи ВГС: 1-е роды у женщин с ХВГС (АР=55,2%, р=0,001), слабость родовой деятельности в потужном периоде родов (АР=34,4%, р=0,009), травматические разрывы шейки матки (АР=28,5%, р=0,015) (таблица).
ТАБЛИЦА.
Частота выявления антенатальных факторов риска передачи вирусного гепатита С у матерей детей 1-й и 2-й группы (в %)
Фактор риска 1 группа n=28 2 группа n=277 АР,% р1-2
абс. отн.,% абс. отн.,%
1-е роды 27 96,4 114 41,2 55,2 0,001
Слабость родовой деятельности в схватках 8 28,5 75 27,1 1,4 -
Слабость родовой деятельности в потужном периоде 16 57,1 63 22,7 34,4 0,009
Разрывы шейки матки 8 28,5 33 11,9 16,6 0,015
Разрывы мягких тканей родовых путей 22 78,6 178 64,3 14,3 -
Примечание: АР - атрибутивный риск; р - достоверность различий между группами.
Полученные данные подтверждены результатами корреляционного анализа. Так, у женщин с ХВГС установлена взаимосвязь между перинатальной передачей инфекции детям и 1-ми родами ^=0,32, р=0,001), развитием слабости родовой деятельности в потужном периоде родов (Р=0,27, р=0,001), наличием травматических разрывов шейки матки (К=0,14, р=0,016).
Таким образом, в ходе исследования установлено, что более чем у половины (62,8%) беременных женщин а/HCV впервые выявляются при постановке на учет в связи с наступившей беременностью; отмечается недостаточный охват диспансерным наблюдением а/Н^-серопозитивных беременных женщин специалистами (гастроэнтерологом или инфекционистом), антенатальными факторами риска передачи ВГС являются первые роды, слабость родовой деятельности в потужном периоде, травматические разрывы шейки матки.
Вд
ЛИТЕРАТУРА
1. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ. 2003. 384 с.
2. Онищенко Г.Г. Государственный доклад «О санитарноэпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2009 году». М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2010. 456 с.
3. Ершова О.Н. Современные проявления эпидемического процесса гепатита С, активность естественных путей передачи и совершенствование профилактики этой инфекции: Автореф. дис. ..д-ра мед. наук. Москва. 2006. С. 24-25.
4. Zanetti A.R., Tanzi Е., Semprini А.Е. Hepatitis C in pregnancy and mother - to - infant transmission of HCV. Congenital and other related infectious disease of the newborn. Ed. Isa K. Mushahwar. 2007. P. 153-171.
5. Mast Е.Е. et al. Risk factors for perinatal transmission of hepatitis С virus and the natural history of HCV infection acguired in infancy. J. Infect. Dis. 2000. Vol. 19. P. 267-274.
6. European Paediatric Hepatitis C Virus Network. Effect of mode of delivery and infant feeding on the risk of mother - to - child transmission of hepatitis С virus. Br. J. Obstet. Gynecol. 2001. Vol. 108. P. 371-377.
7. European Paediatric Hepatitis C Virus Network. A significant sex but not elective cesarean section effect on mother - to - child transmission of hepatitis С virus infection. J. Infect. Dis. 2005. Vol. 192. P. 1872-1879.
