CC BY
34
УДК:616.988:616.36-002:618.2/.3
ВЛИЯНИЕ ВИРУСОЛОГИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ ВИРУСА ГЕПАТИТА C НА РИСК ВЕРТИКАЛЬНОЙ ПЕРЕДАЧИ У БЕРЕМЕННЫХ
О. М. Филипович, Н. И. Кузнецов Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия
Цель: изучить состояние активности вируса гепатита С у беременных женщин с хроническим гепатитом С и риск его вертикальной передачи.
Дизайн исследования — ретроспективно-проспективное, обследовано 114 беременных женщин с хроническим гепатитом С (ХГС), из них: 67 с естественным способом родоразре-шения и 47 с плановым кесаревым сечением. Возраст обследованных беременных женщин от 20 до 40 лет, средний возраст беременных составил 28,4±7,3 года. Срок беременности 38-40 недель. Число беременностей у обследованных женщин колебалось от 1 до 8, а количество родов от 1 до 5. Первородящих женщин было 47, повторнородящих — 67. Все беременные были без сопутствующей терапевтической патологии и различного рода зависимостей (алкогольной, никотиновой, наркотической). Диапазон вирусной нагрузки вируса гепатита С (НСУ) у данных женщин был в пределах от 3,1*103103 до 2,4*107107 МЕ/мл. Обследовано 97 детей рожденных от матерей с ХГС. Из всей группы обследованных детей выявлено 3 инфицированных ребенка, рожденных естественным способом родоразрешения.
Выявлена взаимосвязь между числом беременностей, родов и уровнем вирусной нагрузки НСУ.
Более значимый уровень вирусной нагрузки наблюдается при первой беременности и первых родах. Вирусная нагрузка НСУ, как один из факторов риска вертикальной передачи имеет наибольшее значение у первородящих с естественным способом родоразрешения.
Ключевые слова: хронический гепатит С, беременность, вирусная нагрузка вируса гепатита С.
Введение
Несмотря на большой прогресс в изучении HCV-инфекции, все еще остаются до конца нерешенными некоторые важные вопросы эпидемиологии этого заболевания. Это, прежде всего, относится к изучению естественных путей передачи вируса. Рост заболеваемости ХГС в популяции приводит к большему вовлечению в эпидемический процесс женщин репродуктивного возраста, в том числе беременных, что может обусловить возможность вертикальной передачи вируса гепатита С ребенку [1, 2]. Передача вируса гепатита С (НСУ) от матери ребенку может происходить антенатально (трансплацентарная передача), интранаталь-но (передача во время родов) и в постнаталь-ном периоде (при уходе за ребенком) [2-4]. По данным разных авторов частота вертикальной передачи вируса гепатита С, в среднем, составляет от 3% до 10% [4-7]. Такой разброс данных связан с небольшими размерами выборок в большинстве исследований и различиями в распределении факторов риска. В России в течение многих лет скрининг на маркеры вируса гепатита С входит в стандарты обсле-
дования беременных женщин. Частота выявления антител к вирусу гепатита С у беременных женщин в РФ колеблется от 2,75% до 5,1% [8, 9]. По данным отечественной литературы за последние десять лет этот показатель возрос в 2 раза [1, 8]. Спорным остается вопрос о возможности трансплацентарной передачи вируса гепатита С при хроническом течении заболевания. Установлено, что вертикальная передача от матери ребенку в последнее время является основным путем передачи инфекции в детском возрасте [1, 6, 10, 11]. Доказанным фактором риска вертикальной передачи НСУ является величина вирусной нагрузки у беременных [2, 3, 6, 12, 13].
Доказано, что во время беременности субпопуляции Т-клеток периферической крови меняются. С начала беременности и в течение всего ее срока абсолютное количество Т-клеток уменьшается, а в послеродовом периоде — повышается [14]. Говорить о беременности как об иммунодефицитном состоянии не представляется возможным, так как, несмотря на состояние системной иммуно-супрессии, у беременной сохранен динами-
ческий антиген-специфический иммунный ответ Т-лимфоцитов, который может влиять на репликативную активность вируса гепатита С [14, 15]. Однако вопрос о влиянии беременности на вирусную нагрузку больных с хроническим вирусным гепатитом С (ХГС) остается до конца неизученным.
Цель исследования — изучить состояние активности вируса гепатита С у беременных женщин с хроническим гепатитом С и риск его вертикальной передачи.
Материалы и методы
Дизайн исследования: ретроспективно-проспективное. Под наблюдением находилось 114 беременных женщин с ХГС. Из анамнеза было установлено, что хронический гепатит С был выявлен у беременных за 1-3 года до наступления первой беременности. Основную группу составили 67 беременных с естественным родоразрешением, в группу сравнения вошли 47 беременных с родораз-решением путем планового кесарева сечения, которое было выполнено по желанию беременных. Первородящих в основной группе было 23 женщины, повторнородящих — 44 женщины. В группе сравнения первородящих было 24, а повторнородящих — 23. Длительность безводного промежутка в среднем составила 5 ч 40 мин±4 ч 10 мин. Средний возраст беременных 28,4±7,3 лет. Число беременностей у обследованных женщин колебалось от 1 до 8, а количество родов от 1 до 5. Обследование беременных на наличие вирусного гепатита проводилось на основании методических рекомендаций МЗ РФ [12]. Все беременные были обследованы как на вирусный гепатит В, так и на вирусный гепатит С. Диагноз вирусного гепатита В был исключен путем определения HBsAg методом иммуно-ферментного анализа с использованием тест системы HBsAg — ИФА-БЕСТ и ДНК HBV тест-системы РеалБЕСТ ДНК НВ^ Диагноз хронического гепатита С был подтвержден наличием антител к вирусу гепатита С с использованием тест системы БЕСТ-анти HCV и определением рибонуклеиновой кислоты с применением тест системы РеалБЕСТ РНК HCV (чувствительность 15 МЕ/мл). При проведении вирусологического обследования использовались тест-системы фирмы Вектор-Бест.
Диапазон вирусной нагрузки вируса гепатита C (ВН HCV) обследованных беременных был в пределах от 3,1 х 103103до 2,4 х 107107МЕ/мл.
В процессе проведения работы было также обследовано 97 новорожденных детей, рожденных от данных матерей с ХГС: 50 детей рождены естественным способом и 47 при плановом кесаревом сечении. Все дети родились доношенными, в срок от 38 до 41 недель гестационного возраста, без патологических изменений и клинических отклонений. Обследование детей проходило по информированному согласию родителей. 17 матерей отказались от обследования детей в соответствии с протоколом данной работы. Всем детям был произведен забор крови на определение РНК HCV в сыворотке крови методом полимеразной цепной реакции. Исследование проводилось в возрасте 9 и 20 месяцев. Все дети находились на грудном вскармливании с использованием силиконовых накладок для исключения инфицирования.
Статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования, была произведена с использованием приложений SPSS for Windows, MS Excel 2007, Microsoft Office. В связи с небольшим объемом выборки для описания средних использовали медиану 25-й и 75-й процентили (Me [Q1; Q3]. Анализ данных проводили с использованием теста Манна-Уитни (для сравнения двух независимых выборок), критерия х2 Пирсона («хи-квадрат» для анализа альтернативных распределений). Статистически достоверными считали различия при уровне p<0,05.
Результаты и их обсуждение
Обследованы беременные женщины в возрасте от 20 до 40 лет, со сроком беременности от 38 до 40 недель, без сопутствующих заболеваний терапевтического профиля и различного рода зависимостей (наркотической, алкогольной и никотиновой).
При изучении взаимосвязи между числом беременностей, родов с уровнем вирусной нагрузки при ХГС была установлена статистически значимая обратная корреляция между числом беременностей, родов и уровнем вирусной нагрузки (рис. 1).
Эта корреляция подтвердилась при определении среднего значения вирусной нагрузки HCV в зависимости от количества беременностей и родов (табл. 1, 2).
ч « Ф« 4 «
' -4 _ * « ^ 46 "0 Аб Ж
а ел « •»"•„ -----
оа * ооф »9 ® «
♦ »
04 « № В «■
I
и
о асе ООФЗ (ЧИ9С
и ;л и и м
|гд«НВ>ННеиРМ|
корреляция Пирсона, к=-0,43-I, корреляция Пирсона, к=-0,337, р=0 ,006 р =0,03 9
Рис. 1. Взаимосвязь количества беременностей и родов с уровнем вирусной нагрузки
Таблица 1
Уровень вирусной нагрузки HCV с учетом количества беременностей
Количество беременностей N lоg (ВН РНК НСУ) Критерий Манна-Уитни
тт-тах Ме (Ц1; Ц3)
1 21 5,193-7,714 6,623 (5,890; 7,322) z=-2,862; р=0,004 Таблица 2 твом родов Критерий Манна-Уитни
2 и более Ур Количество родов 93 овен N 2,049-7,940 ь вирусной на 1с 5,826 (4,525; 6,634) грузки HCV с учетом количес g (ВН РНК НСУ)
тт-тах Ме (Ц1; Ц3)
Роды 1 47 4,161-7,940 6,516 (5,375; 7,342) z=-3,719; р<0,001
Роды 2 и бол. 67 2,049-7,140 5,455 (4,439; 6,508)
Как видно из табл. 1, 2, наиболее высокая вирусная нагрузка отмечается при однократной беременности и однократных родах.
Данное явление, вероятно, связано с супрессивным эффектом повторных беременностей на вирусную активность НСУ, которое возможно обеспечивается повышенной продукцией аллоантител к антигенам плаценты при повторных беременностях. На сегодняшний день известно, что одним из механизмов действия этих антител считается развитие противовирусной защиты плода [15]. Исходя из этого, можно предположить, что более низкая ви-
русная нагрузка вируса гепатита С у женщин с большим количеством беременностей и родов обеспечивается за счет более высокой активности аллоантител, чем при однократной беременности или родах.
Сопоставляя полученные нами данные и данные литературы, свидетельствующие, что одним из факторов риска вертикальной передачи НСУ является величина вирусной нагрузки [2, 3, 10, 12, 13], можно предположить, что наибольшее значение этот фактор вертикальной передачи НСУ имеет у первородящих женщин с ХГС.
Таблица 3
Значение вирусной нагрузки у первородящих с учетом способа родоразрешения
Группы N leg (В Н РНК HCV) Критерий Манна-Уитни
min-max Me (Ql; Q3)
Основная группа (естественные роды) 23 4,336-7,940 6,658 (5,708; 7,380) z=-0,660; p=0,509
Группа сравнения (кесарево сечение) 24 4,161-7,683 6,478 (5,335; 7,183)
Таблица 4
Значение вирусной нагрузки у повторнородящих с учетом способа родоразрешения
Группы N leg (В] Н РНК HCV) Критерий Манна-Уитни
min-max Me (Ql; Q3)
Основная группа (естественные роды) 44 2,049-7,061 5,202 (4,079; 6,364) z=-2,800; p=0,005
Группа сравнения (кесарево сечение) 23 4,121-7,140 6,391 (5,407; 6,716)
При сравнении средних значений уровня вирусной нагрузки у первородящих в основной группе и группе сравнения статистических значимых различий выявлено не было (табл. 3).
Однако при сопоставлении уровня вирусной нагрузки у повторнородящих данные различия были обнаружены, при этом у беременных группы сравнения вирусная нагрузка была выше (табл. 4).
При обследовании 97 новорожденных детей от беременных с ХГС было выявлено 3 инфицированных ребенка из 50, рожденных естественным путем. В группе 47 детей, рожденных при кесаревом сечении, инфицированных не было. Матери инфицированных детей были первородящими, а данная беременность у них была первой. Уровень вирусной нагрузки HCV у них равнялся 107 ме/мл, а у матерей, чьи дети не были инфицированы, он был на 2 log меньше и составлял 105 ме/мл.
Заключение
В ходе проведенного исследования было установлено, что количество беременностей и родов влияют на уровень вирусной нагрузки. Более значимый уровень вирусной нагрузки наблюдается при первой беременности и первых родах. Наибольшее значение вирусная нагрузка HCV, как один из факторов риска вертикальной передачи, имеет у первородящих женщин с ХГС. По нашим данным реализация
этого фактора более вероятна при естественном способе родоразрешения, так как у первородящих беременных при плановом кесаревом сечении со сходным уровнем вирусной нагрузки инфицированных детей выявлено не было.
Литература
1. Ершова О. Н. Естественные пути передачи вируса гепатита C — современные взгляды на проблему/О. Н. Ершова, И. В. Шахгиль-дян, С. Н. Кузин // Детские инфекции. -
2006. — № 1. — С. 16-18.
2. Чуйкова К. И. Хронические вирусные гепатиты B и C во время беременности (стратегия минимизации риска вертикальной передачи инфекции)/К. И. Чуйкова, Т. А. Ковалева, И. Д. Евтушенко // Лечащий врач. — 2009. — № 11. — С. 68-71.
3. Игнатова Т. M. Хронический гепатит и беременность // Клиническая гепатология. — 2008. — № 1. — С. 3-9.
4. Alter M.J. Epidemiology of hepatitis C virus infection // World. J. Gastroenterol. —
2007. — Vol. 13. — No. 17. — P. 2436-2341.
5. Conte D. Prevalence and clinical course of chronic hepatitis C virus (HCV) infection and rate of HCV vertical transmission in a cohort of 15,250 pregnant women/D. Conte, M. Fraguelli, D. Prati [et al.] // Hepatology. — 2000. — Vol. 31. — P. 751-755.
6. Versace A. Mother-to-child hepatitis C virus transmission/A. Versace, S. Bezzio, P. A. Tovo // Hot Topics in Viral Hepatitis. — 2008. — Vol. 11. — P. 7-11.
7. Zanetti A. R. Hepatitis C in pregnancy and mother-to-infant transmission of HCV, congenital and other related infectious disease of the newborn/A. R. Zanetti, E. Tanzi, A. E. Semprini. — Ed. Isa K. Mushahwar. — 2007. — P. 153-171.
8. Государственный доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2014 году». Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора. — М. — 2010. — 456 с.
9. Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2014 году». Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. — М. — 2015. — 206 с.
10. Sookoian S. Effect of pregnancy on preexisting liver disease: chronic viral hepatitis // Ann. Hepat. — 2006. — Vol. 5. — No. 13. — P. 190-197.
11. Steininger C. Increased risk of mother-to-infant transmission of hepatitis C virus by
intrapartum infantile exposure to maternal blood./C. Steininger, M. Kundi, G. Jatzko [et al.] // J. Infect. Dis. — 2003. — Vol. 187. -No. 3. — P. 345-351.
12. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю №акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (с изменениями и дополнениями). — М. — 2016.
13. CampionA. L. PathogenesisofhepatitisCduring pregnancy and childhood/A. L. Campion, A. Larouche, H. Soudeyns [et al.] // Viruses. — 2012. — Vol. 4. — P. 3532-3550.
14. Сидорова И. С. Состояние иммунной системы у беременных и новорожденных группы высокого риска по внутриутробному инфицированию/И. С. Сидорова, В. А. Алешкин, С. С. Афанасьев, Н. А. Матвиенко // Российский вестник перинаталогии и педиатрии. — 1999. — № 6. — С. 10-16.
15. Гузов И.И. Иммунобиология и иммунопатология беременности. Центр иммунологии и репродуктологии URL: http://www. cironline.ru. Последнее посещение сайта 28.02.2016
Н. И. Кузнецов
Тел: +7 (981) 800-67-06
E-mail: filipowitch.olga@yandex.ru
Филипович О. М., Кузнецов Н. И. Влияние вирусологической активности вируса гепатита C на риск вертикальной передачи у беременных // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова. — 2016. — Т 8. — № 4. — С.
THE IMPACT OF VIROLOGICAL ACTIVITY OF HEPATITIS C VIRUS IN PREGNANCY ON THE RISK OF VERTICAL TRANSMISSION
O. M. Filipovich, N. I. Kuznetsov Northwestern State Medical University named after I. I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia
Objective: to examine the activity of hepatitis C virus in pregnant women with chronic hepatitis C in the background of pregnancy and the risk of its vertical transmission.
The study involved 114 pregnant women with chronic hepatitis C (CHC). There were 67 women with a natural way of delivery and 47 women with a planned caesarean section. The examined women were from 20 to 40 years, the average age of pregnant women was 28,4±7,3 years. The gesta-tional age was from 38 to 40 weeks. The number of pregnancies among examined women was ranged from 1 to 8 and the number of labors was from 1 to 5. All pregnant women had not any concomitant therapeutic pathology or any type of addiction (alcohol, nicotine, drugs). The range of viral load of hepatitis C virus (HCV VL) in examined women was from 3,1x103103 to 2,4x107107 IU/mL. There were 47 nulliparous women and 67 multiparous women. It was examined 97 children born from women with CHC. There were 3 infected children (born with a natural way of delivery) of the entire examined group.
We observed a relationship between the number of pregnancies, labors and the level of HCV viral load.
More significant range of viral load was observed at the first pregnancy and the first labor. HCV VL, as one of the risk factor of the vertical transmission is greatest in nulliparous women with the natural way of delivery.
Key words: chronic hepatitis C, pregnancy, viral load of hepatitis C virus.
Author
N. I. Kuznetsov
Phone: +7 (981) 800-67-06
E-mail: filipowitch.olga@yandex.ru
Filipovich O. M., Kuznetsov N. I. The impact of virological activity of hepatitis C virus in pregnancy on the risk of vertical transmission // Herald of the Northwestern State Medical University named after I. I. Mechnikov. — 2016. — V. 8. — No. 4. — P.
