CC BY
36
38. Langer K. On the anatomy and physiology of the skin / K. Langer (translated by T. Gibson) // British Journal of Plastic Surgery. - 1978. - Vol. 31. - P.3-8, 93-106, 185-199, 273-278.
39. Lim K. H. Non-invasive prediction of skin flap shrinkage: a new concept based on animal experimental evidence / K. H. Lim // Journal of Biomechanics. - 2008. - Vol. 41, No. 8. - P. 1668-1674.
40. Matarasso A. Abdominolipoplasty: a system of classification and treatment for combined abdominoplasty and suction-assisted lipectomy / A. Matarasso // Aesthetic Plast. Surg. - 1991. - Vol.15, №2. - P.111-121.
41. Morselli P. G. Plastic surgery and psychomorphology: a new tool for improving communication between physician and dysmorphopathic patient and for perfecting appropriate patient selection dysmorphopathic patient and for perfecting appropriate patient selection. / P.G. Morselli [et al.] // Aesthetic Plastic Surgery. - 2003. - Vol. 27, № 6. - P. 485-492.
42. Nahas F. X. An aesthetic classification of the abdomen based on the myoaponeurotic layer / F. X. Nahas // Plast. Reconstr. Surg. - 2001. - Vol.108, №6. - P.1787-1795.
43. Neaman K. C. Analysis of complications from abdominoplasty: a review of 206 cases at a university hospital / K. C. Neaman, J. E. Hansen // Ann. Plast. Surg. - 2007. - Vol.58, №3 - P.292-298.
44. Pereira L. H. Composite body contouring / L. H. Pereira, A. Sterodimas // Aesthetic Plastic Surgery. - 2009. - Vol. 33, № 4.
- P. 616-624.
45. Parvizi D. Use of 2-octyl cyanoacrylate together with a self-adhering mesh (Dermabond™ Prineo™) for skin closure following abdominoplasty: an open, prospective, controlled, randomized, clinical study / D. Parvizi, H. Friedl, M.V. Schintler [et al.] // Aesthetic Plast. Surg. - 2013. - Vol.37, №3. - P. 529-537.
46. Sozer S. O. Decision making in abdominoplasty / S.O. Sozer [et al.] // Aesthetic Plastic Surgery. - 2007. - Vol. 31, № 2. - P. 117-127.
47. Sarwer D. B. Body image: Interfacing behavioral and medical sciences / D.B. Sarwer, T.F. Cash // Aesthetic Plastic Surgery.
- 2008. - Vol. 28, № 3. - P. 357-358.
48. Sasik C. Characterization of skin morphology and mechanical properties: Variations across anatomical sites / C. Sasik [et al.] // Journal of the American Academy of Dermatology. - 2008. - Vol. 58, № 2. - P. AB28.
49. Van der Beek E.S. Complications after body contouring surgery/ E.S. Van der Beek, van der Molen, van Ramshorst B.// Epub - 2011. - Vol.16.
50. Zanon E. Skin cleavage lines of the female breast / E. Zanon, Ch. Harpf // European Journal of Plastic Surgery. - 1993. -Vol. 16. - №.6. - P. 276-279.
ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ПЛАСТИЧЕСКИ-РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКЕ Малик С. В., Драбовский В. С.
В статье приведен анализ и обзор данных литературы касающихся проблемы лечения больных с дефектами и деформациями передней брюшной стенки. Рассмотрены виды оперативных вмешательств при данной патологии, показания, раскрыты пути усовершенствования технических, диагностических лечебных механизмов, описаны наиболее частые послеоперационные осложнения.
Ключевые слова: абдоминопластики, биомеханика, деформации и дефекты, передняя брюшная стенка.
Стаття надшшла 18.05.2016 р.
WAYS OF IMPROVEMENT OF RESULTS PLASTIC
OPERATIONS ON THE ABDOMINAL WALL Malyk S. V., Drabovskiy V.S.
In the article an analysis and review of information of literature is resulted on issue of treatment of patients slipshod and by deformations of front abdominal wall. The types of operative interferences are thoroughly considered at this pathology, resulted ways improvements of technical, diagnostic medical aspects, described popular complications after operation.
Key words: abdominoplasty, biomechanics, deformations and defects, abdominal wal.
УДК 617.7-089.81:616-06
ЕТЮЛОПЧНА СТРУКТУРА, МЕТОДИ ПРОФ1ЛАКТИКИ ТА Л1КУВАННЯ 1НФЕКЦ1ЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ В М1КРОХ1РУРГП ОКА ТА ОФТАЛЬМОТРАВМАТОЛОГП
Огляд л^ератури присвячений вивченню етюлопчно! структури постоперацшних та посттравматичних шфекцшних ускладнень в плановш та ургентнш мiкрохiрурriI ока. Особлива увага придшена питанню резистентност збудниюв до антибютиюв. Окреслено можливi шляхи вдосконалення методiв профшактики та лжування шфекцшних ускладнень в мiкрохiрургiI ока та офтальмотравматологп шляхом застосування антимжробних матерiалiв.
Ключов! слова: шфекцшш ускладнення, ендофталышт, антибютики, антисептики.
З розвитком м1крох1рургп ока постшно вдосконалюються методи передоперацшно! тдготовки, проведения оперативних втручань та профшактичш заходи направлен на попередження шсляоперацшних { посттравматичних гншно-запальних ускладнень.
До передоперацшних фактор1в ризику шфекцшних ускладнень в м1крох1рургп ока належать аномалп повш, блефарити, кон'юнктив^и, кератити, канаткул^и, обструкцп сльозовивщних шлях1в, користування контактними лшзами, офтальмопротез в парнш орбт,
систематичне закапування консервантвмюних очних крапель, похилий або юний bîk, чоловiча стать, атошчний та розацеа дерматити, iмуносупресивнi стани, цукровий дiабет, онкологiчнi захворювання, хрошчш вогнища iнфекцiï, внутрiшньовенне введения лшв [28, 30, 31, 39, 41, 43].
Серед штраоперацшних факторiв ризику шфекцшних ускладнень видiляють: при екстракцп катаракти - тривалий iнтраоперацiйний перюд, повторна iмплантацiя iнтраокулярноï лiнзи, розрив задньоï капсули кришталика, пролапс райдужки, вiтректомiя, контамiнацiя iригацiйних розчинiв, ропвковий темпоральний розрiз без накладання швiв, адгезiя та формування мiкроорганiзмами бiоплiвок на iнтраокулярних лiнзах, iмплантацiя ситконових iнтраокулярних лiнз порiвняно з акриловими, використання iнфiкованих вiскоеластикiв та iригацiйних рiдин, комбiнованi оперативнi втручання [28, 30, 31, 39, 41]; при фшьтруючих антиглаукомних операщях - використання антифiброзних препаратiв (мiтомiцину-С, 5-фторурацилу), iмплантацiя дренуючих пристроïв, накладання швiв, якi розсмоктуються [24, 31, 47].
Серед постоперацшних факторiв ризику шфекцшних ускладнень - вставлення скловидного тша в рановий канал, гiпотонiя, бшьше нiж одне хiрургiчне втручання, ешзодичне чи перiодичне закапування антибактерiальних крапель тсля операцiï, токсичний синдром переднього вщдшу ока; фiльтрацiя з рани, аваскулярна фiльтрацiйна подушечка, негерметичнiсть, запалення i/або нижне розташування фiльтрацiйноï подушечки тсля антиглаукомних операцш; персистуючий епiтелiальний дефект, неспроможнiсть швiв пiсля пенетруючих оптичних кератопластик [24, 41, 47].
Для посттравматичних гнiйно-запальних ускладнень факторами ризику е поранення з наявшстю внутрiшньоочного стороннього тiла, пенетруюча чи перфоруюча травма очного яблука, тупа травма м'яких тканин орбiти та сусщшх анатомiчних дiлянок, травма з пошкодженням кришталика, травма в сшьськш мiсцевостi, особливо органiчними травмуючими агентами, травма шфшованими об'ектами, первинна хiрургiчна обробка пiсля 24 годин вщ поранення, вiдсутнiсть самогерметизацiï рани i/або пролапсу внутршшх оболонок [28]. Джерелом збудниюв пiсляоперацiйних гнiйно-запальних ускладнень виступае ештелш слизово1' оболонки i ропвки, слiзнi залози, повiки, екстраокулярнi м'язи, а також нозокомiальнi фактори [33, 47].
Перед екстракщею катаракти у 39,2% пащеш1в видiляють збудникiв з кон'юнктивально1' порожнини, з них: у 78,9% випадюв - в монокультура У видовому складi переважають грампозитивш коки (до 67%): метицилiнчутливi та метицитнрезистентш (44,5; 12,7%, вiдповiдно) коагулазонегативш стафiлококи (КНС), метицилiичутливi та метицитнрезистентш (2,9; 1%, вiдповiдно) штами S. aureus.
Меншу частку становлять грампозитивш палички Corynebacterium spp. (26,7%). Серед грамнегативних паличок (5,9%) iдентифiкують штами E. coli (1%), P. aeruginosa та Acinetobacter spp. (по 0,7%), P. vulgaris, P. mirabilis, E. aerogenes, S. marcescens, K. oxytoca та Alcaligenes spp. (по 0,4%). Статистично достовiрно бшьше штамiв виявляють у вшових групах старше 61 року порiвняно з молодшими пащентами. Вiдмiчають високу резистентнiсть iзолятiв до левофлоксацину (14%), цефуроксиму (15,2%), тобрамщину (17,9%), полiрезистентнiсть до всiх зазначених препаратiв проявили деякi штами метицилшрезистентних КНС та S. aureus, ентерокоюв [51]. Джерелом iнфекцiйних агентiв можуть виступати шструменти, шовний матерiал, перев'язувальний матерiал, препарати, що використовуються штраоперацшно, в тому числi iригацiйнi розчини, донорський матерiал. Рядом дослiдникiв вiдмiчено, що певнi матерiали, з яких виготовлено шовнi матерiали, iнтраокулярнi лшзи та вiскоеластики, можуть сприяти проникненню патогенних мiкроорганiзмiв з кон'юнктивально1' порожнини в передню, задню камери ока та в скловидне тiло [31, 33]. Не слщ вiдкидати i мшро^матичш умови операцiйних, де видшяють M. luteus, представники родiв Staphylococcus, Actinomycetes, грамнегативнi мiкроорганiзми, А. alternata, гриби: А. flavus, А. niger, А. fumigatus, А. terreus, Р. chrysogenum та C. cladosporioides [42]. Щц час Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS) лабораторно тдтверджено iнфекцiйну етюлопю у 69,3% випацкiв ендофтальмiтiв. В решт^ майже третинi, випацкiв мшробний агент не вдалось виявити з рiзних причин: низьке мiкробне навантаження, спонтанна стерилiзацiя внаслiдок запального процесу, або iстинно асептична природа [27].
При фульмшантнш та гострш манiфестацiï iнфекцiйних ускладнень планових оперативних втручань, в етiологiчнiй структурi переважае характерна для кон'юнктивально1' порожнини флора: КНС (37,5 - 70%), S.epidermidis (16,4 - 41,7%), S.viridans (10,9 - 12,8%), S. aureus (2,5 - 15,4%), представники роду Streptococcus (S.pneumoniae 4,0 - 7,8%, iншi стрептококи 2,5 - 20,5%), Bacillus
spp. (2,8 - 12,7%), Corynebacterium spp. (1,6 - 3,5%); грамнегативна флора (P. aeruginosa 2,8 - 7,8%, Enterobacter spp. 2,8 - 10,7%, Klebsiella spp. 1,6 - 3,1%, Moraxella spp. 3,1%, Haemophilus spp. 2,5%, Proteus spp. 0,8 - 15,4%, A. xylosoxidans, A. calcoaceticus, O. anthropi); у випадках хрошчних процеав - P.acnes, рашше B^OMi як C. parvum, (4,7 - 7,0%), КНС, гриби род1в Candida, Aspergillus, Actinomyces, Nocardia, Achromobacter, Cephalosporium, Acremonium, Paecilomyces, Ochrobactrum та Curvularia [25, 31, 37].
В етюлопчнш CTpyKTypi гншно-запальних ускладнень пiсля екстракцiй катаракт та вторинних iмплантацiй iнтраокyлярних лшз переважають бактери (87,3%), серед яких: грампозитивна (64,9 - 94,2%) та грамнегативна флора (5,9 - 24,3%); гриби посщають друге мюце (12,7 - 17,6%). Видовий склад: КНС (53,6 - 70%); S.epidermidis (17,6 - 43,2%), S.aureus (9,9%), Streptococcus spp. (9,0%), Enterococcus spp. (2,2%), змшана грампозитивна флора (3,1%), P. aeruginosa (13,5%), полiмiкробна етюлопя (2,4 - 17,6%); рщюсш збудники - G. morbillorum, G.haemolysans, R. radiobacter, C. macginleyi, C. testosteroni, S. maltophilia, A. xylosoxidans, B. cereus, C. koseri, P. acnes, Fusarium spp. Спектр збудниюв та ix резистентнiсть до антибiотикiв мiнливi. Частота рецидивуючих iнфекцiйниx ускладнень зростае [23, 44, 46].
Пюля фшьтруючих антиглаукомних операцiй виникають iнфекцiйнi ускладнення асоцiйованi з фiльтрацiйною подушечкою, викликаш Streptococcus spp. (S. pneumonia, S. intermedius, a-гемолiтичними стрептококами - 25 - 50%), Staphylococcus spp. (S. epidermidis, S. aureus - 9 - 65%), Enterococcus spp. (7 - 12%), Serratia spp. (4 - 12%), Bacillus spp. (30 - 40%), H. influenzaе, M. catarrhalis, C. xerosis, рщко - P.aeruginosa, G. morbillorum, грибами [25, 31, 32, 37].
В етюлопчнш стрyктyрi шфекцшних ускладнень шсля склероукршлюючих операцш переважають грампозитивш коки (41,1%), кислотостшю палички (20,5%), гриби (15,1%), грампозитивш та грамнегативнi палички (13,7%, 9,6%, вщповщно); мiкс-флора (32,7%) [45]. Грампозитивш мшрооргашзми (S. epidermidis, S. aureus, S. pneumoniae) - основш збудники постоперацшного ендофтальмiтy пiсля кератопротезування, пенетруючих кератопластик; рiдше видiляють P.aeruginosa, Acinetobacter spp., Enterobacter spp., дрiжджоподiбнi гриби роду Candida
[48].
Ендогенш iнфекцiйнi ускладнення переважно викликанi кандидами, золотистим стафiлококом, грамнегативними бактерiями; кератит-асоцшоваш - псевдомонадами та стафiлококами; штрав^реальш ш'екци ускладнюються ендофтальмiтами стафшококово].' природи [10]. Виявлено кореляцiйний зв'язок мiж видом мiкроорганiзмiв та клiнiчною важюстю постоперацiйниx iнфекцiйниx ускладнень: так, грампозитивш коагулазонегативш мiкрококи викликають менш агресивш iнфекцiйнi ускладнення порiвняно з шшими, бiльш вiрyлентними, грампозитивними та грамнегативними мшробами [27]. Стрептококовi гнiйно-запальнi ускладнення клшчно рано манiфестyють, мають прший прогноз нiж стафiлококовi. У тих випадках, коли не вдалось видшити мшробний агент, iнфекцiйнi ускладнення шзшше манiфестyють, мають сприятливiший перебiг та наслщок [30].
Посттравматичнi гнiйно-запальнi процеси ускладнюють перебп 2,6 - 54,2% проникаючих поранень ока, 12% сшьськогосподарських травм, при наявностi iнтраокyлярного стороннього тша показник зростае до 1,3 - 61,0% [30, 40].
При проникаючих пораненнях зi стороннiми тшами, чи забруднених грунтом зазвичай видшяють штами Streptococcus та Bacillus (8,6 - 41,8%), при чому штами B. cereus -найрозповсюджешш^ викликають бшьш агресивнi iнфекцiйнi ускладнення, проявляють високий рiвень резистентностi до антибактерiальниx препаратiв та асоцiюються саме з оргашчними стороннiми тiлами [3, 16, 22, 40]. Також iзолюють грампозитивш коки (45,3 - 51,0%): КНС (26,9%), ешдермальний стафшокок (16,3 - 37,1%); грампозитивш палички (17,3%); грамнегативш мшроби (12,8 - 33,0 %): P. acnes, Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Enterococcus (E. faecium, E. faecalis); гриби (3,8 - 16,0%); та у зв'язку з вдосконаленням дiагностичниx можливостей рщюсш збудники - B. casei, E. gallinarum [3, 16, 28]. Для посттравматичних шфекцшних ускладнень бшьш характерна мшс-етюлопя (1,6 - 47,6%), порiвняно з постоперацшними [22].
Сучасш методи профшактики гншно-запальних ускладнень в офтальмоxiрyргii. Можливi методи профшактики шсляоперацшних та пiслятравматичниx гншно-запальних ускладнень включають використання в передоперацшному перiодi антисептикiв (повiдон-йод, препарати срiбла) для санацй' кон'юнктивальноi порожнини та шюри повiк, iнстиляцii антибактерiальниx крапель; штраоперацшно - строго дозований розтин (склерально-ропвковий), накладання швiв при пiдозрi на неспроможнiсть рогiвкового тунелю, iнжекторна iмплантацiя iнтраокyлярниx лiнз без полшропшеново].' гаптики, додавання антибактерiальниx препаратiв в iригацiйнi рiдини,
введення антибютиюв в передню камеру; шсляоперацшне тошчне, субкон'юнктивальне та системне введення антибютиюв, використання бiологiчно активних пов'язок [43, 45].
Однак, при введенш антибютиюв в передню камеру у складi iригацiйних розчинiв можлива мiкробна контамшащя розчину пiд час його приготування, невiдповiднiсть препарату i/або дози, описаш алергiчнi реакци та токсична дiя препаратiв (юстозний набряк макули, набряк ропвки), формування резистентностi у мiкробiв, розвиток пiсляоперацiйного ендофтальмiту, стiйкого до лшування [43].
Нажаль, повна ерадикащя патогенiв кон'юнктивально! порожнини та шюри повiк неможлива навiть при застосуванш найагресивнiших антисептикiв, антибiотикiв [28]. З вищеперерахованих методiв лише передоперацiйна санащя поверхнi ока антисептиками на основi повiдон-йоду статистично достовiрно покращуе клшчш результати оперативного втручання [35].
Методи лшування iнфекцiйних ускладнень в плановш та ургентнiй мiкрохiрургi! ока. 1сторично лiкування екзогенних iнфекцiйних ускладнень полягало у мiсцевому (топiчному, субкон'юнктивальному, парабульбарному, в передню камеру, ендов^еально) та системному (внутршньом'язевому, внутрiшньовенному) введеннi антибютиюв. Однак бiльшiсть системно призначених антибютиюв не створюють достатнiх концентрацiй штраокулярно. Згодом, з вдосконаленням хiрургiчних методик, вiтректомiя з наступними iнтравiтреальними ш'екщями посiли провiдне мiсце у лшуванш ендофтальмiтiв [22, 30].
Недоцiльно видшяти збудника, визначати спектр його чутливосп у кожному випадку, лiкування мае перекривати грампозитивш, !х бiльшiсть, та грамнегативш, найбiльш вiрулентнi, штами. В сучасш схеми лiкування внутрiшньоочних шфекцшних ускладнень входять ванкомiцин та В-лактами (цефтазидим) - для перекриття грампозитивного та грамнегативного спектру вiдповiдно. Для пащенпв з непереносимiстю В-лактамамiв препаратами вибору е амшогакозиди. Але слщ пам'ятати про ретинотоксичнiсть амiкацину, гентамщину, ванкомiцину [27, 40].
Широко обговорюеться можливiсть альтернативного застосування фторхшолошв, зокрема препаратiв третього та четвертого поколшь (лево- та моксiфлоксацину). Пюля шстиляцп в кон'юнктивальний мiшок концентращя моксiфлоксацину в водянистiй волозi передньо! камери досягае 2,3 мг/мл, однак його концентращя у скловидному тш - в 10 разiв нижча [1]. С повщомлення про розвиток MRSA постоперацшного ендофтальмiту незважаючи на до- i пiсляоперацiйну профiлактику моксiфлоксацином [19].
Часте, неконтрольоване, тривале застосування антибютиюв в галузi охорони здоров'я та харчовш промисловостi призвело на початку XXI столотя до розвитку механiзмiв формування резистентносп у патогенних мiкроорганiзмiв до вшх класiв антимiкробних засобiв; в тому чи^ формування нечутливостi мiкроорганiзмiв при топiчному застосуваннi антибiотикiв протягом тривалого часу [20].
Анатз формування резистентностi за 21-рiчний перюд в США показав, що 100 % штамiв, видiлених у хворих з ендофтальмiтом за 2002 - 2008 роки, були резистентш до хоча б одного з дослщжуваних антибактерiальних препаратiв, порiвняно з попередшми перiодами 1988 - 1994 рр. i 1995 - 2001 рр. (83,3% та 73,1% штамiв, вщповщно) [25].
Основна флора кон'юнктивально! порожнини (S. epidermidis, S. aureus), виявилась метицилiнрезистентною (у 47%, 29% випадках, вiдповiдно). У ходi дослiдження Antibiotic Resistance Monitoring in Ocular MicRorganisms (ARMOR) surveillance study виявлено перехресну резистентнiсть штамiв MRSA до ряду антибютиюв: амiноглiкозидiв, макролiдiв, фторхiнолонiв [38].
Останшм часом з'являються повiдомлення про ванкомщин-резистентш штами. Тому Centers for Disease Control and Prevention та American Academy of Ophthalmology виступають проти рутинного призначення ванкомiцину в якосп профiлактики iнфекцiйних ускладнень в офтальмоирургп з метою завадити швидкому формуванню резистентностi у патогенних мiкроорганiзмiв [26]. В Свропi до ашкацину чи цефтазiдiму чутливi лише 89,5%, в азiатському регiонi - 60 - 68% грамнегативних штамiв [27]. Дослщники виявили високий рiвень резистентносп грамнегативних мiкроорганiзмiв до гентамiцину, цефотаксиму, амiкацину (31,9 - 44,5%) [15].
В США масштабний щорiчний мошторинг in vitro чутливостi штамiв S. aureus, S. pneumoniae, та H. influenzae до ряду антибютиюв, яю застосовуються в офтальмолопчнш практицi, Ocular Tracking Resistance Today (TRUST) повщомив про 12,1% зростання частоти виявлення MRSA (з 29,5 до 41,6%) за п'ятирiчний перiод з 2000 по 2005 роки, з яких бшьше 80% були резистентш i до фторхшолошв [17, 20].
Y. Shimizu та сшвдосл. виявили високу резистентшсть грампозитивних штамiв, видiлених у хворих з постоперацiйним ендофтальмiтом до левофлоксацину (40 %), антибiотика, що найширше застосовуеться в схемах передоперацшно! шдготовки, профiлактики пiсляоперацiйних iнфекцiйних ускладнень [52].
Резистентш до ципрофлоксацину КНС (>65,0%) демонструють перехресну нечутливiсть до гапфлоксацину (65,8%) та моксифлоксацину (71,1%), тим самим шдтверджуючи суттеве зростання резистентносп до фторхiнолонiв (препаратiв першого ряду для профшактики ПЕ) за 15-рiчний перiод [20, 35].
Щодо лiкування ендофтальмiтiв грибково! етюлоги, науковщ виявили недостатню ефективнiсть iснуючих протигрибкових препаратiв [29].
Отже, жоден з вщомих антибактерiальних засобiв не володiе достатньо широким спектром антимшробно! активносп, що спричинюе нагальну необхiднiсть пошуку антимiкробних агентiв, активних вiдносно полiрезистентних патогенiв [38].
Вiдомо, що формування резистентностi тiсно пов'язано з вiрулентнiстю, контагiознiстю, стiйкiстю мiкроорганiзмiв в несприятливих умовах зовнiшнього середовища, нерацiональним призначенням антибактерiальних засобiв.
Цьому також сприяють популяцiйнi характеристики населення, такi як м^ащя, глобалiзацiя та макрорiвень оргашзаци охорони здоров'я (державна полiтика, науково-технологiчний прогрес в сферi медицини) [9].
Не юнуе «золотого стандарту» для профшактики шсляоперацшних i шслятравматичних гнiйно-запальних ускладнень в офтальмологи. Застосовуеться не достатньо дiевий комплекс заходiв, що включае топiчне, субкон'юнктивальне, iнтравiтреальне та системне введення антибактерiальних препаратiв [49]. А щодо попередження грибкових iнфекцiйних ускладнень -його не проводять доки не з'являться ознаки грибково! шфекци [18]. Слщ мати на увазi резистентнi форми патогешв, особливо у лiтнiх пащенпв, хворих з синдромом сухого ока, цукровим дiабетом та iншими факторами ризику [28].
Назрша необхщшсть переосмислення i вдосконалення методiв профшактики шфекцшних ускладнень, боротьби з формуванням резистентностi у мiкробних патогенiв; пошуку нових методiв та препаратiв, як б володiли високою ефективнiстю, були нетоксичш та викликали повiльне формування резистентносп порiвняно з вже юнуючими препаратами [20].
Альтернативою антибютикам виступають сучаснi антисептики, що володдать вищезазначеними властивостями. В офтальмологи вщома широка сфера застосування рiзних лшарських форм вiтчизняного, високоефективного антисептика декаметоксину (ДКМ). Сильною протимшробною активнiстю володдать очш краплi офтальмодек. Розчин для зовшшнього застосування декасан використовують для санацп гнiйних ран повiк, передоперацшно! обробки рук хiрурга та стерилiзацi! мiкрохiрургiчного iнструментарiю. Вiдомi дослiдження щодо використання ДКМ у якостi антим^обного покриття контактних та iнтраокулярних лшз; консерванта амнiону, що застосовують як трансплантат при мшрох1рурпчних втручаннях на оргаш зору [4, 13, 14].
У зв'язку з пошуком способiв ефективно! профiлактики та лiкування шсляоперацшних шфекцшних ускладнень з'явився науково-практичний напрямок - створення матерiалiв медичного призначення з антимiкробними властивостями [6].
Одним iз способiв профiлактики та боротьби з постоперацшними iнфекцiйними ускладненнями е безпосереднiй вплив на мшробш агенти у вхiдних воротах шфекци, операцшнш ранi, надаючи антимiкробних властивостей шовним матерiалам, перев'язувальним матерiалам, медичним iмплантатам [2, 5, 12]. Першi спроби з метою запобiгання виникнення запальних ускладнень зробив Дж.Лiстер ще у 1867р., запропонувавши використовувати шовк, просякнутий 5% розчином карболово! кислоти, однак, тогочасш антисептики володiли високою токсичшстю. Покриттям шовного матерiалу антисептиками можливо досягти зниження частоти шфекцшних ускладнень, особливо за високого ризику шфшування рани.
Антимшробний шовний матерiал може служити доповненням до терапи антибiотиками, зменшуючи зловживання останнiми, мiнiмiзуючи потенцiйнi ризики антибiотикопрофiлактики (алергiчнi та токсичш реакц^, формування антибiотикорезистентностi) та скорочуючи термш тимчасово! непрацездатностi пащенпв. In vivo доведено, що S. aureus значно менше колошзуе медичш iмплантати з антимiкробним покриттям, шж !х аналоги без додаткових протимшробних властивостей [36].
В загальнш xipyprii' вщдають перевагу сучасним шовним MaTepianaM 3Í спрямованою антимiкpобною дieю. Розроблеш натypальнi нитки iмпpегнованi стрептомщином та неомiцином, еритромщину фосфатом, левомщетину сукцинатом, тетpациклiном, цефалоспоринами, ДКМ, спиртовим розчином пpополiсy та синтетичнi нитки з фурагшом, фypозолiдоном, сpiблом, фогуцидом, гентамiцином, хлоргексидином бiглюконатом, спиртовим розчином прополюу, йодом, побiчним ефектом якого е висока цитотоксичнiсть, доксициклiном та германшоргашчними сполуками, триклозаном, спиртовим розчином еритромщину [7, 8, 11, 21, 34].
Ж
Аналiз даних сучасно! лiтератури щодо етюлопчно! структури збудниюв пiсляоперiцiйних та посттравматичних гнiйно-запальних ускладнень, а також керуючись широким досвщом використання антимiкробних шовних матерiалiв в загальнш х1рурги, вiдсутнiстю аналогiчних ниток для мшрох1рургп ока та високою ефективнiстю антисептика ДКМ в офтальмологи дозволяе стверджувати, що актуальним та перспективним науково-практичним напрямком е впровадження у практику шовних матерiалiв, яю б мали додатковими, антимiкробними, властивостями та застосовувалися б у хiрургiчних втручаннях на передньому вiддiлi ока, а також при травмах органа зору.
Ж
1. Астахов С. Ю. Офтальмологические фторхинолоны в лечении и профилактике глазных инфекций / С. Ю. Астахов, А. В. Вохмяков // Клиническая офтальмология. - 2008. - Т. 9, № 1. - С. 28-30.
2. Волянський Ю. Л. Вивчення протимкробних властивостей сучасних ¡мпрегнованих антисептиками матер1ал1в / Ю. Л. Волянський, О. А. Назарчук, I. М. Вовк, та in. // Biomedical and Biosocial Antropology. - 2010. - №15.С. 36 - 39.
3. Воробьева И. В. Выбор антибиотика местного применения для профилактики и лечения воспалительных осложнений после экстракции катаракты у больных сахарным диабетом / И. В. Воробьева, Д. А. Меркушенкова // Русский медицинский журнал. - 2011. - № 3. - С. 117 - 119.
4. Ковальчук В. П. Характеристика арсеналу антисептичних засобiв, зареестрованих в Укра'ш / В. П. Ковальчук // Biomedical and Biosocial Anthropology. - 2006. - № 6. - С. 71 - 76.
5. Кондратюк В. М. Вивчення можливих шляxiв антимжробного захисту виpобiв медичного призначення / В. М. Кондратюк // Вшськова медицина Укра'ни. - 2006. - Т. 6, № 4. - С. 83 - 85.
6. Киселева А. Ю. Бактерицидные текстильные материалы на основе биологически активных препаратов и наносеребра / А. Ю. Киселева // - Санкт-Петербург, -2011. -18 с.
7. Моравська О. А. Клшжо-експериментальне обгрунтування застосування шовного матеpiалy, iмпpегнованого декаметоксином: автореферат дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец. 14.01.03 «Х1рурпя» / О. А. Моравська - Вшниця, - 2005. - 24 с.
8. Мохов Е. М. О возможностях и перспективах применения в хирургии биологически активных шовных материалов с антимикробным и комплексным действием (экспериментальное исследование) / Е. М. Мохов, А. Н. Сергеев, И. В. Александров // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2010. - Том. 3. - № 3. - С. 191 - 200.
9. Медича мжробюлопя, вipyсологiя та iмyнологiя: тдручник для студ. вищ. мед. навч. заклад./ за ред. В. П. Широбокова / Видання 2-е. - Вшниця: Нова Книга,- 2011. - 952 с.
10. Недзвецкая О. В. Инфекционный эндофтальмит / О. В. Недзвецкая // Медицина неотложных состояний. - 2010. - № 6 (31). - С. 478 - 491.
11. Плечев В. В. Профилактика гнойно-септичкеских осложнений в хирургии / В. В.Плечев, Е. Н. Мурисева, В. М. Тимербулатов [и др.] // - М.: Триада-Х, -2003. - 320 с.
12. Пат. u201205692 Укра'на, А61 L 15/12, A 61 L 15/03. Композищя для надання медичним текстильним матеpiалам антимжробних властивостей з пролонгованою дiею / Назарчук О. А., Палш В. Г., Кулаков О. I. та ш.; заявник i власник патенту Вшницький нацюнальний медичний ушверситет ¡м. М.1. Пирогова. - № 74853; заявл. 10.05.2012; Опубл. 12.11.2012; Бкш. № 21.
13. Салдан Ю. Й. Використання амшотично'' оболонки в лкуванш бактер1ально'' виразки ропвки / Ю. Й. Салдан, С.В. Присяжна // - Одеса, -2008. - С. 49 - 50.
14. Сорокоумова Л. К. Характеристика антисептичних лжарських препараив, що мютять декаметоксин / Л. К. Сорокоумова // Вюник морфологи. - 2008. - Т. 14, № 2. - С. 422 - 423.
15. Anand A. R. Spectrum of aetiological agents of postoperative endophthalmitis and antibiotic susceptibility of bacterial isolates / A. R. Anand, K. L. Therese, H. N. Madhavan // Indian J Ophthalmol. - 2000. - Vol. 48. - № 2. - P. 123 - 128.
16. Al-Omran A. M. Microbiologic spectrum and visual outcome of posttraumatic endophthalmitis / A. M. Al-Omran, E. B. Abboud, A. M. Abu El-Asrar // Retina. - 2007. - Vol. 27. - № 2. - P. 236 - 242.
17. Asbell P. A. Ocular TRUST: nationwide antimicrobial susceptibility patterns in ocular isolates / P. A. Asbell, K. A. Colby, S. Deng [et al.] // Am J Ophthalmol. - 2008. - Vol. 145. - № 6. - P. 951 - 958.
18. Ahmed Y. Endophthalmitis following openglobe injuries / Y. Ahmed, A. M. Schimel, A. Pathengay [et. al.] // Eye. - 2012. -Vol. 26. - P. 212 - 217.
19. Blomquist P. H. Methicillin-resistant staphylococcus aureus infections of the eye and orbit (an american ophthalmological society thesis) / P. H. Blomquist // Trans Am Ophthalmol Soc. - 2006. - Vol. 104. - P. 322 - 345.
20. Bertino J. S. Jr Impact of antibiotic resistance in the management of ocular infections: the role of current and future antibiotics / J. S. Bertino // Clinical Ophthalmology. - 2009. - Vol. 3. - P. 507 - 521.
21. Barbolt T. A. Chemistry and safety of triclosan, and its use as an antimicrobial coating on Coated VICRYL* Plus Antibacterial Suture (coated polyglactin 910 suture with triclosan) / T. A. Barbolt.
22. Durand M. L. Endophthalmitis / M. L. Durand // Clinical Microbiology and Infection. - 2013. - Vol. 19. - № 3. - P. 227 -234.
23. Cakir M. An outbreak of early-onset endophthalmitis caused by Fusarium species following cataract surgery / M. Cakir, S. Imamoglu, O. Ceki? [et. al.] // Curr Eye Res. - 2009. - Vol. 34. - № 11. - P. 988 - 995.
24. Cheng J. Clinical analysis of glaucoma bleb-associated endophthalmitis / J. Cheng, W. Sun, L. X. Xie // Zhonghua Yan Ke Za Zhi. - 2011. - Vol. 47. - № 2. - P. 114 - 121.
25. Chen X. Microbial spectrum and resistance patterns in endophthalmitis: a 21-year (1988-2008) review in northeast United States / X. Chen, R. A. Adelman // J Ocul Pharmacol Ther. - 2012. - Vol. 28. - № 4. - P. 329 - 334.
26. Chuang C. C. Staphylococcus aureus ocular infection: methicillin-resistance, clinical features, and antibiotic susceptibilities /
C. C. Chuang, C.-H. Hsiao, H.-Y. Tan [et al.] // PLoS ONE. - 2012. - Vol. 8. - № 8.
27. Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study A randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis / Endophthalmitis Vitrectomy Study Group // Arch Ophthalmol. - 1995. - Vol. 113(12). - P. 1479 - 1496.
28. Essex R. W. Post-traumatic endophthalmitis / R. W. Essex, Q. Yi, P. G. Charles [et al.] // Ophthalmology. - 2004. - Vol. 111. - № 11. - P. 2015 - 2022.
29. Gregori N. Z. Clinical features, management strategies, and visual acuity outcomes of Candida endophthalmitis following cataract surgery / N. Z. Gregori, H. W. Flynn, Jr, D. Miller [et. al.] // Ophthalmic Surg Lasers Imaging. - 2007. - Vol. 38. - № 5.
- P. 378 - 385.
30. Hatch W. V. Risk factors for acute endophthalmitis after cataract surgery: a population-based study / W. V. Hatch, G. Cernat,
D. Wong [et al.] // Ophthalmology. - 2009. - Vol. 116. - № 3. - P. 425 - 430.
31. Kernt M. Endophthalmitis: Pathogenesis, clinical presentation, management, and perspectives / M. Kernt, A. Kampik // Clin Ophthalmol. - 2010. - Vol. 4. - P. 121 - 135.
32. Kassam F. Concurrent endophthalmitis and orbital cellulitis in a child with congenital glaucoma and a glaucoma drainage device / F. Kassam, B. Lee, K. Damji // Digital Journal of Ophthalmology. - 2011. - Vol. 17. - № 4.
33. Kumar M. A. Comparison of different techniques of cataract surgery in bacterial contamination of the anterior chamber in diabetic and non-diabetic population / M. A. Kumar, S. S. Kurien, S. Selvaraj [et. al.] // Indian J Ophthalmol. - 2012. - Vol. 60.
- P. 41 - 44.
34. Laas E. Antibacterial-coated suture in reducing surgical site infection in breast surgery: a prospective study / E. Laas, C. Poilroux, C. B'ezu [et. al.] // International Journal of Breast Cancer. - Vol. -2012. 8 p.
35. Miller D. In vitro fluoroquinolone resistance in staphylococcal endophthalmitis isolates / D. Miller, P. M. Flynn, I. U. Scott [et al.] // Arch Ophthalmol. - 2006. - Vol. 124. - № 4. - P. 479 - 483.
36. Mansouri D. In vivo efficacy of antimicrobial-coated devices / R. O. Darouiche, M. D. Mansouri, D. Zakarevicz [et al.] // The Journal of Bone & Joint Surgery. - 2007. - Vol. 89. - P. 792 - 797.
37. Maalouf F. Chronic postoperative endophthalmitis: a review of clinical characteristics,microbiology, treatment strategies, and outcomes / F. Maalouf, M. Abdulaal, R. N. Hamam // International Journal of Inflammation. - Vol. - 2012. - 6 p.
38. Malhotra R. Safety of besifloxacin ophthalmic suspension 0.6% as a prophylactic antibiotic following routine cataract surgery: results of a prospective, parallel-group, investigator-masked study / R. Malhotra, J. Gira, G. J. Berdy [et al.] // Clinical Ophthalmology. - 2012. - Vol. 6. - P. 855 - 863.
39. Nentwich M. M. Microbial contamination of multi-use ophthalmic solutions in Kenya / M. M. Nentwich, K. H. M. Kollmann, J. Meshack [et al.] // Br J Ophthalmol. - 2007. - Vol. 91. - P. 1265 - 1268.
40. Novosad B. D. Severe bacterial endophthalmitis: towards improving clinical outcomes / B. D. Novosad, M. C. Callegan // Expert Rev Ophthalmol. - 2010. - Vol. 5. - № 5. - P. 689 - 698.
41. Nobrega M. J. Diagnosis and management of postoperative endophthalmitis / M. J. Nobrega // VISION PAN-AMERICA . -2011. - № 6. - P. 45 - 49.
42. Pinna A. An outbreak of post-cataract surgery endophthalmitis caused by Pseudomonas aeruginosa / A. Pinna, D. Usai, L. A. Sechi [et. al.] // Ophthalmology. - 2009. - Vol. 116. - № 12. - P. 2321 - 2326.
43. Pathengay A. Endophthalmitis following cataract surgery: clinical features, treatment and prophylaxis / A. Pathengay, S. G. Schwartz, H. W. Flynn Jr. [et al.].
44. Parke D.W. III Risk factors for endophthalmitis and retinal detachment with retained intraocular foreign bodies / D.W. Parke III, A. Pathengay, H. W. Flynn, Jr. [et al.] // Hindawi Publishing Corporation Journal of Ophthalmology. - Vol. - 2012. - 6 p.
45. Recchia F. M. Endophthalmitis after pediatric strabismus surgery / F. M. Recchia, C. R. Baumal, A. Sivalingam [et al.] // Arch Ophthalmol. - 2000. - Vol. 118. - № 7. - P. 939 - 944.
46. Reddy A. K. Post-operative endophthalmitis due to an unusual pathogen, Comamonas testosteroni / A. K. Reddy, S. I. Murthy, S. Jalali [et al.] // Journal of Medical Microbiology. - 2009. - Vol. 58. - P. 374 - 375.
47. Ramakrishnan R. Etiology and epidemiological analysis of glaucoma-filtering bleb infections in tertiary eye care hospital in south India / R. Ramakrishnan, M. J. Bharathi, D. Maheshwari [et al.] // Indian Journal of Ophthalmology. - 2012. - Vol. 59. -№ 6. - P. 445 - 453.
48. Robert M. C. Review of endophthalmitis following Boston keratoprosthesis type 1 / M. C. Robert, K. Moussally, M. Harissi-Dagher // Br J Ophthalmol. - 2012. - Vol. 96. - № 6. - P. 776 - 780.
49. Schmitz S. Endophthalmitis in cataract surgery: results of a German survey / S. Schmitz, H. B. Dick, F. Krummenauer [et al.] // Ophthalmology. - 1999. - Vol. 106. - № 10. - P. 1869 - 1877.
50. Soriano F. Streptococcus pneumoniae endophthalmitis: A study of 36 cases with special reference to antibiotic resistance and treatment options / F. Soriano, E. Perez-Trallero, R. Pallares [et al.] // Clin Microbiol Infect. - 2006. - Vol. 12. - № 6. - P. 519 -526.
51. Suto C. Conjunctival sac bacterial flora isolated prior to cataract surgery / C. Suto, M. Morinaga, T. Yagi [et. al.] // Infection and Drug Resistance. - 2012. - Vol. 5. - P. 37 - 41.
52. Shimizu Y. Prevalence of drug resistance and culture-positive rate among microorganisms isolated from patients with ocular infections over a 4-year period / Y. Shimizu, H. Toshida, R. Honda [et al.] // Clinical Ophthalmology. - 2013. - Vol. 7. - P. 695
- 702.
ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА, МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В МИКРОХИРУРГИИ ГЛАЗА И ОФТАЛЬМОТРАВМАТОЛОГИИ Салдан Ю. И., Назарчук Г. Г., Назарчук А. А. Обзор литературы посвящен изучению этиологической структуры постоперационных и посттравматических инфекционных осложнений в плановой и ургентной микрохирургии глаза. Особенное внимание уделено вопросу резистентности возбудителей к антибиотикам. Намечено возможные пути усовершенствования методов профилактики .
Ключевые слова: инфекционные осложнения, эндофтальмит, антибиотики, антисептики.
Стаття надшшла 16.05.2016 р.
ETIOLOGICAL STRUCTURE, PROPHYLAXIS, TREATMENT OF POSTOPERATIVE AND POSTTRAUMATIC INFECTIOUS COMPLICATIONS IN EYE MICROSURGERY Saldan Y. I., Nazarchuk G. G., Nazarchuk O. A.
The review of literature is dedicated to the study of postoperative and posttraumatic infectious complications' etiological structure. Special attention is paid to the problem of resistance of stains to antibiotics. The probable ways of prophylactic methods' perfection are described.
Key words: infectious complications, endophthalmitis, antibiotics, antiseptics.
УДК 616-006.44:575.2
ГЕНЕТИЧН1 АСПЕКТИ МНОЖИННОÏ М1СЛОМИ
Множинна мieлома (ММ) характеризуемся значною гетерогеншстю кгашчних проявiв, бюлопчних характеристик i вщповщдю на лжування. Отримаш на сьогодшшнш день даш свщчать на користь ппотези, що дана гетерогеншсть обумовлена головним чином молекулярними характеристиками пухлинного клону. Карютип при ММ зазвичай складний, включаючи як юльюсш (число хромосом), так i яюсш (структуру хромосом) складовь
IGii040Bi слова: множинна м1елома, бюлопчна характеристика.
Транслокаци важких ланцюпв 1муноглобул1н1в вщпрають важливу роль у патогенез захворювання приблизно половини пащенпв. Визначною рисою карютипу пащенпв без даних транслокацш е гшерплощя.
До змш карютипу, що повторюються часпше за rnmi, вщносяться гшерпло1дая, втрата 13 хромосоми (2) та таю специфiчнi транслокаци як t(11;14)(q13;q32), t(4;14)(p16;q32), t(14;16)(q23;q32) (3). У представленому оглядi буде проаналiзовано вплив вiдомих генетичних аномалiй на патогенез ММ та прогноз перебпу захворювання для вибору оптимально! тактики лшування пащента. За допомогою карютипування можна бiльш точно визначати юльюсш хромосомш змiни. Обмеження методу звичайного цитогенетичного аналiзу при ММ пов'язан iз низькою пролiферативною здатнiстю плазматичних клпин, а також рiзним ступенем шфшьтраци цими клiтинами кiсткового мозку. За допомогою цього методу цитогенетичш аномали виявляються у 40% випадках, i тiльки у 20-35% у момент встановлення дiагнозу (6). Частота i число змiн карiотипу при ММ корелюе зi стадiею захворювання, вщповщдю на лiкування. Так, у пащенпв з I стадiею цитогенетичш аномали визначаються у 20%, при III стади цей показник сягае 60%, а при екстрамедулярнш формi захворювання складае бiльше 80%.
Метод штерфазного FISH аналiзу з усшхом застосовуеться для вивчення ММ, осюльки може застосовуватися i на клпинах, що не знаходяться у фазi дiлення (11).
Довгий час вважалося, що трисоми при ММ зустрiчаються частiше у порiвняннi з моносмiями, однак, насправдi виявилося навпаки. Аналiз анеуплощп дозволив роздiлити пацiентiв на 4 групи: гшодиплощш (44-45 хромосом), псевдодиплощп (44/45 до 46/47 хромосом), гшердиплощш (бiльше 47 хромосом) та майже тетраплоlднi або гiпотетраплоlднi (75 i бiльше хромосом) (14).
Детальний аналiз числових аномалiй при ММ встановив ряд закономiрностей. Наприклад, чатота транслокацш IgH значно вище при негшердиплощному наборi хромосом (бiльше 85%) у порiвняннi з даним показником при гшердиплощному наборi (менше 30%). Моносомiя 13 хромосоми частiше зустрiчаеться при у пацiентiв з негшердиплощгим карiотипом (9).
Досi залишаеться вщкритим питання, що виникае ранiше анеупло1доя чи транслокацй при ММ. Обидва види генетичних аномалш зустрiчаються i при раннiх стадiях захворювання. Висока частота делеци 13 хромосоми у пащенпв з t(4;14)(p16.3;q32) та t (14;16)(q32;q23) дозволяе припустити первиннiсть делеци 13 хромосоми, але також можливо, що саме транслокаци зумовили появу делеци (8)
