CC BY
37
УДК 618.16-002-02: 616.379-008.64
Етюлопчт аспекти вульвовагштв у хворих на цукровий дiабет
Лебедюк М. М., Грехова О. В., Прокоф'ева Н. Б.
Одеський нацюнальний медичний университет
Подано результати дослщження етюлопчних чиннигав вульвовагiнiтiв у хворих на цукровий дiабет I та II титв. Визначено переважну роль грибiв роду Candida у розвитку захворювання. Встановлено значення не-альбiканс штамiв у хворих на цукровий дiабет, зокрема домшування штамiв C.glabrata у хворих на цукровий дiабет II типу. Показана роль мiкробних асоцiацiй у розвитку вульвовапнтв у хворих.
Ключовi слова: вульвовагiнiти, цукровий дiабет, етiологiчнi чинники, гриби роду Candida.
В ступ. Одшею з найважливiших медико-соцiальних проблем сьогодення е шфек-цiйна патологiя урогенiтального тракту у жшок. Вульвовагiнiти - запальнi процеси пiхви i зо-внiшнiх статевих органiв е однiею з найчастших причин звернення жiнок до лшаря для консуль-тування та л^вання у профiльних лiкувальних закладах. Вульвовагшальш шфекци посiдають одне з перших мюць у структурi акушерсько-гшеколопчно! захворюваностi (60-65 %), а та-кож в урологи та дерматовенерологи [1, 2].
Вщомо, що цукровий дiабет е фактором ви-никнення грибкових та бактерiальних шфек-цш У таких хворих вiдмiчаеться 60-вщсоткове збiльшення ризику виникнення iнфекцiй сечо-вивiдних шляхiв та збiльшення у 2-4 рази мшст-iнфекцiй, як передаються статевим шляхом [6, 9, 10]. Рецидиви шфекцш спостерiгаються приблизно у 23-30 % хворих [7]. Крiм того, в> домо, що у хворих з цукровим дiабетом симпто-матичний кандидозний вульвовагiнiт зус^ча-еться частiше, нiж у популяци [11].
Розвитку шфекцшно! патологи сприяють змiни деяких аспектiв iмунiтету у даних хворих, зокрема [6]:
- пригшчуеться функцiя полiморфноклiтин-них лейкоцилв, особливо в присутностi ацидозу;
- порушуеться адгезiя, хемотаксис i фагоцитоз лейкоцилв;
- вiдбуваеться порушення антиоксидантно! системи, що бере участь у бактерициднш ак-тивностi.
При цукровому д1абел також вщбуваються порушення метабол1зму, яю суттево впливають на кислотно-лужний стан кров1, що, зрештою, при-зводить до зниження активносл ферменлв ди-хального ланцюга. Розвиваеться кллинна ппокшя 1 рееструеться збшьшення вмюту глюкози у дерм1, що створюе умови для тдвищення в1рулентносл патогенно! та умовно-патогенно! мшрофлори, зокрема др1ждж1в { др1жджепод1бних гриб1в [5, 8]. Кр1м того, при цукровому д1абел вщзначаються
не т1льки п1двищення р1вня глюкози в сеч1 i кл1-тинах тхвового еттелш, але й дистроф1я остан-нього. Це сприяе розмноженню др1жджепод1бних гриб1в, !хньо! иенетраци у клггини еттелш i його руйнування з формуванням ерозiй.
Незважаючи на досягнул успiхи у вивчен-нi етюлоги вульвовагiнiтiв, роль та значення окремих чинникiв розвитку захворювання на rai цукрового дiабету залишаються не до кшця з'ясованими, що, у свою чергу, визначае склад-нiсть при призначенш терапи, а також доцшь-нiсть подальшого вивчення ще! проблеми, бо тшьки правильно встановлений етюлопчний дiагноз дае можливiсть призначити ефективну етiотропну терапiю.
Мета роботи - вивчити етюлопчш чинники вульвовагштв у хворих на цукровий дiабет шляхом проведення комплексно! лабораторно! дiагностики.
Матер1али i методи. Нами було проведено, iз застосуванням бактерiоскопiчних, бактерю-логiчних, серологiчних, молекулярно-генетич-них та люмшесцентних методiв, кшшко-лабораторне обстеження 55 хворих з вульвова-пштами, якi проходили лiкування в обласному шюрно-венеролопчному диспансерi м. Одеси у 2013-2014 рр.; вiк хворих - вщ 18 до 72 роюв, середнiй вiк - 43 ± 2 роки. Усi хворi мали супут-нiй дiагноз - цукровий дiабет, серед них:
- цукровий дiабет I типу був у 21 хворо! (38,2 %);
- цукровий дiабет II типу - у 34 (61,8 %) хворих.
Переважно хворши:
- на цукровий дiабет I типу - жшки молодого в^ (середнiй вiк - 27 ± 2 роки);
- на цукровий дiабет II типу - жшки середньо-го та похилого вiку (середнiй вiк - 53 ± 2 роки).
Усiм хворим проводилася мшроскошя вап-нальних мазюв, в яких вивчали структуру кл> тин епiтелiю та оцiнювали:
- кшьюсть лейкоцитiв, виявлення дрiждже-
подiбних rp^iB, псевдомщелда;
- наявнiсть флори;
- стушнь чистоти вагiнального вмюту.
Мазки фшсувалися на предметних стеклах та
забарвлювалися метиленовим синiм за методом Грама, Романовського-Пмзи з подальшим переглядом у свггловому мiкpоскопi (*1000-1500).
Для уточнення етюлоги уретральних шфек-цiй, проводили культуральне дослiдження ма-теpiалy з видiленням чистих культур мшроор-ганiзмiв та подальшим визначенням чутливост мiкpофлоpи до антибiотикiв та антишкотиюв.
Для посiвy використовувалися таю живильш середовища:
- м'ясопептонний агар (видшення гонококiв, гарднерел);
- Ендо (умовно-патогенш мiкpооpганiзми);
- Сабуро (гриби роду Candida);
- стандартне живильне середовище для вид> лення та культивування ypогенiтальних трихо-монад.
При наявностi асощаци мiкpооpганiзмiв, зо-крема умовно-патогенних, визначали головний компонент в асощаци або роль декiлькох ви-дiв мiкpооpганiзмiв у розвитку патологiчного процесу шляхом поpiвняння iнтенсивностi об-имешння патологiчного матеpiалy (пiдpахyнок колонiй при прямому кшьюсному посiвi натив-ного матеpiалy на живильнi середовища)
Для уточнення етюлоги вyльвовагiнiтiв та скриншгу ypогенiтальних iнфекцiй:
- кандидозу;
-гарднерельозу;
- уреаплазмозу;
- мшоплазмозу;
- хламщюзу;
- тpихомонiазy;
- гоноре!, -
використовували:
- метод полiмеpазно! ланцюгово! реакци (ПЛР);
- метод прямо! iмyнофлюоpесценцi! (П1Ф);
- iмyнофеpментний аналiз (1ФА).
Дослiдження методом ПЛР здiйснювалося
тсля амплiфiкацi! специфiчних для збyдникiв послщовностей фpагментiв ДНК, iз застосу-ванням стандартних комерцшних набоpiв прай-меpiв. Виявлення здiйснювалося за допомогою електрофорезу в 1,5-вiдсотковомy агарозному гелi з додаванням бромистого етидда. Вiзyаль-на щентифшащя фpагментiв ДНК вiдбyвалася шляхом перегляду агарозного гелю в ультраф> олетовому свiтлi тpансiлюмiнатоpа. Результат аналiзy вважався позитивним при наявностi в дшянщ гелю вiдповiдно! проби смуги позитивного контролю.
Метод П1Ф проводили з використанням мь чених флюоресцином моноклональних антитiл
з використанням люмшесцентного мiкpоскопy пiсля 20-хвилинно! шкубацп дослiджyваного ма-теpiалy пацieнтiв за показниками флюоресценци.
1ФА проводили для виявлення антитш уро-генiтальних шфекцш. Результати оцiнювали за iнтенсивнiстю характерного фарбування iз за-стосуванням спектрофотометра АНФР-01 «Уш-план». Позитивними вважали зразки, що мають величину поглинання вище або piвнy вщповщ-ному cut-off значенню. Для виключення хибних pезyльтатiв у pоботi використовували пpозоpi сироватки, якi не мали бактеpiального проросту.
Дiагноз кандидозного вyльвовагiнiтy встанов-лювали у вiдповiдностi до Свропейських стан-даpтiв дiагностики та л^вання ypогенiтальних iнфекцiй на пiдставi таких паpаметpiв [4]:
- наявнiсть клшчних симптомiв;
- показники piвня тхвових видiлень;
- амiнотест з 10-вщсотковим розчином KOH;
- виявлення дpiжджеподiбних гpибiв та псев-домiцелiю при бактерюскопи;
- видiлення культури дpiжджеподiбних гри-бiв роду Candida при культуральному дослi-дженнi.
Результати дослщження та ix обговорення.
Як свщчать результати спостереження, при-близно у половини (50,9 %, n=28) хворих спо-стеpiгався середньотяжкий пеpебiг цукрового дiабетy; це стосуеться як хворих на цукровий дiабет I типу, так i на цукровий дiабет II типу. Було дiагностовано:
- легкий стушнь тяжкосп хвороби - у 19 (34,5 %) хворих;
- тяжкий перебп хвороби - у 8 (14,6 %) хворих.
Звертае на себе увагу, що у хворих з вульвова-
пштами спостерпався переважно цукровий дiа-бет середнього ступеня тяжкостi. Згiдно анамнезу, тривалють цукрового дiабетy коливалася вщ 0,5 до 24 pокiв, у середньому 7,6 ± 0,9 року.
Серед супутшх хpонiчних захворювань пре-валювали:
- патолопя серцево-судинно! системи - у 18 (32,7 %) хворих;
- захворювання оргашв зору - у 17 (30,9 %);
- змши з боку шлунково-кишкового тракту -у 15 (27,3 %);
- захворювання ендокринно! системи, що вщмшш вщ цукрового дiабетy, - у 14 (25,1 %) хворих.
Кpiм того, 12 (21,8 %) хворих в анамнезi мали шфекци, що передаються статевим шляхом, серед них:
- трихомошаз мали 4 (7,3 %) хворих;
- хламщюз - 7 (12,7 %);
- гонорею - двi (3,6 %) хворц
- уреаплазмоз - трое (5,5 %) хворих;
мшстшфекщю в анамнезi мали 9 iз 12 ж1нок.
При обстеженш всi хвоpi на цукровий дiабет
1-4 2016
мали ктшчш прояви вульвовагштв, скаржи-лися на:
- свербiж - 43 (78,2 %) хворих;
- бшь - 13 (23,6%);
- печшня - 37 (67,3 %);
- дискомфорт в обласп зовшшшх статевих органiв - 55 (100 %);
- видiлення Î3 пiхви рiзноï iнтенсивностi та рiзного характеру, частiше - бшуватого кольору або сирнистi - 48 (87,3 %) хворих.
У 14 (25,5 %) хворих симптоми вульвовап-шту спостерпалися вперше, у 41 (74,5 %) - за-хворювання мало хронiчний рецидивуючий характер.
Щодо причин розвитку або загострень симп-томiв захворювання, то:
- переважна бiльшiсть (23, або 41,8 %) хво-рих не змогли вказати причину;
- 15 (27,3 %) хворих вказували на прийом ан-тибактерiальних препарапв протягом останшх двох тижнiв;
- 11 (20,0 %) хворих - на прийом оральних контрацептивiв;
- 6 (10,9 %) хворих пов'язували розвиток симптомiв захворювання з психоемоцшним пе-ревантаженням.
При цитолопчному дослiдженнi вагiнальних видшень у всiх хворих у мазках спостерпалися ознаки запалення:
- присутнють великоï кшькост лейкоципв, ма-крофапв, еп1тел1альних кттин, слизу, ф1брину;
- виражений фагоцитоз;
- знижена кiлькiсть лактобактерiй.
Крiм того, у мазках при бактерюскошчному дослiдженнi були виявленi мiкроорганiзми:
- дрiжджеподiбнi гриби роду Candida - у 18 (85,7 %) хворих на цукровий дiабет I типу та у 31 (91,2 %) - на цукровий дiабет II типу;
- G. vaginalis - у двох (9,5 %) хворих на цукровий дiабет I типу та у трьох (8,8 %) хворих на цукровий дiабет II типу;
- T. vaginalis - у двох (9,5 %) хворих на цукровий дiабет I типу та у двох (5,8 %) хворих на цукровий дiабет II типу;
- C. trachomatis - у 4 (19 %) хворих на цукровий дiабет I типу та у 6 (17,6 %) хворих на цукровий дiабет II типу;
- диплококи, що були щентифшоваш як N. gonorrhoea, - у одше1" хвороï (4,8 %) на цукровий дiабет I типу;
- коковi форми умовно-патогенних бактерш -у 6 (28,6 %) хворих на цукровий дiабет I типу та у 12 (35,3 %) хворих на цукровий дiабет II типу.
Звертае на себе увагу той факт, що у хворих в мазках превалювали дрiжджеподiбнi гриби роду Candida. Крiм того, вiдмiчалося поеднання декшькох видiв мiкроорганiзмiв:
- у хворих на цукровий дiабет I типу канди-
дозна моношфекщя спостерпалася у 7 (33,3 %) хворих, у 11 (52,4 %) хворих вона асощювалася з шшими мшрооргашзмами, i крiм дрiжджепо-дiбних грибiв у мазках були виявлеш:
1) хлашдп - у 4 (19 %) хворих;
2) трихомонади - у двох (9,5 %);
3) гарднерели - у двох (9,5 %);
4) коковi форми бактерш - у 4 (19 %) хворих;
- у двох (9,5 %) хворих спостерпалася у мазку лише кокова флора;
- у хворих з цукровим дiабетом II типу канди-дозна моношфекщя спостерпалася у 12 (35,3 %) хворих, гриби роду Candida були виявлеш в асощаци з шшими мшрооргашзмами у 19 (55,9 %) хворих; найчастше виявлялася кандидозно-хламщшна асощащя (n=5, 14,7 %) та поеднання кандидозноï шфекци з:
1) коковою флорою - у 10 (29,4 %) хворих;
2) G. vaginalis - у трьох (8,8 %);
3) T.vaginalis - у однiеï хвороï (2,9%);
^м того, у одше1' хворо1' (2,9 %) була ви-
явлена хламщшно-трихомонадна асощащя, а у двох (5,9 %) - кокова моношфекщя.
З метою уточнення етюлоги вульвовагштв, проводилося культуральне дослщження вап-нальних видшень.
Результати обстеження показали, що у хворих на цукровий дiабет I типу:
- дрiжджеподiбнi гриби Candida були виявлеш у 18 хворих та були представлена
1) C. albicans - у 11 (61,1 %) хворих;
2) C. glabrata - у 6 (33,3 %);
3) C. tropicalis - у одше1' хворо1' (5,6 %);
- дiагноз гонококово1' шфекци було шдтвер-джено у одше1' хворо1';
- G. vaginalis при посiвi було знайдено у двох (9,5 %) хворих;
- при культуральному дослщжеш було шд-тверджено наявнють трихомонад у двох (9,5%) хворих.
Видовий склад колонш умовно-патогенних мiкроорганiзмiв, виявлених при культуральному дослщженш вапнальних видшень у хворих на цукровий дiабет I типу, представлено на рис. 1. Так, у хворих даноï групи найбшьш часто виявлялися:
- Staphylococcous aureus - у 13 (61,9 %) хворих;
- Enterococcus faecalis - у 12 (57,1 %);
- Escherichia coli - у 7 (33,3 %) хворих.
Спостерпався рют на живильному середови-
щi колонш:
- Streptococcus spp - у п'ятьох (23,8 %) хворих;
- Klebsiella spp. - у чотироьох (19,0 %);
- Pseudomonas aeruginosa - у трьох (14,2 %);
- Staphylococcous epidermidis - у двох (9,5 %) хворих.
При дослщженш бюлопчного матерiалу хворих на цукровий дiабет II типу:
- дрiжджеподiбнi гриби Candida були вияв-
леш у 31 хворо! (що склало 91,2 % вщ загально-го числа обстежених хворих на цукровий дiабет II типу) та були представлен^
1) C. glabrata - у 16 (51,6 %) хворих;
2) C. albicans - у 12 (38,7 %);
3) C. tropicalis - у трьох (9,7 %) хворих;
- гарднерели при дослщженш матерiалу вщ хворих було виявлено у трьох (8,8 %) хворих;
- трихомонади - у двох (5,8 %) хворих;
- умовно-патогенш мжрооргашзми дали рют при пос1в1 на живильш середовища у 12 (35,3%) хворих.
Видовий склад колонш умовно-патогенних мiкроорганiзмiв, виявлених при культуральному дослiдженнi вагiнальних видiлень у хворих на цукровий дiабет II типу, представлено на рис. 1; найчастше у цих хворих спостерпалися:
- Staphylococcous aureus - у 15 (44,1 %) хворих;
- Escherichia coli - у 10 (29,4 %);
- Enterococcus faecalis - у 9 (26,5 %);
- Streptococcus spp. - у 8 (23,5 %);
- Staphylococcous epidermidis - у 7 (20,6 %);
- Klebsiella spp. - у 5 (14,7 %);
- Pseudomonas aeruginosa - у трьох (8,8%) хворих.
Для тдтвердження наявносп урогештально! шфекцп, хворим проводили додаткове обстеження:
- при застосуванш методу прямо! iмунофлю-оресценци було тдтверджено наявнють хлам> дш у чотирьох хворих на цукровий дiабет I типу та у шести хворих на цукровий дiабет II типу; ^м того, цим хворим для остаточного тд-твердження дiагнозу хламiдiозу було проведена
70 п
IФА-дiагностика, яка показала наявнють збуд-ника; ПЛР було використано для встановлення дiагнозу хламщюзу у двох хворих;
- при використанш IФА-дiагностики було виявлено шдвищеш титри до Mycoplasma hominis у одше! хворо! (4,8 %) пащентки на цукровий дiабет I типу та у трьох (8,8 %) хворих на цукровий дiабет II типу; ПЛР тдтвердила наявнють даних мiкроорганiзмiв у хворих;
- при застосуванш методу П1Ф було виявлено Ureaplasma urealyticum у двох (9,5 %) хворих на цукровий дiабет I типу та у чотирьох (11,8 %) хворих на цукровий дiабет II типу; при використанш ПЛР Ureaplasma urealyticum було виявлено у аналопчно! кшькосп хворих;
- при використанш методу ПЛР було тдтверджено дiагноз гонококово! шфекцп у одш-е! хворо! на цукровий дiабет I типу; крiм того, було дiагностовано наявнють:
1) Gardnerella vaginalis у двох хворих на цукровий дiабет I типу та у 4 хворих на цукровий дiабет II типу;
2) грибiв роду Candida у двох хворих на цукровий дiабет I типу та у 7 хворих на цукровий дiабет II типу.
За даними комплексного лабораторного обстеження, мшст-шфекцда було дiагностовано у 14 (66,7 %) хворих на цукровий дiабет I типу та у 27 (79,4 %) хворих на цукровий дiабет II типу; таким чином, загалом мшст-шфекщю було дiа-гностовано у 41 хворо!, що склало 74,5 % вщ загально! кшькосп хворих.
Staphylococcous aureus
Enterococcus faecalis
Escherichia coli Streptococcus spp Klebsiella spp.
□ Цукровий дiабет I типу □ Цукровий дiабет II типу
Pseudomonas Staphylococcous aeruginosa epidermidis
Рисунок 1. Видовий склад колонш умовно-патогенних мiкроорганiзмiв у хворих з цукровим дiабетом I i II типу.
Висновки. Отримаш результати низки лабо-раторних дослщжень свщчать про те, що при цу-кровому дiабетi в органiзмi людини виникають сприятливi умови для розвитку вульвовагiнiтiв, переважно - кандидозно! етюлоги. Кандидозний вульвовагiнiт було виявлено у 85,7 % хворих на цукровий дiабет I типу та 91,2 % хворих на цукровий дiабет II типу, що в обох випадках склало переважну бшьшють вщ загально! кiлькостi
Л1ТЕРАТУРА
1. Абакарова П. Р. Опыт применения препарата «Полижинакс» при лечении неспецифических и смешанных вульвовагинитов / П. Р. Абакарова // Гинекология. - 2007. - № 3. - С. 8-9.
2. Карпова Е. В. Вульвовагиниты / Е. В. Карпова
// Новая аптека. - 2013. -Ч. 2, № 4. - С. 28-29.
3. Прилепская В. Н. Вульвовагинальный канди-доз. Клиника, диагностика, принципы терапии / В. Н. Прилепская, Г. Р. Байрамова. - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2010. - 80 с.
4. Степаненко В. I. Урогештальш шфекцп: три-хомошаз, кандидоз, гешальний герпес. Мо-нографiя / В. I. Степаненко, Т. С. Коновалова / Щц загальною ред. В. I. Степаненка. - К.: К1М, 2008. - 288 с.
5. Рай О.В. Патогенетические механизмы кан-дидоза кожи при сахарном диабете / О. В. Рай, С. А. Туркевич // Украшський журнал дерматологи, венерологи, косметологи. -2012. - № 1 (44). - С. 100-106.
6. Julka S. Genitourinary infection in diabetes / S. Julka // Indian Journal of Endocrinology and Metabolism. - 2013. - Vol. 17, No 7. - P. 83-87.
ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВУЛЬВОВАГИНИТОВ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ Лебедюк М. Н., Грехова О. В., Прокофьева Н. Б.
Одесский национальный медицинский университет
Представлены результаты исследования этиологических факторов вульвовагинитов у больных сахарным диабетом I и II типов. Определена основная роль грибов рода Candida в развитии заболевания. Установлено значение не-альбиканс штаммов у больных сахарным диабетом, в частности доминирование штаммов C. glabrata у больных сахарным диабетом II типа. Показана роль микробных ассоциаций в развитии вульвовагинитов у больных. Ключевые слова: вульвовагинит, сахарный диабет, этиологические факторы, грибы рода Candida.
хворих. У хворих на цукровий дiабет I типу при культуральному дослщженш було виявлено:
- C. albicans - у 61,1 %;
- C. glabrata - у 33,3 %;
- C. tropicalis - у 5,6 % хворих.
На вщмшу вщ цього, у хворих на цукровий дiабет II типу домывала C. glabrata (51,6%), C. albicans було виявлено у 38,7 % хворих, C. tropicalis - у 9,7 % хворих.
7. Grandy S. Prevalence and recurrence of urinary tract and genital infections among adults with and without type 2 diabetes mellitus in the general population: a longitudinal cohort study / S. Grandy, K. M. Fox, E. Hardy // Journal of Diabetes Research & Clinical Metabolism. - [Елек-троний ресурс.] - Режим доступу: http:// www.hoajonline.com/jdrcm/2050-0866/2/5
8. Gupta S. Infections in Diabetes Mellitus and Hyperglycemia / S. Gupta, J. Koirala, R. Khardori, N. Khardori // Infection in High-Risk Populations. - 2007. - Vol. 21, No 3. - P. 617-638.
9. Incidence of genital among patients with type 2 diabetes in UK general practice and research database / I. Hirji, Z. Guo, S. W. Andersson, N. Hammar [et al.] // J. Diabetes Complicat. -2012. -Vol. 26, No 6. - Р. 501-505.
10. Stapleton A. Urinary tract infections in patients with diabetes /А. Stapleton // Am. J. Med. -2002. -Vol. 113, No 1. - Р. 80-84.
11. Ventolini G. Recurrent vulvovaginal candidiasis / G. Ventolini, M.S. Baggish //Clinical Microbiology Newsletter. -2006. - Vol. 28, No 12. - P. 93-95.
ETIOLOGICAL ASPECTS OF VULVOVAGINITIS IN PATIENTS WITH DIABETES Lebedyuk M. M., Grekhova O. V., Prokofyeva N. B.
Odesa National Medical University
The results of study of vulvovaginitis etiological factors in patients with diabetes mellitus type I and II are presented. The predominant role of Candida in the development of the disease is determined. The value of non-albicans strains in patients with diabetes is defined, in particular the dominance of C. glabrata strains in patients with diabetes type II. The role of microbial associations in the development of vulvovaginitis in the patients is shown.
Keywords: vulvovaginitis, diabetes mellitus, etiological factors, fungi of Candida genus.
Лебедюк Михаил Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой дерматологии и венерологии Одесского национального медицинского университета. Грехова Олеся Васильевна - аспирант кафедры дерматологии и венерологии Одесского национального медицинского университета.
Прокофьева Нина Борисовна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры дерматологии и
венерологии Одесского национального медицинского университета.
ldippp90@mail.ru
