CC BY
14
Сведения об авторах статьи: Габдрахманова Ания Фавзиевна - д.м.н., профессор кафедры офтальмологии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347)275-97-65.
Мавлетдинова Лиана Ильясовна - врач-офтальмолог, зав. отделением профильных специалистов ГБУЗ РБ «Поликлиника № 50». Адрес: 450005, г. Уфа, пр. Октября, 26. Тел./факс: 8(347)246-53-09.
Батыршин Ринат Авхадеевич - к.м.н., доцент кафедры офтальмологии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347)275-97-65.
ЛИТЕРАТУРА
1. Основные показатели деятельности офтальмологической службы в Республике Башкортостан за 2010-2013 гг./ Б.М. Азнабаев [и др.] // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - N° 6. / URL: http://www.science-education.ru/ru/article / view?id=17019 (дата обращения 15.02.2016)
2. Организация совместной работы кафедры офтальмологии ГБОУ ВПО ОрГМА Минздрава России и практического здравоохранения / А.Е. Апрелев [и др.] // Материалы межрегиональной научно-практической конф. «Актуальные вопросы офтальмологии». - Оренбург, 2013. - С. 31-34.
3. Структура заболеваний органа зрения у жителей северо-восточных районов Республики Башкортостан/ А.Ф. Габдрахманова [и др.] // Медицинский вестник Башкортостана. - 2014. - № 2. - С.176-178.
УДК 617.7-(002,001.31,001.4) © Коллектив авторов, 2016
Ю.Е. Лощинина, С.Ю. Мухачева, М.Н. Пономарева, Н.А. Коновалова, М.А. Ребятникова ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
И ФЕНОТИП РЕЗИСТЕНТНОСТИ ДЛЯ ГРАМПОЛОЖИТЕЛЬНОЙ ФЛОРЫ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОМ ПОВРЕЖДЕНИИ ОРГАНА ЗРЕНИЯ ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень
Проблема травматизма является одной из самых значимых медико-социальных проблем в Российской Федерации, связанных с высокой смертностью и инвалидностью трудоспособного населения. Инфекционные осложнения при повреждении глазного яблока могут привести к прогрессированию системной воспалительной реакции и потере зрения.
В статье проведен анализ этиологической структуры тяжелой травмы глаза и фенотипа резистентности инфекционных осложнений у 181 пациента с травматическим повреждением органа зрения. Материалом для исследования послужило отделяемое с раневой поверхности и конъюнктивальной полости. Этиологическая структура возбудителей инфекции у пациентов с травмой органа зрения представлена грамположительной (Гр+) флорой. Наше исследование продемонстрировало активность микроорганизмов Staphylococcus spp. и Enterococcus faecium с низким уровнем резистентности в 91,5% случаев, что необходимо учитывать при лечении.
Ключевые слова: первичная хирургическая обработка при травмах глаза, фенотип резистентности.
Yu.E. Loshchinina, S.Yu. Mukhacheva, M.N. Ponomareva, N.A. Konovalova, M.A. Rebyatnikova ETIOLOGIC STRUCTURE OF INFECTIOUS COMPLICATIONS AND PHENOTYPE OF RESISTANCE FOR GRAM-POSITIVE FLORA IN TRAUMATIC DAMAGE TO THE ORGAN OF VISION
The problem of traumatism is one of the most significant medical and social problems in the Russian Federation, connected with high mortality rate and disability of able-bodied population. Infectious complications after eyeball injury can lead to progression of systemic inflammatory reaction and loss of vision.
The article presents the analysis of the etiological structure of severe injury of the eye and the phenotype of resistance of infectious complications in 181 patients with traumatic damage to the organ of vision. Material for investigation was wound surface discharge from conjunctival cavity. Etiological structure of infectious agents in patients with injuries of eye is presented by grampositive flora. The study demonstrated the activity of microorganisms Staphylococcus spp. and Enterococcus faecium, with a low level of resistance in 91,5% of cases that need to be considered in the treatment.
Key words: primary surgical treatment of eye injuries, phenotype of resistance.
Проблема травматизма является одной из самых значимых медико-социальных проблем в Российской Федерации [1,4], связанных с высокой смертностью и инвалидностью трудоспособного населения, удельный вес которой составляет 60-65% [1]. Инфекционные осложнения при повреждении глазного яблока с наличием инородных тел, загрязненных бактериями, и позднее обращение за ме-
дицинской помощью могут привести к про-грессированию системной воспалительной реакции и потере зрения [2-4, 6]. Последствием инфекционных осложнений травм глаза является слепота, при этом сохранение глаза как косметического органа отмечается в 4360% случаев, субатрофия глазного яблока - в 25-35% и энуклеация глаза - в 10-40% случаев [2]. Изучение этиологической структуры
глазного травматизма, анализ факторов, способствующих возникновению гнойно-септических осложнений, возможности прогнозирования риска развития раневой инфекции, а также совершенствование методов ее диагностики и лечения играют существенную роль в борьбе за снижение уровня слепоты и слабовидения [4].
Цель исследования - анализ этиологической структуры тяжелой травмы глаза и фенотипа резистентности инфекционных осложнений у пациентов с травмами органа зрения.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ историй болезни 181 пациента с травмой глаза, имеющих инфекционные осложнения и находившихся на лечении в ГБУЗ ТО ОКБ № 2 г. Тюмени в 2014 году, мужчин - 146 (80,7%), женщин - 35 (19,3%). Возраст пациентов составил 22-80 лет (средний возраст 48,9±12,8 года). Материалом для исследования послужило отделяемое с раневой поверхности и конъюнктивальной полости. Критериями включения в исследование были: наличие проникающего ранения глаза (98 глаз, 98 пациентов), позднее обращение пострадавших за медицинской помощью (больше суток) при непроникающих ранениях, тяжелая контузия и ожоги тяжелой степени глазного яблока (83 глаз, 83 пациента). Для анализа инфекционных осложнений в зависимости от срока первичной хирургической обработки (ПХО) исследуемых пациентов с травмой глаза разделили на 2 группы: в 1-й группе было 124 (68,5%) пациента с ранней ПХО (до 24 часов после травмы), из них 69,2% мужчин, 30,8% женщин, во 2-й группе - 57 (31,5%) пациентов с отсроченной и поздней ПХО (2 и более суток после травмы), из них 65,7% мужчин, 34,3% женщин. Микробиологическое исследование проводилось в бактериологической лаборатории ГБУЗ ТО ОКБ № 2 г. Тюмени с применением стандартных общепринятых методов. Для видовой идентификации микроорганизмов использовался классический метод (посев биологической жидкости на питательные среды). Резистентность к антибиотикам оценивали диско-диффузионным методом (в соответствии с Методическими указаниями 4.2.1890-04) и на автоматическом анализаторе BD Phoenix 100 [6].
Статистический анализ полученных результатов проводился с использованием статистических пакетов SPSS forWindows (версия 12.0) и STATISTICA (версия 7). Для определения статистической значимости различий непрерывных величин в зависимости от пара-
метров распределения использовали непарный критерий Стьюдента [5].
Результаты и обсуждение
В исследуемых группах за анализируемый период преобладали бытовая (65,1%, 118 человек) и криминальная (24,8%, 45 человек) травмы. Повреждение глаз газовым и пневматическим оружием произошло в 4 (2,1%), в результате дорожно-транспортных происшествий - в 9 (4,9%) случаях. Реже встречались промышленные и спортивные травмы - 1,7 % (3 человека) и 1,4% (2 человека) соответственно. В течение суток после травмы в стационар поступило 68,5% пострадавших, на вторые сутки и позднее - 31,5%, из них в более поздние сроки (более двух суток) после травмы - 21%. Среднее пребывание пациентов в стационаре составило 15,6±6,8 (8-30) суток. Среди инфекционных осложнений травмы органа зрения превалировал передний увеит (72,9% случаев, 132 пациента), на долю заднего увеита и эндофтальмита приходилось 13,8% (25 человек) и 13,3% (24 человека) соответственно. При микробиологическом исследовании клинического материала, взятого у пациентов с травмой глаза, было выделено 105 культур микроорганизмов, из них количество инфицированных проб составило 90,5% (95 штаммов). Этиологическая структура возбудителей инфекции у пациентов с травмой органа зрения представлена грамположитель-ной (Гр+) флорой. Основными возбудителями явились: S.epidermidis - 67 (70,5%) штаммов, Ъ.аигеш - 10 (10,5%) штаммов, S.saprophyticus -10 (10,5%) штаммов, Е./аестт - 8 (8,5%) штаммов (рис. 1).
3 ,111 т." З ерйетиЛЕ З.варгорИуНсий ! гт
Рис. 1. Видовой состав Гр+ флоры у пациентов с травмой органа зрения (п=95)
Выявлены достоверные (р<0,03) изменения характера микрофлоры раневого отделяемого в зависимости от сроков хирургического лечения. Так, в 1-й группе раневое отделяемое было представлено S.epidermidis в 77,9% случаев, S.saprophyticus в 13,6% и S.aureus в 8,5% случаев. Во 2-й группе в раневом отделяемом появлялись штаммы E.faecium (22,2%) и увеличивалось количество S.aureus (13,9%). При сравнении встречаемости микроорганизмов в биологическом мате-
риале в зависимости от сроков обращения за медицинской помощью было установлено, что при позднем обращении E.faecium высевался в 100% случаев, S.saprophyticus - в 80%, а S.aureus высевался с одинаковой частотой -50% случаев в обеих группах, причем у данных микроорганизмов появилась резистентность (рис. 2). Таким образом, статистически достоверным фактором риска, определяющим развитие инфекционных осложнений при повреждениях глаза, является срок обращения пациентов за медицинской помощью.
5лигеи$
□ ПХО до 24 часов п/трэвмы ■ ПХО э 1'2 суто к п/тра вмы Рис.2. Видовой состав Гр+ флоры у пациентов в зависимости от сроков проведения ПХО
Информация об этиологической структуре возбудителей инфекции является наиболее ценной в раннем периоде после травмы для определения сроков и объема хирургического вмешательства и выбора адекватной стартовой антибактериальной терапии. Выделенные микроорганизмы, возбудители инфекционных осложнений травм глаза, проявляли высокий уровень чувствительности к тестируемым препаратам (рис. 3,4).
О 20 40 60 80 100
Z saprophytic и 5 ■ S.epidermidis ■ 5.aureus
Рис. 3. Чувствительность к антибактериальным препаратам Staphylococcus spp. у больных с травмой органа зрения (n=87)
Enterocotcus feed urn
и ,v. и пен егл | ванксмииин | гентэмицин | ампициллин
0 20 40 60 80 100
Рис. 4. Чувствительность к антибактериальным препаратам Ейегососсш 1аесшт у больных с травмой органа зрения (п=8)
Наиболее активными антибиотиками в отношении всех видов микроорганизмов были имипенем и ванкомицин. Выделенные штаммы Staphylococcus spp. и Enterococcus faecium сохраняли 100% уровень чувствительности к карбапенемам и гликопептидам. Высокий уровень чувствительности выделенных штаммов стафилококков отмечался к оксациллину: у S. aureus - 100%, у S. epidermidis - 96,6%, у S. saprophiticus - 95,2%. К другим тестируемым препаратам также наблюдалась хорошая чувствительность: у S. epidermidis к гентами-цину - 79,3%, ципрофлоксацину - 74,2%, чуть ниже у S. saprophiticus к ципрофлоксацину -40% за счет коагулазонегативных свойств микроорганизма, выделенного у 10 пациентов с тяжелой сочетанной черепно-лицевой травмой и сопутствующим остеомиелитом. Enterococcus faecium был выделен у пациентов пожилого возраста и пациентов с иммунодефицитом, при этом фиксировался низкий уровень чувствительности микроорганизма к ампициллину (33,5%).
Изменение характера микрофлоры в поврежденном глазу в зависимости от срока обращения, для профилактики и лечения бактериальных осложнений у пациентов с ранней ПХО обуславливает возможность применения цефалоспоринов I поколения или защищенных Р-лактамных антибиотиков, а для пациентов с отсроченной и поздней ПХО - комбинации антибиотиков или карбапенемов и гли-копептидов в монотерапии с учетом наличия инфекции и локального мониторинга.
Таким образом, статистически достоверным фактором риска, определяющим развитие инфекционных осложнений при ранениях глаза, является срок обращения за медицинской помощью.
В целом результаты исследования этиологии и антибиотикорезистентности возбудителей инфекционных осложнений травмы органа зрения продемонстрировали, что основное значение имели микроорганизмы Staphy-lococcus spp и Enterococcus faecium, обладающие хорошей чувствительностью к антибактериальным препаратам. При выборе эмпирической терапии необходимо учитывать локальный мониторинг антибиотикограмм.
Выводы
1. В структуре госпитальной травмы глаза в 2014 году преобладали проникающие ранения глазного яблока (54,1%).
2. Основными возбудителями инфекционных осложнений травмы глаза явились Staphylococcus spp. (90,5%). Преобладание в структуре возбудителей коагулазонегативных
стафилококков (90,5%) подтверждает ведущую роль представителей нормальной микрофлоры кожных и слизистых покровов в этиологии инфекционных осложнений при ранениях глаза.
3. Сроки обращения за медицинской помощью являются достоверным фактором риска, определяющим развитие инфекционных осложнений.
4. Для профилактики и лечения бактериальных осложнений у пациентов с ранней ПХО возможно применение цефалоспоринов I поколения или защищенных Р-лактамных антибиотиков, а для пациентов с отсроченной и поздней ПХО - комбинации антибиотиков или карбапенемов и гликопептидов в монотерапии с учетом наличия инфекции и локального мониторинга.
Сведения об авторах статьи:
Лощинина Юлия Евгеньевна - студентка ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России. Адрес: 625000 г. Тюмень, ул. Одесская, 54. E-mail: juliya180592@yandex.ru.
Мухачева Светлана Юрьевна - к.м.н., доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России. Адрес: 625000 г. Тюмень, ул. Одесская, 54. E-mail: aro_tyumen@mail.ru. Пономарева Мария Николаевна - д.м.н., профессор кафедры офтальмология ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России. Адрес: 625000 г. Тюмень, ул. Одесская, 54. E-mail: mariyponomareva@yandex.ru.
Коновалова Наталья Александровна - д.м.н., профессор, зав. кафедрой офтальмологии ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России. Адрес: 625000 г. Тюмень, ул. Одесская, 54. Email: doctor@bk.ru.
Ребятникова Марина Алексеевна - к.м.н., доцент кафедры теория и практика сестринского дела ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России. Адрес: 625000 г. Тюмень, ул. Одесская, 54. E-mail: umarina2002@mail.ru.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гундорова, Р.А. Современная офтальмотравматология / Р.А. Гундорова, А.В. Степанов, Н.Ф. Курбанова.- М.: Медицина, 2007. - 256 с.
2. Ковалевская, М.А. Роль микробных ассоциаций при воспалительных заболеваниях органа зрения / М.А. Ковалевская, Ю.Н. Дедова // Офтальмоиммунология. Итоги и перспективы: матер. науч.-практ. конф. - М., 2007. - С.43-51.
3. Коновалова, Н.А., Сравнительный анализ динамики заболеваемости пациентов с увеитами/ Коновалова Н.А., Пономарева М.Н., Гнатенко Л.Е., Сахарова С.В., Починок Е.М. //Медицинская наука и образование Урала. - 2015. - Т. 16, .№1(81). - С. 92-95.
4. Латыпова, Э. А. Воспалительные осложнения при травмах орбиты// Российский офтальмологический журнал. - 2012. - N° 4. -С. 43-46.
5. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica / О.Ю. Ребро-ва. - М.: МедиаСфера, 2006. - 312 с.
6. Южаков, A.M. Внутриглазная раневая инфекция / A.M. Южаков, Р.А. Гундорова, В.В. Нероев, А.В. Степанова. - М.: Медицинское информационное агентство, 2007. - 240 с.
УДК 617.7-001.6-07-08
© Т.Д. Некрасова, В.И. Баранов, С.М. Юдина, 2016
Т.Д. Некрасова1, В.И. Баранов2, С.М. Юдина2 ИССЛЕДОВАНИЕ СОДЕРЖАНИЯ ОКСИДА АЗОТА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ И СЛЕЗНОЙ ЖИДКОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ПСЕВДОЭКСФОЛИАТИВНЫМ СИНДРОМОМ
'ОБУЗ «Офтальмологическая больница» г. Курск 2ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Курск
Система оксида азота в организме человека обладает широким спектром биорегуляторного воздействия. Уменьшение процессов синтеза оксида азота является одним из механизмов физиологического старения организма. При эндотелиальной дисфункции наблюдается нарушение биодоступности NO за счет снижения его синтеза, что вызвано уменьшением на поверхности эндотелиальных клеток количества рецепторов (в частности, мускариновых), раздражение которых в норме приводит к образованию NO.
Целью исследования явилась оценка дисфункции эндотелия у пациентов с диагностированной катарактой и псевдо-эксфолиативным синдромом (ПЭС). Обследовано 100 пациентов, разделенных на 4 группы (ПЭС, катаракта без ПЭС, ПЭС+катаракта, контрольная группа). Определяли уровень оксида азота в крови и в слезной жидкости. Выявлено статистически значимое снижение данного показателя у пациентов с патологией органа зрения в сравнении с контрольной группой (р<0,05). Исследование показало отсутствие статистически значимой разницы в уровнях оксида азота в крови и в слезной жидкости у пациентов с ПЭС и катарактой (р>0,05). Это не позволяет использовать данный показатель в качестве маркера псевдоэксфолиативного процесса.
Ключевые слова: псевдоэксфолиативный синдром, эндотелиальная дисфункция, уровень оксида азота.
T.D. Nekrasova, V.I. Baranov, S.M. Yudina THE INVESTIGATION OF NITRIC OXIDE LEVELS IN BLOOD AND LACHRYMAL FLUID OF PATIENTS WITH PSEUDOEXFOLIATION SYNDROME
Nitric oxide system in the human body possesses a wide spectrum of bioregulatory impact. A decrease in the process of nitric oxide synthesis is one of the mechanisms of physiological ageing. In case of endothelial dysfunction NO bioavailability is eliminat-
