CC BY
20
УДК 617.7 - (002, 001.31, 001.4) ББК 56.758
ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА И ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ МИКРООРГАНИЗМОВ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ
ОРГАНА ЗРЕНИЯ
Ю.Е. ЛОЩИНИНА, ФГБОУВО "Тюменский ГМУ "Минздрава России, г. Тюмень, Россия Аннотация
Цель. Анализ этиологической структуры и чувствительности микроорганизмов инфекционных осложнений у пациентов с травматическим повреждением органа зрения.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 210 пациентов с тяжелой травмой глаза, находившихся на лечении в ГБУЗ ТО ОКБ № 2 г. Тюмени в 2014 году. Средний возраст пострадавших составил 48,3±12,9 лет. Объектом исследования явились 65 клинически значимых штаммов микроорганизмов, выделенных у пациентов с инфекционными осложнениями травмы глаза.
Результаты. Наиболее частыми инфекционными осложнениями травматического повреждения органа зрения являются иридоциклит (35,4%) и хориоретинит (56,9%). Статистически значимые факторы риска: проникающее ранение с инородным телом, сочетание факторов, первичная хирургическая обработка позднее 24 часов. Этиологическая структура возбудителей представлена коагулазонегативными Staphylococcus spp. (89,3% штаммов) и Enterococcus spp. (10,7%) с хорошей чувствительностью микроорганизмов к антибиотикам.
Заключение. Проведение микробиологического мониторинга необходимо на ранних этапах оказания неотложной помощи. В качестве препаратов выбора для эмпирической терапии бактериальных осложнений травмы органа зрения могут рассматриваться Р-лактамные антибиотики
Ключевые слова: инфекционные осложнения травматического повреждения органа зрения, Staphylococcus spp., чувствительность к антибиотикам.
Актуальность. Травматизм является одной из важнейших медико-социальных проблем во всех странах мира. Около 5% нетрудоспособности работающих земного шара приходится на профессиональные заболевания и травмы, число которых в год превышает 50 млн. случаев. Важное место в структуре травматизма принадлежит травмам органа зрения [1, 2]. В 1910 г., по данным С.С. Головина, повреждения органа зрения как причина слепоты занимали шестое место, то к концу XX в. - одно из первых мест [6]. Согласно исследованиям, проведенным в Московском научно-исследовательском институте глазных болезней им. Гельмгольца, в 1990 г. в России основной причиной инвалидности по зрению была травма - 22,8 % первичных инвалидов, число которых обогнало традиционных лидеров - больных глаукомой (21,6 %).
Травма глаза и инфекционные осложнения при повреждении глазного яблока с наличием инородных тел, загрязненных бактериями, позднее обращение за медицинской помощью
могут привести к прогрессированию системной воспалительной реакции и потере зрения [2, 3, 4]. В мире насчитывается более 22 миллионов незрячих и столько же лиц с резким снижением остроты зрения [1, 5]. Одной из ведущих причин монокулярной слепоты и слабовидения является глазной травматизм. Замедленный кровоток в увеальных путях способствуют задержке в сосудистой оболочке микроорганизмов, которые вызывают воспалительные процессы. Основными осложнениями являются: иридоциклит, который возникает при повреждении радужки глаза и цилиарного тела, вовлечение в процесс хориоидеи, сетчатки и зрительного нерва проявляется задним увеитом - хореоретинит, в результате инфицирования внутренних оболочек глаза и стекловидного тела, главным образом после проникающего ранения, развивается эндофтальмит.
По этиологической структуре возбудителей инфекционные осложнения травмы глаза нередко представлены грамм положительной флорой. Наиболее частым возбудителем
является Staphylococcus epidermidis. Грамм-отрицательная может выявляться у пациентов с травмой глаза на фоне тяжелого сепсиса и иммуносупрессии, анаэробная флора при тяжелом повреждении роговицы в основном в сельской местности [6, 7, 8].
Цель исследования: анализ этиологической структуры и чувствительности
микроорганизмов инфекционных осложнений у пациентов с травматическим повреждением органа зрения.
Материал и методы исследования: проведен ретроспективный анализ историй болезни 210 пациентов с тяжелой травмой глаза, находившихся на лечении в ГБУЗ ТО ОКБ № 2 г. Тюмени в 2014 году. Средний возраст пострадавших составил 48,3±12,9 лет. Травма была получена в результате дорожно-транспортных происшествий (4,5%), повреждения глаз газовым и пневматическим оружием (2,3%), спортивного (1,2%), промышленного (1,8%), бытового травматизма (65,2%) и противоправных действий (25%). В первые 24 часа после травмы в стационар поступило 44,3% пострадавших (93 человек). В более поздние сроки после травмы госпитализированы 55,7% (117 человек). Инфекционные осложнения развились у 65 пациентов (30,9%). При анализе нозологической структуры травм органа зрения превалировали ушибы глазного яблока - 93 человек (44,3%) и проникающие ранения - 76 человек (35,9%).
Материалом для исследования послужило раневое отделяемое. Микробиологическое исследование проводилось с использованием стандартных общепринятых методов. Для видовой идентификации микроорганизмов использовался классический метод (посев биологической жидкости на питательные среды). Резистентность к антибиотикам оценивали диско-диффузионным методом (в соответствии с МУК 4.2.1890-04) и с использованием автоматического анализатора BD Phoenix 100 [9]. Статистический анализ полученных результатов проводился с использованием статистических пакетов SPSS for Windows (версия 12.0) и STATISTICA (версия 7). Для определения статистической значимости различий непрерывных величин, в зависимости от параметров распределения, использовались непарный t-критерий Стьюдента. Непрерывные переменные представлены в виде M+m (среднее +
стандартная ошибка среднего) вне зависимости от использовавшегося критерия [10].
Результаты исследования и их обсуждение:
В исследование включены 65 пациентов с различными инфекционными осложнениями травмы глаза, среди которых 92% госпитализированны позднее 2-х суток после травмы. Средний возраст пациентов 48,9±12,8 (22-80) лет, мужчин 45 (69,2%), женщин 20 (30,8%). Среднее время пребывания пациентов в стационаре составило 15,6±6,8 (8-30) суток.
Среди инфекционных осложнений травмы органа зрения превалировал задний увеит -хориоретинит 56,9% случаев (37 человек), передний увеит - иридоциклит был представлен в 35,4% (23 человека), эндофтальмит встречался
□ иридоциклит
□ хореоритинит
□ эндофтальмит
Рис. 1. Инфекционные осложнения у пациентов с травмой органа зрения (n=65)
При микробиологическом исследовании клинического материала, взятого у пациентов с травмой глаза, было выделено 75 культур микроорганизмов, количество инфицированных проб составило 89%. Этиологическая структура возбудителей инфекции у пациентов с травмой органа зрения травмы глаза представлена Гр+ флорой. Основными возбудителями явились: S.aureus - 12 штаммов (16%), S.epidermidis - 44 штаммов (58,7%), S.saprophiticus - 11 штаммов (14,6%), E.faecum - 8 штаммов (10,7%) (рис. 2).
В результате проведенного мониторинга возбудителей инфекции у пациентов с травмой органа зрения и анализе антибиотикограмм выделенных штаммов была отмечена хорошая чувствительность микроорганизмов (рис. 3).
Выделенные микроорганизмы, возбудители инфекционных осложнений травмы глаза, проявляли высокий уровень чувствительности к тестируемым препаратам. Наиболее активными антибиотиками в отношении всех видов микроорганизмов были имипенем и ванкомицин. Выделенные штаммы
Staphylococcus spp. и Enterococcus faecium
в 7,7% (5 человек) (рис. 1).
сохраняли 100% уровень чувствительности к карбапенемам и гликопептидам.
•Н
S.saprophiticus
S.epidermidis
'-58,
J 1 160% -f -к -г -/
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
Рис. 2. Видовой состав Гр+ флоры у пациентов с травмой органа зрения (п=65)
линкомицин
ципрофлоксацин
гентамицин
цефокситим
ампициллин
~| 74,2
| 79,3
| 66,7
~| 33,5
□ Э.аигеиБ 1И8.ер^егт^18 [1]8.8аргорИу1юи8 □ Е^аесшт
Рис. 3. Чувствительность к АБП основных возбудителей инфекции у больных с травмой органа зрения (п=65)
Хороший уровень чувствительности выделенных штаммов в отношении стафилококков так же отмечался к ампициллину (100%). К другим тестируемым препаратам наблюдался невысокий уровень резистентности у Б. epidermidis к цефокситиму - 12,7%, гентамицину - 20,7%, ципрофлоксацину -22,2%. Несколько выше регистрировалась резистентность у Б. saprophiticus к цефокситиму - 33,3%, гентамицину - 28,2% и ципрофлоксацину - 60%, за счет коагулаза-негативных свойств микроорганизма,
выделенного у пациентов с тяжелой сочетанной черепно-лицевой травмой и сопутствующим остеомиелитом.
У Enterococcus faecum фиксировался низкий уровень чувствительности к ампициллину (33,5%) и ципрофлоксацину (50%) в основном за счет пациентов пожилого возраста и с иммунодефицитом.
Анализируя, проводившуюся
антибактериальную терапию, необходимо отметить, что существующий
гематоофтальмический барьер между местными кровеносными сосудами и собственно внутренней частью глаза подобен гематоэнцефалическому барьеру и
физиологически не пропускает многие вещества, в том числе и антибиотики [5]. Показаниями к антибиотикотерапии в эмпирическом режиме служили признаки наличия инфекции и позднее обращение в стационар.
Таким образом, результаты проведенного нами исследования этиологии и антибиотикорезистентности возбудителей
инфекционных осложнений травмы органа зрения продемонстрировали, что основное значение имели микроорганизмы Staphylococcus spp. и Enterococcus faecium, обладающие низким уровнем резистентности, что в 92,6% случаев способствовало положительным результатам лечения.
Выводы:
1. Основными возбудителями инфекционных осложнений проникающей травмы органа зрения в 2014 году явились Staphylococcus spp. (89,3%) и Enterococcus faecium (10,7%).
2. Для профилактики инфекционных осложнений у пациентов с сочетанными повреждениями травмы органа зрения уже в ранние сроки после травмы необходимо применение цефалоспоринов I поколения или защищенных Р-лактамных антибиотиков, а для пациентов с поздним обращение за медицинской помощью, с развитием осложнений - карбапенемов и гликопептидов (антибактериальных препаратов широкого спектра действия) в монотерапии с учетом наличия инфекции и локального мониторинга.
Список литературы
1. Гундорова Р.А. Современная офтальмотравматология / Р.А. Гундорова, А.В. Степанов, Н.Ф. Курбанова. М.: Медицина, 2007. - 256 с.
2. Ковалевская М.А. Роль микробных ассоциаций при воспалительных заболеваниях органа зрения /М.А. Ковалевская, Ю.Н. Дедова // Офтальмоиммунология. Итоги и перспективы: матер, науч.-практ. конф. М., 2007. - С. 43-51.
14,6%
%
S.aureus
50
40
73
0
20
40
60
80
100 120
3. Коновалова Н.А. Офтальмологическая служба в условиях реформирования здравоохранения (на примере Тюменской области) /Н.А. Коновалова, Л.К. Мошетова, В.Г. Кудрина и др.; под ред. Л.К. Мошетовой. - Тюмень: Академия, 2005. - 256 с.
4. Латыпова Э.А. Воспалительные осложнения при травмах орбиты / Э.А. Латыпова // Российский офтальмологический журнал. - 2012. - № 4. - С. 43-46.
5. Мухачева С. Ю. Этиологическая структура инфекционных осложнений и ее прогностическая значимость у больных с травмой органа зрения / С.Ю. Мухачева, М.Н. Пономарева, Н.А. Коновалова и др. //Медицинская наука и образование Урала. - 2016. - №2 - С. 147-151.
6. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам Методические указания МУК 4.2.1890-04. Москва, 2004.
7. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica / О.Ю. Реброва. - М.: МедиаСфера, 2006. - 312 с.
8. Южаков A.M. Внутриглазная раневая инфекция /A.M. Южаков, Р.А. Гундорова, В.В. Нероев и др. - М.: Мед. информ. агенство, 2007. - 240 с.
9. Sabaci G. Endophthalmitis after deadly-weapon-related open-globe injuries: risk factors, value ofprophylactic antibiotics, and visual outcomes / G. Sabaci, A. Bayer, P.M. Mutru et al. //Am. J. Ophthalmol. 2002. - Vol.l33. - P. 62-69.
10. Sharma S. Post traumatic polymicrobial endophthalmitis, including Neisseria subflava / S. Sharma, N.A. Saffra, E.K. Chapnick //Am. J. Ophthalmol. - 2003. - Vol. 136. - №3. - P. 554-555.
ETIOLOGICAL STRUCTURE OF INFECTION COMPLICATIONS AND ITS PROGNOSTIC SIGNIFICANCE IN PATIENTS WITH INJURIES OF EYE*
YU.E. LOSHCHININA, TSMU, Tyumen, Russia
Abstract
The analysis of structure and level of resistance to antibacterial preparations of bacterial pathogens causing ocular infections in patients with eye trauma.
Material and methods. We performed retrospective analysis of clinical records of 313 patients with traumatic damage of an eye who underwent treatment in Tyumen regional clinical hospital № 2 in the 2014. Average age was 48,3±12,9. Object of research were 65 clinically significant strains of the microorganisms allocated at patients with infectious complications of an injury of eye.
Results. The most frequent infectious complications of traumatic damage of an organ of vision are iridotsiklitis (35,4%) and horioiditis (56,9%). Statistically significant risk factors: the getting wound with a foreign matter, a combination of factors, primary surgical processing after 24 hours. The ethiological structure of bacterial pathogens is presented by Staphylococcus spp. (89,3% of strains) and Enterococcus spp. (10,7%) with good sensitivity of microorganisms to antibiotics.
Conclusion. Microbiological monitoring is necessary in early stages of rendering emergency aid. As a drug of choice for empirical therapy of bacterial complications of eye trauma is P-lactam antibiotic
Keywords: infectious complications of traumatic damage of an organ of vision, Staphylococcus spp., sensitivity to antibiotics.
* Научные руководители: д.м.н. Пономарева М.Н., к.м.н. Мухачева С.Ю.
