CC BY
36
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК: 616-089.168.1-002.3-06-083.98-036.22 Код специальности ВАК: 14.02.02
ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ РЕАНИМАЦИОННОГО ОТДЕЛЕНИЯ
А. И. Локоткова1, Л. Г. Карпенко2, О. Г. Новикова2, Е. Л. Матвеева2, Э. Х. Мамкеев1,
1 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия»;
2 ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань
Локоткова Алла Ильинична - e-mail: allalok12@mail.ru
Развитие послеоперационных инфекционных осложнений у пациентов отделений реанимации остается актуальной темой в связи с осложнением основного заболевания и высокой летальностью. В статье рассмотрена этиологическая структура послеоперационных инфекционных осложнений. Проанализирована частота, динамика выделения и резистентность к антибиотикам основных выделяемых штаммов. На основе проведенного анализа показано, что спектр часто выделяемых возбудителей обладает наибольшим потенциалом антибиотикорезистентности и представляет серьезную проблему в отделениях реанимации.
Ключевые слова: отделение реанимации, антибиотикорезистентность,
микрофлора, инфекционные осложнения.
The development of postoperative infectious complications in patients of intensive care units is a hot topic in connection with complication of the underlying disease and a high mortality rate. The article describes the etiological structure of postoperative infectious complications. Analyzes the frequency dynamics of isolation and antibiotic resistance of strains of the main allocated. Based on the conducted analysis shows that the range of the commonly encountered pathogens has the most potential of antibiotic resistance and poses a serious problem in intensive care units.
Key words: intensive care units, antimicrobial resistance, microflora, infectious complications.
Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), или внутрибольничные инфекции (ВБИ), актуальны для стационаров различного профиля. Наиболее высокие показатели заболеваемости ИСМП регистрируются в стационарах хирургического профиля и отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В хирургических стационарах, по материалам официальной регистрации, частота ИСМП составляет 0,2-0,3%. Однако по расчётным данным эта цифра в 40-50 раз выше [1]. В Республике Татарстан каждый 10-й случай ИСМП регистрируется в хирургическом стационаре [2].
Подавляющее большинство внутрибольничных инфекций развивается вследствие инфицирования пациентов госпитальными штаммами. И хотя этиологический профиль таких инфекций различается в зависимости от специфики стационара или его отделений, наиболее часто такие штаммы выделяются от больных, находящихся в ОРИТ и в раннем послеоперационном периоде. Причем до 90% всех ВБИ имеют бактериальное происхождение [3]. В последнее десятилетие в этиологической структуре послеоперационных гнойно-септических осложнений доминирует грамотрицательная флора. Наиболее актуальными среди них являются энтеро-бактерии и неферментирующие грамотрицательные бактерии. Отличительной особенностью данных бактерий, особенно нозокомиальных штаммов, является высокая резистентность к антибиотикам. Рост антибиотикорезистентности в стационарах приводит к неэффективности антимикробной терапии, увеличению длительности госпитализации и расходов на лечение, повышению смертности от инфекций. В то же время наблюдается глобальное сокращение разработки, исследования и регистрации новых антимикробных препа-
ратов. Все это диктует медицинскому сообществу необходимость принятия срочных мер по контролю уровня антибиотикорезистентности (особенно в стационарах) и «сбережению» имеющихся в арсенале антибиотиков, потенциально эффективных при лечении жизнеугрожающих инфекций [4].
Цель исследования: изучить этиологическую структуру, характер и уровень устойчивости к антибиотикам основных возбудителей послеоперационных инфекционных осложнений в отделении реанимации онкологического стационара.
Материал и методы
Нами проведены ретроспективное и оперативное эпидемиологические обследования пациентов двух отделений - реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) онкологического стационара за трехлетний период (2012-2014 гг.). В исследование включались пациенты, у которых появлялись симптомы гнойно-септических инфекций через 48 часов от момента выполнения оперативных вмешательств или нахождения в отделении реанимации.
Материалом для бактериологического исследования служили кровь, моча, ликвор, мокрота, выпот плевральной полости, мазок из зева и раневое отделяемое. Микробиологическую идентификацию возбудителя и определение антибиотикочувствительности проводили стандартными бактериологическими методиками [5, 6]. Определение чувствительности проводили у штаммов, выделенных в титре 105 и более, при выделении возбудителя из стерильных локусов - вне зависимости от титра.
Статистическую обработку материалов проводили с помощью программы Microsoft Exsel 2010 и оценки достоверности различий с использованием критерия Стьюдента (t).
AI
SSM
Результаты и их обсуждение
За исследуемый период в ОРИТ онкологического диспансера послеоперационные инфекционные осложнения развивались у пациентов с частотой не более 4,9 на 100 оперированных. Этиологическая структура послеоперационных гнойных осложнений характеризовалась значительным многообразием (до 15 возбудителей). Микроорганизмы выделялись как в монокультурах - 82±2,37%, так и в ассоциациях - до 18±2,37% (р<0,05). В виде ассоциаций превалировали сочетания грамотрицательной флоры с грибами рода Candida и сочетания грамотрицательной флоры Pseudomonas aeruginosa c Klebsiella pneumonia.
За весь анализируемый период в микробном пейзаже возбудителей послеоперационных инфекционных осложнений доминировала грамотрицательная флора (в среднем 58%). Ежегодно лидирующее положение занимали Pseudomonas aeruginosa (от 19,4+3,8% в 2012 г. до 24,5+2,98% в 2014 г.) и Klebsiella pneumonia (от 14,8+3,4% до 17,6+3,1% соответственно). Одновременно наблюдалось снижение частоты выделения Acinetobacter baumannii от 23,1+4,05% в 2012 г. до 8,2+1,9% в 2014 г и E. coli -с 17,6+3,7% в 2012 г. до 15,9+2,5% в 2014 г. По литературным данным частота нозокомиальных инфекций, вызванных Ac. baumannii, неуклонно растет и в стационарах ряда городов России достигает 15,5-39,85% в спектре грамо-трицательных инфекций [7, 8].
На грамположительную флору в разные годы приходилось от 35 до 37%. Спектр грамположительной флоры был представлен Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis Enterococcus faecium. Отмечен достоверный рост частоты выделения фекального энтерококка с 20,6+4,9% в 2012 г. до 41,5+5,1% в 2014 г. (р<0,05). За анализируемый период отмечено снижение количества коагулазонегативных стафилококков с 26,5+5,4% в 2012 г. до 15+5,1% в 2014 г. Частота выделения золотистого стафилококка в разные годы была неодинакова, с пиком регистрации в 2013 г. - 22,3+4,3%. Чаще золотистый стафилококк выделяли из раневого отделяемого.
Проведенное исследование показало, что помимо грамположительной и грамотрицательной флоры выделялись и грибы рода Candida (5,1-5,7%). Значимость их как этиологического фактора учитывалась, если они выделялись из заведомо стерильных локусов (кровь, плевральный выпот). Чаще они выделялись в ассоциациях с Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter baumannii.
У ключевых возбудителей, выделяемых от больных с послеоперационными инфекционными осложнениями, определялся фенотип чувствительности к антибиотикам стандартными бактериологическими методами. Анализу подверглись: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumonia, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus.
Среди штаммов Ps. aeruginosa отмечен высокий уровень резистентности к цефалоспоринам III поколения (цефапе-разону, цефтриаксону) (р<0,05) и препарату тетрацикли-нового ряда - тигециклину (р<0,05). Отмечается отсутствие резистентности к аминогликозидам III поколения, а также низкий уровень резистентности к карбопенемам и цефалоспоринам IV поколения.
Наибольшей полиантибиотикорезистентностью отличались штаммы Acinetobacter baumannii. Устойчивость про-
являлась к аминогликозидам (49,8%), карбопенемам, фторхинолонам (42%), цефалоспоринам III поколения (45%), пенициллинам (57,3%). Абсолютная чувствительность данного возбудителя сохранялось к препаратам те-трациклинового ряда.
В нашем исследовании не наблюдалось резистентных штаммов Klebsiella pneumonia к карбопенемам, тетраци-клинам и аминогликозидам III поколения. В то же время данный микроорганизм характеризовался устойчивостью к пенициллинам (62%), цефалоспоринам III, IV поколения (58%), фторхинолонам (18%).
Среди грамположительных возбудителей наибольшей резистентностью отличался Enterococcus faecalis. Высокая резистентность выявлена к фторхинолонам, аминогликозидам I поколения (60%), препаратам пенициллинового ряда (50%). В отношении Enterococcus faecalis были активны ван-комицин, линезолид, препараты тетрациклиновой группы. К ним сохраняли чувствительность 95-98% выделенных штаммов.
Золотистый стафилококк за исследуемый период не был столь значимым возбудителем инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. Доля метициллин-резистентных стафилококков оставалась на протяжении всего периода неизменной и составляла до 8% от числа выделенных штаммов золотистого стафилококка. Все остальные анализируемые препараты были активны в отношении исследуемого возбудителя.
Выводы
1. Этиологическая структура послеоперационных гнойных осложнений характеризовалась значительным многообразием (до 15 возбудителей).
2. Доминирующими возбудителями были грамотрица-тельные бактерии. Наиболее часто встречались Pseudomonas aeruginosa (до 24%), Klebsiella pneumonia (до 17,6%).
3. В этиологической структуре среди грамположительной флоры достоверный рост наблюдался у Enterococcus faecalis.
4. Наиболее часто выделяемые возбудители характеризовались полиантибиотикорезистентностью.
Таким образом, знание этиологической структуры послеоперационных инфекционных осложнений и их чувствительности к антибиотикам может помочь в решении выбора антибактериальных препаратов для этиотропной терапии, особенно на начальном этапе лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Куракин Э.С., Акимкин В.Г. Перспективы совершенствования системы эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями на основании современных представлений об особенностях формирования госпитальных штаммов. Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2007. № 4. С. 23-27.
Кигакт Е^., Акткт V.G. Ре^ре^^ sovershenstvovaniya sistemy epidemiologicheskogo nadzora za vnutribol'nichnymi infekciyami па osnovanii sovremennykh predstavleniy оЬ ossobenostyakh formirovaniya gospital'nykh shtammov. Epidemiologiya /' vakcinoprofilaktika. 2007. № 4. S. 23-27.
2. Патяшина М.А., Авдонина Л.Г., Локоткова А.И. и др. Особенности заболеваемости инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи в Республике Татарстан. Медицинский Альманах. 2015. № 5. С. 48-49.
Patyashina М.А., Avdonina L.G., Lokotkova А.1. i dg. Osobennosti zabolevaemosti infekciyami svyazannymi s okazaniem medicinskok pomoschi V Respublike Tatarstan. Medicinskiy АГтапакЬ. 2015. № 5. S. 48-49.
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
3. Богомолова Н.С., Большаков Л.В., Кузнецова С.М. Проблема лечения гнойно-воспалительных осложнений, обусловленных Acinetobacter. Анестезиология и реаниматология. 2014. № 1. С. 26-32.
Bogomolova N.S., Bol'shakov L.V., Kuznecova S.M. Problema lecheniya gnoino-vospalitel'nykh oslozhneniy, obuslovlennykh Acinetobacter. Anest-eziologiya i reanimatologiya. 2014. № 1. S. 26-32.
4. Гусаров В.Г., Нестерова Е.Е., Лашенкова Н.Н. и др. Изменение ан-тибиотикорезистентности нозокомиальной микрофлоры: результаты внедрения стратегии контроля антимикробной терапии в многопрофильном стационаре. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2015. Т. 20. № 5. С. 11-18.
Gusarov V.G., Nesterova E.E., Lashenkova N.N. i dr. Izmenenie anti-biotikorezistentnosti nozokomial'noy mikroflory: rezul'taty vnedreniya strategii kontrolya antimikrobnoy terapii v mnogoprofil'nom stacionare. Epidemiologiya i infekcionnye bolezni. 2015. Т. 20. № 5. S. 11-18.
5. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Методические указания 42.1890-04. М: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России. 2004. 91 с.
Opredelenie chuvstvitel'nosti mikroorganizmov k antibacterial'nym pre-paratam. Metodicheskie ukazaniya 42.1890-04. М: Federal'niy centr Gos-sanepidnadzora Minzdrava Rossii. 2004. 91 s.
6. Приказ № 535 от 22.04.1985 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений».
Prikaz № 535 ot 22.04.1985 g. «Ob unifikacii mikrobiologicheskikh (bakteriologicheskikh) metodov issledovaniya, primenyaemykh v kliniko-diagnosticheskikh laboratoriyakh lechebno-profilakticheskikh uchrezh-deniy».
7. Воробьева О.Н., Камалеева М.Ф., Жилина Н.М., Чеченин Г.И., Челпа-нова Л.И. Этиологическая структура нозокомиальных инфекций у больных в отделении реанимации и интенсивной терапии. Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П.Павлова. 2009. № 1. С. 33-38.
Vorob'eva O.N., Kamaleeva M.F., Zhilina N.M., Chechenin G.I., Chel-panova L.I. Etiologicheskaya struktura nozokomial'nykh infekciy u bol'nykh v otdelenii reanimacii i intensivnoy terapii. Rossiyskiy medico-biologicheskiy vestnik im. akad. I.P. Pavlova. 2009. № 1. S. 33-38.
8. Фаращук А.Н. Оптимизация антибиотикотерапии нозокомиальных инфекций, вызванных Acinetobacter baumannii, в отделениях реанимации и интенсивной терапии России: автореф. дис. канд. мед. наук. Смоленск, 2008.
Faraschuk A.N. Optimizaciya antibiotikoterapii nozokomial'nykh infekciy, vyzvannykh Acinetobacter baumannii, v otdeleniyakh reanimacii i inten-sivnoy terapii Rossii: avtoref. dis. kand. med. nauk. Smolensk, 2008.
УДК: 616.9-022.1-053.31-036.22 Код специальности ВАК: 14.02.02
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ И ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКИ ВНУТРИУТРОБНЫХ ИНФЕКЦИЙ
Л. Ю. Послова,
ГБУЗ НО «Нижегородская областная детская клиническая больница», ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Послова Людмила Юрьевна - e-mail: pok195@yandex.ru
В статье на основе многолетнего комплексного исследования даны клинико-эпидемиологиче-ская и этиологическая характеристики внутриутробных инфекций (ВУИ) новорожденных детей, госпитализированных в детский многопрофильный стационар. За период 2010-2013 гг. диагноз ВУИ был установлен в 532 случаях, среднемноголетний показатель распространенности ВУИ составил 165,8 на 1000 госпитализированных детей [95% ДИ 152,67-178,93], среднемноголетний показатель смертности составил 8,4 [95% ДИ 5,2-11,6] на 1000 госпитализированных новорожденных детей, показатель летальности среди новорожденных с установленным диагнозом ВУИ -5,1% [95% ДИ 3,2-7]. Выявлено нозологическое разнообразие ВУИ с преобладанием локализованных форм (у 95%), наиболее часто - пневмония (32,9%), широкий спектр возбудителей и лидирование цитомегаловирусной инфекции (35,6%). Даны рекомендации по совершенствованию мониторинга ВУИ как компонента эпидемиологического надзора за инфекциями в детском многопрофильном стационаре и мероприятий по контролю инфекций.
Ключевые слова: внутриутробная инфекция, цитомегаловирусная инфекция, эпидемиологический надзор.
In article on the basis of long-term complex research the kliniko-epidemiological and etiologichesky characteristic is given to pre-natal infections (VUI) of the newborn children hospitalized in a children's versatile hospital. During 2010-2013 the diagnosis of VUI was established in 532 cases., the mean annual indicator of prevalence of VUI made 165,8 on 1000 the hospitalized children [95% DI 152,67-178,93], a mean annual indicator of mortality - 8,4 [95% DI 5,2-11,6] on 1000 hospitalized newborn children, a lethality indicator among newborns with the established diagnosis of VUI - 5,1% [95% DI 3,2-7]. A nosological variety of VUI with prevalence of the localized forms is revealed (at 95%), is the most frequent - pneumonia (32,9%), a wide range of activators and leading of a tsitomegalovirusny infection (35,6%). Recommendations about improvement of monitoring of VUI as component of an epidemiological surveillance behind infections in a children's versatile hospital and actions for control of infections are made.
Key words: рге-natal infection, tsitomegalovirusny infection, epidemiological surveillance.
