CC BY
52
ФИЛОСОФИЯ: ОБЩИЕ ПРОБЛЕМЫ
УДК 17
ЛЕТОВ О.В. * ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И ЭПИДЕМИЯ КОРО-НАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ. (Обзор). DOI: 10.31249/rphil/2021.03.01
Аннотация. В данном обзоре рассматриваются такие этические категории, как уважение к свободе пациента, патернализм, защита интересов пациента, принцип устойчивости, оправданное распределение ресурсов и др. Отмечается, в частности, что, согласно принципу справедливого распределения медицинских ресурсов, каждый получает должное, в соответствии с потребностями здоровья и никто не подвергается дискриминации из-за индивидуальных особенностей, таких как пол, социально-экономический статус или возраст. Согласно принципу свободы пациента, люди имеют право принимать собственные обоснованные решения, в том числе в отношении программ добровольной вакцинации.
Ключевые слова: уважение к свободе; биоэтика; корпоративная ответственность; несправедливость; принцип непричинения вреда; утрата общественного доверия.
LETOV O.V. Ethical issues and the coronavirus epidemic. (Review).
Annotation. The article is an analytical review of English-language articles on contemporary ethical issues related to the corona-virus epidemic. Such principles of biomedical ethics as respect for the freedom of the patient, non-harm are analyzed. A precautionary ap-
* Летов Олег Владимирович - кандидат философских наук, старший научный сотрудник отдела философии Института научной информации по общественным наукам РАН. E-mail: mramor59@mail.ru
proach is formulated, the main norms of which are practicality, impartiality, proportionality and justification. It is emphasized that public health advice and action should be part of a broader effort to gain and maintain confidence in the action taken. Reasonable trust requires a serious attitude to the ethical problems associated with the implementation of the intended ethical principles.
Keywords: respect for freedom; bioethics; paternalism; protecting the interests of the patient; the principle of sustainability; justified allocation of resources.
Для цитирования: Летов О.В. Этические проблемы и эпидемия ко-ронавирусной инфекции (обзор) // Социальные и гуманитарные науки. Отечественная и зарубежная литература. Сер. 3: Философия. - 2021. -№ 3. - С. 9-16. DOI: 10.31249/rphil/2021.03.01
К. Мант (Гётеборгский университет, Швеция) и В. Уайлд (Огсбургский университет, Германия) указывают, что формирование государственной политики в связи с пандемией требует далеко идущих решений в условиях острой и динамичной нехватки информации. Требуется предупредительный подход, но аргументы этого подхода должны включать в себя практичность, непредвзятость, соразмерность и оправданность. «Пандемия обычно подразумевает неуверенность в отношении распространения инфекции, ее воздействия на людей и общество, а также последствий политических мер, принятых в ответ на пандемию» [2]. Все это требует обоснования основанных на фактических данных принципов медицинской этики. Таким образом, этика вносит решающий и конкретный вклад во время пандемии в отношении того, как лица, определяющие государственную политику, должны сбалансировать плюсы и минусы вариантов в ситуациях неопределенности.
При разработке государственной политики в условиях пандемии в условиях неопределенности следует: избегать паралича, ограничивая пространство для непроверенных рассуждений; сбалансировать как неопределенный вред, так и неопределенную пользу; избегать предвзятости и ложной уверенности; максимально уменьшить неопределенность, помня о цене предосторожности; принимать во внимание законность, а также общественное мнение и чувства; устанавливать, раскрывать и распространять основные
этические ценности и принципы; отслеживать и переоценивать решения и последствия.
Эпоха кризиса бросает вызов не только политике, но и природе человека. Она создает противоречие между тем, что люди ждут от государственной политики, и тем, как они оценивают эту политику и реагируют на нее. В этом отношении важно помнить о двух следующих различиях. 1. Быть в безопасности или чувствовать себя в безопасности: хотя обеспечение безопасности является общепринятым представлением о том, что должна обеспечивать политика в отношении пандемии, то, что заставляет людей чувствовать себя в безопасности, может не делать их безопаснее. Чувство безопасности из-за некоторых действий политиков может даже создать более серьезную опасность, поскольку человеческое поведение может стать менее осторожным. В то же время чувство безопасности часто обусловливает реакцию общества на политику в гораздо большей степени, чем ее реальное влияние на безопасность. Поэтому подобные чувства очень важно рассматривать также с рациональной точки зрения. 2. Перспективная и ретроспективная оценка: большая часть оценки государственной политики происходит ретроспективно, когда люди (думаем, что) знают результат. Но при разработке политики в условиях (пандемической) неопределенности нет доступа к этой перспективе, и ее необходимо оценивать соответствующим образом. Этическое решение, принятое перед лицом неопределенности, вполне может быть в перспективе похвальным и ответственным, даже если в ретроспективе оно будет признано неудачным. Точно так же, даже если безрассудные действия приводят к успеху с точки зрения конечного результата, это не делает их более ответственными. В то же время непрерывная ретроспективная оценка может использоваться для повышения перспективной оценки предстоящих мероприятий.
К. Мант и В. Уайлд приходят к выводу, что динамический характер неопределенности пандемии требует, чтобы причины для обоснования конкретных решений постоянно отслеживались, чтобы их можно было пересматривать по мере появления новых данных. В то же время частая смена стратегий может создать отрицательные стороны, такие как нормативная неопределенность, которая подрывает экономическую основу общественного здраво-
охранения, или общественные сомнения, ставящие под угрозу легитимность соблюдения требований. Выбранная политика также должна быть устойчивой в течение более длительного периода времени. Кроме того, разработка государственной стратегии для обеспечения такого мониторинга, переоценки и обратимости может сама по себе создавать затраты и подрывать эффективность. Хотя государственные меры, проводимые перед лицом неопределенности пандемии, должны быть регулируемыми и обратимыми, с этой точки зрения есть место для разумных разногласий по поводу того, что именно это означает в различных социальных контекстах.
Х.-Дж. Эни, Р. Рэниш, (Тюбингенский университет, Германия), М.С. Сируззи (Больница Гаррахан, Аргентина) и Дж. Мак-манн (Мюнхенский университет, Германия) указывают, что мобильные бригады вакцинации, посещающие дома длительного ухода, будут играть важную роль в обеспечении охвата вакцинацией некоторых из наиболее уязвимых подгрупп населения. Однако ожидается, что размещение мобильных бригад вакцинации в домах престарелых и людей с ограниченными возможностями вызовет различные этические проблемы. Эти люди наиболее уязвимы для болезней и смерти и, следовательно, могут иметь высокий или самый высокий приоритет в стратегии вакцинации. Помимо организационных барьеров, успех стратегии вакцинации также будет зависеть от потенциала и этической компетентности хорошо подготовленных межпрофессиональных команд.
«Независимо от социальных ожиданий и надежд, программы вакцинации не должны попадать в ловушку пандемической исключительности из-за игнорирования или отмены установленных принципов биомедицинской этики» [1]. Следовательно, во всей своей деятельности принципы уважения свободы и доверия к людям должны быть сбалансированы с точки зрения стратегии интересов населения. Основная цель данной стратегии - наиболее широкий охват людей вакцинацией. Лица, определяющие политику, и те, кто осуществляет программы вакцинации, призваны обдумать, рассмотреть и интегрировать некоторые практические этические рекомендации в планировании и обучении мобильных бригад вакцинации.
На карту поставлены следующие этические принципы, представленные вне иерархического порядка и сформулированные, в первую очередь, известными американскими учеными Т. Бичам-пом и Дж. Чилдрессом: 1) польза для населения, в данном случае как защита здоровья как можно большего числа людей; 2) справедливость, т.е. насколько возможно справедливое распределение медицинских ресурсов; 3) уважение к индивидуальной свободе (гарантируется, в частности, благодаря правилу информированного согласия); 4) развитие и поддержание доверия населения; 5) прозрачность стратегии и действий администрации.
Зависимость требует участия и уважения к свободе пациента: даже в процессе хорошо продуманных кампаний вакцинации существует риск нарушить индивидуальную свободу, особенно при взаимодействии с уязвимыми людьми. Уязвимость включает не только физическое здоровье, но и требует признания в ее психологическом, социальном и культурном аспектах. В условиях пандемии пожилые люди и люди с ограниченными возможностями могли страдать в течение нескольких месяцев в условиях социальной изоляции, а многие также испытали социальную маргинализацию. Более того, сохраняющиеся ограничения контактов могли усилить их зависимость от профессиональных опекунов и потенциально усугубить преобладающие асимметричные отношения между населением и властью.
В заключение Х.-Дж. Эни, Р. Рэниш, М.С. Сируззи и Дж. Макманн выдвигают следующие рекомендации: 1) адаптировать стратегию вакцинации, разработанную для широкой общественности, к конкретным условиям и потребностям пожилых людей и людей с ограниченными возможностями. Это включает в себя особые обязанности по информированию процессов принятия решений. Получение информированного согласия от пациента заблаговременно может разгрузить персонал дома престарелых и улучшить рабочий процесс на месте; 2) активно вовлекать руководство дома престарелых в разработку и внедрение программы вакцинации на всех этапах; 3) заранее определить и уточнить критерии того, как обращаться с оставшимися дозами вакцины (альтернативный план использования или хранения, четкие процедуры, распределение ответственности), особенно для альтернативного использования на месте и для прозрачного раскрытия этих
критериев; 4) уделять особое внимание обучению мобильных бригад вакцинации, позволяя им быть внимательными к этически сложным ситуациям и оперативно реагировать на них; 5) включить в тренинг базовые знания, касающиеся общения с этой группой населения, например, личностно-ориентированное общение;
6) коммуникативные навыки являются основным условием этически и юридически обоснованного информированного согласия;
7) проводить регулярные подведения итогов и раунды обратной связи для мобильных бригад по вакцинации для улучшения межпрофессионального сотрудничества и эффективной командной работы; 8) постоянно интегрировать извлеченные уроки в дальнейшие руководства и планы для мобильных бригад вакцинации.
Р. Рэниш (Тюбингенский университет, Германия), Н. Нидж-синг, А. Бэлантайн (Мюнхенский университет, Германия) и др. отмечают, что цифровые технологии все чаще используются для борьбы с пандемией Covid-19, в том числе как инструменты для ослабления ограничительных мер, таких как локдаун. Из-за высокого уровня проникновения смартфонов существует огромный интерес к данным о мобильных телефонах как к источнику данных, необходимых для системы общественного здравоохранения. Чтобы отслеживать распространение вируса в Европе и других странах, операторы сети совместно используют (анонимно и агрегировано) данные о местоположении телефона. Apple и Google, два ведущих поставщика операционных систем для смартфонов, публикуют данные, чтобы показать тенденции мобильности в странах и отдельных регионах. Кроме того, разрабатываются ряд новых мобильных телефонов на базе приложения, иногда объединяемые в термин «приложения COVID-19», был запущен недавно как частными, так и государственными организациями.
«Эти приложения могут выполнять множество функций: предоставлять пользователям информацию, связанную с COVID-19, контролировать людей в карантине, отслеживать перемещения или быстро предупреждать пользователей о потенциальном воздействии коронавирусной инфекции» [3]. Часто приложения для мобильных телефонов предназначены для решения нескольких задач, например средства проверки симптомов могут генерировать данные, которые также могут использоваться для эпидемиологического моделирования, мониторинга распространения вируса или для
оценки мер общественного здравоохранения. Доступные приложения сильно различаются в отношении использования данных (например, самооценка, данные геолокации, отслеживание близости), источников данных (например, GPS, Bluetooth), обработки данных (децентрализованная или централизованная), а также защиты данных (анонимизация или псевдонимизация).
Приложения для отслеживания близости или отслеживания контактов (приложения CT) до сих пор привлекают заметное внимание. Приложения CT уведомляют пользователей, если они были в непосредственной близости от подтвержденных инфицированных людей, и предлагают следующие шаги (например, самоизоляция, тестирование). Здесь необходимо проводить важное различие между приложениями, которые собирают данные о - в принципе -идентифицируемых лицах в централизованной базе данных («централизованные» варианты), и приложениями, которые функционируют путем использования зашифрованных идентификаторов, которые связывают отдельных пользователей друг с другом («децентрализованные» варианты). Только первый допускает «отслеживание контактов» в более строгом смысле, когда отдельные лица и встречи ретроспективно идентифицированы третьей стороной. Второй вариант приложения предупреждает пользователей в случае контакта с инфицированными людьми (т.е. уведомление о заражении), но не позволяет централизованно отслеживать возможные цепочки заражения. Оба варианта, отслеживания контактов и уведомления о воздействии, могут сыграть важную роль в разработке стратегии управления пандемией.
Р. Рэниш, Н. Ниджсинг, А. Бэлантайн и др. приходят к выводу, что повсеместное присутствие рисков в условиях пандемии требует тщательного и осторожного подхода. Хотя наука и политика столкнулись с глубокой неопределенностью в этих условиях, необходимо тщательно выбирать стратегии, чтобы смягчать риски и делать так, чтобы принятые меры становились обратимы. Неопределенности относительно преимущества цифровых приложений ограничивают набор законных стратегий и действий по реагированию на пандемию. Без достаточно четкого доказательства эффективности, меры, ставящие под угрозу права или свободы (некоторых частей) населения, не могут быть оправданы. Доверие необходимо для принятия решений в области общественного здра-
воохранения в целом и приложений КТ по COVID-19, в частности. Рекомендации и меры общественного здравоохранения должны быть частью более широких усилий по завоеванию и поддержанию доверия к принятым мерам. Обоснованное доверие требует серьезного отношения к этическим проблемам, связанным с реализацией приложений CT, а также прозрачность о неизбежных компромиссах. Четкое и своевременное сообщение о целях и функциях, а также о возможных преимуществах, рисках и ограничениях цифровых приложений может сыграть решающую роль в предотвращении утраты общественного доверия.
Список литературы
1. Ethical recommendations for mobile SARS-CoV-2 vaccination teams in long-term care homes / Ehni H.-J., Ranisch R., Ciruzzi M.S., Marckmann G. - Mode of access: https://www.researchgate.net/publication/348431817 (first downloaded 14.12.2020).
2. Munthe Ch., Wild V. Ethical aspects of pandemic public policy-making under uncertainty. - DOI: 10.13140/RG. 2.2.24643.84005 (first downloaded 12.12.2020).
3. Digital contact tracing and exposure notification: ethical guidance for trustworthy pandemic management / Ranisch R., Nijsingh N., Ballantyne A., Van Bergen A., Buyx A., Friedrich O., Hendl T., Marckmann G., Munthe C., Wild V. - Mode of access: https://doi.org/10.1007/s10676-020-09566-8 (first downloaded 18.12.2020).
