CC BY
34
УДК 172
ЛЕТОВ О.В.* АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ БИОЭТИКИ. (Обзор). DOI: 10.31249/rphil/2021.02.06
Аннотация. В данном обзоре рассматриваются такие этические категории, как уважение к свободе пациента, патернализм, защита интересов пациента, принцип устойчивости, оправданное распределение ресурсов и др. Отмечается, в частности, что, согласно принципу справедливого распределения медицинских ресурсов, каждый получает должное, в соответствии с потребностями здоровья, и никто не подвергается дискриминации из-за индивидуальных особенностей, таких как пол, социально-экономический статус или возраст. Согласно принципу свободы пациента, люди имеют право принимать собственные обоснованные решения, в том числе в отношении программ добровольной вакцинации.
Ключевые слова: уважение к свободе; биоэтика; патернализм; защита интересов пациента; принцип устойчивости; оправданное распределение ресурсов.
LETOV O.V. Actual problems of bioethics. (Review).
Abstract. This review examines such ethical categories as respect for patient freedom, paternalism, protection of the patient's interests, the principle of sustainability, justified allocation of resources, etc. It is noted, in particular, that, according to the principle of equitable distribution of medical resources, everyone gets what they deserve, in accordance with health needs and no one is discriminated against based
* Летов Олег Владимирович - кандидат философских наук, старший научный сотрудник отдела философии Института научной информации по общественным наукам РАН. E-mail: mramor59@mail.ru
on individual characteristics such as gender, socioeconomic status or age. Under the principle of patient freedom, people have the right to make informed decisions of their own, including with regard to voluntary vaccination programs.
Keywords: respect for freedom; bioethics; paternalism; protecting the interests of the patient; the principle of sustainability; justified allocation of resources.
Для цитирования: Летов О.В. Актуальные проблемы биоэтики. (Обзор) // Социальные и гуманитарные науки. Отечественная и зарубежная литература. Сер. 3 : Философия. - 2021. - № 2. - С. 88-94. DOI: 10.31249/rphil/2021.02.06
Дж.А. Маркета (сотрудник Королевского технологического института, Стокгольм, Швеция) подчеркивает, что уважение к свободе - центральный моральный принцип биоэтики. «Быть свободным - значит быть самоуправляемым» [1]. Если пациент не способен принимать решения, касающиеся его здоровья, или если он (она) не принимает медицинских решений независимо от внешних факторов влияния, таких как социальное или экономическое давление, это отрицательно влияет на степень независимости принятия решений. Несвободные медицинские решения могут иногда отменяться по патерналистским причинам, т.е. для защиты интересов пациента. Правило информированного согласия нашло широкое распространение в системе здравоохранения многих стран западного мира с целью уважения и поощрения независимости пациентов. В последние годы различные специалисты по биоэтике подняли вопрос о возможности включения принципа аутентичности в основанные на принципе автономии методы здравоохранения.
Аутентичность означает быть «реальным», «подлинным», «верным самому себе» или подобным. Этот принцип имеет решающее значение для понимания свободы человека. Иногда больные принимают неверные решения, когда, например, (компетентные) пациенты с нервной анорексией отказываются от лечения, чтобы не набрать вес, несмотря на то что риск причинения вреда их здоровью очень высок. Если такие решения недостоверны и, следовательно, не свободны, возможно, они должны быть отменены по патерналистским причинам. Однако неясно, что оправдывает суждение о том, что кто-то или что-то не соответствует своей аутен-
тичности. Подлинность действия, решения или желания зависит от отношения к нему субъекта. В качестве иллюстрации можно рассмотреть пример наркомана, у которого есть два противоречащих друг другу желания на двух разных уровнях. На одном уровне он хочет принять героин. На более высоком уровне он хочет вести долгую и здоровую жизнь. Желания конфликтуют, и из-за этого конфликта желание на более низком уровне считается неподлинным. Ограниченность подобной концепции заключается в том, что желания на более высоком уровне также должны быть одобрены на еще более высоком уровне, чтобы быть аутентичными, и желания на этом уровне также должны поддерживаться на еще более высоком уровне, и так далее в бесконечном регрессе.
Дж.А. Маркета приходит к выводам, что вопросы аутентичности субъекта связаны с рядом различных проблем: одни - с принятием решений, другие скорее касаются личности. Поэтому, вероятно, существует не одно универсальное решение проблем, связанных с аутентичностью, а несколько конкретных решений. Теория серьезно ограничена, поскольку она дает руководство только в трех из девяти выявленных случаев. Необходимо решить как минимум шесть проблем, связанных с аутентичностью. У специалистов по биоэтике есть все основания заниматься теорией аутентичности точно так же, как ранее они разрабатывали основы таких понятий, как способность принимать решения и добровольность.
Дж. Бьерк, Г. Хеглессон и Н. Джут (Стокгольмский центр медицинской этики, Швеция) отмечают, что, согласно сторонникам «эгалитаризма удачи» (ЭУ), или теории распределительной справедливости, неравенство, возникающее из-за неосмотрительного выбора индивидов, не должно быть преодолено с точки зрения справедливости. В статье рассматривается возможное применение эгалитаризма удачи в сфере здравоохранения. Ставится вопрос о том, можно ли реализовать этику эгалитаризма удачи с точки зрения информационной политики здравоохранения, не отклоняясь от традиционных идеалов.
При переходе от теории к практике эгалитаризм удачи сталкивается с рядом трудностей. «Обвинение медиков в моральном произволе в той или иной мере компенсируется представлением о "неосторожных действиях" в области здравоохранения» [2]. Хотя
последователи ЭУ делают особый акцент на представлении о равенстве, общий для всех разновидностей эгалитаризма, вместе с тем они так или иначе пытаются оправдать отдельные очаги неравенства, если неравенство возникло таким образом, что оно отвечает определенным человеческим желаниям. Таким образом, можно говорить о ЭУ как о разновидности умеренного эгалитаризма.
Добровольный выбор занимает особое место в теории ЭУ как нормативная сила, отличающая эту теорию от эгалитаризма результатов. Принимая во внимание, что последователи эгалитаризма результатов утверждают, что неравенство между людьми должно быть преодолено (при прочих равных условиях), представители ЭУ подчеркивают, что это правило не применяется в тех случаях, когда неравенство возникло из-за добровольного выбора индивидов. Иными словами, «вариант удачи» рассматривается в рамках ЭУ как результат добровольного выбора.
Эгалитаризм удачи может иметь широкое применение в практике здравоохранения, особенно в вопросах установления приоритетов. С позиций адептов этой теории, нет несправе дливо-сти в ситуациях, когда один пациент имеет худшее здоровье, чем другой, если это неравенство обусловлено добровольным выбором людей (например, выбором употреблять или не употреблять табачные изделия или алкогольные напитки). Согласно вышеуказанной логике, курящему пациенту с раком легких следует снизить приоритет в оказании медицинской помощи по сравнению с некурящим пациентом (который, предположительно, не спровоцировал болезнь своим рискованным поведением). Как именно достигается такое снижение приоритета, остается в области практических вопросов и решается в «рабочем порядке».
Дж. Бьерк, Г. Хеглессон и Н. Джут приходят к выводу, что даже те, кто поддерживает этос ЭУ, вряд ли будут игнорировать трудности, связанные с реализацией этой концепции в реальном мире. Хотя обвинению в моральном произволе вполне можно противостоять, по крайней мере, в большей степени, чем это было признано критиками ЭУ, прогнозируемый политический подход точно не отражает идеал концепции эгалитаризма удачи. Одним из путей дальнейшего развития ЭУ может быть переход к плюралистическому подходу и объединению некоторых положений данной теории с некоторыми другими нормативными суждениями.
К. Мант, Э. Мальмквист и Д. Фаменгалли (Стокгольмский университет, Швеция) предлагают принцип устойчивости в дополнение к установленным принципам, используемым для обоснования распределения ресурсов здравоохранения. Применение установленных принципов равного обращения, необходимости, прогноза и экономической эффективности приводит к так называемой отрицательной динамике: постепенному исчерпанию ценностей, используемых в рамках медицинской этики. «Приверженность к устойчивому развитию поддерживается соображениями, внутренними по отношению к этическим принципам, которыми уже руководствуются представители биоэтики» [3].
Исходя из стандартной точки зрения представителей биоэтики, на вопрос о том, что такое оправданное распределение ресурсов, будет дан ответ после того, как «пирог» ресурсов будет «разрезан» в соответствии с шаблоном, поддерживаемым общепринятыми принципами. Чтобы проиллюстрировать необходимость утверждения дополнительного принципа, К. Мант, Э. Мальмквист и Д. Фаменгалли приводят имевшие место в медицинской практике три отдельных случая: один касается динамики затрат на закупку лекарств, второй - экологического аспекта устойчивости к антибиотикам, а третий - нехватки лекарств.
Любая система здравоохранения обладает ограниченными ресурсами, и обоснование их распределения должно основываться на нормативных принципах. В этике ведутся споры, основанные на общей моральной философии о том, какие нормативные принципы могут быть обоснованы. На практике операционные нормы, которыми руководствуются медики в принятии фактических решений, как правило, одинаковы во всех системах здравоохранения и обычно включают следующие принципы: 1. Потребность: большая потребность в уходе оправдывает выделение большего количества ресурсов для помощи рассматриваемой группе пациентов (и наоборот). 2. Прогноз: больший ожидаемый эффект для здоровья от вмешательства оправдывает выделение большего количества ресурсов для этого вмешательства (и наоборот). 3. Равное обращение: равные требования, основанные на необходимости и прогнозе, оправдывают равный приоритет распределения ресурсов. 4. Экономическая эффективность: при удовлетворении прио-
ритетной потребности с помощью приоритетного вмешательства не должно использоваться больше ресурсов, чем необходимо.
Общий принцип устойчивости, который можно сделать более точным и конкретным, формулируется следующим образом. Устойчивость имеет место, если модель распределения ресурсов в момент времени ti дает отрицательные динамические эффекты в момент времени t2, это обстоятельство в некоторой степени учитывается против этой модели в момент ti и в пользу схем распределения ресурсов в момент ti с отсутствием или более слабыми отрицательными динамическими эффектами в момент t2. Поддержка принципа устойчивости в распределении ресурсов здравоохранения, кроме того, основана на нормативных идеалах, внутренних по отношению к принципам работы, которые уже определяют такое распределение. Этот принцип тесно связан с принципом равного обращения. Согласно последнему, пациенты с одинаковым положением в отношении определенных критериев (например, потребности, прогноза) получают равные доли ресурсов, и никому не отказывают на основании любого другого - произвольного - критерия.
К. Мант, Э. Мальмквист и Д. Фаменгалли приходят к выводу, что стандартные принципы работы по распределению ресурсов общественного здравоохранения должны быть дополнены принципом устойчивости. Большинство потенциальных возражений против указанного принципа либо необоснованны, либо предполагают ложность основного предположения о том, что основоположники этого принципа могут быть аффилированы в системе управления государственными ресурсами здравоохранения. Однако допущение, что принцип устойчивости прямым образом влияет на распределение ресурсов здравоохранения, вряд ли выдерживает критику.
Список литературы
1. Bjork J., Helgesson G., Juth N. Better in theory than in practise? Challenges when applying the luck egalitarian ethos in health care policy. - URL: https://doi.org/ 10.1007/s11019-020-09962-3 (first downloaded: 19.10.2020).
2. Marceta J.A. Resolved and unresolved bioethical authenticity problems. - URL: https://doi.org/10.1007/s40592-020-00108-y (first downloaded: 18.10.2020).
3. Munthe Ch., MalmqvistE., FumagalliD. A sustainability principle for the ethics of healthcare resource allocation. - URL: https://www.researchgate.net/publication/ 342305475 (first downloaded 28.10.2020).
