CC BY
21УДК:616-018-002.3:612.014.464
Князев В. Н.
ЭТАПНАЯ АДЪЮВАНТНАЯ ОЗОНХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА В ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ОЦЕНКЕ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ РАНЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ПОВРЕЖДЕННЫХ МЯГКИХ ТКАНЯХ
Медицинский отряд специального назначения Министерства Обороны РФ, Клинический госпиталь Федеральное Казенное Учреждение Здравоохранения «Медицинская Санитарная Часть Министерства Внутренних Дел России по г. Москве», Россия
Knyazev V N.
ADJUVANT OZONE-SURGICAL INTERVAL DEBRIDEMENT IN PATHOMORPHOLOGICAL ASSESSMENT OF THE PREVENTION OF WOUND COMPLICATIONS IN DAMAGED SOFT TISSUES
Special Task Medical Detachment Department of Defense Russian Federation, Clinical Hospital of Federal Government Health Institution Medical Unit of Ministry of Internal Affairs of Russia in Moscow city, Moscow, Russian Federation
РЕЗЮМЕ
В статье представлен современный путь развития этапной хирургической тактики лечения ранений и травм, как в военной медицине, так и медицине катастроф с учетом исторической и патоморфологической преемственности предотвращения раневых осложнений в поврежденных мягких тканях применением регионарной озонотерапии совместно с хирургической обработкой и противовоспалительными блокадами.
Ключевые слова: лечебно-эвакуационные этапы, раневые осложнения, неотложная регионарная озонхирургическая обработка.
SUMMARY
The article presents the modern development of interval surgical tactics for the treatment of wounds and injuries, both in military and emergency medicine, taking into account historical and pathomorphological consistencyin the prevention of wound complications in damaged soft tissues by using regional ozone therapy together with surgical debridement and anti-inflammatory blocking effects. Key words: stages in medical evacuation, wound complications, urgent regional ozone-surgical debridement.
Современная концепция этапного лечения с эвакуацией по назначению при боевых действиях и чрезвычайных ситуациях мирного времени приближает оказание квалифицированной хирургической помощи и сокращает время эвакуации на этап специализированной помощи [1, 2, 3]. Однако в условиях локальных войн, техногенных и стихийных бедствий, у наиболее многочисленной категории легкораненых (живая сила возвратных потерь) боевые и не боевые повреждения, чаще всего конечностей не редко становятся угрозой инфекционных осложнений со стороны мягких тканей. Несмотря на то, что в военно-полевой хирургии четко разработана концепция обработки ран проблема предотвращения развития раневой инфекции сохраняет свою актуальность на всех лечебно-эвакуационных этапах [4, 5, 6].
Исторически сложилось так, что на протяжении прошедшего столетия в лечении ран наряду с хирургической обработкой научно-практическую направленность приобрела озоно-терапия [7, 8]. За последние десятилетия просматривается тенденция реализации различных методик озонотерапии в лечении раневой инфекции на госпитальном уровне [9, 10, 11], что нельзя сказать о фактах применения озона непосредственно в условиях военно-полевой и экс-
тремальной медицины догоспитального этапа. В связи, с чем опираясь на историческую и пато-морфологическую преемственность выполнения хирургической обработки и противовоспалительных блокад, сформировано терминологическое понятие «озонхирургическая обработка» [12, 13]. В данное словосочетание вложен смысл озонирования травмированных тканей путем хирургического пособия самостоятельно или совместно с элементами туалета ран, блокад и хирургической обработки в военно-полевых условиях с целью адъювантного предотвращения развития раневых осложнений [14, 15, 16].
Как элемент хирургической обработки технические приемы местного воздействия озоном на мягкие ткани потребовали клинического анатомо-топографического подхода согласно учению Н. И. Пирогова (расположение фасциально-мышечных пространств), А. В. Вишневского (послойная инфильтрационная анестезия), В. Ф. Войно-Ясенецкого (регионарная анестезия). В технике исполнения футлярных блокад и блокад поперечного сечения конечностей предварительно 0,25% раствором новокаина обезболивается только кожа. Выждав несколько минут, через анестезированный участок отдельным шприцем с длинной иглой большого диаметра в различных направлениях и глубин вводится необходимая концентра-
ция и объем приготовленного озона. Растекаясь пластами, озоно-кислородная смесь заполняет фасциально-мышечные футляры, параневральные и паравазальные пространства переднезадних вместилищ поврежденных сегментов конечностей.
Точки доступа следующие:
- в средней трети плеча передним и задним доступом двумя вколами иглы через апоневроз и мышцы прямо до кости, озоном наполняются футляр сгибателей и футляр разгибателей в объеме 80-100 мл;
- в средней трети предплечья вколом иглы на уровне 3-4 точек равноудаленных друг от друга, продвигая иглу вглубь тканей, вводится 50 мл;
- точки вкола на бедре располагаются на его передней и наружной поверхности в верхней или средней трети с продвижением иглы вплоть до кости;
- блокада голени производится в верхней ее трети из одной точки кнаружи от гребня большебер-цовой кости через мышцы до межкостной мембраны. Озонированный раствор в передний и задний футляры нижней конечности вводится в объеме 100-200 мл.
Исходя, из положений военно-полевой хирургии в 30-40% случаев огнестрельные раны мягких тканей не подлежат хирургической обработке, лечение их сводится только к туалету раны и пери-вульнарной инфильтрацией антибиотиком с новокаином. В то же время к обработке озоном без ограничений доступны как закрытые, так и открытые повреждения независимо от локализации и сроков травмирования.
У выделенной категории легкораненых пошаговым купированием в девитализированных тканях очагов гипоксии, ишемии, сладж и гипертензивно-го тканевого компартмент-синдрома проведение этапной озонохирургической помощи снижает риск развития в первую очередь анаэробной хирургической инфекции. Воздействуя на метаболические звенья раневого процесса, озониды изначально блокируют формирование в зонах первичного некроза и молекулярного сотрясения морфо-функциональных первичных и вторичных некро-биотических субстратов. Проводимой регионарной озонотерапией, хирургической обработкой и противовоспалительными блокадами достигнуто снижение нагноений и некрозов тканей, повторных операций, сроков лечения [17]. Как доказано морфологической оценкой озонированные ткани, удаленные во время хирургической обработки сохраняли большую площадь восстановления жизнеспособных участков [14].
Литератур!
1. Кавалерский Г. М., Гаркави А. В., Ченский А. Д. и др. Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф. - М.: 000 «Издательство «МИА»; 2015. [Kavalerskii G. M., Garkavi A. V., Chen-skii A. D. et al. Medicine of emergency situations. Catastrophe surgery. Moscow: MIA; 2015. (in Russ.)]
2. Хубутия М. Ш., Гольдфарб Ю. С., Александровский В. Н. и др. Роль НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского в создании службы медицины катастроф в стране. // Журнал им. Н. В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». -2016. - №3. - С.12-20. [Khubutiya M. Sh., Gol'dfarb Yu. S., Ale-ksandrovskii V. N. et al. Zhurnal imeni N. V. Sklifosovskogo «Neot-lozhnaya meditsinskayapomoshch'». 2016;(3):12-20. (in Russ.)]
Дальнейшим практическим сочетанием местной инфильтрационной и регионарной озонотерапии озоно-кислородной смесью с концентрацией озона 1,0-3,0 мг/л выстроена линия последовательной этапной военно-полевой озонотерапии в качестве озонхирургического дебридмента [18]. В итоге создана и впервые представлена система организации сил и средств военно-полевой озонхирургиче-ской обработки вошедшая в объем оказания неотложной помощи на этапах основных эвакуационных эшелонов.
I этап полевого медпункта в зоне очага
В развернутых медицинских пунктах, расположенных наиболее близко к очагам санитарных потерь, в условиях перевязочной при оказании первичной хирургической помощи легкораненым мягкие ткани инфильтрируются противовоспалительными озоно-новокаиновыми блокадами.
II этап мобильного передового госпиталя на путях эвакуации
На этапе квалифицированной медицинской помощи в развернутом приемно-сортировочном оперативном модуле полевого госпиталя (Медицинский отряд специального назначения) во время хирургической обработке послойное насыщение тканей озоном поэтапно сопровождает основные ее элементы - рассечение, иссечение, фасциото-мия, санация, дренирование. В показания к озону включена категория тяжелораненых.
III этап тыловых госпитальных баз
На уровне базовых госпиталей и травмацентров в оказании специализированной помощи возможность озонотерапии расширена различными методиками местной сорбционной детоксикации. При перевязках и повторных хирургических обработках раневые полости дренажно санируются озонированным раствором и закрываются озонированным маслом. Курсы газации озоно-асептической средой в пластиковых мешках закрепляют лечение.
Как и полагается первичная хирургическая обработка остается основным методом предупреждения развития раневых осложнений, а озоноте-рапия способствуя дальнейшему развитию этого важного оперативного вмешательства, существенно улучшила результаты хирургической обработки при инфицировании поврежденных тканей методами озоновых санаций и блокад. Тактика этапного озонхирургического дебридмента огнестрельных ранений и закрытых травм мягких тканей рассмотрена как приоритетное направление в создании новых организационных и медицинских технологий военно-полевой озонотерапии.
/References
3. Самохвалов И. М., Бадалов В. И., Гончаров А. В. и др. Проблемы диагностики и лечения боевых сочетанных ранений и травм при массовом поступлении раненых. - М.: НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского. ДЗМ. - 2016. - №237. - C.55. [Samokhvalov I. M., Badalov V. I., Goncharov A. V. et al. Problems of diagnostics and treatment of combat combined wounds and injuries in the mass influx of wounded. Moscow: Institute of ambulance them. NV. Sklifosovsky. DZM; 2016;(237):55. (in Russ.)
4. Pollak A. N., Jones A. L., Castillo R. C. et al. The relationship between time to surgical debridement and incidence of infection after open high-energy lower extremity trauma. J Bone Joint Surg Am. 2010 Jan; 92(1):7-15. doi: 10.2106/JBJS.H.00984.
5. Блатун Л. А., Митиш В. А., Пасхалова Ю. С. и др. Анаэробная неклостридиальная инфекция мягких тканей и опорно-двигательного аппарата. // Consilium Medicum. - 2017 - Т.19 (7.2. Хирургия) - С.13-18. [Blatun L. A., Mitish V. A., Paskhalo-va Yu. S. et al. Anaerobic non-clostridial infection of soft tissue and musculoskeletal system. Consilium Medicum. 2017;19 (7.2. Surgery):13-18.(in Russ.)] DOI: 10.26442/2075-1753_19.7.2.13-18
6. Зубрицкий В. Ф., Земляной А. Б., Колтович А. П. и др. Тактика лечения гнойно-некротических осложнений огнестрельных ранений конечностей. // Альманах Института хирургии им. А. В. Вишневского. - 2018. - №1 - С.711-712. [Zubritskii V. F., Zemlyanoi A. B., Koltovich A. P. et al. Tactics of treatment of puru-lent-necrotic complications of gunshot wounds to the limbs. Almanac of the Institute of Surgery named after A. V. Vishnevsky. 2018;(1):711-712. (in Russ.)
7. Leonardi M. Possibilities of Medical Ozone. International Journal of Ozone Therapy. 2013;12 (2):131-132.
8. Sallinen M. Early history of ozone therapies. Scientific-practical journal "Cardiology and Internal Medicine-XXI'. 2017;1-2 (LVII-LX):10-15.
9. Горбунов С. Н. Применение медицинского озона для профилактики, лечения и интенсивной терапии гнойно-септических заболеваний и осложнений в хирургии и травматологии у взрослых и детей: Дис. ... докт. мед. наук. - Москва, 2000. [Gorbunov S. N. The use of medical ozone for the prevention, treatment and intensive treatment of purulent-septic diseases and complications in surgery and traumatology in adults and children. [dissertation] Moscow; 2000. (in Russ.)]
10. Shallenberg F. Principles and applications of ozonetherapy. USA: CreateSpace Independent Publishing Platform; 2011.
11. Кисленко А. М., Маркевич П. С. Муклецов В. А. и др. Пути улучшения результатов лечения огнестрельных и минно-взрывных ранений с полирезистентной раневой инфекцией. / IV Международный научно-практический конгресс «Раны и раневые инфекции»; Ноябрь 26-28, 2018; Москва. [Kislenko A. M., Markevich P. S. Mukletsov V. A. i dr. Puti uluchsheniya rezul'tatov lecheniya ognestrel'nykh i minno-vzryvnykh raneniy s polirezistent-noy ranevoy infektsiyey. (Conference proceedigs) IV Mezhdunarod-nyy nauchno-prakticheskiy kongress «Rany i ranevyye infektsii»; Noyabr' 26-28, 2018; Moskva.(in Russ.)]
12. Knyazev V. N. Ozone-surgical debridement in trauma surgery. Revista Espanola de Ozonoterapia. 2018; 8 (2; Suppl. 1):42-43.Available from: http://imeof.org/
13. Knyazev V. Organizational Principles of Field Staging Adjuvant Ozone Therapy. The 30th World Anniversary Congress of surgeons, gastroenterologists and oncologists; 2018 Sep 9-12; Moscow. Available from: www.sgo-iasgo.com doi: 10.21614/sgo
14. Мирошин С. И. Применение озона в хирургии. Военно-медицинские аспекты: Дис. ... докт. мед. наук. - Москва; 1995. [Miroshin S. I. Primeneniye ozona v khirurgii. Voyenno-meditsinskiye aspekty. [dissertation] Moscow; 1995. (in Russ.)]
15. Бояринов Г. А. Перетягин С. П., Горбунов С. Н. и др. Озоноте-рапия боевой хирургической травмы. Методические рекомендации. - Н. Новгород; 2002. [Boyarinov G. A. Peretyagin S. P., Gorbunov S. N. et al. Ozone therapy of fighting surgical trauma. Methodical recommendations. Nizhny Novgorod; 2002. (in Russ.)]
16. Князев В. Н. Предотвращение развития раневой инфекции военно-полевой этапной озонотерапией в виде хирургической обработки и регионарных блокад. / IV Международный научно-практический конгресс «Раны и раневые инфекции»; Ноябрь 2628, 2018; Москва. [Knyazev V. N. Predotvrashcheniye razvitiya ranevoy infektsii voyenno-polevoy etapnoy ozonoterapiyey v vide khirurgicheskoy obrabotki i regionarnykh blokad. (Conference pro-ceedigs) IV Mezhdunarodnyy nauchno-prakticheskiy kongress «Rany i ranevyye infektsii»; Noyabr' 26-28, 2018; Moscow. (in Russ.)]
17. Князев В. Н., Фоминых Е. М., Мирошин С. И. и др. Улучшение результатов лечения инфекции кисти и пальцев сочетанием регионарных противовоспалительных блокад. // Биорадикалы и Антиоксиданты. - 2018. - T. 5. - №3 - C.195-196. [Knyazev V. N., Fominykh Ye. M., Miroshin S. I. et al. Improving the results of treating infections of the hand and fingers with a combination of regional anti-inflammatory blockades. Bio-Radicals and Antioxidants. 2018;5(3):195-196 (in Russ.)]
18. Князев В. Н. Тактика сочетания различных видов местной озо-нотерапии в составе основных элементов хирургической обработки поврежденных тканей. - М.: НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского. ДЗМ. - 2018. - № 237 - C.258-260. [Knyazev V. N. Tactics of combining various types of local ozone therapy as part of the basic elements of the surgical treatment of damaged tissues. Moscow: Institute of ambulance them. NV. Sklifo-sovsky. DZM; 2018;(237):258-260. (in Russ.)]
Сведения об авторе
Князев Владимир Николаевич - кандидат медицинских наук, врач хирург ГБУЗ МО «Долгопрудненская центральная городская больница». 141700, г. Долгопрудный, ул. Павлова, д. 2. Тел. 89197225294. E-mail: [email protected]
Конфликт интересов. Автор данной статьи заявляет об отсутствии конфликта Conflict of interest. The author of this article confirmed financial or any other support with should
интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить. be reported.
Поступила 28.04.2018 г. Received 28.04.2018
