CC BY
68
til 1 В.Н. Князев , С.И. Мирошин , С.Б. Королев , Э.С. Фаттяхудинова
КРАШ-СИНДРОМ. ВЫПОЛНЕНИЕ ОЗОНОВЫХ БЛОКАД НА
ПЕРЕДОВЫХ ЭТАПАХ ОКАЗАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
1Военный клинический госпиталь Министерства Обороны РФ, Долгопрудненская центральная городская больница,
Долгопрудный, Россия 2Нижегородская государственная медицинская академия, кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии
им. М.В. Колокольцева, Нижний Новгород. Россия Князев Владимир Николаевич - e-mail: emma-gizmo@mail.ru
Резюме: в процессе длительной компрессии тканей конечности и ишемии существенное значение приобретают нарушение микроциркуляции, микробный фактор и метаболический ацидоз. Накоплен материал применения методов озонотерапии в лечении раненых и больных хирургической инфекцией. Изучением динамики раневого процесса, показана эффективность озона. Представленные результаты показывают правомочность использования озона и при синдроме длительного сдавления, с целью блокирования раневого эндотоксикоза. По принципам и тактике военно-полевой хирургии наряду с выполнением новокаиновых блокад поперечного сечения тканей сдавленной конечности предлагается адъювантная озонотерапия в виде методики футлярных озоновых блокад.
Ключевые слова: краш-синдром, раневой эндотоксикоз, озоновые блокады.
Summary: during long compression of limb tissues and local anemia, the interruption of hemophoresis, microbial factor and metabolic acidosis become especially significant. The data on the application of ozone therapy techniques in treatment of the injured and patients suffering from surgical infection is accumulated. The study of the wound process dynamics demonstrates the efficacy of ozone. The obtained results allow to use ozone in case of the crush syndrome in order to block traumatic endotoxicosis. According to the principles and tactics of military surgery, along with the realization of procaine blocks of the impacted limb tissues cross-section, the adjuvant ozone therapy is suggested in the form of the ozone circular blocks technique.
Key words: crush syndrome, traumatic endotoxicosis, ozone blocks.
Вопросы оказания помощи пострадавшим непосредственно в очагах санитарных потерь по-прежнему представляют клинический интерес [2, 6]. При длительной компрессии тканей конечности постепенно наступает тяжелая ишемия, в виде признаков «артериального ступора», описанных в свое время основоположником военно-полевой хирургии Н. И. Пироговым при тупой травме и контузии сосудистых стволов конечности у раненых в осажденном Севастополе [4]. Эти признаки травматической окоченелости или «местного торпора» по Пирогову, благодаря современному учению об иннервации сосудов и
профилактики их спазма, в последующем легли в основу новокаиновых блокад военно-полевой хирургии.
Ишемический рабдомиолиз тканей при краш-синдроме захватывает группы мышц заключенных в фасциальные футляры конечностей. В сдавленных мышцах образуются очаги вторичного некроза с развивающейся анаэробной инфекцией. После извлечения пострадавших из завалов и прекращения длительной компрессии прогрессирует шок, в результате высвобождения в кровь эндогенных токсинов из некробиотически измененных тканей. В связи с этим особую важность приобретают неотложные мероприятия первого этапа, способные предотвратить у этой категории пострадавших прогрессирование травматического токсикоза и развитие полиорганной дисфункции. Отсюда вытекает необходимость поиска дополнительных средств и методов лечебного воздействия на ишемический рабдомиолиз краш-синдрома.
На основе имеющегося опыта применения различных методик озонотерапии в лечении раненых и больных разработан регионарный путь введения озоно-кислородной смеси как в сосудистое русло, так и в пораженные ткани с оптимальной барботажной концентрацией озона 0,8-1,0 мг/л. Изучение динамики раневого процесса показало эффективность воздействия озона [1, 3]. Практической ценностью в исследовании послужили маркеры бактериальной инфицированности и уровня рН раны, а также анализ цитограмм. Если бактериальная обсемененность раневой полости первично составляла в среднем 3,3х108 на 1г ткани, то на 3-5 сутки у пациентов, получавших озон, количество микробов уменьшилось до 1,7х102 на 1г ткани, тогда как контаминированность раны без воздействия озона превышала критический уровень в пределах 3,7х105 на 1г ткани. Соответственно, кислотно-щелочные показатели при озонотерапии к 3-5 суткам отличались переходом низкого уровня рН в сторону ощелачивания. Уже к 7 суткам этот параметр с помощью озона нормализовался до 7,4, а без озона сохранял умеренный ацидоз до 7,2. На раннее стихание воспалительного процесса при использовании озона, наглядно указывали и цитологические исследования. Наш практический опыт дал основание еще раз подчеркнуть, что озон, как природный антисептик, в отношении бактерий пиогенной, гнилостной и анаэробной групп, поливалентно способствует уменьшению тканевой гипоксии и восстановлению метаболических процессов с коррекцией уровня рН в пораженных тканях. Исходя из этого, считаем целесообразным использовать озон при синдроме длительного сдавления с целью блокирования травматического раневого эндотоксикоза.
По принципам и тактике военно-полевой хирургии наряду с выполнением новокаиновых блокад нами рассматривается адъювантная озонотерапия в виде методик футлярных озоновых блокад. За основу взята отечественная регионарная анестезия крупных нервных стволов, разработанная еще в годы земской медицины профессором хирургии В. Ф. Войно-Ясенецким и не утратившая своего практического значения до настоящих дней [5, 7].
На этапах первой врачебной помощи в районе природных, военных и транспортных катастроф на извлечение и декомпрессию пострадавшего и на его транспортировку на этап квалифицированной помощи уходит в среднем от 45 до
90 минут. За этот промежуток времени освобожденным из завалов и разрушений выполняется новокаиновая блокада поперечного сечения конечности выше места наложения жгута для купирования сосудистого «ступора» и профилактики «турникетного» шока, основываясь на учениях Н.И. Пирогова и А.В. Вишневского. Аналогичным образом с целью дополнительного блокирования источника токсемии и ацидоза, какими являются ткани сдавленной конечности, мы предлагаем «пропитывать» эти ткани озонокислородной смесью в объеме 200300 мл с концентрацией озона 0,8-1,0 мг/л. Эффект озонированного раствора реализуется путем его распространения по фасциально-мышечным футлярам и параневральным пространствам.
Практически это выглядит следующим образом: дистальнее жгута из двух уколов через апоневроз и мышцы до кости озоном наполняются переднее и заднее фасциальное вместилище верхней или нижней конечностей в объеме 100-200 мл и более, в зависимости от уровня сдавления. До снятия жгута создается временная экспозиция и накопление раствора с пролонгированием действия озона в пораженных сегментах конечности. Это так называемый «регионарный внутритканевой путь введения озона под венозным жгутом». В ситуации при неналоженном жгуте или после его снятия озон необходимо вводить в мягкие ткани из нескольких точек на протяжении уровней поперечного сечения всей конечности. Послойно кожа с подкожной клетчаткой, подапоневротические футляры мышц постепенно насыщаются озоном вплоть до кости, используя технику «ползучего инфильтрата».
Предложенная хирургическая манипуляция как метод местной озонотерапии будет тем самым футлярным озоновым блоком, действие которого способствует купированию ишемического токсина в тканях. Использование данной адъювантной озонотерапии как на начальном этапе, в условиях массового поступления раненых и пострадавших, так и на последующих этапах, наряду с хирургическим пособием и проведением инфузионной и дезинтоксикационной терапией, видится нами весьма целесообразным и перспективным.
Литература:
1. Косачев И.Д, Мирошин С.И., Мартынов А.К., Князев В.Н., Виноградов И.А., Ли Э.Ч. От регионарной анестезии - до регионарной озонотерапии. // Духовное и врачебное наследие Святителя Луки (Войно-Ясенецкого). Сборник материалов третьей международной научно-практической конференции. - М.: ИИКЦ «Эльф-3», 2011. - С. 169-174.
2. Кричевский А.Л., Галеев И.К., Рудаев В.И. Предупреждение и лечение ишемического токсикоза при компрессированной травме мягких тканей у пораженных, находящихся под завалами при катастрофах. Методические рекомендации. - Кемерово. 2005.
3. Мирошин С.И. Применение озона в хирургии. Военно-медицинские аспекты: Дис. ...докт. мед. наук. - М.: 1995. - 286 с.
4. Пирогов Н.И. Севастопольские письма. - М.: Книжный клуб Книговек, Спб.: Северо-Запад, 2011. - 384 с. - (Золотая библиотека российской медицины).
5. Регионарная анестезия: Самое необходимое в анестезиологии / Д.П. Рафмелл, Д.М. Нил, К.М. Вискоуми: Пер. с англ.; Под общ. ред. А.П. Зильберга, В.В. Мальцева. 2-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 272 с.
6. Синдром длительного сдавления. / В. Н. Бордаков [и др.] // Военная медицина, 2013. №1. - С 26-32.
7. Ясенецкий-Войно В.Ф. Регионарная анестезия. Пг.: Тип. А.Э. Коллинс,1915. - 228 с.
