CC BY
81
ЭСТЕТИЧЕСКОЕ РЕСТАВРИРОВАНИЕ ЗУБА ПРИ КЛИНОВИДНОМ ДЕФЕКТЕ: КЛИНИЧЕСКИМ СЛУЧАИ
Луцкая Ирина Константиновна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск Лопатин Олег Александрович, ассистент кафедры терапевтической стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск
Irina Lutskaya, MD, Professor, Head of the Department of Therapeutic Dentistry of the Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Oleg Lopatin, Assistant, Department of Therapeutic Dentistry of the Belarusian Medical Academy
of Post-Graduate Education, Minsk Aesthetic restoration of the tooth with wedge-defect: clinical case
Резюме. Локализация дефекта в пришеечной области зуба требует особого внимания специалиста в силу высокой влажности данного участка и риска кровоточивости десны. Выбор средств и методов лечения зависит от названных факторов. В статье описан альтернативный способ изолирования десны тефлоновой лентой и пломбирование дефекта фотоотверждаемым композитом. Соблюдение техники и этапов работы с материалом позволяет обеспечить высокое качество адгезии композита к тканям зуба и оптические свойства реставрации, характерные для естественной эмали. Оценка эффективности работы проводится при помощи оптических систем и фотосъемки цифровой камерой.
Ключевые слова: фотоотверждаемый композит, ормокер, клиновидный дефект, эстетическая реставрация.
Современная стоматология. — 2019. — №4. — С. 13—17. Summary. Localization of a defect in the cervical region of the tooth requires special attention of a specialist due to the high humidity of this area and the risk of bleeding gums. The choice of means and methods of treatment depends on these factors. The article describes an alternative method of isolating the gums with teflon tape and filling the defect with a photocurable composite. Compliance wtth the techniques and stages of working with the material allows us to provide high quality adhesion of the composite to tooth tissues and the optical properties of restoration, characteristic of natural enamel. Performance evaluation is evaluated using optical systems and digital camera photography Keywords: photocurable composite, ormocer, wedge-shaped defect, aesthetic restoration.
Sovremennaya stomatologiya. — 2019. — N4. — P. 13—17.
Словосочетание «эстетическая стоматология» завоевало признание в качестве общепринятого раздела медицины, а также практического выхода у специалистов и широких слоев населения. В то же время возросшие требования к качеству реставраций повышают ответственность врача за выполняемую работу. Малейшие ошибки и неточности при воспроизведении объема и рельефа или свето-цветовых характеристик зуба в конструкциях вызывают недовольство пациента.
Знание анатомии и гистологии зуба позволяют специалистам разрабатывать рекомендации по выбору материалов и последующему моделированию эстетической реставрации [1, 2].
Широкое применение в терапевтической стоматологии находят фотоот-верждаемые композиты благодаря своим положительным качествам: достаточной механической прочности, хорошей адгезии к эмали и дентину. Оптические показатели стоматологических материалов соответствуют внешнему виду зуба [6, 7]. Препарирование кариозной полости и заполнение композитом в подавляющем большинстве случаев осуществляется в соответствии с показаниями, а также инструкциями по использованию [5]. При этом лечение зубов с некариозными поражениями требует повышенного внимания, поскольку имеющиеся особенности расположения дефектов могут затруднять соблюдение предписанных правил выпол-
нения манипуляций [4, 8]. Так, локализация в пришеечном отделе способствует повышенной влажности стенок образовавшейся полости и значительному риску кровоточивости десны. Поэтому важным моментом при работе с гидрофобными фотополимерами является качественное изолирование рабочей области от попадания биологических жидкостей (слюны, крови и десневой жидкости). Наиболее распространенным средством защиты является коффердам. В ряде случаев, в частности, при отказе пациента от применения коффердама, для изолирования интактных зубов от попадания на них агрессивных агентов врачи-стоматологи используют тефлоновую ленту, положительными свойствами которой являются
низкий коэффициент трения, химическая инертность, нерастворимость в воде и в органических жидкостях [3]. Материал легко формируется, может быть растянут и адаптирован к сложной поверхности. Для стоматологических целей наиболее подходит лента толщиной 0,2 мм. Благодаря устойчивости к кислотам ленту применяют для защиты соседних зубов при протравливании стенок полости. Описанная методика может использоваться в случаях лечения дефектов придесневой области зуба.
В данной статье представлен анализ качества изолирования рабочего поля и пломбирования клиновидных дефектов фотоотверждаемым композитом.
В данном клиническом случае были показания к лечению клиновидных дефектов (сошлифовывание зубов). Препарирование осуществляли алмазными борами фирмы New Technology Instruments средней и мелкой зернистости. В качестве адгезивной системы использовали Futurabond U (VOCO) (рис. 1). Заполнение дефекта осуществляли фотоотверж-даемым композитом Адмира Фьюжн (VOCO), который представляет собой универсальный наногибридный пломбировочный материал на основе Ормокера (Ormocer) и показан для пломбирования полостей I-V класса, при реконструкции фронтальных зубов, коррекции формы и цвета для улучшения эстетики (рис. 2). Благодаря инновационной технологии Ормокер отличается низкой полимеризационной усадкой (1,25%) и напряжением по сравнению с другими пломбировочными композитами. Высокая инертность обеспечивает биосовместимость и устойчивость цветового тона. Композит Адмира Фьюжн - универсален в применении, отвечает высоким требованиям для фронтальных и боковых зубов; оптимально подобранная система расцветки обеспечивает совместимость при работе с несколькими оттенками. Фторлак Bifluorid 12 использовали для покрытия реставрированных зубов.
Изолирование рабочей области выполняли тефлоновой лентой, что позволяло свести к минимуму негативное воздействие десневой жидкости. Кроме
того, лента защищала соседние зубы от попадания кислотного геля и адгезива. Начиная от вершины дистального межзубного сосочка вдоль границы маргинальной десны до вершины мезиального сосочка, лента инструментом аккуратно продавливается в десневую борозду (рис. 3).
Клинический случай
Клиновидный дефект локализуется в придесневой области коронки 14 зуба (V класс). Отмечается пигментация дентина.
Пациент отказывается от наложения коффердама. Им подписано предварительное согласие на реставрирование зуба композиционным материалом с применением в качестве изолирующего средства тефлоновой ленты.
Пломбирование зубов, имеющих полости V класса, включает обычные этапы работы с фотополимерами, однако, следует учитывать повышенную влажность пришеечной области и возможность кровоточивости десны.
Внимания требует этап планирования формы и рельефа. Необходимо оценить степень выраженности признака отклонения корня и тип придесневого контура в соответствии с симметричным и соседним зубами. На основании одон-тоскопии в данном случае планируется моделирование округлого придесневого купола премоляра без дистального отклонения.
Механическое очищение зуба осуществляется с помощью бесфтористой пасты Klint и вращающейся на малых оборотах щеточки. Паста смывается струей воды. Выбор оттенков композита осуществляется в соответствии с оптимальными требованиями: эталонные цвета сравниваются с прише-ечной областью зубов, стоящих рядом и симметрично, до полного совпадения. Надписи на эталонах соответствуют маркировке фотополимера. Дентин зуба соответствует цвету ОА2, эмаль - А2. Прозрачный слой - I.
Рабочее поле изолируется с помощью тефлоновой ленты, поскольку пациент отказывается от наложения коффердама. Для эффективного использования ленту
тщательным образом укладывали вдоль защищаемой поверхности и размещали в межзубных промежутках (рис. 4). Предварительно тефлон автоклавируется при 121°С.
Препарирование полости производится с соблюдением следующих правил. Придесневая стенка формируется под острым углом ко дну полости. Все края и углы полости скругляются. Обработка эмали осуществляется алмазными борами средней, а затем мелкой зернистости (рис. 5). Некротомия дентина выполняется шаровидным твердосплавным бором.
По направлению к экватору создается скос эмали, для чего используются цилиндрические и конусовидные боры уменьшающейся зернистости. Ширина скоса равна размерам дефекта. В результате препарирования вдоль десневого края образуется уступ, который способствует улучшению адгезии пломбы, а в направлении экватора - сглаженная поверхность, нивелирующая границу «пломба - зуб» (рис. 6).
Осуществляется тотальное кислотное травление стенок полости (рис. 7). Воздействие геля на эмаль - 30 секунд и не более 15-20 секунд на дентин зуба. [ель смывается струей воды, поверхность просушивается воздушным пистолетом, причем дентин не пересушивается.
Протравленные гелем участки обрабатываются адгезивом при помощи специальной кисточки: смола наносится на поверхность и втирается легкими движениями (рис. 8). Затем она распределяется воздушной струей, полимеризу-ется воздействием светодиодной лампы. Сразу после отверждения адгезив-бонда начинается заполнение полости композитом в соответствии с выбранными оттенками (рис. 9).
При пломбировании придесневая область служит ориентиром для моделирования «клинической шейки» реставрации. На дно полости вносится опаковый слой композита ОА2, восполняющий утраченный дентин (рис. 10). Порция материала помещается на середину участка, близкого к границе с десной, а затем аккуратно разглаживается. Опаковый слой отверждается в течение 40 секунд.
Рис. 1. Адгезивная система Рис. 2. Ормокер в капсулах
Рис. 4. Оперативная область изолирована Рис. 5. Препарирование стенок дефекта тефлоновой лентой
Рис. 7. Кислотное травление стенок
Эмалевым оттенком материала формируется округлый зубодесневой контур и пришеечная выпуклость (рис. 11). Для этого в центральный придесневой участок зуба наносится порция эмалевого
Рис. 8. Адгезивная подготовка полости
композита и разглаживается от центра к периферии, тщательно притираясь к границам этой зоны.
При моделировании пришеечной выпуклости гладилку располагают под углом
Рис. 3. Ретракция десны тефлоновой лентой
Рис. 6. Подготовленная к пломбированию полость
Рис. 9. Фотоотверждаемый композит с эталонными цветами
30° по отношению к вестибулярной площадке. Эмалевый слой полимеризуется под воздействием светодиодной лампы.
В итоге опаковый слой заполняет объем полости, соответствующий утраченному дентину, основной эмалевый тон покрывает весь опаковый материал. Прозрачный слой распределяется равномерно слоем 0,5 мм, причем, придесневая
Рис. 10. Внесен опаковый слой композита
Рис. 13. Обработка пломбы головкой
Рис. 16. Завершенная работа
граница «пломба - зуб» перекрывается композитом с некоторым избытком (по
Рис. 11. Отвержден эмалевый слой
Рис. 14. Полировка щеточкой
толщине), который при обработке сошли-фуется. Производится полимеризация (рис. 12).
Сразу после постановки пломбы осуществляется ее обработка: снятие поверхностного слоя, пористого в силу взаимодействия его с кислородом воздуха; формирование рельефа и полирование поверхности до блеска, подобного зубу.
Начинается препарирование реставрации мелкозернистым алмазным бором цилиндрической формы с заостренным концом, снимается тонкий слой пломбировочного материала перемещением бора через поверхность реставрации в мезио-дистальном направлении. Подчеркивается придесневая область тонким бором (жало москита).
Рис. 12. Нанесен прозрачный эмалевый слой
Рис. 15. Фторлак
Полирование вестибулярной поверхности осуществляется дисками, резиновыми головками, щеточкой и специальными пастами (рис. 13, 14). Обработка, формирование, полирование реставрации производится во влажной среде, чтобы избежать нагревания пломбы и зуба.
Завершающим этапом реставрирования является обработка эмали вокруг пломбы лаком Bifluorid 12, содержащим фтор (рис. 15). Последний наносится кисточкой тонким слоем, просушивается воздушной струей. Эта мера улучшает краевое прилегание пломбы, повышая минерализованность эмали (выполняется после устранения тефлоновой защиты).
Обследование вестибулярной поверхности зуба и границы с пломбой
при помощи оптических систем (лупы, цифровой фотокамеры) показывает высокое качество изготовленной реставрации (рис. 16). Отдаленные результаты свидетельствуют об эффективной работе врача-стоматолога при рациональном изолировании рабочего поля и оптимальном выборе пломбировочного материала.
Заключение
Эстетическое реставрирование постоянных зубов требует не только зна-
ния техники работы с композиционными материалами, но и правильного использования вспомогательных средств, в частности, для изолирования рабочего поля. Применение тефлоновой ленты позволяет обеспечить чистоту и сухость в пришеечной области зуба при лечении клиновидных дефектов. Фотоотверждаемый композиционный материал, имеющий хорошую адгезию к твердым тканям, высокую прочность и оптические параметры, подобные
эмали, обеспечивает возможность имитировать естественный вид зуба.
Альтернативный метод ограничения оперативного поля при помощи тефлоновой ленты, а также заполнение полости модифицированным композитом с минимальной усадкой и низким полимеризационным стрессом позволяет расширить возможности реставрирования зубов с дефектами, локализующимися в придесневой области.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кондратьева В.С. Эстетика прямой композитной реставрации фронтальной группы зубов у пациентов зрелого и преклонного возраста. Клинический случай // Новое в стоматологии. - 2017. - №1. - С.56-60.
2. Костин К. Использование цифровых инструментов при изготовлении одиночной реставрации в эстетически значимой зоне // Эстетическая стоматология. - 2016. - №1-2. - С.108—111.
3. Луцкая И.К., Белоиваненко И.О., Лопатин О.А. Альтернативные методы защиты рабочего поля в стоматологии // Стоматологический журнал. - 2018. -№3. - С.5-11.
4. Луцкая И.К. Проблема выбора метода лечения в современной стоматологии // Современная стоматология. - 2017. - №1. - С.5-11.
5. Стоматологическая программа 2017-2018. VOCO // The Dentalists. - 85 с.
6. Ялышев Р.К. Эстетическая реабилитация фронтальной группы зубов с помощью нанокомпозитного материала // Новое в стоматологии. - 2018. - №8 (236). - С.58-61.
7. Flury P., Schnellbacher. Как собственный зуб // Новое в стоматологии. -2017. - №1. - С.52-55.
8. Frankenberger R. Эстетика передних зубов с композитными реставрациями // Новое в стоматологии. - 2007. - №3. - С.1-8.
REFERENCES
1. Kondrafyeva VS. Estetika pryamoy kompozitnoy restavratsii frontal'noy gruppy zubov u patsiyentov zrelogo i preklonnogo vozrasta. Klinicheskiy sluchay [Aesthetics of direct composite restoration of the frontal group of teeth in patients of mature and advanced age. Clinical case]. Novoye vstomatologii, 2017, vol.1, pp.56-60. (in Russian)
2. Kostin K. Ispol'zovaniye tsifrovykh instrumentov pri izgotovlenii odinochnoy
restavratsii v esteticheski znachimoy zone [The use of digital tools in the manufacture of a single restoration in an aesthetically significant area]. Esteticheskaya stomatologiya, 2016, vol.1-2, pp.108-111. (in Russian)
3. Lutskaya I.K., Beloivanenko I.O., Lopatin O.A. Al'ternativnyye metody zashchity rabochego polya v stomatologii [Alternative methods for protecting the working field in dentistry]. Stomatologicheskiy zhurnal, 2018, vol.3, pp.5-11. (in Russian)
4. Lutskaya I.K. Problema vybora metoda lecheniya v sovremennoy stomatologii [The problem of choosing a treatment method in modern dentistry]. Sovremennaya stomatologiya, 2017, vol.1, pp.5-11. (in Russian)
5. Dental program 2017-2018. VOCO // The Dentalists. 85 p.
6. Yalyshev R.K. Esteticheskaya reabilitatsiya frontal'noy gruppy zubov s pomoshch'yu nanokompozitnogo materiala [Aesthetic rehabilitation of the frontal group of teeth using nanocomposite material]. Novoye vstomatologii, 2018, vol.8, no.236, pp.58-61. (in Russian)
7. Flury P., Schnellbacher. Kak sobstvennyy zub [Like your own tooth]. Novoye v stomatologii, 2017, vol.1, pp.52-55. (in Russian)
8. Frankenberger R. Estetika perednikh zubov s kompozitnymi restavratsiyami [Aesthetics of anterior teeth with composite restorations]. Novoye v stomatologii, 2007, vol.3, pp.1-8. (in Russian)
Конфликт интересов
Согласно заявлению авторов, конфликт интересов отсутствует. Этические аспекты
Пациент подписал письменное согласие.
Поступила 15.05.2019 Принята в печать 20.09.2019
Адрес для корреспонденции
Кафедра терапевтической стоматологии
Белорусская медицинская академия последипломного образования
г. Минск, ул. Киселева, 32
220002, Республика Беларусь,
тел.: +375 17 334-72-86
Луцкая Ирина Константиновна, e-mail: bas.marina@tut.by
Address for correspondence
Department of Therapeutic Dentistry
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education
32, Kiseleva street, Minsk
220002, Republic of Belarus
phone: +375 17 334-72-86
Irina Lutskaya, e-mail: bas.marina@tut.by
I fUy
СТОМАТОЛОГИИ
Icior
Не забудьте подписаться на I полугодие 2020 г.
Подписные индексы в каталоге РУП «Белпочта»,«БелСоюзПечать»: 75038 и 750382.
В странах СНГ и Балтии: 75038.
Электронная подписка: www.mednovosti.by
