CC BY
125
ФОТООТВЕРЖДАЕМЫЕ КОМПОЗИЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ В ЭСТЕТИЧЕСКОМ РЕСТАВРИРОВАНИИ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ
Луцкая И.К., доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО
Lutskaya I.K.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Permanent teeth's esthetical restoration using light curing composites
Резюме. Различают несколько классов фотоотверждаемых материалов, которые характеризуются высокими эстетическими и механическими свойствами. Использование светополимеров в строгом соответствии с показаниями позволяет осуществлять эстетическое реставрирование зубов при наличии дефектов любого происхождения: от небольшого размера полости до отсутствия коронки зуба.
Ключевые слова: фотокомпозит, эстетическое реставрирование зубов.
Summary. There are several classes of light curing materials, that characterize by high esthetical and mechanical properties. Light curing composites using according to definite indications allows dentist to make any teeth's esthetical restoration: from small cavity until the less of full crown.
Keywords: light curing composite, teeth's esthetical restoration.
J
В технике реставрации зубов широко используются композиционные материалы, которые, будучи достаточно устойчивыми к механической нагрузке и эстетичными, не требуют удаления большого количества твердых тканей. Выделяют следующие основные группы композиционных материалов светового отверждения: традиционные; микрогибридные с улучшенной матрицей; конденсируемые; текучие; компо-меры; модифицированные (ормокеры); наногибридные; имитирующие десну. Традиционные фотополимеры Основными составными компонентами композиционных материалов являются органический мономер и неорганические наполнители. Кроме того, в их состав входят инициаторы полимеризации, стабилизаторы, красители и пигменты, существенно определяющие качество пломбы.
Почти все восстановительные материалы содержат продукт, получивший за рубежом название Bis-GMA (бис-фенол А (дифенилпропан) и глицидил-метакри-лата-2). Впервые он был синтезирован R.Bowen. Bis-GMA имеет ряд положительных свойств: адгезия к тканям зуба, высокая механическая прочность, химическая стойкость, незначительный коэффициент термического расширения.
Наряду с положительными свойствами продукт Bis-GMA имеет ряд недостатков. Будучи многокомпонентной смесью с относительно большой молекулярной массой, он трудно поддается очистке. При получении жидкости или пасты из-за высокой вязкости его приходится смешивать с более летучими сомономерами,
присутствие которых увеличивает усадку при отверждении. Стабильность цвета недостаточно высока в результате присутствия неудаляемых примесей.
Последние поколения фотополимеров содержат, кроме BisGмA, мономеры UDMA, TEDMA. Связующее вещество - органическая матрица - обеспечивает композиции текучесть в процессе формирования пломбы и стабильность, монолитность, герметичность в процессе эксплуатации.
Наполнитель вносит основной вклад в механические свойства композиции, оказывает существенное влияние на те-
Ш
Рис. 1. Микрогибридный материал Арабеск Топ
llilllli -
Рис. 2. Микрогибридный фотополимер с улучшенной матрицей Амарис
плофизические, физико-химические и другие свойства пломбировочного материала. Наполнение полимеров позволяет повысить их жесткость, стабильность размеров, в отдельных случаях - прочность и ударную вязкость, улучшить теплостойкость, снизить водопоглощение, усадку, экзотермию, обеспечить требуемый цвет.
В стоматологических сополимерных композициях, как правило, используют неорганические наполнители: различные виды кварцевой муки, силикаты алюминия и лития, гидроксиапатиты, фосфаты, борсиликаты и т.д. В матрицу может вводиться один или несколько видов наполнителей. В зависимости от формы они подразделяются на порошкообразные и волокнистые.
Чтобы достигнуть сцепления наполнителя с органической матрицей, используют два способа модификации поверхности наполнителя: аппретирование (обработка поверхности наполнителя специальными веществами) и силаниза-цию (создание полимерной оболочки на частицах наполнителя).
Межфазный слой представляет собой измененный под действием наполнителя слой полимерного композита и поверхностный слой наполнителя, модифицированный действием связующего. Этот слой в значительной степени влияет на свойства композита. Толщина его составляет примерно 10-30 мкм.
Композиты имеют усадку в 1,7 раза меньше, чем акриловые материалы, коэффициент термического расширения у них ниже в 4 раза, жесткость выше в 5 раз, прочность на сжатие - в 3 раза. Они обеспечивают хорошую механическую ретенцию.
7 ©©временная ©т©мат@л@гия
По назначению различают композиты класса А для окклюзионных полостей (I и II класс) и класса В (для полостей III, IV и V классов).
В состав макрофильных композитов входят неорганические наполнители размером от 2 до 30 мкм. Пломбы из макро-фильных композитов плохо подвергаются полировке, их поверхность меняется в цвете. Шероховатость пломбы сопровождается выраженным стиранием антагониста и самой пломбы.
Микрофилы содержат наполнитель малого размера (до 0,04 мкм), менее устойчивы механически, однако легко подвергаются полированию и сохраняют естественный блеск. По своим оптическим свойствам они более соответствуют эмали и поэтому используются в тех случаях, когда необходима высокая эстетичность (виниры, закрытие диастем, восстановление резцов, пломбирование полостей V класса).
Гибридные композиты характеризуются разнообразными наполнителями, высокой их концентрацией и, как правило, качественными физическими показателями. Материалы, в состав которых входят преимущественно частицы крупнее 5 мкм, по основным параметрам похожи на макрофильные материалы. Если имеются наполнители не выше 1-2 мкм, то композиты относятся к мелкодисперсным гибридным составам, отличающимся хорошими оптическими и физическими свойствами, высокой рентгеноконтраст-ностью, удобной консистенцией и незначительной стираемостью пломбы и зуба-антагониста.
Микрогибриды имеют хорошую прочность благодаря высокому содержанию частиц стекла в качестве наполнителей. Их рекомендуют использовать для реставраций, подвергающихся высоким нагрузкам. Микрогибрид можно хорошо отполировать, однако со временем под влиянием пищи, воздействия зубной щетки снижается естественный блеск реставрации. Они достаточно универсальны и могут использоваться при различных типах дефектов, обеспечивая как эстетичность, так и функциональную полноценность зуба.
К группе гибридных композитов относится Арабеск Топ (Arabesk Top, VOCO) - светоотверждаемый стеклокерами-ческий микрогибридный композит на основе BCS (B - би, С - керамическая, S - система), сочетания двух взаимодополняющих стеклокерамических структур с частицами различного размера (рис. 1). Арабеск Топ обладает специфи-
8
ческими свойствами: естественной эстетикой благодаря эффекту «хамелеона», полируемостью до глянца, стабильностью цвета и хорошими физико-химическими качествами, малой усадкой (2,49% объема), плотным краевым прилеганием в сочетании с адгезивной системой Солобонд М. Твердость Арабеск Топ приближается к показателю эмали, модуль упругости - к дентину. Характерна минимальная истираемость. Выпускается семь оттенков: А2, А3, А3,5, В2, В3, С2, ОА2. Универсальный композит для восстановления зубов с полостями всех классов по Блэку, изготовления ви-ниров, коррекции цвета и формы, шинирования.
Пример микрогибридного композита с улучшенной матрицей - Амарис (Атат, VOCO). Основой многокомпонентной реставрационной системы Амарис является рентгенконтрастный высоконаполненный (80% по весу) композитный материал нового поколения, основанный на современной малоусадочной метакрилатной матрице (Bis-GMA, UDMA, TEGMA). Амарис по-лимеризуется под действием видимого синего света любых галогеновых, а также светодиодных ламп. Фотополимер можно совмещать с любыми современными адгезивными системами, предназначенными для бондинга светоотверж-даемых реставрационных материалов. Выпускается в шприцах и капсулах для прямого введения в полость (рис. 2). Имеет опаковые оттенки, соответствующие естественным цветам дентина (01, 02, 03, 04, 05, ОЫеасГО. Эмалевые оттенки отличаются светопроницаемостью и соответствуют естественной эмали: ^ (светопроницаемый светлый); TN (нейтральный); TD (темный). Специальные оттенки обладают текучестью: НТ (с высокой светопроницаемостью) и НО (с высокой опаковостью).
Показания к использованию
фотополимеров:
• эстетическое реставрирование кариозных полостей III, IV и V классов (передние зубы);
• эстетическое восстановление полостей I, II и V классов (жевательные зубы);
• реконструкция травматических повреждений зубов;
• прямые и непрямые виниры при нарушении цвета фронтальных зубов;
• коррекция нарушений цвета и формы для улучшения эстетики;
• ремонт (починка) высокоэстетичных виниров (в том числе керамических);
• шинирование фронтальных зубов.
Клинический случай изготовления ви-нира (рис. 3, 4).
Опаковые слои накладываются в глубине полости, эмалевые - в направлении вестибулярной поверхности (рис. 3а). Опаковые оттенки должны соответствовать эмалевым: темный опак с TD, натуральный - с подобным эмалевым, светлый - с TL (рис. 3б).
Использование оттенков HT и HO создает впечатление высокой светопроницаемости и высокой опаковости для достижения индивидуального вида реставрации. Использование композита HT у режущего края позволит придать конструкции своеобразную картину (рис. 4). Оттенок HO обеспечивает устранение поверхностных нарушений цвета, в том числе ятрогенного происхождения.
Амарис Ингива (Amaris Gingiva, VOCO) - это светоотверждаемый рентген-контрастный пломбировочный материал, содержащий по весу 80% наполнителей в метакрилатной матрице и отверждаемый действием синего света. Амарис 1ингива предназначен для лечения дефектов в области шейки зуба и обнаженных, измененных в цвете шеек зубов с гиперестезией, особенно в видимой фронтальной области (рис. 5а). Система состоит из трех различных по цвету опаков и пломбировочного композита, окрашенного в цвет десны, в качестве базового цвета (рис. 5б). Свето-отверждаемые опаки предназначены для покрытия измененных в цвете шеек зубов, а также придания реставрации соответствия конкретному цвету десны (рис. 6).
Наногибридные материалы
Наногибридные композиты представляют новый класс пломбировочных материалов с высокими эстетическими свойствами. Они объединяют качества фотополимера с инновациями нанотех-нологий. Для их изготовления использованы полимерные смолы с высокой молекулярной массой и микронаполнители со средним размером частиц 20-30 мкм.
Объединение наномеров (частичек силиката циркония размером менее 100 нм) со стеклокерамическим частицами композита позволило довести долю наполнителя в составе материала до 87%, что уменьшило содержание органических смол в матрице и, соответственно, снизило полимеризационную усадку до 1,57%. Наполнение материала нано-частицами обеспечило высокую краевую стабильность, легкую полируемость и хорошую цветовую стойкость реставрации. Благодаря хорошей адаптации к оттенкам эмали и дентина, так называемому свойству «хамелеона», значитель-
'©12
©©временная стоматология ж;
г
а
Рис. 3. Светлый опаковый слой моделируется в средней и придесневой области резца (а), эмалевый слой - в области режущего края (б)
Рис. 4. Моделирование режущего края
Рис. 5. Рецессия десны с оголением корня центрального резца (а). «Очерченный» розовым опаком контур десневого края (б)
но упрощается этап подбора шприцев композита. В отдельных случаях может использоваться один материал. В более сложных клинических ситуациях потребуется 2-3 шприца с различными цветовыми характеристиками.
Рис. 6. Корень зуба покрыт розовым фотополимером (а). Смоделирован десневой сосочек (б)
Нанокомпозиты показаны для пломбирования полостей ^ классов по Блэку, восстановления зубов с травматическими повреждениями и дефектами твердых тканей некариозной природы. Большой выбор оттенков и цветовая стабильность наноматериала позволяют применять его при эстетическом пломбировании фронтальных зубов с коррекцией формы и цвета; реставрировать зубы с полостями II класса значительных размеров; использовать при шинировании, изготовлении вкладок, накладок, адгезивных протезов, при восстановлении культи зуба под коронку.
рандио (вгаг^ю, VOCO) - наногибрид-ный композит, содержащий наномеры (частички силиката циркония размером менее 100 нанометров) со стеклокера-мическими частицами гибридного композита. Доля наполнителя доведена до 87% по весу и 71,4% по объему. Материал имеет высокую прочность на изгиб и в связи с этим более высокую краевую стабильность. Большая поверхностная прочность, низкий коэффициент усадки (1,57%) обеспечивают хорошее краевое прилегание и прекрасную жевательную устойчивость. Грандио имеет 15 цветовых оттенков: А1, А2, А3, А3,5, А4, В1, В2, В3, С2, С3, D3, I, ОА2, ОА3,5, ВЬ Материал предназначен для пломбирования полостей ^ классов по Блэку, эстетического пломбирования фронтальных зубов, коррекции формы и цвета зубов, шинирования, восстановления культи зуба под коронку, изготовления вкладок и виниров. Выпускается в шприцах по 4 г и капсулах
Рис. 7. Скол зуба до 1/2 коронки (а). Моделирование мамелонов опаковым композитом (б). Моделирование режущего края эмалевыми слоями: светлым (в) и прозрачным (г)
по 0,25 г. На рис. 7 (а-г) приведен клинический случай реставрации зуба после скола коронки. Модифицированные композиционные материалы
Ормокеры - композиционные материалы на основе органически модифицированной керамики, в которых видоизменена органическая матрица: класс материалов, в состав которых входят органические полимеры, стеклокерамика, полисилоксаны. Готовую неорганическую силоксановую сеть модифицируют путем встраивания органических метакрилат-
9
¡нная ©т@мат@л@™я
а
Рис. 8. Кариозная полость IV класса (а). Смоделирована опаковая основа реставрации (б). Формирование мезиального угла эмалевым композитом (в)
ных групп. В результате образуется перекрестно-переплетенная в трехмерном направлении неорганически-органическая сетка матрицы. В эту сетку уложены частицы наполнителя.
Положительные свойства: прочность и устойчивость к истиранию; высокие эстетические качества, способность полироваться; хорошая цветоустойчивость.
Ормокеры - биологически совместимые материалы, так как у них выделение остаточных мономеров после полимеризации значительно снижено. Декларированная полимеризационная усадка ормокеров составляет 1,97 объемных процентов.
Показания к использованию ормоке-ров: пломбирование кариозных полостей всех классов по Блэку; реставрация фронтальных зубов при дефектах травматического и некариозного происхождения; винирное покрытие измененных в цвете зубов; моделирование культи под коронку; изготовление вкладок, накладок.
Рис. 9. Использование текучего композита для фиксации одного (а), двух (б) отрезков адгезивной ленты
Адмира (Admira, VOCO) - ормокер, содержащий частицы стеклокерамики со средним диаметром «0,7мкм, частицы микронаполнителя (оксид кремния) величиной 0,04 мкм. Наполнитель составляет 78% по весу и 56% по объему. Admira включает следующие цветовые эмалевые оттенки: красно-коричневые -А1, А2, A3, A3,5, А4; желтые - В2, В3; серые - С2, C3D, D3; резцовый край - I; опаки - универсальный опаковый - UO, ОА2, ОА3,5, ОВ2; специальные белые -BL(OM), BXL(O) - 22 оттенка. Ормокер Адмира обладает выраженным эффектом «хамелеона» и предназначен для пломбирования полостей I-V классов по Блэку, эстетического пломбирования фронтальных зубов, коррекции формы и цвета зубов, шинирования, восстановления культи зуба под коронку, изготовления вкладок и виниров (рис. 8).
Текучие композиционные материалы
Представляют собой менее вязкую модификацию традиционных композитов. Несмотря на повышенную текучесть, величина их полимеризационной усадки по сравнению с традиционными гибридами возрастает незначительно. Повышение текучести и уменьшение вязкости обеспечивается за счет минимального изменения соотношения между содержанием микро- и макронаполнителя. Материалы этого класса обладают тиксотропностью: они сохраняют форму в состоянии покоя, не вытекают из полости, надежно заполняют все шероховатости, углы, не-
Рис. 10. Текучий композит «маскирует» парапульпарные штифты
ровности, обеспечивая тем самым качественную адаптацию последующего слоя гибридного композита и идеальное краевое прилегание пломбы в целом. Кроме того, жидкий КМ создает под пломбой эластичную «подушку», компенсирующую напряжение, возникающее в пломбе под воздействием окклюзионной нагрузки.
Преимущества текучих композиционных материалов: менее вязкая консистенция; высокая эластичность; естественная прозрачность при воссоздании оттенков зуба; биосовместимость; рентгенокон-трастность; хорошие эстетические качества; цветостабильность; сочетаемость с адгезивными системами.
Недостатки текучих материалов: повышенная полимеризационная усадка; необходимость нанесения тонким слоем; низкая прочность, обусловливающая использование в качестве самостоятельного пломбировочного материала только в полостях, не несущих жевательной нагрузки.
Текучие композиты имеют широкий диапазон показаний: пломбирование полостей V класса по Блэку; пломбирование небольших полостей I и II классов (техника минимального препарирования); пломбирование со щадящим препарированием полостей III класса; коррекция формы и цвета в области эмали; исправление зубных дефектов (таких как гипоплазия эмали); прокладка в полостях I и II классов; базовый слой под фотополимер; эластичная прокладка для снятия напряжения и укрепления бондингового слоя в «послойной» технике реставрации; ремонт пломб и виниров; фиксация керамических коронок, виниров; шинирование подвижных зубов; инвазивное запечатывание фиссур, пломбирование полостей молочных зубов.
Данный класс материалов представляет фандио флоу (Grandio Flow, VOCO) - наногибридный текучий композит, содержащий наномеры (частицы силиката циркония размером менее 100
10
©@©ре
¡нная ©т@мат@л@гия
нанометров) со стеклокерамическими частицами гибридного композита. Материал характеризуется тиксотропностью (является текучим только при воздействии давления или при движении, после завершения моделирования он остается стабильным и не вытекает из полости), обладает эффектом «хамелеона». Гран-дио флоу выпускается пяти цветов - А1, А2, А3, А3,5, В2 и подходит для реставраций зубов с полостями III-V классов, ин-вазивного запечатывания фиссур, пломбирования полостей в молочных зубах, использования с композитами в технике послойной реставрации (рис. 9).
Арабеск флоу (Arabesk Flow, VOCO) -микрогибридный текучий светоотвержда-емый композит на основе BCS, системы комбинации двух взаимодополняющих стеклокерамических структур с частицами различного размера. Арабеск флоу обладает естественной эстетикой благодаря эффекту «хамелеона», способностью к полированию до глянца, стабильностью цвета и хорошими физико-химическими свойствами, выпускает-
ся трех оттенков: А2, А3, А3,5. Показан для реставраций полостей III-V классов, инвазивного запечатывания фиссур, использования с композитами при послойном наложении, для пломбирования полостей в молочных зубах.
Адмира флоу (Admira Flow, VOCO) -текучий ормокер, содержащий частицы стеклокерамики со средним диаметром «0,7 мкм, частицы микронаполнителя (оксид кремния) величиной 0,04 мкм (63% по объему). Адмира флоу обладает оптимальной тиксотропностью, не вытекает из полости, выравнивает неровные поверхности полости, обладает высокой эластичностью, характеризуется естественной прозрачностью при воссоздании оттенков зуба, биосовместимостью и низкой усадкой (2,92%). Материал выпускается трех оттенков: А2, А3, А3.5. Адмира флоу предназначена для пломбирования дефектов III-V классов, включая клиновидные дефекты и эрозии, в технике минимального препарирования, для герметизации фиссур, в качестве эластичной прокладки для
снятия напряжения и укрепления бон-дингового слоя, для ремонта пломб и виниров, фиксации керамических коронок, ламинатов (рис. 10).
Светоотверждаемые композиционные материалы различных классов в клинике терапевтической стоматологии позволяют существенно расширить показания для эстетического реставрирования зубов при дефектах кариозного и некариозного происхождения, в том числе всех классов полостей при кариесе, эрозии, клиновидном дефекте, сколах, гипоплазии, флюорозе. Они применяются для закрытия диастем, коррекции других ор-тодонтических нарушений.
В технике адгезивного шинирования и протезирования фотополимеры также обеспечивают высокое качество конструкций при дефекте зубных рядов.
Выражаем признательность преподавателям кафедры терапевтической стоматологии БелМАпО Н.В.Новак, О.А.Лопатину за предоставленные иллюстрации клинических примеров.
11
©©временная стоматология
ми
