CC BY
29
ЭСТЕТИЧЕСКОЕ РЕСТАВРИРОВАНИЕ ДЕПУЛЬПИРОВАННОГО ЗУБА
Белоиваненко Ирина Олеговна, частнопрактикующий врач-стоматолог, Киев, Украина
Irina Beloivanenko, private dental practitioner, Kiev, Ukraine Aesthetic restoration pulpless tooth
Резюме. Реставрирование зуба после эндодонтического вмешательства требует выбора оптимальных средств и методов лечения для обеспечения устойчивости зуба к механическому воздействию и одновременно высокой эстетики. В описанном клиническом случае была изготовлена упроченная конструкция ввиду значительного разрушения коронки. Последовательность проводимых манипуляций включала обработку и пломбирование канала, использование стекловолоконного штифта, заполнение дефекта фотоот-верждаемым композиционным материалом. Коронка моделировалась в соответствии с анатомическим строением моляра. Данная упроченная конструкция обеспечивает качественное осуществление функций эстетики и жевания. Отдаленные результаты показывают высокую эффективность выполненной работы.
Ключевые слова.: эндодонтия, эстетическое реставрирование, внутриканальные штифты.
Современная стоматология. — 2019. — №1. — С. 30-33. Summary. Restoration of the tooth after endodontic intervention requires the choice of optimal means and methods of treatment to ensure the stability of the tooth to the mechanical effects and at the same time high aesthetics.
In the described clinical situation, it is required to produce a simplified design due to the significant destruction of the crown. The sequence of manipulations includes the processing and sealing of the channel, the use of fiberglass pin, filling the defect with photo-curing composite material. The crown was modeled according to the anatomical structure of the molar. This simplified design provides high-quality implementation of the functions of aesthetics and chewing. Long-term results show high efficiency of the work performed. Keywords: endodontics, aesthetic restoration, intra-channel pins. Sovremennaya stomatologiya. — 2019. — N1. — P. 30-33.
Современная стоматология имеет широкие возможности для эстетического реставрирования постоянных зубов. Трудно переоценить значение используемых материалов для восстановления как их жевательной эффективности, так и эстетической полноценности. Показания к применению диктуют выбор средств и методов лечения [2, 3]. Малые дефекты (например, средний кариес, эрозия или небольшой скол зуба) устраняются, как правило, стоматологами-терапевтами. Значительные повреждения твердых тканей нередко требуют ортопедических вмешательств. Речь идет о кариозной полости больших размеров, травме зуба, частичном или полном отсутствии коронки. В зависимости от выбранного метода лечения определяется объем манипуляций.
Необходимость получить от пациента предварительное (информированное) согласие на стоматологическое вмешательство в ряде случаев вынуждает врача отказаться от оптимального решения, однако, несмотря на это, необходимо
обеспечить высокую эффективность терапевтического воздействия [2, 4]. Альтернативой ортопедических конструкций могут служить виниры, вкладки, адгезивные мостовидные протезы или шины на основе фотоотверждаемых композитов. В качестве усиливающих элементов используются волоконные ленты, внутриканальные или парапуль-парные штифты, в том числе из стекловолокна [1]. При этом важнейшую роль будут играть стоматологические материалы для укрепления штифта и реставрирования зуба. Используются фиксирующие системы двойного отверждения, стеклоиономерные цементы, а также текучие, классические, пакуемые композиционные материалы [3, 4]. Неотъемлемым компонентом выполнения качественной эстетической реставрации является компетентность врача-стоматолога, высокий уровень теоретических знаний и практических навыков, что позволяет обеспечить выбор показаний для оптимальных методов лечения в конкретном клиническом случае. Важен также выбор материалов и способов
воздействия при лечении пульпита постоянного зуба.
В представленном клиническом случае обследование и лечение пациента проводили на стоматологической установке с использованием стандартного набора ручных и эндодонтических инструментов, а также лекарственных средств и пломбировочных материалов, в соответствии с инструкциями по их применению. Препарирование осуществляли алмазными борами с помощью турбинного наконечника. Медикаментозную обработку проводили антисептическими растворами. При пломбировании канала в качестве силера использовали пасту на основе цинк-эвгенола Canason (УОСО), которая обеспечивает хорошее скольжение гуттаперчевых штифтов, блокирование микроорганизмов в канале и антибактериальное действие. Состав имеет достаточное рабочее время и обладает рентгенконтрастностью.
Стекловолоконный штифт вводился в широкий проходимый канал и укреплялся самоадгезивной фиксирующей системой двойного отверждения на основе компо-
Рис. 1. Отпрепарированная кариозная полость
Рис. 2. Коттоновые штифты в расширенных каналах
Рис. 3. Корневые каналы подготовлены к пломбированию
Рис. 4. Рентгенологический контроль пломбирования корневых каналов
Рис. 5. Материал (а) для временной пломбы в полости (б)
Рис. 6. Тотальное кислотное травление
зита Bifix QM, гарантирующей надежную адгезию при достаточной простоте и быстроте применения.
Для прокладки предназначался свето-отверждаемый стеклоиономерный цемент lonoseal (VOCO), обладающий хорошей текучестью (тиксотропностью), адгезией к дентину, отсутствием полимеризацион-ной усадки.
Полость заполнялась текучим нано-гибридным композитом Admira Fusion X-base и Admira Fusion (VOCO) на основе орморкера. Материал создает низкое усадочное напряжение, имея минимальную полимеризационную усадку, универсален в применении, прочен и высокоэстетичен.
Обработка пломбы производилась специальными головками Dimanto,
Рис. 7. Стекловолоконный штифт в широком канале
которые представляют одноэтапную полировочную систему для предварительной и окончательной полировки реставрации из всех композитов, в том числе последних поколений. Эффект сухого блеска обеспечивается алмазным слоем головки.
Зуб покрывался фторлаком Bifluorid 12 (ЮСО). Данная манипуляция предупреждает нарушение краевого прилегания пломбы, повышая резистетность эмали путем выделения свободного фтора.
Клинический случай
Пациентка Н. (23 года) обратилась с жалобами на ноющие боли в зубе на нижней челюсти, усиливающиеся от термических раздражителей, удерживающиеся до получаса. При осмотре
Рис. 8. Прокладка из стеклоиономерного цемента на дне полости
обнаруживается значительных размеров кариозная полость в 46 зубе, которая сообщается с пульповой камерой. Зондирование вскрытой точки резко болезненно. Ранее зуб был лечен, однако пломба «выпадает». В соответствии с клинической картиной поставлен диагноз: обострение хронического пульпита 46 зуба.
В процессе обсуждения врачебной тактики и подписания информированного согласия пациентка категорически отказалась от ортопедического вмешательства. Методом выбора стало реставрирование моляра фотоотверждаемым композитом после проведения эндодонтических воздействий. Укрепление конструкции предполагалось осуществлять с помощью внутриканального штифта.
Рис. 9. Базовый адгезивный слой из текучего композита
Рис. 10. Светоотверждаемый композиционный материал
Рис. 11. Моделирование опаковым фотополимером слоя дентина
Рис. 12. Эмалевый слой реставрации
Рис. 15. Фторлак для покрытия зубов
В соответствии с клиническими протоколами лечения выполнялись этапы работы.
После механической обработки поверхности эмали пастой, не содержащей фтор, с помощью эталонов осуществлялся выбор оттенков цвета опакового и эмалевого композита.
Планирование размеров и форм реставрации включало выбор ее размеров, формы и рисунка фиссур (одонтогли-фику).
С помощью алмазных боров проводилось препарирование кариозной полости, некротомия твердых тканей зуба. Для снижения напряжения в дентине и риска образования трещин, образующихся при объемной усадке фотополимеров, все углы полости закругляли с помощью шаровидных боров (рис. 1).
Рис. 13. Полировочная система Dimanto
Пульповую камеру препарировали с учетом ее анатомических особенностей. Создавали форму, необходимую для удобства проведения последующих манипуляций в каналах. Для качественной обработки использовали эндоборы -твердосплавные и алмазные головки цилиндрической и конической формы с закругленной вершиной. Производили расширение устьев корневых каналов шаровидным бором №1.
Рабочую длину определяли рентгенологически в каждом корневом канале с использованием диагностических инструментов и эндодонтической линейки.
Обеспечив хороший доступ к корневым каналам, тщательно удаляли распад пульпы, обеспечивали механическую и медикаментозную обработку, просушивали коттоновыми штифтами (рис. 2, 3).
Корневые каналы заполняли гуттаперчей методом латеральной конденсации. Использовали силер на основе цинк-эвгенола (Canason, VOCO). Гуттаперчу срезали на уровне устья каналов, чтобы исключить ее влияние на цвет зуба. Осуществляли рентгенологический контроль качества заполнения корневых каналов (рис. 4). Зуб пломбировали временным материалом Clip Flow (VOCO) на период отверждения силера в каналах (рис. 5).
Рис. 14. Завершенная работа
Установка стекловолоконного штифта для укрепления реставрации предполагалась в следующее посещение. После удаления временной пломбы механически обрабатывается широкий канал, в котором будет устанавливаться штифт. Осуществляется тотальное кислотное травление всех отпрепарированных поверхностей (рис. 6). Полость промывается, просушивается, вводится стекловолоконный штифт с фиксирующим цементом (рис. 7). Срезается до нужного уровня.
С целью улучшения адгезии композиционного материала на дно полости накладывается изолирующая прокладка из стеклоиономерного цемента Ionoseal светового отверждения (рис. 8).
После обработки полости адгезивной системой начинается ее заполнение композитом. Первый, адаптивный, слой представлен текучим материалом (рис. 9).
Отсутствующий дентин имитируется опаковыми оттенками фотополимера заранее подобранных цветов (рис. 10). Для внесения материала используется широкая гладилка, для равномерного распределения применяется штопфер грушевидной формы, что позволяет максимально адаптировать пломбировочный материал к отпрепарированным дну и стенкам зуба (рис. 11). После по-
лимеризации накладывается следующий слой, толщиной не более 2,0 мм.
Последовательное внесение материала снижает объем полимеризационной усадки композита и риск образования микрощелей между пломбой и дентином.
Опаковый слой материала не доводится на толщину эмалевых оттенков (1,5-2,0 мм) до предполагаемой вершины бугра.
Воспроизведение индивидуальных особенностей зуба начинается эмалевыми порциями композита с воссозданием рельефа окклюзионной поверхности. Распределяются слои фотополимера от центра к вершинам бугров тонкими гладилками и заостренными конусовидными штопферами.
Параллельно моделируются фиссуры I и II порядка острием эндодонтического инструмента. Вся поверхность реставрации покрывается тонким слоем прозрачного эмалевого композита (рис. 12).
После изготовления пломбы осуществляется ее абразивная обработка: удаляется поверхностный гибридный слой, контурируется поверхность, выверяются окклюзионные контакты с зубами антагонистами, усиливается рельеф. Для полирования поверхности реставрации используются головки Dimanto с алмазным напылением (рис. 13, 14).
Зуб вокруг пломбы покрывается лаком Bifluorid 12, содержащим фтор (рис. 15).
Периодически осуществляется рентгенологический контроль эффективности эндодонтического лечения. В сроки 3-6 месяцев жалоб у пациентки нет. На рентгенограмме изменения в периодонте отсутствуют.
Заключение
Диагностика и лечение осложненного кариеса постоянных зубов требует
тщательного обследования пациента, включая рентгенологические методы, которые позволяют оценить состояние корневых каналов. Рентгеновские снимки необходимо получать неоднократно, на этапах диагностики и лечения. Эндодонтические воздействия включают механическую и медикаментозную обработку корневых каналов после определения рабочей длины. Качественное заполнение каналов дает метод латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов с силером, который обеспечивает хорошее их скольжение.
Завершается работа эстетическим реставрированием зуба фотоотверж-даемым композитом в соответствии с морфологией моляра. Качественное эндодонтическое лечение подтверждается рентгеновским снимком сразу после лечения и в отдаленные сроки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Андреева В.А., Чухрай И.Г. Современные технологии шинирования и микропротезирования зубов // Современная стоматология. - 2007. - №3. -С.23-28.
2. Костин К. Использование цифровых инструментов при изготовлении одиночной реставрации в эстетически значимой зоне // Эстетическая стоматология. - 2016. - №2. - С.108—111.
3. Луцкая И.К., Лопатин О.А. Диагностика и лечение зуба при хроническом апикальном периодонтите со свищом // Эндодонтия today. - 2018. - №1.-С.66-70.
4. Wolff D., Stachle H.-J., Frese C. Сохранение зубов при наличии фундаментальных дефектов // Новое в стоматологии. - 2015. - №8. - С.2-12.
REFERENCES
1. Andreyeva VA., Chukhray I.G. Sovremennyye tekhnologii shinirovaniya i mikroprotezirovaniya zubov [Modern technologies of splinting and microprosthetics of teeth]. Sovremennaya stomatologiya, 2007, vol.3, pp.23-28. (in Russian).
2. Kostin K. Ispol'zovaniye tsifrovykh instrumentov pri izgotovlenii odinochnoy restavratsii v esteticheski znachimoy zone [The use of digital tools in the manufacture of a single restoration in the aesthetically significant zone]. Esteticheskaya stomatologiya, 2016, vol.2, pp.108-111. (in Russian).
3. Lutskaya I.K., Lopatin O.A. Diagnostika i lecheniye zuba pri khronicheskom apikal'nom periodontite so svishchom [Diagnosis and treatment of teeth in chronic apical periodontitis with fistula]. Endodontiya today, 2018, vol.1, pp.66-70. (in Russian).
4. Wolff D., Stachle H.-J., Frese C. Sokhraneniye zubov pri nalichii fundamental'nykh defektov [Saving teeth in the presence of fundamental defects]. Novoye v stomatologii, 2015, vol.8, pp.2-12. (in Russian).
Конфликт интересов
Согласно заявлению автора, конфликт интересов отсутствует. Этические аспекты
Пациент подписал письменное согласие.
Поступила 12.07.2018 Принята в печать 05.10.2018
Адрес для корреспонденции Киев, Украина
Белоиваненко Ирина Олеговна, e-mail: bas.marina@tut.by
Address for correspondence Kiev, Ukraine, private dental practitioner Irina Beloivanenko, e-mail: bas.marina@tut.by
Анонс
Знания покажет практика
Финальный тур олимпиады по практическим навыкам пройдет 6 апреля 2019 года на 2-й кафедре терапевтической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета на базе Республиканской клинической стоматологической поликлиники при поддержке компаний ROCS, 3M, Dentsply Sirona, FreshOrtho club.
В финал олимпиады вышли студенты 5-го курса стоматологического факультета Белорусского государственного медицинского университета Свищева В.А., Павловская В.М., Пстыга Е.Ю., Жердецкая М.Д., Бенеш Ю.Д. и Абди М.
Удачи всем финалистам!
