CC BY
40
ЭСТЕТИЧЕСКОЕ
РЕСТАВРИРОВАНИЕ ПРЕМОЛЯРА ФОТООТВЕРЖДАЕМЫМИ КОМПОЗИЦИОННЫМИ МАТЕРИАЛАМИ
Луцкая И.К., доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск
I.K. Lutskaya
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Aesthetic restoration of the premolar light-curing composite materials
Резюме. Приведены клинические примеры этапов работы с фотоотверждаемыми композиционными материалами, позволяющими обеспечить высокое качество реставрации. Использование современных текучих фотополимеров дает возможность уменьшить количество наносимых слоев, сокращая тем самым длительность пломбирования. Эстетические свойства реставрации обеспечиваются за счет наложения эмалевого традиционного светоотверждаемого композита. Ключевые слова: фотоотверждаемый композит, жевательные зубы, эстетическая реставрация. Summary. For clinical examples, see the stages of work with the light-curing composite materials, allowing to provide high quality restoration. The use of modern flow photopolymers allows to reduce the number of layers, thereby reducing the duration of filling. The aesthetic properties of the restoration it is possible to provide overlay enamel traditional light-cured composite. Keywords: light-curing composite, grinding teeth, esthetic restoration.
Современные фотоотверждае- бов показаны более прочные пакуемые материалы находят ши- мые полимеры. Пограничное место рокое применение в клинике в зубном ряду занимают премоляры, терапевтической стоматологии бла- которые несут достаточно высокую годаря своим основным свойствам: нагрузку и в то же время видны при хорошая адгезия к тканям зуба, вы- улыбке. Соответственно данной си-сокая прочность и эстетичность. Во туации следует подбирать материал, фронтальной области зубного ряда который обеспечит как высокую эсте-наиболее обоснованы нанокомпо- тичность, так и устойчивость к меха-зиты и микрогибриды, которые хо- ническим воздействиям. Подобным рошо полируются и обеспечивают требованиям соответствуют фотоестественный цвет и блеск эмали. отверждаемые гибридные или нано-Для пломбирования жевательных зу- композиты, а также текучие базовые
42 МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 3 2019
полимеры в качестве адаптивного слоя.
Клинический случай №1
Пациентка Б., 28 лет, обратилась с жалобами на значительное разрушение коронки премоляра на нижней челюсти. Зуб реагирует на холодное. Боль быстро проходит после устранения раздражителя. Полость была запломбирована, однако несколько дней назад пломба откололась вместе со стенкой зуба. Пациентка ознакомилась в интернете с информацией о современных стоматологических материалах и «выбрала» для себя фо-тоотверждаемый композит.
Обследование полости рта выявило значительное разрушение коронки зуба 35, остатки пломбы, пигментированное дно дефекта. Зондирование, термометрия слегка болезненны. Перкуссия отрицательна. Поставлен диагноз: кариес дентина (глубокий, течение хроническое).
Пациентка была информирована об альтернативных методах лечения разрушенной коронки зуба, в том числе протезировании керамикой, однако настаивает на реставрировании премоляра светополимеризу-емым композиционным материалом, что закрепляет подписанием предварительного согласия на избранный метод лечения.
Хорошее гигиеническое состояние полости рта, отсутствие воспалительного процесса в маргиналь-
ной десне позволяет осуществлять лечение в данное посещение.
Объем препарирования, выбор свето-отверждаемого полимера осуществляется в соответствии с размерами дефекта, индивидуальными морфологическими, цветовыми характеристиками премоляра.
Механическая обработка зуба выполняется щеточкой с использованием геля, не содержащего фтор и масла (Klint, VOCO). Затем поверхность тщательно промывается струей воды. Выбор нужных оттенков выбранного пломбировочного материала (Grandio, VOCO) проводится при естественном освещении по цветовым эталонам с учетом особенностей физиологии и психологии зрительных ощущений. Учитывая локализацию и размеры дефекта с вовлечением дентина, используется опаковый (ОА2), эмалевый (А2) и прозрачный композиты (I). Отсутствие стертости бугров интактных зубов предполагает моделирование широкого эмалевого, в том числе прозрачного слоя.
Планирование реставрации включает оценку размеров коронки, параметров групповой принадлежности, геометрической формы щечной поверхности, признаки принадлежности к стороне, количество и форму бугров (степень их стертости), протяженность контактов между зубами, макрорельеф, а также вид и глубину фиссур, скатов бугра и бокового валика. Предполагается
Рис. 1. Наложение коффердама
Рис. 3. Отпрепарированная полость
Рис. 2. Кламмер на моляре, матрица вдоль дистальной стенки премоляра
Рис. 4. Заполнение дефекта опаковым материалом
Рис. 5. Послойное пломбирование с вестибулярной (а) и жевательной (б) поверхности
воссоздание классической формы премоляра с двумя выраженным буграми без признаков стертости, щечный выше и шире язычного. Межзубный контакт точечный. Придесневой купол коронки округлой формы.
С целью обеспечения чистоты и сухости рабочего поля на рамке
устанавливается коффердам, в полости рта он закрепляется при помощи кламмера, расположенного на моляре, и ретракционных нитей (рис. 1).
Перед препарированием проксимальная поверхность ограждается металлической матричной полоской, которая удерживается с помощью клинышка небольшого размера, пре-
дохраняя соседний зуб и межзубной сосочек от травмирования (рис. 2). При помощи шаровидного алмазного бора проводится некротомия дна и стенок дефекта, в том числе при-шеечного участка.
С целью улучшения фиксации пломбы и снижения риска травмирования зубодесневого сосочка при-десневые участки по возможности формируются под острым углом. Во избежание появления трещин дентина (вследствие полимеризационно-го стресса) все углы внутри полости сглаживаются шаровидным бором. Мелкозернистыми алмазными инструментами финируются края полости, кромки эмали. Скос эмали не выполняется. После окончания инструментальной обработки дентина защитная металлическая матрица извлекается (рис. 3). Полость промывается струей воды, просушивается.
На дно полости накладывается изолирующая прокладка из свето-отверждаемого стеклоиономерно-го материала (Ionoseal, VOCO), что обосновано размерами и глубиной дефекта, а также незначительной болевой реакцией на холодное.
Заполнению полости композитом предшествует адгезивная подготовка отпрепарированных тканей. При помощи кисточки самопротравливающий адгезив-бонд (Futurabond NR, VOCO) наносится тонким слоем на подготовленные поверхности, распределяется струей воздуха, полиме-ризуется светом галогеновой лампы.
В качестве первой порции пломбировочного материала, помещаемого в придесневую область, используется текучий композит (X-tra base, VOCO), который вносится в полость через канюлю непосредственно из шприца и равномерно распределяется слоем 3,0 мм по поверхности. Отверждается светом полимеризационной лампы в течение 10 секунд. Таким образом, создается адаптивный слой между твердыми тканями зуба со сложным рельефом и фотополимером.
В соответствии с алгоритмом планирования размеров и форм, а также предполагаемыми индивидуальными особенностями премо-ляра начинается этап моделирования реставрации, который требует адекватного восстановления анатомической и физиологической нормы, поскольку изменение естественных параметров приводит к нарушению функции. Так, при неправильной расстановке и моделировании бугров твердая пища может распределяться за пределами окклюзионного поля.
В срединном отделе зуба используются опаковые оттенки фотополимера. Поворотом поршня композит выдавливается из шприца на кончик гладилки и тщательно прижимается к базовому слою (рис. 4). Дентинным цветом заполняется основной объем полости, равный параметрам собственно дентина зуба. Каждый по-лимеризуемый слой не должен пре-
вышать по толщине 2,0 мм (рис. 5). Формирование окклюзионной поверхности начинается с моделирования основания и внутренних скатов бугров. Слои фотополимера распределяются узкими гладилками и конусовидными штопферами от основания бугров к вершинам.
Контактная поверхность в области экватора и по направлению к вершине бугров моделируется эмалевым цветом (рис. 6). Толщина эмалевого слоя композита в районе ок-клюзионных контактов составляет 1,0 мм в соответствии с отсутствием стираемости (рис. 7). Основным эмалевым тоном покрываются бугры (до 1,0 мм). Краевой гребень в дис-тальной области жевательной поверхности моделируется также эмалевым оттенком композита (рис. 8). Параллельно оформляется фиссура. Создаются небольшие горизонтальные углубления для беспрепятственного движения опорного бугра-антагониста. Окрашивания фиссур не требуется (рис. 9). Тонкий слой прозрачного эмалевого композита равномерно распределяется по поверхности реставрации (рис. 10).
После отверждения материала осуществляется обработка: удаляется поверхностный гибридный слой, контурируется поверхность (бугры, эмалевые валики, краевые ямки), выверяются окклюзионные контакты с зубами-антагонистами. Для полирования поверхности реставрации используются мелко-
зернистые боры с желтой, белой полоской и силиконовые полировочные головки различных форм, в том числе с заостренными концами. Боковые поверхности обрабатывают алмазными и пластиковыми штрипсами различной абразивно-сти (рис. 11).
Снимается коффердам, контролируется качество придесневой области. Зуб вокруг реставрации покрывается фтор-лаком.
Клинический случай №2
Пациентка А., 1964 года рождения, обратилась с жалобами на причинные боли ноющего характера. После обследования был поставлен диагноз «хронический пульпит 45-го зуба». Лечение предусматривает выполнение анестезии. Затем был установлен коффердам, осуществлено препарирование зуба, удаление ко-ронковой и корневой пульпы, механическая и медикаментозная обработка корневого канала. Канал запломбирован гуттаперчей. В качестве силе-ра использовался Canason (VOCO) (рис. 12). Выполнен рентгенконтроль. Фотографирование этапов работы осуществлялось при помощи специального зеркала, что позволяет наблюдать объект в двух ракурсах одновременно.
Эндодонтическим мероприятиям предшествовало определение цвета зуба, планирование размеров и форм, коррекция окклюзии. При помощи специальных эталонов были определены оттенки опакового (ОА3) и эмалевого (А3) композита.
Рис. 6. Моделирование эмалевого слоя
I
Рис. 8. Моделирование эмалевого гребня
Рис. 7. Этап реставрирования зуба
Рис. 10. Использование прозрачного композита
Анатомическая форма соответствует симметрично расположенному премоляру: щечный бугор превышает по размерам язычный. Перед адгезивной обработкой твердых тканей корневую пломбу изолировали тонким слоем стеклоиономерного цемента, который отверждали светом галогеновой лампы. Затем проводили тотальное кислотное трав-
Рис. 9. Реставрация покрыта эмалевым фотополимером
ление (рис. 13). После промывания струей воды и просушивания полости пропитывали обработанную поверхность адгезивом. Рабочая область ограничивалась использованием матричной системы Палодент плюс (рис. 14). В качестве адаптивного слоя служил фотополимеризу-емый композит X-tra base (VOCO). Текучий светоотверждаемый базисный композит показан в качестве основы в полостях I и II класса. Преимуществами такой прокладки является возможность нанесения ее толщиной 4,0 мм одним слоем, отверждение за 10 секунд. Текучие характеристики создают хорошую адаптацию при низком полимериза-ционном стрессе. Материал совместим со всеми бондингами и ком-
Рис. 11. Общий вид завершенной работы со стороны вестибулярной (а) и жевательной (б) поверхности
Рис. 12. Устья каналов заполнены корневым Рис. 13. Кислотное травление стенок полости силером
Рис. 14. Использование адгезив-бонда Рис. 15. Фотоотверждаемый базовый
композит
позитами на основе метакрилата. рование реставрации фотоотвержда-Специальные шприцы и флоу-капсу- емым нанокомпозитом Grandio лы с изгибаемой металлической (VOCO). Отсутствующий дентин вос-канюлей обеспечивают надежную станавливали цветом ОА3 (рис. 17). и точную аппликацию (рис. 15). Утраченную эмаль моделировали Сразу после внесения одной пор- оттенком A3 (рис. 18). Всю поверх-цией X-tra base на дно полости про- ность премоляра покрывали проводили его световое отверждение зрачным слоем. Обработка рестав-(рис. 16). Затем продолжали модели- рации проводилась полировочной
Рис. 16. Базовый слой в полости
Рис. 18. Нанесение эмалевого композита
Рис. 20. Завершенная реставрация
системой Dinanto (VOCO) (рис. 19). Полирование придесневой области завершалось после снятия коффердама (рис. 20). Зуб покрывали фтор-лаком Bifluorid 12. Пациентка осталась довольна выполненной работой. Заключение
Использование фотоотверждаемо-го композита для эстетического реставрирования зубов, несущих высо-
Рис. 17. Использование опакового фотополимера
о
Рис. 19. Полировочный набор
кую жевательную нагрузку, позволяет обеспечить требование оптимальной механической прочности и естественного внешнего вида. Формирование базового слоя из текучего материала (основы реставрации) сокращает длительность работы и улучшает качество реставрации. Обязательным условием эффективности является изолирование рабочего поля, строгое соблюдение инструкции по применению материала, моделирование макро- и микрорельефа, а также тщательная финишная обработка реставрации до естественного блеска.
Выражаю благодарность
за предоставленные клинические случаи врачу-стоматологу И.О. Белоиваненко.
