CC BY
70
АДГЕЗИВНЫЙ МОСТОВИДНЫЙ ПРОТЕЗ В СОЧЕТАНИИ С ПЛОМБИРОВАНИЕМ
Луцкая Ирина Константиновна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск Белоиваненко Ирина Олеговна, частнопрактикующий врач-стоматолог, Киев, Украина
Lutskaya Irina, MD, Professor, Head of the Department of Therapeutic Dentistry of the Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Beloivanenko Irina, Private medical practitioner, Kiev Ukraine Adhesive bridge-like artificial limb in combination with sealing
Резюме. Современные стоматологические материалы позволяют врачу-стоматологу моделировать сложные эстетические реставрации в клинике в одно посещение. При отсутствии зуба, несущего жевательную нагрузку и наличии кариозных полостей в опорных зубах используются два отрезка армирующего волокна, жидкотекучий композит и нанонаполненный материал. В статье приведен пример изготовления упроченного мостовидного протеза. Подробно описаны этапы работы врача-стоматолога-терапевта без привлечения зубного техника.
Ключевые слова: стекловолокно, адгезивные конструкции, фотокомпозиты.
Современная стоматология. — 2018. — №2. — С. 66-70. Summary. Modem dental materials allow the dentist to model difficult esthetic restorations in clinic in one visit. In the absence of the tooth bearing chewing loading, and existence of carious cavities in basic teeth two pieces of the reinforcing fiber, a flow composite and the nanofilled material are used. In article the example of production of the strengthened bridge-like artificial limb is given. Stages of work of the dentist without involvement of the dental technician are in detail described. Keywords: fiber glass, adhesive designs, photocomposites.
Sovremennaya stomatologiya. — 2018. — N2. — P. 66-70.
Повышение требовательности пациентов к качеству изготовления стоматологических реставраций, стремление врачей-стоматологов максимально сохранить ткани зуба и жизнеспособность пульпы, сократить продолжительность времени изготовления конструкций становятся важными факторами, определяющими направление поиска новых технологий и материалов. Результатом явилась разработка волоконных армирующих систем, которые в сочетании с современными композиционными материалами в ряде клинических ситуаций служат альтернативой ортопедическим конструкциям [1, 5]. Речь идет об эффективном восстановлении значительно разрушенных и утраченных отдельных зубов путем изготовления прочных, эстетичных реставраций в клинике терапевтической стоматологии [2, 4].
Преимущество адгезивных конструкций заключается в ограниченном иссечении твердых тканей зуба. Процедура, как правило, укладывается в одно посещение. Приемлемая прочность обусловлена хоро-
шей связью волокон ленты с композитом и зубами. Цвет конструкций отвечает эстетическим запросам пациентов [3]. Малый объем не создает дискомфорта [4, 5].
Технологическая идея армирующих волоконных материалов заключается в способности структур из полиэтилена, стекла, фарфора, полиэфирных материалов играть роль наполнителя смол, применяемых для создания современных материалов. Обработанные специальным способом, в соединении со смолой, арматуры получают способность связываться с фотоотверждаемыми композитами. Они выпускаются в виде полого жгута, ленты, отдельных нитей или параллельных пучков волокон, приобретающих прочность за счет их пропитывания адгезив-бондом.
При обработке в заводских условиях волокна становятся пренаполненными, отличаясь большой прочностью. Другим вариантом является пропитывание арматуры адгезивом непосредственно перед употреблением (ручное наполнение).
В настоящее время используются материалы, различные по своему химическому
составу. Широкое распространение находят системы, в основе которых лежит неорганическая матрица - стекловолокно (Глассарм, Российская Федерация; FIBERSPLINT International Dental Distributor; GLASSPAN, GlasSpan Inc.; J-Fiber, JenDental, США; GlassDent, Украина; Полиглас, Украина; Армосплинт, ВладМиВа; GrandTEC®, VOCO).
Для повышения прочности адгезивного мостовидного протеза (АМП) в области жевательных зубов осуществляли его моделирование с использованием современных стоматологических средств и методов, в том числе арматуры из стекловолокна и фотоотверждаемых композиционных материалов.
Положительные качества стекловолокна - отсутствие изменений размеров нитей под действием жидкости и способность образовывать химическую связь с композиционными материалами после обработки силаном. Оно обладает высокими теплостойкостью, модулем упругости, прочностью на разрыв, хорошей биологической совместимостью.
Рис. 1. Состояние зубного ряда после удаления зуба: оральная (а) и вестибулярная (б) область Рис. 2. Стекловолоконная лента в стерильной
упаковке
Рис. 3. Установлен коффердам: вид с окклюзионной (а) и вестибулярной (б) поверхности Рис. 4. Отпрепарированный премоляр
Рис. 5. Сформированы площадки на проксимальной поверхности клыка и премоляра
Рис. 6. Вид зубов с вестибулярной поверхности
Рис. 8. Нанесение геля на площадки премоляра (а), клыка (б)
Рис. 9. Обработка адгезивом поверхности премоляра (а), клыка (б)
Рис. 7. Подготовлены две полоски фольги и отрезок стекловолокна
Использование текучего композита при изготовлении адгезивной конструкции обосновано следующими свойствами:
- менее вязкая консистенция;
- тиксотропность (материал является текучим только под воздействием давления, после завершения моделирования он остается стабильным и не вытекает из полости);
- способность выравнивать поверхность;
- высокая эластичность;
- естественная прозрачность при воссоздании оттенков зуба;
- биосовместимость;
- рентгеноконтрастность;
- хорошие эстетические качества;
- цветостабильность.
а
б
Рис. 15. Начало моделирования опакового слоя
Рис. 17. Готовая работа через 2 суток: вестибулярная (а), окклюзионная (б) поверхности
Материалы этого класса надежно заполняют все шероховатости, углы, неровности, обеспечивая тем самым качественную адаптацию гибридного композита и краевое прилегание пломбы в целом. Жидкий композиционный материал создает под пломбой эластичную «подушку», компенсируя напряжение, возникающее под воздействием окклюзионной нагрузки.
Рис. 16. Формирование промежуточной части протеза: окклюзионная (а), вестибулярная (б) поверхности
зационную усадку до 1,57%, обеспечило высокую краевую стабильность, легкую полируемость и оптимальную цветовую стойкость реставрации. Благодаря хорошей адаптации к цвету эмали и дентина, так называемому свойству «хамелеона», уменьшается количество оттеночных шприцев композита.
Показаниями для изготовления адгезивной ленточной конструкции в виде мостовидного протеза является значительное разрушение коронки, небное положение или отсутствие одного зуба. Требуется минимальное препарирование опорных зубов, а именно, создание площадок для укрепления армирующих волокон. Размеры площадок зависят от ширины ленты, а расположение связано с клинической картиной и функцио-
Моделирование упроченной реставрации может осуществляться наногибрид-ным материалом, характеризующимся высокими эстетическими свойствами. Сочетание наномеров (частичек силиката циркония размером <100 нм) со стекло-керамическим частицами позволило довести долю наполнителя в составе материала до 87%, что снизило полимери-
нальным назначением АМП. Это может быть преимущественно эстетическая роль или выполнение жевательной нагрузки. Моделирование промежуточной части требует соблюдения этапов работы со светоотверждаемыми материалами: опаковыми оттенками восполняют объем дентина, а эмалевыми имитируют светопроницаемые слои.
При отсутствии одного из фронтальных зубов формирование реставрации может осуществляться на адгезивной ленте, которая располагается в вертикальной плоскости: перпендикулярно альвеолярному краю. Таким образом обеспечивается максимальная площадь контакта фотополимера с лентой при формировании отсутствующего зуба.
При отсутствии зуба, осуществляющего жевательную функцию, укрепляющие волокна могут располагаться в горизонтальной плоскости, параллельно альвеолярному краю. Такая конструкция способна нести повышенную нагрузку. В этом случае площадки на боковых поверхностях, обращенных в сторону дефекта зубного ряда, препарируются параллельно вертикальной оси зуба.
Упрочить конструкцию возможно путем использования двойных отрезков армирующей ленты, что показано при отсутствии одного зуба и наличии кариозной полости в зубах, несущих жевательную нагрузку: премолярах и молярах.
Клинический случай
Пациентку беспокоит эстетический дефект - отсутствие 24 зуба (рис. 1). Прошло 4 дня после удаления. Для осуществления протезирования необходим период восстановления десны и костных структур около месяца. Пациентка не имеет времени для ожидания ортопедического лечения и, кроме того, не соглашается депульпировать витальные зубы под коронки. При осмотре: в зубе 25 - несостоятельные пломбы, а на дистальной поверхности 23 - пигментированное кариозное пятно.
Моделирование адгезивной конструкции требует соблюдения этапов работы с фотополимерами. Поэтому подготовка зубов включает механическое очищение от налета пастой, не содержащей фтор.
Зубы тщательно промываются струей воды. Затем проводится выбор оттенков композита в соответствии с симметричными и рядом стоящими зубами. Используются эталонные цвета фотополимера.
Планируется реставрация (одонтоме-трия, одонтоскопия).
Предполагается изготовление реставрации, укрепленной двумя полосками армирующей ленты. GrandTEC® (VOCO) -стекловолоконная лента, состоящая из множества плотно упакованных, параллельно расположенных стекловолокон, импрегнированных светоотверждаемой смолой. GrandTEC® совместим с обычными и текучими композитами. При полимеризации стекловолокно соединяется с композитом. Первым слоем, обеспечивающим фиксацию к твердым тканям зуба, является текучий композит. Каждая лента обернута в светонепроницаемую защитную пленку и помещена в блистер (рис. 2). Одна полоска составляет 55 мм в длину и 2 мм в ширину. GrandTEC® режется ножницами вместе с защитной пленкой. Последняя удаляется непосредственно перед внесением ленты в полость рта пациента или на рабочую модель. Волокна GrandTEC® могут быть адаптированы обычными инструментами.
После выполнения анестезии накладывается коффердам, который показан для защиты оперативного поля, в том числе незажившей лунки от загрязнения и травмирования (рис. 3).
Этап препарирования включает удаление некачественных пломб, иссечение кариозных тканей (рис. 4). Для последующего укрепления ленты формируются углубления на боковых поверхностях опорных зубов, направленных в сторону отсутствующего зуба (рис. 5). По высоте отпрепарированные площадки соответствуют ширине ленты; по глубине - 1-2 мм (слегка углубляются в дентин); по длине - занимают практически всю ширину боковой поверхности. Площадки расположены таким образом, чтобы не нарушались окклюзионная, придесневая и вестибулярная область зубов (рис. 6). Острые углы и выступающие края сглаживаются мелкозернистым бором.
С целью определения точной длины ленты, необходимой для формирования конструкции, при помощи пинцета узкая полоска фольги укладывается таким образом, чтобы ее конец плотно прилегал к отпрепарированной площадке одного зуба. Затем полоска протягивается к зубу, замыкающему дефект с противоположной стороны, и плотно прижимается к подготовленной поверхности другим концом. В соответствии с размерами полосок фольги подготавливали два отрезка стекловолокна, не доставая из защитной пленки (рис. 7).
Зуб 26 изолировали тефлоновой лентой. Осуществляли тотальное кислотное травление всех препарированных поверхностей, в том числе площадок для укрепления ленты (рис. 8). Дополнительно гель наносился на мезиаль-но-небную поверхность премоляра для последующего формирования плавного перехода между промежуточной частью протеза и зубом.
После воздействия препарат смывали струей воды, зубы просушивали обезжиренным воздухом, а затем проводили адгезивную обработку опорных зубов с использованием системы Futura bond (VOCO) (рис. 9).
Перед пломбированием полости на дистальной поверхности 25 зуба установлена матричная система - контурная экватор-ная матрица с клинышком и матричным кольцом (рис. 10).
Для лучшей адаптации пакуемого пломбировочного материала используется текучий фотополимер Grandio Flow (VOCO), который имеет широкий диапазон показаний: пломбирование полостей V класса по Блэку; небольших дефектов I и II классов (техника минимального препарирования); пломбирование со щадящим препарированием полостей III класса; коррекция формы и цвета в области эмали; исправление зубных дефектов (гипоплазия эмали); прокладка в полостях I и II классов; базовый слой под фотополимер; эластичная прокладка для снятия напряжения и укрепления бондингового слоя в «послойной» технике реставрации; ремонт пломб и виниров; АМП, фиксация керамических коронок, виниров; шинирование подвижных зубов; инвазивное
запечатывание фиссур, пломбирование полостей молочных зубов.
Текучий материал наносили тонким слоем на дно и придесневую стенку, в место соприкосновения зуба с матрицей, адаптировали с помощью зонда, фотополимеризовали. Пломбирование осуществляли опаковыми оттенками нано-композита Grandio (VOCO) согласно объему утраченного дентина. Далее тонким слоем эмалевого оттенка воспроизводили эмалевый слой.
Удаляется матричная система.
Осуществляется формирование адгезивной конструкции. Подготовленные на зубах площадки покрываются жидкотекучим композитом без засвечивания (рис. 11). Отрезок ленты, извлеченный из оболочки непосредственно перед установкой, при помощи пинцета одним концом плотно прижимается к отпрепарированной площадке дистально расположенного 25 зуба. Второй конец ленты прижимается к площадке 23 зуба. Результатом является ориентированная вестибулярно полоска (рис. 12, 13).
Второй отрезок стекловолокна с одной стороны укладывается на площадку премоляра, с другой - фиксируется на клыке вплотную к первому отрезку ленты. Обе полоски со всех сторон покрываются жидким фотополимером (рис. 14). Поэтапно осуществляется светоотверждение.
Последующее моделирование промежуточной части АМП напоминает формирование винира. Наиболее глубоко
(ближе к пришеечной области) располагают темный опаковый слой. Следующий дентинный слой - светлее - восполняет объем дентина в зубе. Эмалевые цвета завершают реставрацию с сохранением оптимальных размеров, формы и рельефа конкретного зуба. Используется наноги-бридный фотоотверждаемый материал Grandio (VOCO), который показан для пломбирования полостей I-V классов по Блэку, восстановления зубов с травматическими повреждениями и дефектами твердых тканей некариозной природы, при эстетическом пломбировании с коррекцией формы и цвета; при шинировании, изготовлении вкладок, накладок, адгезивных протезов, восстановлении культи зуба под коронку.
Для формирования промывной части адгезивного протеза и гладкой придесне-вой поверхности промежуточной части под ленточным мостиком устанавливается изогнутая полоска металлической матрицы (рис. 15). Пространство между матрицей и лентой заполняется опаковыми оттенками (моделируется основа реставрации).
Эмалевыми оттенками покрываются вестибулярная, оральная и небная поверхности (рис. 16). Жевательная область формируется в соответствии с анатомией первого верхнего левого премоляра. С небной стороны выполняется плавный переход, что должно оптимизировать распределение нагрузки на опорные зубы, улучшить гигиену, ускорить привы-
кание к протезу. После этого матрица извлекается.
Полости в зубах ранее были заполнены фотоотверждаемым композиционным материалом Grandio. Основной объем занимают опаковые слои под цвет дентина. Эмалевый покрывает бугры и скаты бугров. Завершается моделирование рельефа поверхности.
Первичная финишная обработка мелкозернистыми борами проводится при наличии коффердама.
После снятия коффердама осуществляется контроль промывной части и смыкания зубов.
Осуществляется контурирование макро- и микрорельефа. Для окончательной полировки используются головки Dimanto (VOCO). Зубы, вовлеченные в протез, покрываются фторлаком Bifluorid 12 (рис. 17).
Заключение
Восстановление значительно разрушенных и утраченных одиночных зубов с использованием фотоотверждаемых композитов, адгезивных систем, современных армирующих материалов позволяет изготовить прочные, эстетичные и долговечные стоматологические реставрации. При этом использование адгезивных конструкций в сочетании с пломбированием кариозных зубов требует дифференцированного выбора средств и методов их изготовления в зависимости от клинической ситуации с учетом строгого соблюдения показаний к их применению.
REFERENCES
1. Akulovich A.V. Adgezivnyye sistemy v periodontit [Adhesive systems in periodontitis. Your choice is dentistry]. Vash vybor - stomatologiya, 2008, vol.18, pp.22-25. (in Russian).
2. Andreyeva VA., Chukhray I.G. Sovremennyye tekhnologii shinirovaniya i protezirovaniya zubov. Chast' 1. Steklovolokno Glass Chords. Adgezivnoye shinirovaniye zubov [Modern technologies of tooth splinting and prosthetics. Part 1. Glass Fiber Glass Chords. Adhesive splinting of teeth]. Sovremennaya stomatologiya, 2007, vol.3, pp.23-28. (in Russian).
Адрес для корреспонденции 220002, Республика Беларусь, г. Минск, ул. Киселева, 32
(8-я городская клиническая стоматологическая поликлиника) Белорусская медицинская академия последипломного образования Кафедра терапевтической стоматологии тел.: +375 17 334-72-86
Луцкая Ирина Константиновна, e-mail: [email protected]
3. Ardu S., Kreytsi I. Posloynaya metodika naneseniya kompozitov pri vosstanovlenii perednikh zubov [The layered technique of applying composites in the restoration of anterior teeth]. Kvintessentsiya, 2006, vol.4, pp.287-298. (in Russian).
4. Lutskaya I.K., Novak N.V. Stomatolog, 2016, vol.1, pp.54-59. (in Russian).
5. Lutskaya I.K., Novak N.V Dental Magazine, 2016, vol.5, no.149, pp.76-83. (in Russian).
Поступила 21.06.2017 Принята в печать 02.04.2018
Address for correspondence
220002, Republic of Belarus,
Minsk, Kiseleva str., 32
(8th City Clinical Dental Polyclinic)
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education
Department of Therapeutic Dentistry
phone: +375 17 334-72-86
Lutskaya Irina Konstantinovna, e-mail: [email protected]
