CC BY
63
обмен опытом
восстановление фронтального отдела зубной дуги адгезивной конструкцией
Луцкая Ирина Константиновна, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск Новак Наталья Владимировна, доктор мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск
Lutskaya I. K., Novak N. V.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Restoration of frontal department of a tooth arch adhesive design
Резюме. Описаны этапы изготовления упроченного адгезивного протеза. Представлен клинический случай изготовления адгезивной волоконной конструкций при отсутствии центрального резца. Ключевые слова: эстетическая стоматология, адгезивный протез, десневой сосочек.
Современная стоматология. — 2014. — №2. — С. 50-53. Summary. In article fabrication stages of the strengthened adhesive artificial limb are described. The clinical case of production adhesive fiber designs in the absence of the central cutter is presented. Keywords: esthetic stomatology, adhesive artificial limb, gingival nipple. Sovremennaya stomatologiya. — 2014. — N2. — P. 50-53.
I ногие отечественные и зарубежные авторы не считают обязательным I закрытие дефекта зубного ряда в каждом случае отсутствия отдельного зуба. По их мнению, потеря одной функциональной единицы не обязательно влияет на жевательную эффективность у данного индивида. При этом, однако, бесспорно необходимо восстанавливать непрерывность центрального отдела зубной дуги по эстетическим соображениям. В зависимости от клинической ситуации, учитывая пожелания самого пациента, врач-стоматолог определяет показания к выбору метода лечения. Если до недавнего времени основным способом считалось протезирование мостовидными конструкциями на основе керамики, то сегодня методом выбора могут служить также изготовление искусственных зубов на имплантатах или адгезивных мостовидных протезах. Причем последние могут моделироваться в одно посещение терапевтом-стоматологом. случай из практики Пациент 40 лет, обратился с жалобами на отсутствие центрального резца верхней челюсти справа (рис. 1). Из анамнеза выяснилось, что зуб был потерян в результате травмы во время спортивных состязаний. Заживление раны происходило длительно с образованием атрофичного рубца в области утраченного зуба. От повторного хирургического вмешательства или ортопедического лечения пациент отказался, однако поддержал предложение об изготовлении
адгезивного мостовидного протеза. Расположение дефекта в центральном отделе зубной дуги диктует использование высокоэстетичного композиционного материала и стекловолоконной ленты.
На подготовительном этапе проведена профессиональная гигиена полости рта, обучение индивидуальному уходу за зубами. Пациент подписал мотивированное согласие на выполнение планируемых манипуляций.
Первый этап работы фотополимерами -механическая обработка зубов бесфтористой пастой, нанесенной на специальную щеточку, например гель Klint (VOCO). После этого зубы промывают струей воды и переходят к следующему этапу - выбору оттенков цвета при помощи эталонных зубов используемого материала.
Стоматолог выполняет правила, исключающие влияние фона и освещенности на восприятие оттенков зуба. Оптимальные условия данного этапа позволяет обеспечить близкая к серой окраска стен, салфеток, предварительное тестирование ассистента и оператора. Соблюдается обычная методика выбора опаковых и эмалевых композитов для моделирования отсутствующего резца путем сравнения эталонов фотополимера c отдельными участками симметричного 21 зуба (рис. 2). Отмечают также тип прозрачности эмали и форму мамелонов у режущего края. Результаты заносят в специальную карту: планируемый зуб 11 в пришеечной области имеет опаковый и эмалевый оттенки А3, основной объем утраченного дентина и эмали требует оттенка А2, прозрачный режущий край шириной 1 мм. Данный вы-
бор отвечает симметричности окраски и типа прозрачности переднего участка зубного ряда.
Этап планирования размеров и форм включает одонтометрию, одонтоскопию и подготовку адгезивной ленты оптимальной длины.
Знание размеров зуба, симметричного удаленному, позволит обеспечить точную конструкцию. Измерение размера между зубами, ограничивающим дефект, указывает на излишнее расстояние для 11 зуба: 8,2 мм (при ширине 21 зуба 8 мм), образовавшегося вследствие спортивной травмы (рис. 3). В связи с этим фактом планируется небольшое увеличение мезио-дистальных размеров 21 и 12 зубов. На месте отсутствующего резца искусственный зуб будет моделироваться так, чтобы его размеры соответствовали центральному резцу слева. Отдельно оценивалась высота коронки в проксимальной области от десны до режущего края для выбора ширины ленты (около 1/2 полученной высоты проксимальной стенки): в таком случае место для ленты не разрушает углы или гребни интактной коронки. Предполагается упрочить адгезивный протез посредством светоотверждаемой стекловолоконной ленты, импрегнирован-ной смолой ГрандТЕК (УОСО).
Для измерения длины ленты вырезали полоску фольги шириной, составляющей 1/2 высоты проксимального отдела зубов, и ориентировочной длины (величина дефекта в зубном ряду плюс 4 мм). Уточненная длина ленты была определена после препарирования зубов.
I©
¡нная ©т@мат@л@гия
Ш4
Обмен ©пыт©м
Рис. 1. Рис. 1. т
Рис. 4. §
Рис. 7. Рис. 7. si
д L ! Ш. т, 1 ** It <1
ч Рис. 10. \
Рис. 13. ш i*
v
tit
L Рис. 6.
mm | ** t
Рис. 1. Исходная клиническая ситуация: одиночный дефект зубной дуги. Рис. 2. Определение оттенков цвета. Рис. 3. Одонтометрия зубов, планирование конструкции Рис. 4. На дистальной поверхности зуба 12 и мезиальной 21 отпрепарированы площадки для адгезивного протеза. Рис. 5. Отмерена полоска фольги необходимой длины Рис. 6. Травление твердых тканей опорных зубов. Рис. 7. Адгезивная подготовка твердых тканей зубов. Рис. 8. Левый конец стекловолоконной ленты GrandTEC (VOCO) укреплен в ложе зуба 21. Рис. 9. Неполимеризованная часть стекловолокна закрыта фольгой во избежание отверждения. Рис. 10. Укреплены оба конца ленты Рис. 11. Адаптированная на зубах лента покрыта опаковым слоем композиционного материала. Рис. 12. Смоделирован мамелон зуба 11. Рис. 13. Из опака сформирована основа искусственного зуба. Рис. 14. Контрольная одонтометрия. Рис. 15. Эмалевыми оттенками композита оформлена вестибулярная поверхность зуба 11. Рис. 16. Зияющий придесневой треугольник между латеральным и центральным резцами справа. Рис. 17. Подбор оттенков цвета десневого края. Рис. 18. Опаковым фотополимером розового цвета Amaris Gingiva (VOCO) смоделирована основа десневого сосочка. Рис. 19. Смоделирован искусственный десневой сосочек Рис. 20 Готовый упроченный адгезивный протез. Рис. 21. При освещении резцов коротковолновым светом конструкция флуоресцирует подобно твердым
тканям соседних зубов
Рис. 5.
11403645
Предназначена для применения в стоматологии и общей хирургии Увеличение помогает лучше различать мелкие структуры рассматриваемой поверхности и, таким образом, создает условия для более высокого качества работы.
Прекрасное стереоскопическое изображение открывает для Вас новые возможности для исследований.
с 2-х кратным увеличением
Увеличение, крат 2
Рабочий отрезок, мм 400
Линейное поле зрения, мм 120
Глубина резкости, мм 150
Глазной базис, мм 55-75
Масса, г, не более 120
Г>-—О ОАО «ММЗ имени С.И. Вавилова -управляющая компания холдинга «БелОМО» 220114, г. Минск, ул. Макаенка, 23 тел. (+375 17) 263-55-47, 267-11-21, 267-24-51 факс (+375 17) 263-85-56 E-mail: partners@belomo.by
v www.belomo.by
l . Ж. ■ А
Региональные представители:
-УП «МЕДТЕХНИКА», г. Барановичи Магазин «Оптика», г. Брест, пр-т Машерова, 80 тел.: 8 (0162) 20-93-65
- РДТУП «Медтехника», г. Гомель
Магазин «Медтехника«, г. Гомель, ул. Победы, 23 тел.: 8(0232)71-50-40
- РДТУП «Медтехника»
г. Гродно, ул. Доватора, 7 тел.: 8 (0152) 96-43-04, 96-38-55
- РДТУП «Медтехника», г. Могилев Магазин «Оптика №16»
г. Могилев, ул. Ленинская, 49/20 тел.: 8 (0222) 25-74-24
- ЗАО «Белмедпоставка»
г. Пинск, пр-т Калиновского, д.4 тел.: (375 29) 176-91-64, 8 (165) 37-99-74, 37-99-10
УНП 100185185
Обмен ©ныт©м
С целью укрепления ленты формировались углубления на боковых отделах зубов, замыкающих дефект и направленных в сторону отсутствующего зуба, то есть мезиальных поверхностях (рис. 4). Для препарирования зубов применяли алмазные боры NTI (Германия) с зернистостью алмазной крошки 100-120 мкм. Для создания скоса и удаления беспризменного слоя эмали использовали алмазные боры разной формы с мелкой (40-50 мкм) степенью зернистости.
По высоте отпрепарированные площадки соответствуют ширине ленты; по глубине -1-2 мм (слегка углубляются в дентин); по длине занимают практически всю ширину проксимальной стенки, не выступая, однако, за пределы вестибулярной поверхности. Препарированию подвергались мезиальные поверхности 21 и 12 зубов с незначительным переходом на вестибулярную область: создавалась шероховатость, необходимая для адгезивной подготовки. Выступающие края сглаживались мелкозернистым бором.
Затем отмеряли точную длину ленты, необходимой для моделирования адгезивного протеза. Подготовленную предварительно полоску фольги при помощи пинцета предварительно укладывали таким образом, чтоб один конец плотно прилегал к отпрепарированной площадке 21 зуба, начиная от вестибулярной области в направлении к оральной, протягивая ее к 12 зубу, замыкающему дефект с противоположной стороны, и продавливая к отпрепарированной площадке аналогичным образом (рис. 5). Свободный конец ленты из фольги срезали, чтобы он не выступал за пределы площадки: при этом избегали повреждения фольги, которая служила матрицей для подготовки базиса адгезивного мостовидного протеза. Ножницами отрезали ленту точно такой длины, как полоска фольги: слишком короткий отрезок ленты не позволит укрепить конструкцию, излишне длинный будет выступать за пределы площадки.
Следующий этап - протравливание кислотным гелем отпрепарированных площадок и мезиальных отделов в соответствии с инструкцией к используемой адгезивной системе: 15 с - дентин; 30 с - эмаль (рис. 6), промывали зубы струей воды и просушивали обезжиренным воздухом. На подготовленные поверхности наносили тонкий слой ад-гезив-бонда и полимеризовали его 20 с (рис. 7). В данном случае использовался Solobond М (ЮСО) - светоотверждаемый однокомпонентный бонд для эмали и дентина. Полимеризованный адгезив покрывали тонким слоем текучего композита (не полимеризовали).
Приготовленный заранее отрезок волокон GrandTEC при помощи пинцета, зонда, гладилки размещали таким образом, чтобы он закрывал дефект. Для этого при помощи пинцета один конец ленты плотно прижимали к отпрепарированной площадке 21 зуба (покрытой текучим композитом) и полимеризовали этот участок (рис. 8). Преждевременное отверждение материала предупреждали устранением прямых лучей от светильника стоматологической установки (рис. 9). Изгибали ленту GrandTEC так, чтобы она протягивалась к 12 зубу, конец ленты загибали внутрь и наружной стороной прижимали к проксимальной площадке в направлении от оральной к вестибулярной области зуба (края ленты не должны выступать за границы площадок) и засвечивали (рис. 10). Воздействием света галогеновой лампы отдельно в течение 20 с отверждался каждый участок ленты - промежуточная часть конструкции подготовлена к моделированию на ней отсутствующего зуба.
Воссоздание отсутствующего зуба осуществлялось фотоотверждаемым композитом Грандио (Grandio бО, VOCO). Формированию 11 зуба предшествовала коррекция ширины межзубного промежутка путем нанесения тонкого (0,7 мм) слоя прозрачного эмалевого композита на мезиальную поверхность зубов, замыкающих дефект. Данная манипуляция позволяла уменьшить поперечные параметры реставрации до размеров симметричного резца.
Воссоздание верхнего центрального резца на промежуточной части адгезивного мостовидного протеза аналогично формированию винира, поэтому соответствует этапам работы с композитом. Ближе к при-шеечной области наносили темный опаковый слой ОА3 (рис. 11). Следующий дентинный слой светлее - ОА2, он восполнял объем утраченного дентина (рис. 12). Контуры реставрации должны сохранять анатомическую форму зубов. Вестибулярная поверхность гладкая, вертикальные валики отсутствуют. Протяженность контакта боковых поверхностей значительная: от вершины межзубного сосочка до режущего края. Признак угла четко определяется, кривизна коронки слабо выражена (рис. 13). Мамелоны у режущего края отличаются индивидуальным рисунком (рис. 14). Эмалевыми оттенками моделировали основные мелкие рельефные детали данного зуба. Тонкий прозрачный слой распределяли равномерно по всей поверхности для воссоздания оптических свойств натурального зуба.
Режущий край моделировали прозрачным эмалевым композитом, повторяя форму и рельеф симметричного резца (рис. 15).
После формирования на месте отсутствующего 11 зуба реставрации, соответствующей по размерам и форме симметричному резцу, при боковом осмотре определяется зияющий межзубный промежуток, требующий дальнейшей коррекции выполненной работы с использованием композита розового оттенка (рис. 16).
При помощи специальных эталонов подбирали основной (опаковый) материал (рис. 17). Опаковый розовый композит Amaris Gingiva (VOCO) слоем не более 2 мм наносили на подготовленные области (12 зуба и 11 реставрации), моделировали межзубный сосочек, отвечающий по форме симметричному: слегка выпуклый, имеет широкое основание и заостренную вершину (рис. 18). Розовым композитом закрывали зияющий межзубный промежуток. Опаковый фотополимер отверждали светом галогеновой лампы. Всю поверхность сформированного межзубного сосочка покрывали прозрачным слоем, который обеспечил естественный блеск и объемность искусственной структуры (рис. 19).
Механическая обработка поверхности отвержденного материала производилась с использованием алмазных боров мелкой и ультрамелкой зернистости, полировочных дисков, головок. В процессе работы контролировали сохранение макро- и микрорельефа. Для получения естественного блеска применяли войлочные щеточки.
С целью предупреждения нарушения краевого прилегания на границе «пломба - зуб» свободные поверхности коронок зубов покрывали фторсодержащим лаком Bifluorid 12.
Получена эстетическая адгезивная конструкция, восстановившая 11 зуб и повторившая форму и цвет естественных зубов (рис. 20). Флуоресценция реставрации также соответствует симметричному зубу (рис. 21).
Заключение. Современные технологии в терапевтической стоматологии позволяют моделировать реставрации, являющиеся альтернативой более сложных и дорогостоящих ортопедических конструкций, в ряде случаев требующих значительного препарирования зубов или хирургического вмешательства на альвеолярной кости. Адгезивные армирующие волокна обеспечивают достаточную устойчивость АМП, а фотоотверждаемые композиционные материалы соответствуют эстетическим требованиям, предъявляемым пациентом. При необходимости могут использоваться специальные розовые полимеры для имитации десневого края. Передовые методы и материалы предусматривают высокий уровень компетентности, профессионализма, умений и мануальных навыков от врача-стоматолога, работающего в кабинете эстетической стоматологии.
Поступила 25.04.2014.
©©временная стоматология N2 2©14 5©
