CC BY
87
Обмен ©ПЫТ©М
МОДЕЛИРОВАНИЕ УПРОЧЕННОГО АДГЕЗИВНОГО МОСТОВИДНОГО ПРОТЕЗА
Луцкая И.К., доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск Новак Н.В., доктор мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск
Lutskaya I.K., Novak N.V.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Modeling of the strengthened adhesive dental bridge
Резюме. Приведены данные по расположению волокна в упроченном адгезивном протезе. Представлен клинический случай изготовления
адгезивной волоконной конструкций в клинике.
Ключевые слова: адгезивный протез, адгезивная волоконная конструкция.
Современная стоматология. — 2014. — №1. — С. 51—54. Summary. Data on a fiber arrangement are provided in the strengthened adhesive artificial limb. The clinical case of production adhesive fiber designs in clinic is presented.
Keywords: adhesive artificial limb, adhesive fiber designs. Sovremennaya stomatologiya. — 2014. — N1. — P. 51—54.
Потеря одного жевательного зуба у пациента обычно не вызывает значительного нарушения функции откусывания или пережевывания пищи. Однако с течением времени в полости рта развиваются более или менее выраженные деформации зубных рядов, а также воспалительно-дистрофические изменения в пародонте [1, 2].
При наличии малых включенных дефектов зубного ряда, традиционно изготавливаются ортопедические конструкции -мостовидные протезы. В ряде случаев пациенты отказываются протезироваться по причине значительного иссечения твердых тканей или депульпирования зуба при изготовлении керамической конструкции. Альтернативой может стать адгезивный мостовидный протез (АМП), включающий замещение отсутствующей единицы фотополимером и гибкой лентой, укрепленной с помощью адгезивной системы на зубах, замыкающих дефект [1, 5, 6].
В литературе представлены неоднозначные данные о влиянии расположения волоконного армирующего каркаса на показатели прочности адгезивных конструкций, остается нерешенным вопрос об оптимальной возможности усиления прочности соединения «зуб - протез» [3, 4].
Лабораторные исследования качества связи «зуб - пломба», выполненные на базе отделения «Исследования и испытания материалов Института порошковой металлургии НАН Беларуси» на универсальной испытательной машине «Instron 1195» (Англия) с применением различных типов расположения волоконного армирующего каркаса, показали наиболее высокие значения прочности адгезионного соединения
при использовании двух отрезков волокна при расположении их в горизонтальном и вертикальном направлении. Предложенный вариант волоконного армирующего каркаса позволил увеличить в два раза прочность адгезии в образце по сравнению с таковой при использовании одного отрезка ленты.
На основе полученных результатов разработаны рекомендации по изготовлению упроченного АМП при отсутствии одного
Рис. 1. Стеклоотверждаемое стекловолокно ГрандТЕК
Рис. 2. Нанокомпозит Грандио (VOCO)
жевательного зуба. Приводим последовательность его изготовления на учебной модели (рис. 3-15).
В клинике основным этапам формирования реставрации будет предшествовать механическая обработка зубов щеточкой с бесфтористой пастой.
В качестве арматуры использовали све-тоотверждаемую стекловолоконную ленту [рандТЕК (УОСО), состоящую из множества плотно упакованных, параллельно расположенных стекловолокон, импрегнированных специальной светоотверждаемой смолой (рис. 1). Армирующие волокна [рандТЕК хорошо адаптируются к поверхности со сложным рельефом. Прилагаемая жевательная нагрузка равномерно распределяется по всей реставрации благодаря интенсивному химическому соединению стекловолокна с композитом, что обеспечивает повышение прочности на изгиб и устойчивости реставрации к перелому.
В качестве дополнительного материала для усиления конструкции применяли флоу-композит Грандио (ЮСО), который характеризуется тиксотропностью - способностью занимать рельефные участки благодаря текучести. Он обладает сниженной по-лимеризационной усадкой в сравнении с традиционными текучими материалами и высокой устойчивостью к давлению и изгибу за счёт высокого содержания наполнителя (83 вес.%).
Воссоздание отсутствующего зуба осуществлялось с помощью флоу-компо-зита Грандио (УОСО) (рис. 2). Адаптация композита к тканям зуба обеспечивалась использованием адгезивной системы.
Учитывая хороший доступ к рабочей области, реставрация изготовлена прямым
методом - непосредственно на модели. Особенности изготовления АМП зависят от состояния опорных зубов.
Моделирование адгезивной мостовид-ной конструкции требует соблюдения этапов работы с фотополимерами. Вначале производится выбор оттенков композита в соответствии с симметричным и рядом стоящими зубами, с использованием эталонных цветов нанокомпозита Грандио (УОСО). Последующее планирование реставрации подразумевает описание размеров, формы и рельефа, а также одон-тометрию и подготовку укрепляющей ленты ГрандТЕК оптимального размера. Определение параметров искусственного зуба необходимо для обеспечения точной подгонки конструкции. Высота коронки оценивается в проксимальной области от десневого края до бокового гребня основного бугра (премоляра, моляра). Ширина ленты должна составить около 1/2 высоты проксимальной стенки. В клинике чистота и сухость операционного поля осуществляется наложением коффердама (рис. 3).
Подготовка зубов, замыкающих конструкцию, предусматривает формирование площадок на жевательной и проксимальной поверхности, направленных в сторону дефекта зубного ряда. Стенки препарировали отвесными, перпендикулярно горизонтально расположенному дну, чтобы обеспечить адаптацию ленты (рис. 4). Внутренние углы скругляли, поверхности сглаживали мелкозернистым бором.
Определение точной длины ленты, необходимой для формирования конструкции, осуществляли следующим образом. При помощи пинцета предварительно подготовленную полоску фольги укладывали так, чтобы один конец плотно прилегал к отпрепарированной горизонтальной площадке полости моляра. Затем полоску протягивали к премоляру, замыкающему дефект с противоположной стороны, и плотно прижимали к аналогичной горизонтальной площадке (рис. 5). Свободный конец полоски срезали на уровне границы полости. Ножницами отрезали волоконную ленту такой длины, как полоска фольги (рис. 6).
Аналогичный отрезок волоконной структуры использовали для последующего упрочения АМП. Для этого полоску фольги укладывали так, чтобы один конец плотно прилегал к отпрепарированной вертикальной стенке полости моляра. Затем полоску протягивали к премоляру, замыкающему дефект с противоположной стороны, и плотно прижимали к внутренней поверхности вертикально расположенной стенки полости в мезио-дистальном направлении.
Свободный конец полоски срезали на уровне границы полости. Ножницами отрезали волоконную ленту такой длины, как полоска фольги. Оба отрезка ленты предохраняли от контакта с воздухом и светом.
Подготавливали зубы для моделирования АМП. Отпрепарированные площадки после кислотного травления обрабатывали адгезивом и засвечивали (рис. 7). На горизонтальные поверхности, покрытые бондом, наносили тонкий слой светлого текучего универсального наногибридного пломбировочного материала с высокой вязкостью (Грандио), который не поли-меризовали. Композит компенсировал неровности дентина, обеспечивая хорошую адаптацию волокон.
Снимали защитную пленку с подготовленного отрезка ленты, извлекали последний и размещали таким образом, чтобы он закрывал дефект. Для этого при помощи пинцета один конец плотно прижимали к поверхности горизонтальной площадки зуба, расположенного в зубном ряду дис-тально. Затем протягивали её к мезиально расположенному 34 зубу и также прижимали к горизонтальной площадке (рис. 8). Воздействием света LED-лампы отдельно отверждали каждый участок арматуры. Повышение прочности конструкции достигалось использованием второго отрезка ленты, который укладывался перпендикулярно первому, следующим образом: один конец прижимали к вертикально расположенной площадке на моляре, а второй - к аналогичной внутренней стенке полости в премоляре. Фиксация осуществлялась посредством предварительно нанесенного текучего фотополимера (рис. 9).
Затем проводили отверждение при помощи лампы.
После адаптации поверхность ленты покрывали слоем опакового композиционного материала (рис. 10). Образовавшиеся после препарирования полости в премоляре и моляре заполняли опаковым и эмалевым фотополимером, одновременно формируя макрорельеф зубов (фиссуры, краевые валики) (рис. 11). Далее на волоконном каркасе формировали отсутствующий зуб, для чего последовательно имитировали дентин опаком, занимающий объем в придесневой области и у экватора реставрации (рис. 12). Оформляли основу бугров и покрывали их выступы и скаты эмалевым слоем (рис. 13). Моделировали рельеф жевательной поверхности, в том числе борозды и ямки, в соответствии с симметричными зубами (рис. 14). Готовая конструкция после обработки и полировки представлена на рис. 15.
Приводим пример выполнения манипуляций на примере аналогичного клинического случая (рис. 16-18).
При отсутствии премоляра (рис. 16) моделирование реставрации осуществляется на адгезивных волокнах, которые располагаются в горизонтальной и вертикальной плоскостях: параллельно и перпендикулярно альвеолярному краю. Подготовка зубов включает механическое очищение от налета пастой Klint (VOCO), не содержащей фтор. Затем выбирают оттенок композита в соответствии с симметричным и рядом стоящими зубами. Осуществляется планирование реставрации (одонтометрия, одонтоскопия).
Для последующего укрепления ленты формировали углубления на боковых поверхностях опорных зубов, направленных в сторону дефекта. При этом использовали кариозную полость в моляре. После кислотного травления площадок смывали гель, просушивали полости, наносили ад-гезив и засвечивали. Текучим композитом покрывали горизонтальные площадки и адаптировали ленту, подготовленную заранее в соответствии с расстоянием между опорными зубами (упроченная конструкция предусматривает использование двух отрезков волокон, которые затем располагаются во взаимоперпендикулярных плоскостях).
На отрезки ленты, восполняющие дефект зубного ряда, широкой гладилкой наносили первую порцию опакового композита и распределяли равномерным слоем, представляющим основу реставрации. Основания бугров, а затем их выступы также формировали опаковым фотополимером, который не доводили до предполагаемой вершины бугра на 1,5 мм (толщина эмалевых оттенков).
На этой стадии формировали фиссуры I и II порядка при помощи острого зонда и тонкой гладилки, соответственно симметричному премоляру.
После фотополимеризации последнего опакового слоя основу реставрации покрывали тонким слоем основного эмалевого композита (рис. 17). Формировали боковые валики, углубляли фиссуры. Эмалевый слой покрывали прозрачным композитом и производили финишную полимеризацию.
Далее осуществляли абразивную обработку: удаление тонкого гибридного слоя, контурирование поверхности, усиление рельефа. Для полирования использовали диски, головки, штрипсы, специальные пасты. Опорные зубы покрывали фторлаком.
Изготовленная конструкция демонстрирует эстетическую упроченную реставрацию, воссоздающую цвет, форму и функции утраченного 15-го зуба (рис. 18).
Рис. 3. Одиночный дефект зубной дуги. Рис. 4. На дистальной поверхности 34-го и мезиальной 36-го отпрепарированы площадки для адгезивного протеза. Рис. 5. Отрезок фольги необходимой длины. Рис. 6. Отмеренный отрезок ленты. Рис. 7. Травление твердых тканей опорных зубов. Рис. 8. Укрепленная горизонтально лента ГрандТЕК. Рис. 9. Укреплены два отрезка ленты под прямым углом друг к другу. Рис. 10. Адаптированная на зубах лента покрыта слоем композиционного материала Рис. 11. Полости в премоляре и моляре заполнены фотополимером. Рис. 12. Из опака сформирована основа искусственного зуба. Рис. 13. Эмалевыми оттенками композита оформляются эмалевые валики, гребни, фиссуры. Рис. 14. Рельеф премоляра сформирован в соответствии с симметричными зубами. Рис. 15 Готовый упроченный адгезивный протез. Рис. 16. Одиночный включенный дефект зубной дуги: а) отсутствует 15-й зуб; б) вид дефекта со щечной стороны. Рис. 17. Опаковый слой покрыт эмалевыми оттенками фотополимера. Рис. 18. Воссоздан отсутствующий 15-й зуб: цвет, форма, оптические свойства
Таким образом, использование современных композиционных материалов в сочетании с армирующими волокнами расширяет показания к использованию терапевтических методов при восстановлении дефектов зубных рядов адгезивными протезами. Армирование выполняемых реставраций стекловолоконным каркасом увеличивает их прочность, что позволяет восстанавливать анатомическую целостность зубного ряда, изготавливать эстетические адгезивные конструкции в одно посещение, а также повышает эффективность их эксплуатации.
Закрытие дефекта зубного ряда в дис-тальном отделе требует повышенной прочности мостовидного протеза, несущего жевательную нагрузку. В таких случаях целесообразно использовать упроченную конструкцию, включающую два отрезка армирующих волокон. Расположение их во взаимоперпендикулярных направлениях обеспечивает оптимальные условия для формирования основы (базы) отсутствующего зуба, а также повышает устойчивость к жевательной нагрузке при перемещении зубов нижней челюсти как в вертикальном, так и горизонтальном направлениях.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Кавецкий В.П. Клинико-лабораторное обоснование применения адгезивных волоконных конструкций в эстетической стоматологии : автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Минск, 2013. - 22 с.
2. Луцкая И.К., Новак Н.В. Мастер-класс по эстетической стоматологии. - Медицинская литература, 2009. - 144 с.
3. Луцкая И.К. Современные пломбировочные материалы и методы работы в восстановительной стоматологии. - Ростов н/Д, 2004. - 413 с.
4. BehrM., Rosentiitt M, Ledwinsky E, Handel G. // Int. J. Prosthodont. - 2002. - Vol. 15. - P. 467-472.
5. Freilich M.A., Meiers J.C. // Dent. Clin. North. Am. -2004. Vol. 48. - P. 545-562.
6. Lutskaja I., Novak N, Gorbachev V. // DPR. EUROPE. - 2008. - june/july. - P. 12-15.
Поступила 10.10.2013
Не забудьте продлить подписку на II полугодие 2014 г.
Подписные индексы в каталоге РУП "Белпочта": 75038 и 750382.
В странах СНГ и Балтии: 75038.
Электронная подписка: www.mednovosti.by
