CC BY
34
Обмен ©пыт©м
Lutskaya I.K., Lopatin O.A.
Assessment of adhesive bridge prosthesis quality with the help of optical systems
оценка качества изготовления адгезивного мостовидного протеза с помощью оптических систем
Луцкая И.К., доктор мед. наук, профессор,
зав. кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО
Лопатин О.А., ассистент кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО
Появление на рынке стоматологических услуг композиционных материалов, армирующих лент, оригинальных методик изготовления высокоэстетичных конструкций повлекло за собой развитие терапевтических способов иммобилизации подвижных зубов и возмещения малых дефектов зубного ряда. Использование фотополимеризу-ющихся композитов и укрепляющих волокон обеспечило широкое внедрение адгезивного шинирования и микропротезирования [1].
Моделирование адгезивных конструкций прямым способом осуществляется непосредственно в полости рта. Непрямой способ изготовления производится на моделях в лабораторных условиях.
Адгезивное протезирование имеет целый ряд положительных моментов. Так, процедура прямого изготовления конструкции чаще всего укладывается в одно посещение. Нет необходимости в иссечении значительного объёма твердых тканей или депульпировании интактного зуба. Обеспечивается надежная стабилизация зубов в течение длительного периода времени, обусловленная хорошей связью волокон ленты с композитом. При наличии дефекта в зубном ряду адгезивные шины способны нести искусственный зуб.
Показания для применения ленточной конструкции: значительное разрушение коронки, нёбное положение зубов или отсутствие одного зуба. Реставрации могут изготавливаться в виде облицовок, адгезивных мостовидных, шинирующих и комбинированных протезов. [2]
Для оценки качества эстетических реставраций рекомендуется использовать оптические устройства: бинокулярную лупу, интраоральную видеокамеру и цифровой фотоаппарат [3-5].
В статье представлен пример изготовления адгезивного мостовидного протеза (АМП) в клинике терапевтической стоматологии, дана оценка качества
реставрации с помощью оптических устройств.
В качестве арматуры использовалась светоотверждаемая стекловолоконная лента «ГрандТЕК» (VOCO), импрегниро-ванная смолой в заводских условиях (рис. 1). Она предназначена для стабилизации зубов после ортодонтического или пародонтологического лечения. Используется для шинирования подвижных зубов, фиксации фрагмента зуба после перелома. Ленту можно применять для изготовления мостов из композита, временного восстановления зубного ряда после удаления и замещения отсутствующего зуба с использованием пластмассовых заготовок или удаленного естественного зуба, для временного восстановления после установки имплантата на период его остеоинтеграции.
Стекловолоконная лента GrandTEC пропитана композиционной смолой и готова для использования. В процессе полимеризации образуется прочная химическая связь между наполнителем (смолой) и композиционным материалом. Размеры ленты позволяют изготавливать реставрации, занимающие минимальный объем. Форма выпуска GrandTEC - 5 стекловолоконных лент длинной 5,5 см каждая (рис. 2).
В качестве дополнительного материала для усиления конструкции использовался флоу-композит Grandio® SO Heavy Flow (VOCO), который характеризуется тиксо-тропностью - способностью занимать рельефные участки благодаря текучести.
Моделирование отсутствующего зуба осуществлялось фотоотверждаемым композитом Grandio (VOCO), обладающим хорошей адгезией, высокой прочностью, адекватными оптическими качествами и свойством «хамелеона». Адаптация композита к тканям зуба обеспечивалась использованием адгезивной системы Futurabond M (рис. 3).
12
жнш ©даматодагая т
]1
Обмен ©пыт©м
Рис. 1. Лента ГрандТЕК
Рис. 2. Размеры стекловолоконной ленты
Рис. 3. Адгезивная система Ри№аЬопс1
Рис. 4. Каналы запломбированы гуттаперчей
Рис. 5. Стекловолоконный штифт в канале
Рис. 6. Площадка на дистальной поверхности зуба 24
Рис. 7. Ножницами отрезается лента такой длины, Рис. 8. На обработанные адгезивом поверхности Рис. 9. Стекловолокно адаптировано к поверхностям, как полоска фольги нанесен слой текучего композита покрытым текучим композитом
Рис. 10. Второй укрепляющий слой волокон
Препарирование опорных зубов, тщательный контроль во время изготовления и обработки конструкции, оценка качества реставрации проводились с помощью бинокулярной лупы с увеличением 2,5, интраоральной видеокамеры и высококачественных фотоснимков цифровой зеркальной камерой с макрообективом
Рис. 11. Жевательная поверхность реставрируемого зуба
(увеличение 1:1) и кольцевой макровспышкой. Клинический пример (рис. 4-15)
Отсутствие зуба 25 нарушает эстетику и функции зубного ряда. Замещение дефекта зубного ряда затруднено в силу значительного разрушения коронки зуба 26 и развернутого по оси положения
Рис. 12. Десна изолирована эластичной полоской
зуба 24. Моляр депульпирован по поводу хронического периодонтита. Каналы запломбированы методом латеральной конденсации гуттаперчи с силером Canason (УОСО) (рис. 4).
При хорошем доступе к рабочей области реставрация может быть изготовлена прямым методом - непосредственно на
Обмен ©пыт©м
"V
i ш
* 1
а
б
Рис. 13. Дентинный слой восполняет объем дентина в зубе: а - темный, б - светлый
Рис. 15. Готовая конструкция
зубах пациента. Моделирование адгезивной мостовидной конструкции требует соблюдения этапов работы с фотополимерами.
Планирование конструкции подразумевает морфометрию зубов и подготовку укрепляющей ленты GrandTEC оптимального размера.
Измерение параметров зуба необходимо для обеспечения точной подгонки конструкции. Высота коронки оценивается в проксимальной области от десневого края до бокового гребня основного бугра (премоляры, моляры). Ширина ленты должна составить около 1/2 высоты проксимальной стенки.
Подготовка зубов включала механическое очищение зубов от налета пастой Klint (VOCO), не содержащей фтора. Зубы тщательно промывали струей воды. Затем выбирали оттенки композита в соответствии с симметричным и рядом стоящими зубами, используя эталонные цвета нанокомпозита Grandio.
Учитывая значительный дефект коронки моляра, для улучшения фиксации АМП в нёбный канал вводили стеклово-локонный штифт, который фиксировали на самоадгезивном материале двойного отверждения Bifix SE (рис. 5).
Качественное укрепление ленты достигалось формированием углубления на дистальной поверхности зуба 24, на-
б
правленного в сторону отсутствующего премоляра (рис. 6). По ширине отпрепарированная площадка соответствует ширине ленты, по глубине составляет 1-2 мм (слегка углубляется в дентин). Острые углы и выступающие края сглаживали мелкозернистым бором.
Затем приступали к определению точной длины ленты, необходимой для формирования конструкции. При помощи пинцета предварительно подготовленную полоску фольги укладывали таким образом, чтобы один конец плотно прилегал к отпрепарированной площадке, начиная от окклюзионной области по направлению к экватору, не выступая за края проксимальной поверхности зуба 24. Затем полоска протягивалась к зубу 26, замыкающему дефект с противоположной стороны, и плотно прижималась к внутренней поверхности вестибулярной стенки полости в мезио-дистальном направлении. Свободный конец ленты полоски срезался таким образом, чтобы он не выступал за пределы площадки. Ножницами отрезали волоконную ленту такой длины, как полоска фольги, не снимая защитную пленку (рис. 7).
Затем подготавливали зубы для моделирования АМП. Чистота и сухость операционного поля обеспечивались коттоновыми валиками, установленным ретрактором для губ и щёк, слюноотсосом,
Рис. 14. Расположение эмалевых оттенков в реставрации
струей сухого обезжиренного воздуха. Отпрепарированные поверхности обрабатывали однокомпонентным самопротравливающим адгезивом Futurabond M. На поверхности, покрытые бондом, наносили тонкий слой светлого текучего универсального наногибридного пломбировочного материала с высокой вязкостью Grandio® SO Heavy Flow (Не засвечивать!) (рис. 8). Свет лампы направляли в сторону от зубного ряда.
Снимали защитную пленку с волокон. Отрезок ленты извлекали и размещали таким образом, чтобы он закрывал дефект. Для этого при помощи пинцета один конец плотно прижимали к отпрепарированной площадке дистально расположенного зуба. Затем протягивали её к мезиально расположенному зубу 24. Второй конец ленты загибали и наружной стороной прижимали к отпрепарированной площадке (рис. 9). Воздействием света LED лампы отдельно отверждали каждый участок арматуры.
Повышение прочности конструкции достигалось использованием второго слоя волокон, которые укладывались параллельно первому слою и фиксировались текучим фотополимером с высокой вязкостью (Grandio® SO Heavy Flow) (рис. 10).
Пломбирование моляра осуществляли при помощи адаптированной контурной матрицы, огибающей нёбную и проксимальные поверхности, послойно нанося композит в соответствии с подобранными предварительно оттенками цвета. Жевательную поверхность моделировали аналогично симметричному моляру (рис. 11).
Поскольку формирование промежуточной части АМП предполагает создание промывного пространства между искусственным зубом и десной, под укреплен-
Обмен ©ныт©м
ную ленту поместили отрезок защитной пленки, снятой со стекловолокна (сохранив ее стерильность).
Эластичный материал необходимого размера позволил смоделировать реставрацию на месте отсутствующего зуба без риска контакта дентина с композитом или повреждения десны (рис. 12).
Последующая работа (воссоздание отсутствующего зуба) напоминала формирование винира, поэтому требовала соблюдения основных этапов работы с композитом. Наиболее глубоко (ближе к пришеечной области) располагали темный опаковый слой (рис. 13 а). Следующий дентинный слой - светлее, он занимал большую площадь и восполнял объем дентина в зубе (рис. 13 б). Эмалевые цвета завершали реставрацию с сохранением оптимальных размеров, формы и рельефа зуба 25 (рис. 14).
Обработка готовой конструкции осуществляется обычным образом: контури-рование макро- и микрорельефа, полирование, покрытие фторлаком опорных зубов (рис. 15).
Оценивалось качество изготовленных конструкций визуально с использованием оптических систем - бинокулярной лупы и внутриротовой видеокамеры, фотографированием на цифровую камеру.
Анализ данных литературы, изучение инструкций, а также собственные клинические наблюдения позволяют отметить следующие положительные свойства используемых материалов. Самоадгезивная система для фиксации двойного отверждения Bifix SE имеет высокие физико-химические характеристики и удобна в работе. Простота применения обеспечивается всего четырьмя рабочими этапами: аппликация, посадка реставрации, удаление избытков и отверждение. Текучий нано-гибридный материал Grandio® SO Heavy Flow обладает значительно сниженной полимеризаци-онной усадкой (2,96%) по сравнению с традиционными текучими материалами и имеет высокую устойчивость на давление и изгиб за счёт очень высокого содержания наполнителя (83 вес.%). Его высокая вязкость обеспечивает надежную устойчивость к стеканию.
Эластичные армирующие волокна GrandTEC хорошо адаптируются к поверхности со сложным рельефом. GrandTEC - это стекловолоконная лента, состоящая из множества плотно упакованных, параллельно расположенных стекловолокон, импрегнированных специальной светоотверждаемой смолой, за счёт этого отпадает необходимость смачивания их бондингом - требующая временных затрат процедура, зачастую также сопровождаемая неравномерным пропитыванием ленты. Прилагаемая жевательная нагрузка равномерно распределяется по всей реставрации благодаря интенсивному химическому соединению стекловолокна с композитом. Это обеспечивает значительное улучшение прочности на изгиб и явно повышает устойчивость реставрации к перелому.
Нанокомпозит Grandio обладает высокой прочностью, хорошей адгезией, адекватными оптическими свойствами, в том числе качеством «хамелеона», тем самым обеспечивая естественный вид реставрации при изменении условий освещенности.
Таким образом, использование современных композиционных материалов в сочетании с армирующими волокнами расширяет показания к использованию терапевтических методов при восстановлении дефектов зубных рядов адгезивными протезами.
Визуальная оценка качества изготовленной конструкции с помощью бинокулярной лупы с увеличением 2,5, интраоральной видеокамеры и высококачественных фотоснимков цифровой зеркальной камерой повышает объективность работы. Бинокулярная лупа, имея минимальную степень увеличения по сравнению с изображением на экране монитора, полученным с интраоральной видеокамеры, наиболее универсальна при обследовании зубных рядов и выявлении дефектов реставраций во время изготовления конструкции. Использование бинокулярной лупы позволяет врачу-стоматологу работать в удобной физиологичной позе, тем самым снижая риск возникновения заболеваний опорно-двигательного аппарата, обес-
печивает увеличение мелких деталей в поле зрения. Интраоральная видеокамера дает наилучшие результаты при диагностике дефектов на жевательных зубах, так как оптическая ось подсветки совпадает с оптической осью объектива и увеличивает информативность за счет дополнительных возможностей работы с цифровым изображением. Однако внут-риротовая видеокамера не позволяет точно оценить оптические свойства зуба и реставрации вследствие высокой яркости светодиодной подсветки, а также искажает геометрическую форму объекта за счет малого фокусного расстояния. Цифровой зеркальный фотоаппарат при использовании макрообъектива с увеличением 1:1 предоставляет возможность получить наиболее детализированное изображение, которое можно увеличивать на экране монитора для выявления самых тонких деталей. Кольцевая макровспышка создает бестеневое изображение и уменьшает выдержку, позволяя отказаться от использования штатива.
Таким образом, применение оптических систем позволяет добиться увеличения размеров тонких деталей в операционном поле, повышает остроту зрительного восприятия и улучшает позу врача во время работы, в результате повышается качество диагностики и клинического лечения. Кроме того, цифровая дентальная фотография позволяет документировать результаты, контролировать качество выполнения клинических этапов изготовления реставрации, расширяет возможность передачи информации специалистам и пациентам.
ЛИТЕРАТУРА
1. Луцкая, И.К. Мастер-класс по эстетической стоматологии / И.К. Луцкая, Н.В. Новак. -М.: Мед. лит., 2009. - 144 с.
2. Луцкая, И.К. Современные пломбировочные материалы и методы работы в восстановительной стоматологии / И.К. Луцкая. - Ростов н/Д.: Феникс, 2004. - 413 с.
3. Chang, B.J. Ergonomie Benefits of Surgical Telescope Systems: Selection Guidelines / B.J. Chang // J. California Dent/ Assotiation. - 2002. - February. - P. 123-134.
4. Restorative treatment decision making with unaided visual examination, intraoral camera and operating microscope / H.Erten [et al.] // Oper Dent. - 2006. - Jan-Feb. - Vol. 31N 1. - P. 55-59.
5. Bengel W. Mastering Digital Dental Photography / W. Bengel // Quintessence Publishing Co, Ltd, 2006. - 394 p.
Поступила 15.11.2010
