CC BY
224
Святенко Т. В. ЭРИТЕМАТОЗНЫЕ БЛЯШКИ С АТРОФИЕЙ И ФОЛЛИКУЛЯРНЫМ ГИПЕРКЕРАТОЗОМ
Эритематозные бляшки с атрофией и фолликулярным гиперкератозом в центре у женщины (фотозадача)
Святенко Т.В.
Днепропетровская государственная медицинская академия
Больная Б., 43 лет, жительница Черкасской обл., направлена аллергологом. Считает себя больной в течение 4 мес., когда впервые после длительного пребывания на солнце (в мае-июне) заметила появление высыпаний на коже щёк. Занималась самолечением - без эффекта; обращалась к дерматологу, получала лечение с диагнозом Аллергический дерматит - без эффекта. Последние 4 года работает реализатором на рынке, постоянно находится под воздействием факторов окружающей среды.
При осмотре (Рис. 1, 2) - патологический кожный процесс локализуется на коже щек, переносице, симметричен, представлен:
- эритематозными папулами и бляшками;
- похожими на монеты очагами с истончением эпителия;
- атрофическими изменениями;
- фолликулярным гиперкератозом в центре (Рис. 3).
При обследовании сопутствующей патологии не выявлено.
3-4 (11)' 2008
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
Фотозадача
Эритематозные бляшки с атрофией и фолликулярным гиперкератозом в
центре у женщины (фотозадача)
Рисунок 1. Больная Б., 43 года: высыпания на коже щёк, переносице.
Рисунок 2. Больная Б., 43 года: симметричные эритематозные папулы и бляшки, похожие на монеты
Рисунок 3. Больная Б., 43 года: очаги с истончением эпителия, атрофичес-кими изменениями и фолликулярным гиперкератозом в центре
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА (КВ) - заболевание из группы коллагенозов, характеризующееся поражением кожи, суставов, серозных оболочек, внутренних органов, в патогенезе которого определяющую роль играет образование ауто-антител [1-3].
Существует две формы заболевания:
- системная красная волчанка (СКВ);
- кожная красная волчанка (ККВ).
СКВ является классическим аутоиммунным заболеванием; в патогенезе которого ведущую роль играют [4]:
- гиперпродукция цитотоксических аутоан-тител к ДНК;
- формирование иммунных комплексов с их последующей фиксацией под базальной мембраной эпидермиса и в стенках мелких сосудов;
- процессы апоптоза.
Поражение кожи - типичный симптом при СКВ - в 20-25 % случаев является первым признаком болезни, а в 70-85 % случаев проявляется во всем своем разнообразии на разных этапах [4]. Диагностика ККВ и СКВ вызывает серьезные трудности. В то же время, рядом авторов до сих пор дискутируется вопрос о взаимосвязи СКВ и ККВ: неясно, являются ли они фазами единого патологического процесса или представляют различные нозологические формы [4].
Кожную форму КВ разделяют на 4 клинических варианта:
- дискоидную КВ;
- диссеминированную;
- поверхностную (центробежную эритему Би-етта);
- глубокую волчанку Ирганга-Капоши.
В зависимости от характера течения процесса выделяют два основных типа - острый и хронический [2, 5, 6]. Кожная форма протекает, как правило, хронически. Манифестация ККВ наблюдается в молодом возрасте (обычно 20-40 лет). Соотношение между женщинами и мужчинами - 4:1. Наиболее часто поражаются открытые участки тела: лицо, предплечья, тыльная поверхность кистей, грудь (зона «декольте»), верхняя половина спины.
Дискоидная красная волчанка (ДКВ). В
развитии этой формы КВ выделяют три последовательные стадии:
- эритематозная;
- стадия фолликулярного кератоза;
- стадия атрофии.
Основные клинические признаки этих стадий и формируют диагностическую триаду ДКВ. Поражение начинается с появления эрите-матозных папул или бляшек, которые постепенно растут и превращаются в похожие на монеты (дискоидные) хронические очаги с истончением эпителия, атрофическими изменениями и фолликулярным гиперкератозом в центре. Повреждение кожи распространяется путем вовлечения в активный воспалительный процесс новых участков кожи на периферии очага, оставляя в
центре рубцовую атрофию, депигментацию и участки алопеции. Очаги часто заживляются с образованием рубцов. Типична локализация бляшек - на лице, волосистой части головы, шее и разгибательных поверхностях предплечий. У некоторых больных длительное время наблюдаются только поражения кожи без признаков системного заболевания. Однако у 15-30 % пациентов с СКВ дискоидные высыпания развиваются на разных этапах заболевания.
Гистологически - характерна совокупность пяти гистологических признаков:
- гиперкератоз с роговыми пробками;
- атрофия шиповатого слоя эпидермиса;
- вакуольная дистрофия базальных клеток;
- очаговый лимфоцитарный инфильтрат в дерме с тенденцией к расположению вокруг придатков;
- базофильная дегенерация коллагена.
В верхней дерме встречаются скопления ме-ланофагов [4, 7, 8].
Лечение дискоидной КВ. Применяют синтетические противомалярийные средства:
- делагил;
- плаквенил;
- хингамин, -
назначаемые внутрь 2 раза в день в течение 40 дней, или 3 раза в день 5-дневными циклами с трёхдневными перерывами.
Базисными являются хингаминовые препараты (под контролем офтальмолога и с анализом крови, мочи и функции печени):
- гидроксихлорохин - по 0,2 г 2 раза в день 5-дневными циклами с двухдневными перерывами - до стойкого клинического улучшения, или в течение 3-4 месяцев;
- или хлорохин - по 0,25 г 2 раза в день 5-дневными циклами с двухдневными перерывами - до стойкого клинического улучшения, или в течение 3-4 месяцев.
Одновременно рекомендуют:
- витамины комплекса В, оказывающие противовоспалительные фотодесенсибилизирую-щие действия;
- витамины А, С, Е, Р, нормализирующие процессы окислительного фосфорилирования и активизирующие обмен соединительных компонентов дермы, -
а также антиоксиданты:
- витамин Е - по 0,05 г в сутки в течение 4-6 недель;
- бетакаратин - по 0,001 г в сутки - 4-6 недель.
Выявленные нарушения клеточного иммунитета оправдывают назначения в комбинации с синтетическими противомалярийными препаратами иммуномодуляторов, например, левоми-зола.
Положительным лечебным действием обладает иммунокоррегирующий препарат ле-акадин, который вводится больным ДКВ по 100 мг внутривенно, ежедневно в течение
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 3-4 (11)' 2008
Святенко Т. В. ЭРИТЕМАТОЗНЫЕ БЛЯШКИ С АТРОФИЕЙ И ФОЛЛИКУЛЯРНЫМ ГИПЕРКЕРАТОЗОМ
10 дней; после 6-дневного перерыва цикл инъекций повторяется.
Несмотря на значительный прогресс в лечении всех форм КВ, сейчас невозможно отказаться от использования ГКС, цитостатиков, нестероидных противовоспалительных соединений. Их назначение обусловлено необходимостью снизить активность воспалительного процесса, прекратить образование агрессивных патологических иммунных комплексов и антинуклеар-ных антител.
При тяжелой форме ДКВ назначают системные ГКС:
- преднизолон - по 15-40 мг в сутки - до отчетливого клинического улучшения; затем постепенное снижение до поддерживающей дозы - 5-10 мг в сутки;
- или дексаметазон - по 2-5 мг в сутки - до отчетливого клинического улучшения; затем постепенное снижение до поддерживающей дозы - 0,5-0,1 мг в сутки.
С целью повышения терапевтической эффективности ГКС, их сочетают с:
- анаболиданатами (нерабел, ретаболил);
- цитостатиками (чаще всего азатиоприн).
В процессе лечения ГКС и цитостатиками возможна активизация вирулентности сапрофитной микробной флоры. Поэтому нередко, с целью предотвращения вторичного инфицирования, гормонально-цитостатическую терапию назначают в комплексе с:
- антибиотиками широкого спектра действия (не применять тетрациклины, имеющие фото-сенсибилизирующие свойства!);
- иммуностимулирующими средствами:
1) декарис;
2) пентоксин;
3) нуклеинат натрия;
4) пиперазин;
- иммуномодуляторами:
1) Тимолин;
2) Тимозин.
ЛИТЕРАТУРА
1. Мавров 1.1. та т. Основи дiагностики та л> кування в дерматологи та венерологи: Пошб-ник для лiкарiв, штершв i студенпв / I. I. Мавров, Л.А. Болотна, I.M. Сербша. - Хар-кв: Факт, 2007. - 792 с.
2. Пальцев М.А., Потекаев Н.Н., Казанцева И.А. и др. Клинико-морфологическая диагностика заболеваний кожи (атлас). - М.: Медицина, 2004. - 432с.
3. Родионов А.Н. Справочник по кожным и венерическим заболеваниям. - 2-е изд., перераб. и доп. - СПб., М., Харьков, Минск: Питер, 2000. - 242 с.
4. Романова Н.В., Шилкина Н.П. Клинико-иммунологическая характеристика кожного
Для предупреждения осложнений со стороны минерального обмена (изменение функции печени) назначают:
- соли кальция, цинка, меди;
- эссенциале-форте;
- пиридоксин; -липомид.
При наличии у больных выраженной фотосенсибилизации с повышенным количествам уропорфиринов в крови и моче, основным методом лечения является энтеросорбция с целью выведения метаболитов и других патологических шлаков; назначают:
- энтеродез;
- холистиромин;
- активированный уголь - карболен.
Наружное лечение ДКВ - топические ГКС умеренной и высокой активности:
- флуметазон;
- триамцинолон;
- алклометазон;
- бетаметазон;
- флутиказон;
длительность терапии определяется индивидуально - до достижения стойкого клинического эффекта (обычна не менее 4-5 недель).
При выраженной инфильтрации и гиперкератозе применяют ГКС-мази с салициловой кислотой:
- мометазон + салициловая кислота;
- флуметазон + салициловая кислота.
В качестве альтернативы к топическим ГКС применяют 1-процентный крем Пимекролимус.
При небольших по площади очагах ДКВ используют обкалывание 5-процентным раствором хлорохина - 1-2 раза в неделю (не более 2 мл на одну процедуру).
При мощных гиперкератотических наслоениях применяют [1-6]:
- криотерапию жидким азотом или снегом угольной кислоты;
- аргоновый лазер.
синдрома у больных красной волчанкой // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2005. - № 4. - С. 45-48.
5. Савчак В.1., Ковальчук М.Т. Хвороби шюри в практищ шмейного лшаря: Пошбник. - Тер-нотль: Вид-во ТДМУ, 2005. - 398 с.
6. Фитцпатрик Т., Джонсон Р., Вулф К. и др. Дерматология (атлас-справочник). - М.: Практика, 1999. - С. 108-109.
7. Цветкова Г.М., Мордовцев В.Н. Патоморфо-логическая диагностика заболеваний кожи: Руковод. - М.: Медицина, 1986. - 304 с.
8. Walter F. Lever Histopathology of the Skin. -Phil.: Lippincot Co, 1990.
3-4 (11)' 2008
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
