CC BY
171
74. Ullman S.E., Brecklin L.R. Sexual Assault History and Suicidal Behavior in a National Sample of Women // Suicide and Life Threatening Behavior. - 2002. - Vol. 32, № 2. - P. 117-130.
75. Zhang J., Xu H. The effects of religion, superstition, and perceived gender inequality on the degree of suicide intent: a study of serious attempters in China // Omega. - 2007. - Vol. 55, № 3. - P.185-197.
SUICIDAL BEHAVIOR OF WOMEN V.V. Vasiliev
Ijevsk State Medical Academy, Russia
In the review on the basis of the analysis of 75 references modern scientific representations about suicide behavior of women are reported. Problems of epidemiology of complete suicide and suicide attempts in the female population, typical social-demographic and medical characteristics of suicidal women, suicide risk factors for women, features of methods and circumstance of women's suicide actions are considered.
Key words: suicide, suicide behavior, women
УДК 616.891-099.11-055.1:316.812.1
ЭПИСКРИПТ КАК ВАРИАНТ ВНУТРИСЕМЕЙНОЙ ДИНАМИКИ АУТОАГРЕССИВНЫХ ПАТТЕРНОВ В СЕМЬЯХ МУЖЧИН, СТРАДАЮЩИХ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ
А.В. Меринов, Д.И. Шустов, Н.Н. Васяткина
Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Контактная информация:
Меринов Алексей Владимирович - к.м.н., доцент кафедры психиатрии ГБОУ ВПО «Рязанский ГМУ им. академика И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России, тел.: (491)275-43-73, e-mail: [email protected]
Шустов Дмитрий Иванович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой психиатрии ГБОУ ВПО «Рязанский ГМУ им. академика И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России
Васяткина Наталья Николаевна - ассистент кафедры психиатрии ГБОУ ВПО «Рязанский ГМУ им. академика И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России
Статья посвящена изучению такого сценарного механизма как эпискрипт, встречающегося в семьях больных алкогольной зависимостью, его отношения к «внутрисемейным» аутоагрессивным паттернам. Описана динамика отношений в алкогольном браке с учетом дрейфа аутоагрессивных паттернов поведения и изменения наркологических характеристик основного заболевания. Предложены клинические варианты развития эпи-скрипт-модели семейных отношений. Описанные особенности помогут более гибко строить терапевтическую программу коррекции зависимого и созависимого состояний.
Ключевые слова: аутоагрессивное поведение, семья больного алкогольной зависимость, созависимость, эпискрипт.
Семьи больных алкоголизмом, в последнее функционирующая в рамках модели эпискрип-время, являются предметом пристального вни- та (термин, впервые использованный F. English мания со стороны широкого круга исследова- [6] в рамках трансактного анализа). телей различных специальностей. В контексте Феномен эпискрипта знаком практически
автоагрессии сама алкогольная зависимость и всем с детства, так как он находит свое ото-связанная с ней проблематика считается ярким бражение во многих мифах, сказаниях, произ-проявлением аутодеструктивного поведения [5, ведениях художественной литературы. В 9], а неблагоприятный статус жен в подобных фольклоре большинства народов есть сказки, браках (в том числе, аутоагрессивные феноме- описывающие то, как как герой был проклят ны) объясняется патогенным влиянием алкого- недоброжелательным «духом» в раннем детст-лизма мужа, что описано в рамках созависимо- ве по причинам, часто связанным с его проис-го состояния [1-3, 7]. Однако существуют оп- хождением или обстоятельствами его рожде-ределенные клинические ситуации, когда дан- ния. Проклятье должно реализоваться через ная модель не способна объяснить происхож- много лет, если только каким-то особым обра-дение и динамику аутоагрессии у членов рас- зом герой не уклонится от ужасной судьбы, не сматриваемых семей. Наиболее любопытным перенесет неизбежное на какого-либо, часто вариантом таковой является семейная система, близкого человека. Так же все жертвоприно-
шения основаны на вере в то, что первоначальный объект судьбы может быть пощажен, если опасные последствия судьбы или проклятья могут быть перенаправлены на кого-то еще. Таким образом, эпискрипт представляет собой некое деструктивное психическое образование на предсознательном уровне - результат негативного родительского программирования, основанного на магическом предположении, что человек может избежать трагедии, заложенной в деструктивном сценарии, если передаст ее жертвенному объекту [6, 9]. Отмечено, что существуют люди с деструктивным сценарием, которые хорошо функционируют в течение некоторого периода жизни без избавления от него. Обычно это связано с «трансляцией» своего сценария подходящему реципиенту для эпискрипта (обычно это человек, с подвижным недеструктивным сценарием, находящийся в позиции «Я - не ОК, все - ОК») [9]. Вероятно, в ряде случаев, этап «переданного сценария» может длиться очень долго, вплоть до гибели реципиента, либо до момента возвращения эпискрипта первоначальному владельцу деструктивного сценария или иному акцептору.
В своей практической работе нам неоднократно встречались случаи, когда женщина, не имевшая до брака никаких указаний на наличие у нее аутодеструктивных стилей поведения, спустя какое-то время после вступление в брак с мужчиной, страдающим алкогольной зависимостью, начинает демонстрировать ау-тоагрессивные паттерны поведения (что, на первый взгляд, можно было расценить как реакцию на аддикцию супруга, и связанные с этим проблемы). Однако, на этом фоне супруг, имевший аутоагрессивные паттерны до этого момента, становится более «благополучным» -у него снижается интенсивность и выраженность антивитальных проявлений, и нередко, меняется клиническое течение алкогольной зависимости в положительную сторону. Это продолжается до тех пор, пока акцептор эпи-скрипта, в данном случае супруга, «полноценно» выполняет свою функцию «страдания за кого-то». В этом контексте нас наиболее интересовала внутрисемейная динамика наиболее фатальных моментов сценария, а именно установок на саморазрушение как в наиболее классическом варианте (суициды и парасуициды), так и в более широком (несуицидальные формы аутоагрессии).
В нашем исследования с помощью сценарного опросника [8] в ходе полуструктурированного терапевтического интервью для вы-
явления паттернов аутоагрессивного поведения и их предикторов [4] было обследовано 125 семейных пар, где муж страдал алкогольной зависимостью (II ст. заболевания). Параллельно изучались варианты внутрисемейной динамики.
Было обнаружено, что у 49,6% жён мужчин, страдающих алкогольной зависимостью (62 человека), встретились явные указания на присутствие у них деструктивного родительского сценария (послания «Не существуй»), а у 20,8% (п=26) это послание было ведущим. Можно было предположить, что именно эти женщины будут являться вероятными носителями классических аутоагрессивных модусов поведения, которые были обнаружены у 28,80% респонденток (36 женщин). Однако, у 25% из них (девять женщин) не было обнаружено деструктивных психологических конструктов. При дальнейшем анализе этих семейных пар (подробное изучение анамнеза, индивидуальной и внутрисемейной динамики саморазрушающих паттернов поведения, наркологических характеристик) в четырёх случаях были обнаружены указания на присутствие механизма эпискрипта. Данный факт не смотря на кажущуюся редкость и казуистичность, послужил поводом для настоящей работы, поскольку рассматриваемый вариант семейной динамики подразумевает специфические терапевтические и превентологические мероприятия суицидологического плана, а также максимально дифференцированный подход к коррекции зависимого и созависимого состояний. Для иллюстрации мы используем клинические наблюдения, встретившиеся в нашей практике. В этих примерах имеется четкий ретро- и проспективный компонент наблюдения и элемент завершенности сценарных процессов, имел место элемент возврата эпискрипта («феномен бумеранга»), что делает их наиболее показательными. Еще раз подчеркнем, что все описанные семейные пары радикально не вписывались в общую картину «алкогольного» брака и при детальном, целенаправленном изучении параллельных анамнезов (акцент делался на наркологической и суицидологической составляющей) членов семьи, обнаруживались любопытные особенности, отраженные в предлагаемых ниже клинических примерах. Наиболее типичный, «одноуровневый» пример развития семейной системы с использованием модели эпискрипта отражен в наблюдении № 1.
Наблюдение № 1. Пациент А., 35 лет, диагноз: хронический алкоголизм, II стадия,
псевдозапойный тип. Длительность семейной жизни А. составила десять лет, брак единственный, на момент последней терапевтической встречи находился в состоянии развода. А. злоупотреблял спиртными напитками с 17 лет, похмельный синдром сформирован с 21-22 лет. То есть, при вступлении в брачные отношения наш пациент уже имел клинику алкогольной болезни. Алкогольный аутоагрессивный анамнез А. крайне интересен. В 20 лет на фоне алкогольного отравления А. пытался выброситься из окна четвёртого этажа, так как «обиделся на родителей, и они будут рады, если его не станет». Годом позже неоднократно наносил себе самопорезы в области локтевого сгиба и предплечья «просто так», дважды из-за этого был госпитализирован. Пьяный становился агрессивным, провоцировал драки, в результате чего многократно подвергался избиениям, часто с получением черепно-мозговых травм. В армии не служил по причине наличия у него язвенной болезни желудка (которая в основном обостряется после значительных алкогольных эксцессов). За одну неделю до свадьбы, находясь в состоянии сильного алкогольного опьянения, перевернулся на грузовой машине (сам был за рулём). Женился со сломанной рукой. Накануне бракосочетания обещал будущей супруге больше никогда не употреблять спиртных напитков. Слово держал ровно три дня.
Супруга больного А., - В., 36 лет. Выросла в «непьющей семье». Росла всегда здоровой, скромной, «серой мышкой». Со всеми ладила. До брака никогда не имела суицидальных мыслей, «даже предположить такого не могла». Долгое время не могла выйти замуж, так как «никто по-настоящему хорошо к ней не относился». В лице будущего мужа встретила мужчину, который «может ее понять и защитить», но «немного пьющего». Решение алкогольных проблем будущего мужа видела как основную для себя задачу. В течение первого года семейной жизни алкоголизация мужа носила прежний деструктивный характер. Через два месяца после свадьбы муж отравился «некачественной водкой», две недели по этой причине находился в больнице в тяжёлом состоянии, обещал «завязать» с алкоголем, однако возобновил приём спиртных напитков через неделю после выписки из стационара. Через полгода семейной жизни стал часто высказывать идеи необоснованной ревности, на фоне опьянения неоднократно угрожал самоубийством «если жена не изменит к нему отношение» но до реализации суицидальных высказываний дело не
доходило. Весь этот год супруга больного А. боролась за здоровье мужа, чувствовала прилив энергии, оптимизм, была уверена, что вот-вот муж исправится. Но, по словам В., внезапно произошёл какой-то надлом - «отчаялась», «поняла, что борьба за мужа проиграна». На этом фоне впервые возникла мысль о насильственном уходе из жизни. Испытывая выраженные депрессивные переживания, В. выпила большое количество различных таблеток. Однако, в какой-то момент «поняла, что сделала глупость» и вызвала у себя рвоту. В последующие 2-3 месяца чувствовала себя все хуже, «вынуждена была» обратиться к врачам. При обследовании обнаружены пиелонефрит в стадии обострения, аднексит, цистит. Длительное время лечилась у различных специалистов, но улучшения были только временные - «стала в поликлинике своим человеком». Чтобы успокоить нервы, стала периодически курить. За время брачной жизни у В. четыре раза были выкидыши на ранних стадиях беременности, в 30 лет возникла внематочная беременность, по поводу чего В. была прооперирована. За последние восемь лет брачной жизни неоднократно возникали суицидальные мысли, считала, что жизнь не удалась и какая-либо перспектива отсутствует. Тем не менее, как отмечает сама В., «дела у мужа поправились», и что любопытно, это улучшение практически совпало с моментом «надлома» жены. А. резко сократил частоту своих выпивок, возникавшие запои продолжались максимум 2-3 дня (ранее их продолжительность редко была менее 1-1,5 недель). Как отмечает сам пациент, «стал думать о себе, пугала перспектива умереть пьяным». А. устроился на более высокооплачиваемую работу, помогал односельчанам «строиться», приобрёл автомобиль и т.д. Суицидальных мыслей в последние 7-8 лет семейной жизни не отмечал, считал, что это «было по молодости» и «все прошло». Стал заниматься своим здоровьем, регулярно ходил в баню, зимой купался в проруби - «совсем не болел, закалился». Считал свою супругу «очень болезненной и неуравновешенной женщиной, которая постоянно нуждалась в его заботе и помощи», что постоянно тяготило В. Помимо этого, испытывал переживания по поводу бездетности супруги, что и послужило поводом к разводу, где А. выступил в качестве инициатора. После развода В. «как бы ожила», «груз с плеч свалился». Стала намного лучше себя чувствовать, реже возникали обострения имеющихся соматических заболеваний.
Через один год повторно вышла замуж за человеку на восемь лет старше ее, алкоголем не злоупотребляющего. По имеющимся данным у В. быстро наступила беременность, закончившаяся рождением здорового ребёнка, браком довольна, считает себя счастливым человеком. А. после развода не употреблял алкогольных
Заключение брака
напитков на протяжении трёх месяцев, однако «сорвался» и возник самый продолжительный запойный период, длившийся более двух месяцев. На этом фоне вновь отчётливо возникли суицидальные тенденции, считал себя «во всем виноватым», человеком, прожившим жизнь зря.
Развод
МСАЗ А.
Женэ А.-В
17 лет
Формирование алкогольной зависимости. Наличие пара-суицидов.
14 го.']а
«Злокачественное» течение алкоголизма. Суицидальные мысли. Алкогольные отравления Пол итра в мати зм.
25 :кт
К 26 годам практически полное «спонтанное" прекращение употребления алкоголя. Выпивкк «по праздникам» без перекода в
псевдозапой. Карьерный рост. *Ипокондрия здоровья". Отсутсг вие аутоагрессианыхтеоденций
3-1 года
->
Возобновление через 3 месяца употребления алкоголя. Удлин-нение псендозапойного периода. Парасуицид, суицидальные мысли Неудачные «кодирования».Начало мортально-ориентире ванн ой терапии. Ремиссия три года (продолжается).
■Л ц
й I -
т г -а
£ 1 У.
Ё и р
° £ К
5 * £
о га Е
а п"1
= о
5 в
Отсутствие зутоагрессивных тенденций
Активные попытки «пасен ия» супруга. Суицидальные мысли
Накопление «ке лечащейся» соматической патологии. Пара-суицид. Депрессии. Моменты безыскодности. Неспособность выносить беременность.
Избавления от большинства соматически* заболеваний. Исчезновение суицидальных тенденций. Второй «счастливый» 5рак. Рождение ребенка (а 36 лет).
- движение эпискрипта
Рис. 1 Динамика наркологических и суицидологичес
Будучи в состоянии алкогольного опьянения пытался повеситься на рабочем месте, из петли вытащили сослуживцы. Через полгода был уволен с работы «за пьянство», стал жить у родителей, максимальный нетерапевтический светлый промежуток в последующий год не превышал двух недель. Некоторое время спустя, обратился за терапевтической помощью по поводу лечения алкогольной зависимости. При работе с А. у него было диагностировано наличие деструктивного сценарного решения «Не жить», что и было использовано в комплексной терапии зависимости.
На предлагаемом ниже рисунке 1 отражена графическая динамика вышеизложенного примера.
Данный пример является наглядной и наиболее «прозрачной» иллюстрацией реализации «одноуровневого» эпискрипта в семье мужчин, страдающих алкогольной зависимостью. В результате трансляции эпискрипта происходит избавление пациента от его деструктивного
характеристик в клиническом наблюдении № 1. сценария, так как находится человек, готовый за него «нести его крест». Данный вариант скорее всего является не таким уж редким явлением, поскольку имеет место недодиагностика подобных состояний в клинической практике (в связи с недостаточной разработанностью тематики).
Безусловно, акцептором эпискрипта может становиться не только супруга больного, но и любой другой член семьи. Более того, движение эпискрипта в ряде случаев имеет гораздо более сложный «многоуровневый» характер,
что продемонстрировано в следующем примере.
Наблюдение №2.
Больной Б., 47 лет, разнорабочий, ранее инженер-технолог. Находился на амбулаторном наблюдении с 1998 по 2008 гг. Диагноз: до 2007 года - алкогольная зависимость II стадия, высокопрогредиентное течение, псевдозапойный тип злоупотребления алкоголем; с
середины 2007 года - алкогольная зависимость III стадия, высокопрогредиентное течение, запойный тип злоупотребления алкоголем, алкогольная энцефалопатия, хронический гепатит смешанной этиологии (вирусный и токсический), стадия умеренного обострения. Токсическая миокардиодистрофия.
Анамнестические сведения: отец пациента злоупотреблял алкоголем, умер в 45 лет «от сердца» после запоя. Раннее развитие без особенностей, третий ребенок в семье, «незапланированный» и впоследствии «нелюбимый». Всегда переживал из-за того, что мать его любит не так сильно, как других детей. С успехом окончил школу, учился значительно лучше братьев, единственный поступил в институт и с успехом его закончил. Женился поздно, в 30 лет на женщине с ребенком десяти лет (в принципе, больше ни с кем не встречался, так как всегда «не был уверен в себе, и никому не был нужен»). Срок семейной жизни Б. составил 15 лет, на момент последней терапевтической встречи находился в состоянии развода.
Наркологический и суицидологический анамнез: Б. первый раз попробовал спиртное в 22 года, злоупотреблять спиртными напитками начал с 26 лет, что связывает с влиянием коллектива, похмельный синдром сформировался к 31 году. Похмельный синдром носит развернутый характер с выраженными сомато-неврологическими и психическими компонентами. Опохмеление обязательное. Количественный контроль утрачивается после приема 250 гр. водки, социально-этический контроль резко снижен. Клинически в течении развития алкогольной болезни можно выделить несколько этапов. Первый, или добрачный этап, характеризовал, в основном, развитие I стадии болезни (26-30 лет) - отмечалось практически ежедневное принятие спиртного в кругу сослуживцев, толерантность достигала 0,5 литров водки, не похмелялся, однако к 29-30 годам заметил отчетливую тягу к спиртному. После вступления в брак не пил порядка четырех месяцев, затем начал пить по 5-7 дней, появился четкий похмельный синдром. В похмельном синдроме был больше представлен психический компонент. Толерантность достигла 1,25 литра в пересчете на водку. Светлые промежутки составляли не более 25-30 дней, в момент запоев не выходил на работу на режимное предприятие, неоднократно имел взыскания, однако руководство не увольняло «ценного
сотрудника». Достаточно часто на фоне похмелья возникали мысли о собственной ничтожности, бессмысленности существования, неоднократно обдумывал способ ухода из жизни, и в 1993 году совершил попытку самоповешения, находясь в состоянии легкого алкогольного опьянения (спасли соседи, о суициде ничего сам не помнит). Многократно употреблял различные суррогаты алкоголя, весьма опасные для жизни, которые находил на производстве. Данный период длился до возраста 32 лет. Третий период, продлившийся с 32 по 35 лет, характеризуется «спонтанным» улучшением течения алкоголизма. Запои стали возникать в среднем раз в три месяца, длились не более двух дней. Толерантность не более 0,75 литров водки. С этим периодом связан и основной производственный рост - занял пост начальника большого подразделения завода. Четвертый этап (возраст 36-38 лет) - спонтанное, без лечения полное прекращение употребления алкоголя. Этот период пришелся на 1998 год, когда он обратился к наркологу по поводу лечения приемного сына от героиновой зависимости, которое было начато и продолжалось порядка года. После успешного лечения сына, прекратившего употребление ПАВ и поступления его в ВУЗ, для Б. начался пятый этап в развитии алкогольной зависимости. С 39 лет Б. снова начал принимать алкогольные напитки и клинически этот период был очень похож на третий (короткие, редкие запои; средняя толерантность; длительные светлые промежутки; отсутствие социального снижения), однако впервые стал агрессивным в отношении супруги, без повода ревновал ее, неоднократно бил. Этот период длился до 2007 года, когда супруга подала на развод и развелась с ним. Шестой этап (после-разводный) - часть 2007 и 2008 год. Диагноз -алкогольная зависимость, III стадия, высоко-прогредиентное течение, постоянный тип злоупотребления алкоголем, алкогольная энцефалопатия, хронический гепатит смешанной этиологии (вирусный и токсический), стадия умеренного обострения. Токсическая миокар-диодистрофия (диагноз выставлен при осмотре врачом наркологом в реанимационном отделении, после отравления неизвестной спиртсо-держащей жидкостью). С работы «сократили» в начале 2007 года, с тех пор пил практически каждый день, жил один в родительском доме. Толерантность до 0,5 литров в пересчете на
водку, пил преимущественно крепленые вина и самогон. Не следил за собой. Периодически подрабатывал разнорабочим на оптовой базе. Многократно угрожал бывшей жене и тетке суицидом, который впоследствии совершил в 2008 году (самоповешение). В суицидальной записке содержалась одна просьба - сжечь его после смерти, адресована, кстати, к умершей за два года до этого матери.
М., 46 лет, бывшая супруга Б. По профессии экономист. Работает по специальности. Наблюдалась амбулаторно с 1998 по 2006 год по поводу смешанного тревожного и депрессивного расстройства (Б-41.2 по МКБ-10) с выраженными суицидальными тенденциями в рамках терапии созависимого поведения в отношении мужа и сына.
Анамнестические сведения: Единственный ребенок в семье. Отец злоупотребляет алкоголем, инвалид первой группы после перенесенного инсульта. Родилась недоношенной. Росла тихой и болезненной. Отец очень строго относился к дочери, будучи пьяным избивал мать и выгонял их на улицу, часто ночевали у соседей. Школьные годы без особенностей, была сверхответственная. С успехом окончила институт. В институте вышла замуж, так как забеременела. В браке прожила 1,5 года, затем брак распался из-за «пьяных гулянок мужа», думала, что замуж больше не выйдет. Однако, в 29 лет на предприятии встретила Б., с которым через полгода оформили брачные отношения. Знала, что Б. «выпивает», тем не менее, в остальном он казался положительным и «ведомым», была уверена, что пить он прекратит. После брака, действительно, муж почти полгода не пил. Затем последовали два года «алкогольного ада», муж пил длительными запоями, постоянно прогуливал ответственную работу, «попросту спивался», постоянно высказывал суицидальные мысли и совершил одну суицидальную попытку. Этот период М. характеризует как «этап борьбы и разочарований». Трижды пыталась лечить мужа («кодирование», «подшивание»), длительность ремиссий не превышала 13 месяцев. Однако все это время чувствовало «прилив сил», своей особенной значимости для мужа, готова была «горы свернуть».
Суицидологический анамнез: до второго брака никаких значимых для суицидологического анализа моментов не отмечалось. Характеризовала себя как крайне жизнерадостного, позитивного человека, которого не могли смутить никакие бытовые трудности.
После проблем с алкоголем первого мужа, дала себе зарок близко не подходить к пьющим мужчинам. Как так получилось, что второй муж тоже оказался больным алкоголизмом, рационально объяснить затрудняется, «была уверена, что они разные». Крайне негативно относилась к самой идее насильственного ухода из жизни, так как в школе старшеклассница покончила с собой, вызвав у М. «бурю непонимания».
После суицидальной попытки мужа (1993 год), которая последовала спустя один месяц после очередного «кодирования», впервые в жизни испытала отчаяние, безнадежность. В это же время впервые «ниоткуда» возникли отчетливые суицидальные мысли, хотела умереть, представляла картину собственной смерти и похорон, жалела себя. Однако чувствовала, что ничего с собой не сделает, так как у нее есть прекрасный сын. Последующие 3-4 года «не узнавала себя»: стала болезненной, депрессивной, начала курить (хотя раньше крайне негативно относилась к этому). Подруги говорили, что ее подменили. Стала постоянной клиенткой поликлиники (часто обостряющийся пиелонефрит, стенокардия, мелкоузловой зоб щитовидной железы, синдром раздраженной толстой кишки). Часто фантазировала на темы собственной смерти, подавляющее время была тоскливой, подавленной. Минимум трижды серьезно обдумывала вариант реализации самоубийства, но об этом никому не рассказывала. Стала «обузой» для мужа и сына, которому к этому времени исполнилось 15 лет. В 1995 году, после психотравмирующей ситуации на службе и ссоры с мужем, выпила горсть разных таблеток, спустя 15 минут началась самопроизвольная рвота, что спасло ей жизнь (суицидальную попытку от мужа и сына утаила), пообещав себе впредь никогда ничего подобного не совершать, однако мысли о том, что возможно было бы лучше тогда умереть периодически возникали. Этому периоду четко соответствует третий период наркологического анамнеза мужа, когда он спонтанно практически прекратил выпивки, всю свою энергию посвящал работе и заботе о соматическом состоянии супруги.
Е. 27 лет, сын М. Наблюдался амбулаторно с мая 1998 по июнь 1999 года с диагнозом героиновая наркомания, когда ему было 17-18 лет.
Анамнестические сведения: родился от первого брака М., с биологическим отцом никогда не общался. Раннее развитие без особен-
ностей. Рос тихим, безынициативным и подчиняемым ребенком (со слов педагогов). При этом пользовался безграничной любовью матери, которая его боготворила. Повторный брак матери воспринял в «штыки», долго не мог поладить с отчимом. Особенного его раздражала его привычка «плохо обращаться с мамой», когда тот был нетрезвый. Был свидетелем суицида отчима, когда его спас сосед, вытащив из петли. Любил читать, особенно приключенческую литературу. Хорошо помнит момент, когда «мама вдруг изменилась», из всегда веселой, заботящейся и любящей, вдруг стала вся «усталой», стала часто и подолгу болеть, меньше времени уделяла сыну, что вызывало у него обиду и злость на отчима, «от которого все и произошло». Стал чаще проводить время в дворовой компании.
Наркологический анамнез: в 13 лет впервые попробовал спиртное, стал курить. Но старался не появляться дома с запахом сигарет или спиртного, чтобы не расстроить мать. К наркотикам, тем не менее, в этот период относился крайне отрицательно, хотя его друзья часто курили «травку». До 15 лет от их приема отказывался. Хорошо помнит тот день, когда первый раз попробовал героин. Отчим накричал на мать, говорил, что она «больная вся», что он еще молодой и найдет себе другую. Е. был свидетелем этой сцены, пережил ее очень тяжело, готов был убить отчима. Вечером этого же дня выступил инициатором приобретения и приема героина. Через три месяца регулярно употреблял героин. Спустя два месяца про это узнали родители (рассказал сам - назло отчиму).
Наркологическая и суицидологическая семейная динамика с момента идентификации Е. как героинового наркомана: этот период (с 15,5 лет подростка до 18) характеризуется постоянной борьбой с болезнью родителями, при выраженной пассивной позиции ребенка, который длительное время продолжал наркотизацию в «ужасной», по его словам, компании (где были несколько человек ВИЧ-инфицированы). Знал, что может заразиться, но «было все равно», хотя раньше никаких антивитальных паттернов поведения не демонстрировал.
В это время значительно поменялись оба родителя. Для отчима этот период соответство-
вал четвертому периоду его алкогольного анамнеза (спонтанное, длительное прекращение употребление алкоголем), все силы посвящал попыткам лечения ребенка, испытывал угрызения совести по поводу того, что не смог стать хорошим отцом. Мать снова стала прежней, стеничной и гиперзаботящейся. Неоднократно обращались за наркологической помощью, однако обычно дело дальше детоксика-ции не шло. Характерно, что, не смотря на очевидные неудачи в лечении, ни Б., ни М., за это время не отмечали каких-либо аутоагрессив-ных тенденций. М. с удивлением для себя заметила, что практически вся соматическая патология исчезла, вновь появилось ощущение жизни, собственной необходимости. Это продолжалось вплоть до окончания долгосрочной терапии Е. в 1999 году. Е. с этого времени и до 2008 года воздерживается от приема ПАВ; спустя полгода с момента окончания терапии женился и стал жить отдельно от родителей в другом городе. Свадьба и переезд сына ознаменовали наступление нового этапа в отношениях Б. и М., который разительно напоминал период до возникновения у Е. наркомании: Б. периодически снова стал выпивать (пятый этап его наркологического анамнеза), запои носили короткий характер (до 2-3 дней), пил «только качественные спиртные напитки», светлые промежутки достигали 2,5 месяцев. Нетрезвый был агрессивен в отношении жены, часто бил ее, стал беспредметно ревновать. Супруга период с 1999 по 2004 характеризует как самый тяжелый в своей жизни. Потеряла смысл жизни, жила с мужем «по инерции», многократно отмечала появления суицидальных мыслей, снова стала часто болеть. Единственным «светом в окошке» был сын и родившаяся внучка. Е. после отъезда прервал отношения с отчимом, М. с удовольствием уезжала в гости к сыну, чем вызывала еще большую агрессию со стороны мужа. В 2006 году после очередной ссоры с пьяным мужем, решила покончить с собой. Тщательно планировала предстоящий суицид, всю свою жизнь представляла как одно большое фиаско. В момент этих размышлений М. впервые пришла к мысли развестись с мужем.
Рис. 2 Динамика наркологических и суицидологических характеристик в клиническом наблюдении 2 (примечания: АА - аутоагрессия; БАЗ - больной алкогольной зависимостью).
Через два дня М. подала заявление на развод, чем спровоцировала 2-месячный запой у Б. Эти два месяца жила у сына. Через месяц состоялся развод. С этого времени живет в другом городе, с бывшим мужем не общается, знает про его судьбу от бывших соседей. За два последующих года «впервые занялась собой», периодически приезжала на поддерживающие сессии, чувствовала себя, впервые за много лет, счастливой. Практически перестала болеть, «болезни вдруг стали вылечиваться», суицидальных мыслей не отмечает. Появились новые знакомые, последние три месяца, до последней сессии начала встречаться с мужчиной, но «без серьезных намерений», с ее слов, ее избранник - первый из ее мужчин, кто не имеет проблем с алкоголем (при этом часто в разговоре вспоминает сценарные мотивы своего прежнего поведения). Б. после развода начинает интенсивно пить, затем последовало увольнение с занимаемой должности и стремительная социальная и личностная деградация (что соответствует
шестому этапу наркологического анамнеза). В середине 2008 Б. самостоятельно обратился за наркологической помощью. Однако спустя два дня заявил, что лечиться не будет и справится сам, так как «все понял», на приеме был трезвый. В конце 2008 года Б. после запоя длительностью порядка трех месяцев покончил с собой.
На предлагаемом ниже рисунке 2 отражена графическая динамика вышеизложенного примера.
В приведенном примере описан вариант многоуровневой передачи эпискрипта, который хорошо прослеживается во временном континууме. Первый этап передачи деструктивного сценария происходит от мужа супруге. На следующем этапе следует вторичная передача деструктивных установок сыну.
Дети, по данным F. English [6], достаточно часто выступают реципиентами для родительского сценария, этот факт интуитивно знаком большинству детских психиатров и психо-
терапевтов. В нашем примере, сын, являющийся вторичным реципиентом эпискрипта, был идентифицирован как героиновый наркоман (носитель первичной аддикции). Однако после удачного лечения наркомании Е. на уровне работы со сценарными механизмами поведения, закончившегося приятием нового решения «Жить», начинается обратное движение «локомотива» саморазрушения, сначала обратно к матери, а затем к страдающему алкогольной зависимостью отчиму. Можно сказать, что пущенный бумеранг вернулся владельцу. Сама F. English [9] описывала эпискрипт как игру в горячую картошку, которую игроки перебрасывают из рук в руки, чтобы не обжечься....
Последний пример еще более необычен. Если традиционно для «алкогольного» брака сам мужчина, страдающий алкогольной зависимостью, выступает в роли главного патоло-гизирующего субъекта, то в данном случае передача деструктивного сценария исходит от «созависимой» супруги, по сути, создающей и формирующей мужа - акцептора эпискрипта.
Наблюдение № 3. Больной С., 38 лет, по профессии врач-гинеколог. Находился на амбулаторном наблюдении с 2003 по 2007 гг. Диагноз: алкогольная зависимость II стадия, высо-копрогредиентное течение, псевдозапойный тип злоупотребления алкоголем.
Анамнестические сведения: никто из близких родственников алкоголем не злоупотреблял. Раннее развитие без особенностей, второй ребенок в семье. Мать характеризует как властную, «главную в семье», отца - как спокойного «подкаблучника». С успехом закончил школу, затем институт. По характеру всегда был спокойным, «скорее нерешительным». Женился сразу после института на однокурснице. Впоследствии супруга по поводу женитьбы заявляла: «Я просто выбрала его, иначе он бы со своей матерью никогда не женился...». Отношения через полгода стали конфликтными, супруга стала проводить много времени со своими подругами, неоднократно изменяла мужу. Долгое время не могла забеременеть (три года), первая и единственная беременность закончилась выкидышем на раннем сроке. В результате С. стал все более отдаляться, у него появилась «мужская компания», стал часто выпивать, чтобы расслабиться и забыться, периодически не стал ночевать дома. В 35 лет подал на развод с женой, так как жизнь с ней
стала «совершенно невыносима». В настоящее время женат второй раз, в браке счастлив, имеет от брака близнецов.
Наркологический и суицидологический анамнез: С. первый раз попробовал спиртное в 19 лет в институте, эффект алкоголя крайне не понравился, поэтому впоследствии алкоголь употреблял только «по праздникам», сторонился пьющих компаний, увлекался спортом. После трех лет брака «стал искать понимания вне семьи, так как семейная жизнь оказалась кошмаром», постепенно нашлась компания, в которой начал более-менее регулярно употреблять спиртные напитки, регулярно стал злоупотреблять алкоголем примерно через год после этого, спустя еще год появился четкий похмельный синдром (возраст - 28 лет). Похмельный синдром носит развернутый характер с выраженными сомато-неврологическими явлениями. Периодически употреблял различные суррогаты алкоголя. Появилась алкоголь-ассоциированная соматическая патология (язвенная болезнь 12-перстной кишки, гипертоническая болезнь, «какие-то проблемы с печенью и поджелудочной железой»). За последующие три года неоднократно обращался за наркологической помощью по инициативе жены (хотя она алкоголиком его не считала). Однако срок терапевтических ремиссий не превышал двух месяцев. Расценивал свою жизнь, включая семейную, как неудавшуюся. Отмечал периодические пассивные суицидальные мысли. Заметил, что состояние жены, после того как он стал «серьезно» выпивать, изменилось, стала более заботливая, менее вспыльчивая, больше времени уделяла мужу. В возрасте 34 лет прошел антиалкогольное лечение, последовала ремиссия сроком три года (срок лечебного воздействия - три года), после чего «на всякий случай» продлил срок лечебной программы на 15 лет. Супруга в лечении принимать участие отказалась, считая, что у мужа «просто глупость, а не болезнь», несмотря на неоднократные просьбы терапевта и собственные профессиональные знания. Спустя полгода, жена стала явно провоцировать мужа выпить (отметил это сам), стала агрессивной, вспыльчивой, сама стала часто выпивать в компании подруг и устраивать мужу скандалы в состоянии опьянения, что послужило формальной причиной развода.
Т., бывшая супруга С., по профессии врач. Покончила жизнь самоубийством в возрасте 35 лет.
Анамнестические сведения и суицидологический анамнез: отец злоупотреблял алкоголем, умер в 50 лет от печеночной недостаточности. Раннее развитие без особенностей, росла импульсивной, «скандальной», но школу окончила с отличием. Еще в седьмом классе начала курить, алкоголь попробовала тогда же. В возрасте 15-лет была попытка изнасилования взрослым мужчиной. Успешно окончила медицинский институт, приобрела специальность врача-психиатра. До брака с С. неоднократно пыталась покончить жизнь самоубийством (две попытки самоотравления «из из-за неудавшейся любви» - в 17 и 21 год, одна из- за несдан-ного экзамена в институте - резала вены). Сама утверждала, что все попытки носили демонстративно-шантажный характер. После замужества «тихий период» длился полгода, после чего поняла, что с мужем ее мало что связывает, очень хотела забеременеть, «чтобы была нормальная семья», но в течение трех лет беременность не возникала. Стала основное время проводить с институтскими подругами, часто выпивали. Мужу верность не хранила. После очередного конфликта (по поводу собственного поведения в состоянии алкогольного опьянения, пыталась отравиться димедролом (выпила 50 таблеток), сама спустя 5 минут промыла желудок. Свое парасуицидальное поведение расценивала «как истерию в чистом виде, осложненную бытовым пьянством». После того, как у мужа появились «проблемы» со спиртным, активно, в течение последующих семи лет, пыталась «помочь» ему справиться с проблемой, хотя больным его фактически не считала, была уверена, что он излишне ипо-хондричный, а врачи «гипердиагносты и она сама лучше знает». В этот период семейной жизни отмечает в целом улучшение отношений, лучшее понимание с мужем, чувство наполненности жизни. Практически прекратила сама употребление алкоголя, каких-либо суицидальных тенденций не отмечала, утверждала, что это пережитки молодости, и она «прошла это время». Была успешна в профессиональной деятельности, много занималась общественной работой. При начале терапии мужа (2003 г.) отказалась от участия в супружеском варианте терапии, заняла крайне пассивную позицию. Связывала это с географической удаленностью и «непониманием метода и смысла терапии» при формально очень высоком уровне интеллекта и уровня профессиональных знаний. После полугода успешной и гармоничной ремиссии у мужа поведение Т. изменилось: стала
раздражительная, возобновились скандалы, заметно чаще стали праздники с обязательным приемом алкоголя. Открыто смеялась над трезвой жизнью мужа, предлагала выпить, так как «все равно когда-нибудь напьешься», в нетрезвом виде оскорбляла его. Все его просьбы о ее терапии в рамках лечения созависимого состояния отвергала. С., спустя год, подал заявление на развод, однако Т. была абсолютно уверена, что муж от нее никуда не уйдет. Развод у Т. вызвал, со слов мужа, шок и непонимание, была уверена, что скоро этот «фарс» закончится. Спустя год после развода покончила с собой (повесилась), находясь в алкогольном опьянении, записки не оставила (информация получена со слов матери Т.).
На предлагаемом ниже рис. 3 отражена графическая динамика вышеизложенного примера.
Данный пример в большей степени показывает возможность алкоголизма становиться орудием акцепции деструктивного эпискрипта, а так же генетическую связь алкогольной зависимости как орудия саморазрушения с феноменом аутодеструкции вообще.
Во всех приведенных наблюдениях мы отчетливо можем проследить этапы передачи деструктивных сценарных конструктов (эпи-скрипта): первичное носительство саморазрушающего сценария жизни; его передача с ощущением «облегчения»; акцепцию эпи-скрипта; реализация инкорпорированной деструктивной программы реципиентом; возвращение эпискрипта первичному носителю (последний этап, по-видимому, не является обязательным и представляет собой, скорее, исключение из правил). Мы считаем, что реципиент часто забирает эпискрипт «навсегда», реализуя его до финальной черты. В ряде случаев имеет место и достаточно активный поиск потенциальным акцептором будущего донора сценария. При этом реципиент бессознательно, а в ряде случаев и осознанно, занимает роль «трагического» героя, который готов пострадать «за спасение», являя собой извращенное понимание основной христианской доктрины. Подобные случаи часто не рассматриваются как возможный вариант эпискрипта, и лечебная модель строится без привлечения, по сути, главного действующего лица, либо оно впоследствии остается безоружным перед возвратившимся деструктивным сценарием.
Таким образом, одним из вариантов динамики семейной системы в браках мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, с по-
зиций наркологической и суицидологической практик, является эпискрипт-модель. Можно выделить существование как минимум двух вариантов эпискрипт-модели в алкогольных браках: с элементом возвращения деструктивной программы первичному носителю и без
таковой. Идентификация эпискрипта является специфическим проводником к самому сценарию и позволяет более гибко строить терапевтическую программу зависимо-созависимой диады, в том числе, в отношении аутоагрессив-ных модусов поведения.
БАЗ С
18 лет
Начало
Заключение моулотреления брака алкоголем
23 года 26 лет
28 лет
34 года
Разки пи инициативе 35 лет
38 лет
'S 5 £ S i > а
¡11 i I
te С'
Жена С. Т.
а -
II
г-
I I
I I
II
rt я
Обучение п ВУЗе, тнн-ЗОДИЧсеНсе употребив» ннс алкогольны* ва-пнткпн. Отсутствие
А А проявлении.
['едкое употребление спиртных напнткйв, Дестабилизация ие.мен-
НЫК lllll.v I II'
17 лет
23 года
Ряд С!уМЦН ДЯЛ МГ ' V попито*, перИОДНЧСС-
км > 'Hi: |НН~Н'| и.'
алкоголя.
2 нарасуннн I; Частые :«:.:: | | 11 к- с I IM |■ j 4 1 Хронически скандалы с цужеи.
Формирование запонкой формы ' i:ai реолення алкоголя. А А проявления
(упогрепеяне сур ро I . 'in алкоголя)
26 лет
Нешнократныс попытки лечения v врача-нарколога. Многочислен' ные травмы, алкогольные передозировки. употребление "легких" суррогатов алкоголя, накопление ал когол ьассоп ни рован нон сома-тнческон патологии.
28 лет
Лечение алкогольной зависимости удачное.
Воздержание ог алкоголя. Повторный брак, рождение олнзне-
HOD.
Продолжение тсрапсптичсскоП upoi раммы на 15 ,'ICT,
34 года
I |:'| |1 1.-Г||1_ ,1 о
муже, "Улучшение" сем в иных отношений. Исчезновение какик-лноо Л А проявлении.
Откат от "шумных" компании, профессиональный рост, продал-жаюннгс поньгтъ'н спасти "пропа-аающего" мужа. Отсутствие каких-
либо АА проявлений.
кранце пасс напое отношение к аналнтичеекн-орнептнровалнон геранни мужа. О] kj i от участия в в супружеской терапии. Ьлпжс к годам реактн-
ijiujiih - н.нпппппил тенденций.
35 лет СУИЦИД
Рис. 3 Динамика наркологических и суицидологических характеристик в клиническом наблюдении № 3 (примечания: АА - аутоагрессия; БАЗ - больной алкогольной зависимостью).
Важным моментом при мортально-ориентированной терапии является дифференциальный диагноз между состояниями, когда мужчина, страдающий алкогольной зависимостью, или/и его жена имеют собственный деструктивный сценарий, и когда деструктивный сценарий в результате эпискрипта передан другим супругом, что имеет принципиальное значение при выборе терапевтических подходов.
Литература:
1. Зайцев С.Н. Созависимость - умение любить. Пособие для родных и близки наркомана, алкоголика. - Н.Новгород, 2004. - 90 с.
2. Москаленко В.Д. Зависимость: семейная болезнь. - М.: ПЕР СЭ, 2002. - 336 с.
3. Проблемы семьи, отягощенной алкогольной зависимостью: Актуальность. Диагностика / ред. И.А. Кибальченко. - Ростов-на-Дону: Феникс. -2007. - 478 с.
4. Шустов Д.И., Меринов А.В. Диагностика ауто-агрессивного поведения при алкоголизме методом терапевтического интервью. Пособие для врачей психиатров-наркологов и психотерапевтов. - Москва, 2000. - 20 с.
5. Шустов Д.И., Валентик Ю.В. Алкоголь, алкоголизм и суицидальное поведение (эпидемиологический и клинический аспекты) // Вопр. наркологии. - 1998. - № 3. - С. 86-95.
6. English F. Episcript and the «hot potato» game // Transactional Analysis Bulletin. - 1969. - Vol. 8. -P. 77-82.
7. Meier P., Minirth F., Hemfelt R. / Майер Ф., Ми-нирт П., Хемфеот Р. Выбираем любовь (Борьба с созависимостью). - М.:Триада, 2005. - 320 с.
8. Steward I. Developing Transactional Analysis Counseling. - London: Thousand Oaks; New Delhi: SAGA Publications, 1996. - 286 р.
9. Steward I., Joines V. / Стюард Я., Джойнс В. Современный трансактный анализ. - М.: Социально-Психологический центр, 1996. - 332 с.
EPISCRIPT AS A VARIANT OF INTRAFAMILIAL DYNAMICS OF AUTOAGRESSIVE PATTERNS IN FAMILIES OF MEN SUFFERING FROM ALCOHOL DEPENDENCE
A.V. Merinov, D.I. Shustov, N.N. Vasjatkina
The article studies some script mechanisms found in alcoholic's families and known as episcript. The dynamics of relations in alcoholic's family taking into account drift of autoagressive behaviour patterns and changes of
narcological characteristics of primary disease have been described. Clinical variants of development of episcript model of family relations have been suggested. The given information can help to make therapeutic correction program of dependent and co-dependent relations more
flexible.
Key words: autoagressive behaviour, alcoholic's family, co-dependence, episcript
УДК 616.89-008.442.36:34.021
РАССТРОЙСТВА ПОЛОВОЙ ОРИЕНТАЦИИ И СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ: ПРАВОВЫЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ
С.И. Ворошилин
Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург
Контактная информация: Ворошилин Сергей Иванович, к.м.н., доцент кафедры психиатрии ГБОУ ВПО «Уральская ГМА» Минздравсоцразвития России, г. Екатеринбург, e-mail: [email protected]
Частота суицидов у геев и лесбиянок в 2-3 раза выше, чем у гетеросексуалов из-за негативного отношения к ним населения, а также из-за внутриличностных конфликтов. Часты случаи самоубийства и среди тех, кто начинает открыто говорить о себе, как о сексуальном меньшинстве, из-за чего нарушаются взаимоотношения с родителями и друзьями. Необходимость целенаправленной индивидуальной психотерапии очевидна. Ключевые слова: геи, лесбиянки, суицид, суицидальное поведение.
К контингенту населения с повышенной частотой самоубийств принадлежат лица из так называемого сообщества ЛГБТ (LGBT) - лесбиянок (lesbian), геев (gay), бисексуалов (bisexual), трансгендеров (transgenders, transsexuals, two-spirited), иквир (queer, questioning), включающие всех, имеющих половую ориентацию, отличающуюся от нормальной гетеросексуальной ориентации. В указанном перечне в группу трансгендеров (Т) включаются: 1) транссексуалы - люди, чей гендер идентифицируется ими, как противоположный биологическому полу; 2) трансвеститы - играющие роль противоположного пола, через ношение одежды, которую общественные нормы и условности его окружения предписывают противоположному полу; 3) андрогины -люди с одинаково выраженными как мужскими, так и женскими тендерными качествами; 4) интерсексуалы (гермафродиты) - люди, обладающие половыми признаками обоих полов; 5) бигендеры - люди, гендерная самоидентификация которых регулярно меняется под влиянием внешних факторов, или люди с неопределившейся гендерной идентичностью, временной или стойкой; 6) агендеры - люди, отрицающие свою принадлежность к какому-либо полу.
В последнее время термин ЛГБТ был расширен до ЛГБТК (LGBTQ) добавлением категории К (Q) - «квир» (queer - странные). Сло-
вом квир «странный, необычный, чудной, гомосексуальный» называют, кто примкнул к лесбиянкам, геям, бисексуалам и трангендерам, но у которых остались вопросы (questions) к себе и миру по поводу их идентичности или ориентации.
Наиболее известны и возможно более многочисленны в числе ЛГБТК гомосексуалисты (ЛГБ). Распространенность гомосексуализма, по данным разных авторов, варьирует среди мужчин от 1 до 4%, у женщин - от 1 до 3% [2]. Этот контингент демонстрирует высокий уровень суицидогенности. Ежегодно 30% из всех самоубийств среди молодых людей совершаются молодыми геями и лесбиянками, причем самоубийство стоит первым в списке причин их смерти. Согласно И. Кону, от 20 до 35 % американских геев юношеского возраста совершают попытки самоубийства, что гораздо больше, чем в любой другой социально-возрастной группе [7]. По данным Департамента здравоохранения США (1989), гомосексуальные подростки в 2-3 раза чаще совершают попытки самоубийства, чем их гетеросексуальные сверстники. Формально у суицидентов могут фигурировать в качестве причины суицида какие-то вторичные конфликтные ситуации. Причиной этих суицидов является, в первую очередь, переживания, связанные с неприятием гомосекулизма и гомосексуалов боль-
