CC BY
118
11. Юрьева Л.Н. Клиническая суицидология: монография. - Днепропетровск: Пороги, 2006. -472 с.
12. Юрьева Л.Н., Мамчур А.И., Юрьев Е.Б. Исследование влияния терапии рисполептом на суицидальные проявления у психически больных // Укранський вюник психоневрологи. - 2002. -Том 10. - Вып. 4 (33). - С. 91-95.
13. Bipolar Disorder / Lakshmi N. Yatham, Gin. S. Malhi. - Oxford university press, 2011. - 76 p.
14. Bipolar Psychopharmacotherapy - caring for the patient / Ed. by H. Akiskal and M. Tohen. - 2nd ed. - Wiley-Blackwell, 2011. - 520 p.
15. Yatham L.N., Kennedy S.H., Parikh S.V. et al. Canadian network for mood and anxiety treatments (CANMAT) and international society for bipolar disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update 2013 // Bipolar Disodеr. - 2013. - № 15. - P. 1-44.
PHARMACOLOGICAL PREVENTION OF SUICIDAL MANIFESTATIONS IN PATIENTS WITH BIPOLAR DEPRESSION. MESSAGE 1: DIAGNOSIS AND THE USE OF MOOD STABILIZERS
L.N. Yur'yeva, A. I. Mamchur
Dnepropetrovsk State Medical Academy, Dnepropetrovsk, Ukraine
The paper describes the diagnostic features of bipolar depression, it shows the high suicide risk. Highlighted strategies pharmacological prevention of suicidal manifestations in patients with bipolar depression. In the first report describes the features of the application of mood stabilizers and practical recommendations for their use in patients with depressive episode of bipolar disorder
Keywords: suicide patient, bipolar depression, pharmacological prevention of suicidal manifestations, mood stabilizers.
УДК: 616.89-008.44
СУИЦИДОЛОГИЧЕСКАЯ, ЛИЧНОСТНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ И НАРКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКИ СУПРУГОВ ИЗ БРАКОВ МУЖЧИН, СТРАДАЮЩИХ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ, С ПЕРВИЧНО ЗАКРЫТОЙ СЕМЕЙНОЙ СИСТЕМОЙ
А.В. Меринов, Н.Л. Меринов, А.И. Юрченко, А.В. Лукашук., О.Ю. Сомкина, М.А. Байкова
ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздрава России, г. Рязань, Россия
ОГБУЗ «Тамбовская клиническая психиатрическая больница», г. Тамбов, Россия
Контактная информация:
Меринов Алексеи Владимирович - доктор медицинских наук, доцент. Место работы и должность: профессор кафедры психиатрии ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России. Адрес: 390010, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9. Телефон: (491) 275-43-73, e-mail: alex_mer@inbox.ru
Меринов Николаи Львович - заведующий амбулаторным отделением ГАУЗ МО «Одинцовский наркологический диспансер». Адрес: Московская область, г. Одинцово, ул. Можайское шоссе, д. 55. Телефон: (495) 593-14-05, e-mail: nikmerinov@gmail.com
Юрченко Андрей Иванович - врач-психиатр. Место работы и должность: заведующий шестым отделением ОГБУЗ «Тамбовская клиническая психиатрическая больница». Адрес: г. Тамбов, ул. Московская, д. 27. Телефон: (475) 272-72-92, e-mail: and_yur@mail.ru
Лукашук Александр Витальевич - аспирант кафедры психиатрии ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ. Адрес: 390010, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9. E-mail: lukashuk-alex62@yandex.ru
Сомкина Ольга Юрьевна - аспирант кафедры психиатрии ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ. Адрес: 390010, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9. E-mail: Olyasomkina@gmaiLcom
Байкова Мария Александровна - студентка шестого курса лечебного факультета ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ. Адрес: 390010, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9. E-mail: lentazzz111@gmail.com
В предлагаемой работе изучены суицидологические, наркологические и личностно-психологические характеристики супругов из семей, сформировавшихся и функционирующих в рамках модели с первично закрытой семейной системой, где муж страдает алкогольной зависимостью. Показано, что супруги в подобных браках в отношении рассматриваемых показателей, являют собой наиболее характерный, «усредненный» срез как в зависимой, так и созависимой группах. Именно они формируют подавляющее большинство, наиболее знакомых клиницистам, аутоагрессивных спецификаций алкогольных семей в целом. В исследовании проведена оценка
представленности саморазрушающих паттернов, продемонстрирована суицидологическая, наркологическая и экспериментально-психологическая характеристики супругов. Это имеет принципиальное значение для проведения дифференцированной превентологической работы, вероятностной оценки возможности аутоагрес-сивных реакций в зависимо-созависимой диаде и осуществления эффективных и максимально индивидуализированных терапевтических мероприятий как зависимого, так и созависимого звеньев.
Ключевые слова: алкоголизм; аутоагрессия; динамика семейных отношений у больных алкогольной зависимостью.
Связь саморазрушающего поведения и алкогольной зависимости уже давно не подвергается сомнению [1, 2, 3, 6]. Как, впрочем, и связь проживания в семьях, образованных лицами, страдающими данной патологией, с высокими показателями аутоагрессивной активности ближайших родственников больного. Наиболее часто речь идет о жёнах наших пациентов, реже их детях. Данные закономерности к настоящему времени уже стали практически аксиоматичными.
Однако наши предыдующие исследования позволили убедительно продемонстрировать гетерогенность алкогольной и созависимой аутоагрессивности в зависимости от типа семейной динамики.
Настоящая работа посвящена изучению суицидологических, наркологических и экспериментально-психологических характеристик супругов из наиболее «типичных» и распространенных вариантов алкогольных браков, когда имеет место перманентная и всеобъемлющая закрытость семейных границ.
Актуальность исследования объясняется значительной распространенностью подобных брачных отношений, следовательно, необходимостью поиска высокоэффективных подходов как к терапии алкогольно-созависмой диады, так и к снижению уровня антивитальных проявлений, генерируемых данными состояниями, что сложно себе представить без рассмотрения данных феноменов вне рамок функционирования семейного института, его особенностей и динамических характеристик [6, 7].
Коротко остановимся на описании предложенной нами типологии динамики брачных отношений семей мужчин, страдающих алкогольной зависимостью. Главной особенностью «алкогольных» браков является феномен «закрытой семейной системы» [8]. Это своеобразная, глухая изоляция «дел семейных» от внешнего мира, некий «заговор молчания» по поводу имеющихся проблем. Наши исследования позволили выделить три клинически чётко очерченных варианта динамики семей мужчин, страдающих алкогольной зависимостью (МСАЗ), в соответствии с проницаемостью гра-
ниц семейной системы. Два из них первично были закрыты: браки с перманентно закрытой (ПЗСС) и вторично открытой семейными системами (ВОСС). Последний вариант подразумевал отсутствие закрытости вообще - браки с первично открытой семейной системой (ПОСС). Интересующий нас вариант - с ПОСС.
Опишем рассматриваемые семейные отношения подробнее. Брак МСАЗ с ПЗСС - это вариант, когда после этапа борьбы за здоровье мужа или в его процессе, супруга создаёт непроницаемые семейные границы (феномен истинной закрытости), инкапсулируя проблему в пределах узкого круга, с последующей имитацией гармоничной семьи. Для жен типичны тотальное чувство вины и частые угрызения совести, являющиеся их эмоциональными маркерами. Жены, в таких браках, изначально имеют патологическую потребность в заботе о ком-либо, наполняя смыслом свою жизнь, занимают главенствующую роль в семье. Любая неудача воспринимается «на свой счет», и в браке такие жены занимают роль «Спасателя», начиная «притапливать» мужа, чтобы иметь возможность его спасать.
Потребность супруги в признании формирует своеобразную волнообразную поступательную семейную динамику [9], которая способствует поддержанию гомеостаза зависимо-созависимых отношений и нарастающей закрытости, так как то, что происходит внутри семьи, в связи с явной нелогичностью, «показывать нельзя». Муж часто занимает позицию «Взрослого ребенка», создающего проблемы заботливой
материнской фигуре - супруге.
Характеристика жен соответствует классическому созависимому, некоему патологическому развитию личности, сформированному задолго до вступления в брачные отношения, в которых созависимость реализуется именно по параалкогольному типу. Данная система носит устойчивый характер и на бессознательном уровне удовлетворяет супругов.
Таким образом, задачей настоящей работы была оценка суицидологических, наркологических и экспериментально-психологических характеристик супругов из браков с ПЗСС, а также - разработка подходов к лечению основной патологии с параллельной коррекцией аутоагрессивного поведения супругов.
Материал и методы.
Для решения поставленных задач были обследованы 250 семей МСАЗ. Из всех обследованных семей 61,6% были отнесены к семьям с ПЗСС. Возраст МСАЗ в этой выборке составил 42,7±3,8 года, их жен - 41,8±4,1 года. Срок семейной жизни в браке у МСАЗ равнялся 20,9±4,2 года, у их жён - 19,7±3,9 года.
По этим показателям исследуемая группа статистически не отличалась от семей с прочими типами семейной динамики (ПОСС и ВОСС).
Все пациенты клинически находились во второй-третьей стадии заболевания.
Для оценки суицидологического статуса использовался опросник для выявления ауто-агрессивных паттернов и их предикторов в прошлом и настоящем.
Динамика семейных отношений оценивалась на основании клинико-анамнестических сведений, отражающих функционирование диады «аддикт-семейное окружение».
Статистический анализ и обработку данных, проводили посредством параметрических и непараметрических методов математической статистики (с использованием критериев Сть-юдента и Вилкоксона).
Выборочные дескриптивные статистики в работе представлены в виде М±т (средней ± стандартное квадратичное отклонение).
Результаты и обсуждение.
Аутоагрессивная и экспериментально-психологическая характеристики мужчин из браков с ПЗСС
Показатели классической суицидальной аутоагрессии достоверно не отличают МСАЗ из изучаемых групп друг от друга, суицидальные попытки выявлены соответственно у 27,27%; 16,6%; 19,23% пациентов в группах (ПЗСС; ПОСС; ВОСС соответственно), суицидальные мысли у 28,57%; 26,6%; 34,62% обследованных пациентов.
Тем не менее, можно говорить о, безусловно, преобладающем количестве суицидальных попыток в анамнезе. Характерно, что практи-
чески у всех респондентов данной группы имеющиеся в прошлом суицидальные мысли реализовывались в суицидальную попытку (92,3% наблюдений), что не характерно для обеих оставшихся групп. В случае пациентов из браков с ПОСС и ВОСС суицидальные мысли часто носили «изолированный от действия» характер. Их количество в виде исключительно идеаций соответствующей направленности превышало число осуществленных попыток; имеющиеся же попытки часто были импульсивны, а так же носили характер шантажа.
Больные же из группы с ПЗСС были более склонны к истинной реализации суицидальных мыслей и представлений, наиболее часто - на фоне выраженного депрессивного аффекта и переживания безысходности. Этот факт позволяет предположить большую «злокачественность» суицидальных раздумий у данной группы мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, что, безусловно, не обесценивает значение данного феномена в остальных оставшихся группах. Преимущественными способами реализации суицидальной попытки являлись самоповешание, падение с высоты и применение огнестрельного оружия (96,4% наблюдений), тогда как в двух оставшихся группах, данные наиболее фатальные варианты осуществления суицида, выбирались достоверно реже (чуть более, чем в половине случаев). Все это, по всей видимости, указывает на больший антивитальный потенциал группы, что, безусловно, требует особого внимания и дальнейшего изучения.
Отдельно отметим, что по актуальному профилю представленности аутоагрессивных паттернов и предикторов саморазрушающего поведения наиболее близкими оказались МСАЗ из браков с перманентно закрытой и с вторично открытой семейной системами. Отличает их достоверная разница в отношении длительных периодов угрызений совести за время брака, которые чаще встречаются у МСАЗ с перманентно закрытой семейной системой (46,75% и 21,05% соответственно, р<0,05).
Наркологическая характеристика МСАЗ из браков с ПЗСС
Отличия, от наиболее «благоприятной» в отношении наркологических показателей, группы МСАЗ с ПОСС приведены в таблице 1.
Таблица 1
Отличия наркологических характеристик МСАЗ с ПЗСС и ПОСС (приведены пары сравнений р<0,05)
Признак МСАЗ из браков с ПЗСС МСАЗ из браков с ПОСС
Высокопрогредиентное течение заболевания 31,17% 0%
Среднепрогредиентное течение заболевания 55,84% 26,32%
Низкопрогредиентное течение заболевания 12,99% 73,68%
Толерантность (в л., в пересчёте на водку) 1,2±0,4 0,7±0,3
Возраст возникновения похмельного синдрома 29,0±4,7 36,7±2,4
Употребление суррогатов алкоголя в анамнезе 54,55% 21,05%
Наличие амнестических форм опьянения 63,64% 15,79%
Длительность ремиссии после лечения (в мес.) 23,3±15,4 38,8±21,8
Добровольное продление лечебной программы 23,73% 64,71%
Ремиссия свыше пяти лет 5,08% 29,41%
Несмотря на общее сходство клинической картины, группы отличаются терапевтическими показателями в пользу МСАЗ из браков с ПЗСС. Это касается длительности ремиссии после проведенного нами лечения (23,3±15,4 и 13,6±7,6 месяцев соответственно, р<0,05), количества ранних (до 6 месяцев) «срывов» (5,17% и 26,09% соответственно, р<0,05); начала употребления алкоголя на фоне действия терапевтической программы (15,25% и 52,17% соответственно; р<0,05) и использования «раскодирования» (11,86% и 56,52% соответственно; р<0,05).
По срокам ремиссии после проведённого лечения МСАЗ этой группы достоверно занимают промежуточное место в континууме: МСАЗ из браков с ПОСС, ПЗСС и ВОСС -38,8±21,8; 23,3±15,4; 13,6±7,6 соответственно, (р<0,05 в обеих парах сравнений).
Таблица 2
Характеристика суицидальных паттернов, предикторов аутоагрессивного поведения и личностно-психологические характеристики жен МСАЗ из браков с ПЗСС и ПОСС (приведены пары сравнений с р<0,05)
Признак Жены МСАЗ из браков с ПЗСС Жены МСАЗ из браков с ПОСС
Наличие суицидальной попытки в анамнезе 15,58% 0%
Суицидальные мысли в период брака 23,38% 0%
Суицидальные мысли вообще 25,97% 0%
Моменты безысходности в последние два года 55,84% 15,79%
Наличие моментов безысходности в анамнезе вообще 62,34% 36,84%
Оценка собственной жизни как преимущественно праведной 44,16% 15,79%
Держу неприятности «в себе» - интрапунитивность 57,14% 15,79%
Физическое насилие со стороны мужа 32,47% 0
Изучаемая группа, как следует из представленной таблицы, «проигрывает» практически по всем наиболее значимым показателям. Однако, учитывая особенности группы МСАЗ с ПОСС, можно лишь сделать вывод о именно ее нетипичности, тогда как описываемая нами группа являет собой наиболее характерный клинический срез мужской российской алкогольной популяции.
От пациентов из семей с ВОСС данная группа отличается более ранним началом употребления алкоголя (21,2±2,5 и 23,0±3,0 соответственно, р<0,05), более редким возникновением алкогольных психозов (12,99% и 34,62% соответственно, р<0,05), наличием частых срывов на фоне лечения в анамнезе (91,67% и 63,64% соответственно, р<0,05).
Интересным является и тот факт, что пациенты данной группы реже других использовали возможность раскодирования при наличии срывов на «коде» у подавляющего большинства в прошлом (основную активность даже при осуществлённой процедуре «раскодирования» в 75% случаев проявляла супруга).
Таким образом, можно констатировать тот факт, что пациенты изучаемой группы отражают наиболее среднестатистический современный тренд в клинике алкогольной зависимости и восприимчивости ее к терапевтическим мероприятиям.
Аутоагрессивная и личностно-психологическая характеристики жён МСАЗ из браков с ПЗСС
Рассмотрим теперь суицидологические и личностно-психологические характеристики жен МСАЗ из браков с ПЗСС. Из таблицы 2 следует, что данная группа имеет существенное количество достоверных отличий от наиболее благоприятной группы жен МСАЗ из браков с ПОСС по факторам, характеризующим суицидологический профиль.
Хорошо видно, что группа имеет существенно большую «нагруженность» парасуици-дальными феноменами и важнейшими предикторами аутоагрессивного поведения.
Спектр отличий от жен МСАЗ из браков с ВОСС несколько иной. Прежде всего, группы имеют схожее количество классических суицидальных феноменов и не отличаются по признакам, отвечающим за представленность несуицидальных форм саморазрушающего поведения.
С другой стороны, проявляются четкие различия по профилю эмоциональных реакций, имеющих важное значение в суицидологической практике, что отражено в таблице 3 (для наглядности приведены и соответствующие показатели женщин из браков с ПОСС).
Жен из браков с ПЗСС достоверно отличает склонность к длительному переживанию вины, особенно из-за неспособности справиться с алкогольными проблемами мужа (что для созависимых женщин является основой появления у них симптомов депрессии с суицидальными мыслями и поступками). Не менее характерными являются частые угрызения совести «по любому поводу», служащие эмоциональным маркером группы коренным образом отличающим её от вторично открытых семей.
Основной акцент отличий данной выборки жен МСАЗ приходится на показатели личност-но-созависимых характеристик (что достоверно отличают женщин этой группы от двух остальных). То есть, несмотря на многочисленные неудачи в лечении мужа, подавляющее большинство женщин продолжает активные поиски любых новых методов лечения, зачастую курьёзных («не сдается»); не верит в свою неспособность решить проблемы мужа (сопровождающуюся обесцениванием потенциальных возможностей мужа и убежденностью в своем «особом» предназначении); продолжает активно скрывать зависимость своего супруга, и создает внешнюю иллюзию счастливого брака. Отметим, что это идеально соответствуют феноменологии созависимого поведения [5, 9].
Таблица 3
Клиническая и личностно-созависимая характеристика жен МСАЗ из браков с ПЗСС
(пары сравнений с р<0,05), в %
Признак Жены МСАЗ из браков с ПЗСС Жены МСАЗ из браков с ВОСС Жены МСАЗ из браков с ПОСС
Длительное переживание вины в браке 37,66 15,38 -
Длительное переживание вины в последние два года 40,26 11,54 -
Навязчивые угрызения совести в браке 33,77 7,69 -
Смирилась с алкогольной зависимостью у мужа 22,08 42,31 47,37
Продолжаю активно спасать мужа от зависимости 85,71 40,0 32,11
Убеждённость в том, что муж «пропадёт, погибнет» без заботы со стороны супруги 49,35 11,54 10,53
Скрываю алкогольные проблемы мужа 72,73 7,69 5,26
Создаю видимость хорошей семьи 89,61 15,38 21,05
Примечание: «-» - означает отсутствие достоверного отличия в соответствующей паре.
Женщины из этой группы значительно чаще других подвергаются физическому насилию со стороны мужа (32,47%), часто демонстрируя провокационные паттерны поведения, зная, что за этим последует агрессия со стороны супруга - 62,34%. Примечательно, что, несмотря на частую агрессию и оскорбления со стороны супруга, в силу закрытости семейной системы и создания иллюзорной нормальности брачных отношений, женщины готовы терпеть все это очень долго - количество попыток развестись в группе минимально. Любопытно, что в рассматриваемой группе женщин реже всего встречается наличие курения, так как многие из них нарочито негативно относятся к данной зависимости, не вписывающейся в их «рафинированный» образ жизни (около 30% признавших факт наличия курения, сообщили о нем под «большим секретом»).
С целью изучения глобальных семейных характеристик данного типа брака мы провели серии сравнений суммарных показателей ауто-агрессивной сферы обоих супругов. В качестве контрольной группы выступили соответственно семьи мужчин, не страдающих алкогольной зависимостью (то есть сумма показателей мужа и жены). Смысл сравнения заключался не в поиске параметров качественных отличий экспериментальных и контрольной групп (так как очевидно, что отличия будут касаться большинства изучаемых показателей), а в попытке количественно выразить степень сходства / различия экспериментальных групп в отношении нормативного контроля, выраженного через соотношение количества статистически достоверно различающихся параметров, отражающих наличие аутоагрессивных паттернов поведения и их предикторов к общему числу позиций для их выявления выраженного в процентах (процент статистически достоверных отличий - ПСДО). Наиболее отличной от семей мужчин, не страдающих алкогольной зависимостью, являются браки с перманентно закрытой семейной системой - процент достоверных отличий достиг 63,4%. ПСДО браков с вторично открытой семейной системой составил 47,72%. Наименьшее количество достоверных отличий от контрольной группы обнаруживается в группе браков с первично открытой семейной системой - 27,92%. То есть, не смотря на тот факт, что сплошная
выборка семей мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, в сравнении с контрольной группой имеет значительный процент достоверных отличий по профилю самодеструктивного поведения - 62,94%, тем не менее, внутри группы имеется существенная вариативность значения показателя в зависимости от типологии брачной динамики. Иными словами, группа в целом не гомогенна. Наиболее неблагоприятными в суицидологическом плане, безусловно, являются браки с ПЗСС.
Крайне любопытным является тот факт, что некоторые жены из перманентно закрытых браков, имеющие в последние два года суицидальные мысли, попытки самоубийства, достаточно уверенно могли утверждать, что с момента возникновения у них описываемых феноменов, интенсивность классической ауто-агрессивности супруга снижалась, как впрочем, в ряде случаев смягчалась клиническая картина алкогольной зависимости - феномен викарной самодеструкции (пять собственных наблюдений). Безусловно, данный феномен не носит универсального характера в этих семьях (в особенности из-за сложностей его выявления) и зачастую в большей степени касается внутрисемейного дрейфа несуицидальных аутоагрессивных паттернов, но, тем не менее, должен учитываться при построении эффективных терапевтических программ.
В качестве иллюстрации брака с ПЗСС предложим следующий клинический пример.
Больной И., 42 лет, монтажник. Находился на амбулаторном наблюдении. Диагноз: алкогольная зависимость, II стадия, среднепро-гредиентное течение, псевдозапойный тип злоупотребления алкоголем. Ранее за наркологической помощью не обращался.
Анамнестические данные: отец больного злоупотреблял алкоголем, часто бил ребенка. И. рос легко возбудимым, капризным и своевольным. Школу окончил на «три». Служил в армии, после службы окончил профессиональное училище, работал по специальности. Женат второй раз. Первый раз женился в 24 года, в браке прожил один год, «не сошлись характерами». В имеющийся брак вступил в 26 лет. Отношения в семье оценивает как «хорошие». Воспитывает дочь.
Наркологический анамнез: длительность злоупотребления алкоголем более 16 лет. Похмельный синдром сформирован в течение 9
лет. Псевдозапои в среднем по одной неделе. Толерантность достигает 1,5 литров водки. Светлые промежутки обычно не превышают одного месяца. Употреблял неоднократно суррогаты алкоголя в виде одеколонов, лосьонов. Обращение к наркологу связано с тяжелым выходом из последнего псевдозапоя и выраженными соматическими осложнениями.
Аутоагрессивный анамнез: дядя по материнской линии страдал «депрессией», покончил жизнь самоубийством. Отец утонул, находясь в состоянии алкогольного опьянения. Сам больной неоднократно пытался покончить жизнь самоубийством: один раз в 19 лет после ссоры с девушкой пытался отравиться по примеру друга (находился в состоянии алкогольного опьянения), второй раз пытался повеситься год назад в состоянии запоя, супруга с дочерью вытащили из петли. В состоянии опьянения и, особенно в ситуации абстинентного синдрома, актуализируются суицидальные мысли, сопровождающиеся идеями виновности, депрессивным аффектом с тревожным компонентом, ощущением «никому ненужности». Последние два года участились периоды безысходности. Имеет несколько часто обостряющихся соматических заболеваний: язвенная болезнь желудка, хронический простатит неспецифического характера. Неоднократно подвергался оперативным вмешательствам. Травматическая патология: перелом левого предплечья в 14 лет, ключицы и лучевой кости в 36 лет (получил в «пьяной» драке). На службе в армии были неоднократные черепно-мозговые травмы в результате неуставных отношений. В состоянии опьянения агрессивен, выступает инициатором драк, неоднократно подвергался избиениям. Дважды сотрудниками правоохранительных органов применялась физическая сила за оказание сопротивления при задержании. Характеризует себя как азартного человека, часто идущего на неоправданный риск, но только в состоянии алкогольного опьянения. Четыре года назад был уволен с предприятия «за вино», с трудом устроился на менее оплачиваемую работу. В беседе не может сформулировать смысл своей жизни, при подсказках говорит: «Да, дети», «Да, работа», «Да, семья». Однако уверен, что его обязательно будут помнить после его смерти, но не может сказать, кто и за что. Отношения в браке считает очень хорошими.
Катамнез два года после лечения: от алкоголя воздерживается, стал больше зарабатывать, отношения в семье спокойные. Жену боготворит: «Если бы не она, то умер бы, наверное...».
К., 36 лет, супруга больного И. Работает кондуктором.
Анамнестические сведения: отец больной и дед по материнской линии злоупотребляли алкоголем. Отец и мать к девочке относились хорошо, хотя отец и часто ругал. Отца очень любит. Успешно окончила школу и училище, работала в банке, восемь лет назад «сократили», с тех пор работает кондуктором троллейбуса. Замужем первый раз, возраст вступления в брак 21 год, имеет ребенка десяти лет. В момент обследования считала, что браку угрожает развод.
Аутоагрессивный анамнез: Три года назад после того, как избил муж, хотела отравиться, выпила большое количество «киках-то» таблеток, была госпитализирована. Суицидальные тенденции после психотравмирующих ситуаций возникали и ранее. От суицида останавливает мысль о ребёнке и родителях, своей собственной смерти не боится. Жизнь в целом считала неудавшейся. Последние годы отмечает учащение моментов безысходности по поводам, которые «раньше не трогали», особенно в отношении перспектив семейной жизни. Ре-спондентка склонна к длительному переживанию вины, идеям самообвинения. Стала отмечать «беспричинные» эпизоды снижения настроения с оттенком эндогенности депрессивных переживаний, в эти моменты становится неусидчивой, тоскливой, куда-то хочется уйти - «места себе не нахожу». Из соматической патологии: хронический пиелонефрит, аднексит. К врачам старается не обращаться, старается терпеть «до последнего». Оперативная патология: три года назад операция по поводу внематочной беременности, имеет четыре медицинских аборта. Неоднократно подвергалась избиениям со стороны мужа. Три года назад после избиения лечилась по поводу сотрясения головного мозга и отравления неустановленными лекарственными препаратами. Была пострадавшей в автоаварии, когда села в автомобиль, за рулем которого находился заведомо нетрезвый водитель (супруг). Часто испытывает неудобства из-за своей внешности,
считает себя некрасивой. Последние два года, чтобы удержать мужа дома, стала выпивать вместе с ним. Изредка стала курить.
Приняла активное участие в лечении супруга, посещала в течение года врача-психотерапевта с целью решения проблемы соза-висимого поведения и дезактуализации собственных антивитальных тенденций.
Клинически обнаруживаются три разновидности данного типа брака по представленности у супругов суицидальных феноменов. Наиболее распространенными вариантами оказались следующие: суицидальные паттерны обнаруживаются у обоих супругов (22,1%); только у МСАЗ (22,1%). Третий вариант, когда суицидальное поведение выявляется только у супруги МСАЗ, обнаружен в 6,5%. Общее количество семей, где хотя бы у одного супруга обнаруживались суицидальные феномены составило 50,7%.
В 37,66% браков антивитальные паттерны были представлены несуицидальными формами аутоагрессии.
11,64% семей данной группы были интактны в отношении саморазрушающих форм поведения.
Заключение и выводы.
Таким образом, выделение рассматриваемого варианта брака МСАЗ диктуется клинической реальностью и подтверждается данными клинико-психологического исследования.
Можно утверждать, что рассматриваемая типология браков МСАЗ позволяет по-новому взглянуть на динамику семейных отношений, что имеет принципиальное значение для построения дифференцированных терапевтических схем в наркологической и суицидологической практиках.
В контексте браков МСАЗ с ПЗСС можно утверждать, что феномен созависимости, как его понимает большинство исследователей, встречается именно в подобных семьях. Можно утверждать, что семейные отношения при наличии ПЗСС являются конгруэнтными для супругов.
Диагностика данного варианта семейной динамики позволяет использовать следуюший алгоритм антиалкогольного лечения.
Первый этап - заключение индивидуальных контрактов на:
а) лечение алкогольной зависимости (при необходимости с акцентом на аутоагрессивном поведении);
б) контракт на лечение созависимого состояния с акцентом (или без) на аутоагрессивном поведении и патологических моделях поведения;
в) контракт с супругой «на невмешательство» - антисаботажный контракт, с целью блокировки ее прежних «параалкогольных» модусов поведения (например, жена берет на себя обязательство не контролировать супруга, актуализируя в настоящем свое прежнее отношение к нему, как к пьющему человеку);
г) контракт с женой на поддержку происходящих с мужем терапевтических изменений (создание атмосферы принятия и доверия, позитивная вербальная и невербальная оценка его успехов, создание долгосрочных планов).
Второй этап - с целью исключения возможного игрового и сценарного поведения супругов, проводится индивидуальная работа с супругами (фаза «терапевтического» развода). МСАЗ проходит курс «классического» или мортально-ориентированного лечения
зависимости, супруга посещает индивидуальные или групповые занятия для созависимых.
Третий этап - соединение супругов в «безалкогольный» брак на новых, конструктивных основаниях (правилах), подразумевающих развитие семьи, без использования алкогольной и созависимой субличностей, с использованием различных терапевтических техник
Отдельно отменим, что мы разделяем мнение К. Менингера (2000) об алкоголизме как о хроническом суициде (то есть, как об ауто-агрессивном заболевании) и считаем, что всякая попытка лечения этого заболевания лишена перспективы, если психотерапевт не касался антивитальной проблематики, лежащей в основе алкогольной клиники, а зачастую и созави-симого поведения.
Литература:
1. Зотов П.Б., Уманский М.С. Потребление алкоголя в России // Медицинская наука и образование Урала. - 2006. - № 3. - С. 28-30.
2. Кривулин Е.Н., Бочкарёва И.Ю. Взаимосвязь аффективных расстройств и суицидальной активности у лиц с ассоциированными формами алкоголь зависимости // Тюменский медицинский журнал. - 2013. - Том 15, № 1. - С. 12-14.
3. Приленский Б.Ю., Приленская А.В. Зависимое поведение и суицидальное поведение // Тюменский медицинский журнал. - 2013. - Том 15, № 1. - С. 19-22.
4. Меннингер К. (Menninger K.A.) Война с самим собой: пер. с англ. - М.: ЭКСПО-Пресс, 2000. -480 с.
5. Москаленко В.Д. Зависимость: семейная болезнь. - М.: ПЕР СЭ, 2002. - 336 с.
6. Шитов Е.А. Влияние ранней детской травмы на клинику и динамику алкогольной зависимости: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27. - М., ННЦ Наркологии Минздрава России, 2007. - 24 с.
7. Уманский М.С., Пивоварчук Ф.И., Зотов П.Б. Особенности «наркологического» анамнеза у мужчин, больных алкоголизмом позднего возраста // Академический журнал Западной Сибири. - 2012. - № 6. - С. 56-57.
8. Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В. Психология и психотерапия семьи. - СПб.: Питер, 1999. - 656 с.
9. Schaef A.W. Codependence: Misunderstood-Mistreated. - Sun-Francisco etc.: Harper and Row Publ., 1986. - 305 с.
SUICIDAL AND NARCOLOGICAL CHARACTERISTICS OF SPOUSES IN FAMILIES OF MEN SUFFERING FROM ALCOHOL DEPENDENCE, WITH PRIMARY CLOSED FAMILY SYSTEM
A.V. Merinov, N.L. Merinov, A.I. Yurchenko,
A.V. Lucashuk O.Y. Somkina, M.A. Baykova
In the present work we studied suicidologist, substance abuse and experimentally-psychological specifications spouses from families where the husband suffers from alcohol addiction, formed and functioning in the framework of models with initially closed family system. It is shown that spouses in such marriages, in respect to these characteristics, represent the most typical, "average" cut both in dependent and codependent groups. They form the vast majority, the most familiar to clinicians, autoaggressive specifications alcoholic families in General. The study assessed the representation of self-destructive patterns, demonstrated suicidological, substance abuse and psychological characteristics of the spouses. It is crucial to conduct differentiated preven-tional work, a probabilistic evaluation of the potential autoaggressive responses in the dependent-codependent dyad and implementation of effective and highly individualised therapeutic measures as dependent and code-pendent links.
Keywords: alcoholism; autoaggressive; types of families of patient's dependent of alcohol.
УДК: 615.214.32-099:616.89-008.441.44
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ОЦЕНКА УРОВНЯ ТЯЖЕСТИ СУИЦИДА У ЛИЦ, СОВЕРШИВШИХ СУИЦИДАЛЬНЫЕ ПОПЫТКИ ОТРАВЛЕНИЯ
В.Э. Пашковский1, А.Е. Добровольская1, А.Г. Софронов1, Г.А. Прокопович2
1ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург, Россия
2ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», г. Санкт-Петербург, Россия
Контактная информация:
Пашковский Владимир Эдуардович - доктор медицинских наук, доцент. Место работы и должность: профессор кафедры психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России. Адрес: г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41. Телефон: (812) 301-01-05, е-mail: pashvladimiri@yandex.ru
Добровольская Алла Евгеньевна - кандидат медицинских наук. Место работы и должность: доцент кафедры психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России. Адрес: г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41. Телефон: (812) 301-01-05, e-mail: maxmmm@yandex.ru
Софронов Александр Генрихович - доктор медицинских наук, профессор. Место работы и должность: заведующий кафедрой психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России. Адрес: г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41. Телефон: (812) 301-01-05, e-mail: alex-sofronov@yandex.ru
Прокопович Галина Анатольевна - соискатель степени кандидата медицинских наук. Место работы и должность: научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно - исследова-
