CC BY
23CZU: 616.853-07-053.9
EPILEPSIA LA VARSTNICI: CAUZE ALE SUBDIAGNOSTICULUI SI HIPERDIAGNOSTICULUI CRIZELOR EPILEPTICE SI AL EPILEPSIEI
Diana DRAGAN, Stanislav GROPPA,
IP Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie
Nicolae Testemitanu
Rezumat
Epilepsia la persoanele in varsta este o provocare, atat in plan de diagnostic, de tratament, cat si in plan de prognostic. Diferentierea crizelor epileptice recurente de alte episoade de pierdere tranzitorie a constientei la aceasta categorie de varsta este mai dificila comparativ cu pacientii tineri. Studiul realizat este o sinteza bibliografica, cu descriere narativa a literaturii de specialitate din ultimele doua decenii, dedicate particularitatilor epilepsiei la varstnici. Datele au fost colectate din bazele de date PubMed, PubMed Central, Google Academic, Hinari. Scopul lucrarii realizate a fost evidentierea principalelor aspecte ale epilepsiei la varstnici, cu identificarea cauzelor frecvente de erori in diagnosticul diferential al crizelor epileptice. Incidenta epilepsiei este mai mare la varstnici decat in alte categorii de varsta. Pacientii varstnici prezinta cel mai frecvent o semiologie atipica a crizelor epileptice, inclusiv o durata mai lunga a confuziei postcritice, comparativ cu pacientii tineri. Diagnosticarea poate fi dificila din cauza mai multor factori dependenti de pacient, de medic si de metodele de investigatie. Supradiagnosticul si subdiagnosticul sunt frecvente. Identificarea punctelor slabe din fiecare etapa de diagnostic si dezvoltarea unor strategii de abordare a lor sunt esentiale pentru a oferi servicii medicale calitative aces-tor pacienti.
Cuvinte-cheie: epilepsie, varstnici, erori de diagnostic Summary
Epilepsy in the elderly: causes of underdiagnosis and over-diagnosis of seizures and epilepsy
Epilepsy in the elderly is a challenge, both in terms of diagnosis, treatment and prognosis. Differentiating recurrent epileptic seizures from other episodes of transient loss of consciousness in this age group is more difficult compared to young patients. The study is a bibliographic synthesis with a narrative description of the literature of the last two decades, dedicated to the peculiarities of epilepsy in the elderly. Data collection was done using the databases PubMed, PubMed Central, Google Scholar, Hinari. The aim of the paper was to highlight the main aspects of epilepsy in the elderly by identifying common causes of errors in the differential diagnosis of epileptic seizures. The incidence of epilepsy is higher in the elderly than in other age groups. Elderly patients most commonly have an atypical semiology of seizures, including a longer duration of postictal confusion compared to young patients. Diagnosis can be difficult due to several factors' dependent on the patient, doctor and methods of investigation. Overdiagnosis and underdiagnosis are common. Identifying weaknesses at each stage in the diagnostic evaluation and developing strategies to address them are essential to provide quality medical services to these patients.
Keywords: epilepsy, elderly, misdiagnosis
Резюме
Эпилепсия в пожилом возрасте: причины гиподиаг-ностики и гипердиагностики эпилептических припадков и эпилепсии
Эпилепсия у пожилых людей является сложной проблемой с точки зрения диагностики, лечения и прогноза. Отличить рецидивирующие эпилептические припадки от других эпизодов временной потери сознания в этой возрастной группе труднее по сравнению с молодыми пациентами. Исследование представляет собой библиографический синтез с повествовательным описанием литературы последних двух десятилетий, посвященной особенностям эпилепсии у пожилых людей. Сбор данных проводился с использованием баз данных PubMed, PubMed Central, Google Scholar, Hinari. Целью работы было осветить основные аспекты эпилепсии у пожилых людей, выявив общие причины ошибок в дифференциальной диагностике эпилептических припадков. Заболеваемость эпилепсией выше у пожилых людей, чем в других возрастных группах. У пожилых пациентов чаще всего наблюдается атипичная семиология судорог, в том числе более длительная путаница по сравнению смоло-дыми пациентами. Диагностика может быть трудной из-за нескольких факторов, зависящих от пациента, доктора и методов исследования. Гипердиагностика и гиподиагностика распространены. Выявление слабых сторон на каждом этапе диагностической оценки и разработка стратегий для их устранения имеют важное значение для предоставления качественных медицинских услуг этим пациентам.
Ключевые слова: эпилепсия, пожилые люди, неправильный диагноз
Introducere
Epilepsia este o patologie neurologicá caracte-rizatá prin predispozitia creierului de a genera crize epileptice si prin consecintele ei neurobiologice, cognitive, psihologice si sociale. Conform ultimei definitii date de Liga International Împotriva Epilepsiei (ILAE), diagnosticul de epilepsie poate fi stabilit În cazul prezentei a cel putin douá crize epileptice neprovocate Într-un interval de timp mai mare de 24 de ore, sau a unei crize neprovocate, asociate cu un risc crescut de recurentá a crizelor epileptice În urmátorii 10 ani, sau sunt Întrunite criteriile clinico-electroencefalografice ale unui sindrom epileptic [1]. Epilepsia la vârstnici este o provocare, atât În plan de diagnostic, de tratament, cât si de prognostic. Diferentierea crizelor epileptice recurente de alte epi-
soade de pierdere tranzitorie a constientei la persoa-nele in várstá este o provocare din cauza dificultátilor de a obtine o anamnezá precisá, un tablou clinic atipic, precum si din cauza asocierii frecvente cu diverse comorbiditáti [2]. ín cazul unei gestionári defectuoase, epilepsia poate avea un impact major asupra vietii persoanelor in várstá, crescánd gradul de anxietate prin augmentarea fricii de cádere si leziuni corporale, poate submina increderea in sine, poate reduce mobilitatea si independenta.
ín prezent, in Republica Moldova nu existá studii care ar fi analizat punctele slabe din fiecare etapá a evaluárii de diagnostic, ceea ce confirmá necesitatea unor cercetári suplimentare in acest domeniu.
Scopul studiului realizat a fost evidentierea principalelor aspecte ale epilepsiei la várstnici cu identificarea cauzelor frecvente de erori in diagnos-ticul diferential al crizelor epileptice si in stabilirea diagnosticului de epilepsie.
Materiale si metode
Pentru realizarea studiului au fost folosite baze-le de date PubMed, PubMed Central, Google Academic, Hinari, utilizánd cuvintele-cheie epilepsie, várstnici, erori de diagnostic. Din aproximativ 127 de surse bibliografice care vizau erorile de diagnostic al epilepsiei, au fost selectate 37 de publicatii din perioada 1999-2020 ce corespundeau criteriilor de includere, si anume cele care au cercetat persoanele cu vársta peste 60 de ani, articolele de sintezá a literaturii de specialitate, studii populationale, studii caz-control si clinice randomizate cu excluderea articolelor de opinie si a celor mai vechi de anul 1999.
Rezultate obtinute
Epilepsia este a treia cea mai frecventá patolo-gie neurologicá la várstnici dupá accidentul vascular cerebral si dementá [3]. Contrar miturilor cá epilepsia este o patologie asociatá copiilor, totusi incidenta epilepsiei la várstnici páná la 80 de ani este de douá ori mai mare, comparativ cu cea a copiilor [4]. Astfel, incidenta epilepsiei, in mai multe studii, variazá de la 62,6/100.000 la tineri páná la 85,9/100.000 la vár-sta de 65-79 de ani si 135/100.000 la persoanele cu vársta de peste 80 de ani [5]. Aproximativ 25% din epilepsia nou-diagnosticatá se dezvoltá dupá vársta de 65 de ani [3, 6]. Persoanele in várstá ce suferá de epilepsie au un risc de deces de 2-3 ori mai mare, comparativ cu populatia generalá [7]. Concomitent, proportia epilepsiei structurale/simptomatice tinde sá creascá odatá cu vársta. Studiile epidemiologice au demonstrat cá epilepsia idiopaticá/geneticá se identificá in aproximativ 38% cazuri la persoanele de peste 60 de ani, comparativ cu copiii de 0-9 ani - 67%
cazuri [4]. Incidenta si prevalenta înalte ale epilepsiei structurale/simptomatice este rezultatul prezentei factorilor de risc multipli, a comorbiditátilor asociate si a bolilor legate de îmbâtrânire, însotite de un risc crescut de recurentá a crizelor epileptice, comparativ mai frecvent decât la copii si adulti.
Patologia cerebrovascular este responsabilá de aproximativ 50% din cazurile de epilepsie nou-diagnosticate la persoanele dupá vârsta de 60 de ani [3, 5, 6]. Aproximativ 10% din pacientii ce suportá accident vascular cerebral (AVC) si o pátrime din cei cu crize epileptice tardive în perioada post-AVC (mai mult de douá sáptámáni dupá AVC) au riscul de a dezvolta epilepsie în urmátorii cinci ani [8]. Totusi, 50% din etiologia epilepsiilor la persoanele de vârsta a treia râmâne necunoscutá [5], din motivul cá procesul de îmbátrânire în sine poate fi un factor de risc pentru crizele epileptice.
În ciuda riscului înalt, recunoscut la populatia vâ^tn^, de a dezvolta crize epileptice, diagnosticul corect al acestor crize si al epilepsiei este destul de dificil [9]. Într-un studiu populational cu implicarea pacientilor cu vârsta peste 60 de ani cu epilepsie nou-diagnosticatá, durata medie de la debutul simptomelor pâná la diagnosticare a fost de 2,3 ani si doar 37% din pacienti au fost diagnosticati corect la momentul evaluárii initiale [10]. Astfel, supradi-agnosticul, subdiagnosticul, precum si întârzierea stabilirii diagnosticului, sunt legate direct de multipli factori, dependent de pacient, medic si investigatiile efectuate [11, 12]. Unele dintre obstacole în stabilirea unui diagnostic adecvat la pacientii vârstnici sunt: (1) istoricul/anamneza bolii limitatá si absenta descrie-rilor exacte din lipsa martorilor; (2) subdiagnosticul cauzat de diferentele din semiologia crizelor epileptice; (3) hiperdiagnosticul din motivul frecventei ridicate a comorbiditátilor medicale, care adesea se presupune a fi cauza simptomelor; (4) specificitatea si sensibilitatea reduse ale electroencefalogramei (EEG) si supraaprecierea datelor neuroimagistice.
Istoricul limitât al bolii
Un istoric amánuntit al bolii este esential în stabilirea unui diagnostic diferential adecvat pentru pacientii vârstnici cu eventuale crize epileptice. Din pácate, multi pacienti în vârstá locuiesc singuri si, în lipsa martorilor, s-ar putea sá nu poatá furniza informatii detaliate despre episoadele de alterare a constientei. O altá problemá în evaluarea pacientului vârstnic sunt abilitátile de comunicare limitate, cau-zate de deficientele cognitive din dementá, deficitele neurologice sau fizice ale vorbirii. De asemenea, dereglárile de memorie din comorbiditátile neurologice si psihiatrice complicá stabilirea semiologiei crizei epileptice [11].
În cazul vârstnicilor care locuiesc în casele de bâtrâni sau au îngrijitori, obtinerea unui istoric clinic privind episoadele de alterare a constientei este anevoioasä si se cer eforturi suplimentare pentru a contacta membrii familiei sau personalul capabili sä ofere o descriere exactä [9].
Polimorfismul clinic al crizelor epileptice la vârstnici
Dificultätile în colectarea anamnezei se reflectä si asupra aprecierii corecte a semiologiei crizelor epileptice la vârstnici în lipsa mregisträrilor video sau a descrierilor obiective ale martorilor. fasä, chiar si în prezenta unor mregisträri video, este necesar de a tine cont de faptul cä crizele epileptice la persoa-nele în värstä se pot manifesta cu simptome atipice, nespecifice - vizuale, cognitive, comportamentale, care frecvent sunt subtile si mai greu de recunoscut ca având o bazä epilepticä [13]. În aceste cazuri, singura solutie de stabilire corectä a diagnosticului este evaluarea pacientului de cätre un specialist în epileptologie si, desigur, monitorizarea electroence-falograficä de lungä duratä.
Pentru a determina diferentele în manifestarea clinicä a crizelor epileptice la vârstnici, în special a ce-lor focale, Kellinghaus si colab. au analizat 73 de crize epileptice înregistrate electroencefalografic la per-soanele peste 60 de ani. Ei au observat cä semiologia crizelor epileptice tipice este aceeasi la tineri si la vârstnici, cu exceptia crizelor focale cu bilateralizare tonico-clonicä si a crizelor focale motorii clonice, care s-au dovedit a fi mai putin frecvente [14]. Concomi-tent, Silveira si colab. au evaluat semiologia crizelor epileptice focale la 50 de persoane cu vârsta peste 55 de ani si au remarcat cä, comparativ cu tinerii, la vârstnici stabilirea diagnosticului de epilepsie este dificil, deoarece crizele epileptice focale se manifestä frecvent prin perioade scurte de confuzie, lacune în memorie sau episoade cu fixarea privirii/"staring"cu fenomene motorii subtile sau absente [15].
Starea postcriticä reprezintä perioada dintre sfârsitul crizei epileptice si reluarea performantelor neuropsihologice [16]. Aceasta se manifestä clinic printr-o varietate de tulburäri senzoriale, cognitive si motorii, precum confuzie, cefalee si deregläri de memorie [17]. Confuzia din perioada postcriticä, în special la vârstnicii cu disfunctie cerebralä de diver-sä etiologie, poate dura pânä la câteva ore [16], iar uneori poate fi confundatä cu stärile de confuzie din demente [18]. Aceasta întârzie diagnosticul de epilepsie si initierea unei terapii antiepileptice adecvate. Uneori, în perioada postcriticä poate fi pre-zentä o parezä tranzitorie unilateralä (pareza Todd), ce poate fi interpretatä eronat la vârstnici drept un
atac ischemic tranzitoriu sau un accident vascular cerebral [17, 19].
Conform datelor din literatura de specialitate [9,14,15,17], în prezent existä mai multe teorii privind cauza semiologiei atipice a crizelor epileptice focale la bâtrâni, ceea ce ar putea fi explicat prin: diferente în localizarea zonei de initiere a crizei epileptice, la bâtrâni fiind o predilectie cätre zonele cerebrale extratemporale (AVC frecvent în artera cerebralä medie, cu implicarea lobului frontal); modificarea patternului de propagare a activitätii neuronale în timpul crizei epileptice; îmbâtrânirea creierului; medicatia asociatä. Cu toate acestea, influenta îm-bätränirii creierului asupra expresiei clinice a crizelor epileptice rämäne necunoscutä si necesitä studii adäugätoare.
Crizele primar generalizate tonico-clonice, mio-clonice sau absente cu debut la persoanele în värstä sunt rare, dar au fost raportate cazuri sporadice de epilepsie mioclonicä a adultului si la vârsta de 75 de ani [17]. Frecvent, acestea sunt consecinta unei predispozitii genetice cätre crize epileptice manifes-tate în copilärie, cu rezolvare ulterioarä si reaparitie la o vârstä mai maintatä.
În 30% din cazuri, la persoanele în vârstä, epilepsia debuteazä cu status epileptic convulsiv sau nonconvulsiv [3]. Statusul epileptic nonconvulsiv (NCSE) la vârstnici este o entitate clinicä adesea greu de recunoscut, din motivul semiologiei neurologice focale „täcute", precum afazia, neglijenta spatialä unilateralä [20], sau difuze - confuzie/stare mentalä alteratä, letargie, care pot fi confundate cu accidentul vascular cerebral, coma, tulburärile psihiatrice [21]. Cea mai mare crestere a incidentei de NCSE apare dupä vârsta de 60 de ani, iar rata mortalitätii creste dependent de vârstä, anoxie si durata statusului epileptic [3].
Comorbiditäti ce mimeazà crizele epileptice
Evaluarea pacientului cu episoade recurente de pierdere tranzitorie a constientei dupä vârsta de 60 de ani necesitä o abordare multidisciplinarä (figura 1), luând în considerare faptul cä pacientul în vârstä prezintä în medie sase comorbiditäti asociate, comparativ cu tinerii, care au în medie douä comorbiditäti [22]. În studiul Veterans Administration Cooperative Study #428 (VACS #428) [9], în timpul evaluärii initiale de cätre medicii de asistentä primarä/medicii de familie, epilepsia a fost diagnosticatä la doar 73% din pacientii care au fost ulterior diagnosticati cu epilepsie. Crizele tonico-clonice generalizate au fost recunoscute mai frecvent decât crizele focale cu alterarea constientei [8]. Crizele epileptice la pacientii vârstnici pot fi confundate cu sincopa,
aritmia cardiacä, atacul ischemic tranzitor, accidentul vascular cerebral, amnezia tranzitorie globalä, boalä neurodegenerativä, tulburarea de comportament în timpul somnului REM (RBD), tulburärile metabolice, cele psihogene si cu alte patologii [22].
Sincopa convulsivä este cea mai frecventä cau-zä de eroare în stabilirea diagnosticului de epilepsie, atât la persoanele tinere, cât si la cele în värstä, din motivul supraestimärii miscärilor involuntare de tip mioclonic, fenomenelor motorii tonice, incontinentei urinare si atribuirii incorecte unei geneze epileptice [8, 23]. Secusele mioclonice din sincopä, de obicei, sunt cu duratä scurtä [24], asimetrice, asincrone si nesustinute; sunt asociate frecvent cu anoxia cere-bralä prelungitä din dereglärile de ritm cardiac. Dar trebuie sä se tinä cont de asistolia din ictusul epileptic de lob temporal, ce poate mima sincopa cardiogenä [25]. Sincopa poate fi confirmatä, dacä simptomele tipice apar în asociere cu o aritmie mregistratä în timpul monitorizärii ambulatorii electrocardiografice de lungä duratä (Holter ECG) sau în timpul testului mesei înclinate (Tilt table test) [12].
În cazul prezentei episoadelor paroxistice cu simptome neurologice de focar, pacientul adesea este evaluat pentru atac ischemic tranzitoriu sau accident vascular cerebral, si nu pentru crizä epilep-ticä. Motivul constä în prevalenta si incidenta maltä a atacului ischemic tranzitoriu si a AVC la persoanele peste 65 de ani, mai ales dacä sunt prezenti si fac-torii de risc cardiovascular, precum hipertensiunea arterialä, obezitatea abdominalä, hiperlipidemia sau ateroscleroza vaselor cerebrale. Colectarea detaliatä a semiologiei este cheia spre evitarea subdiagnos-ticului. Atacul ischemic tranzitoriu sau accidentul vascular cerebral se manifestä mai frecvent prin simptome negative (parezä, hipoestezie/anestezie, deregläri de vorbire/limbaj), de obicei dureazä mai mult si sunt rareori asociate cu afectarea constientei [12], comparativ cu crizele epileptice focale, unde predominä simptomele pozitive (miscäri involuntare, posturi anormale ale membrelor) [9, 12].
Tulburärile de somn sunt obisnuite vârstei înaintate, având o prevalentä de pänä la 7,7% [26]. Adesea sunt trecute cu vederea, nu sunt raportate si sunt interpretate gresit ca crize epileptice, în special tulburärile de miscare în timpul somnului REM (RBD), teroarea nocturnä, apneea obstructivä în somn. Dia-gnosticul diferential este dificil, dar träsäturile clinice si polisomnografia video sunt utile în clarificarea diagnosticului [12].
Crizele psihogene neepileptice (PNES) constau în episoade recurente de simptome neurologice
tranzitorii, care imitä crizele epileptice, sunt de naturä psihologicä si nu se datoreazä modificäri-lor neurofiziologice anormale la nivelul creierului. Incidenta crizelor psihogene neepileptice scade cu vârsta de la 25-30% în unitätile de monitorizare electroencefalograficä în cazul tinerilor pânä la 14% la persoanele în vârstä [27]. Duncan si colab. au iden-tificat cä dupä vârsta de 55 de ani, mai predispusi de a dezvolta crize psihogene neepileptice sunt bärbatii cu comorbiditäti medicale grave, care mai frecvent raporteazä traume psihologice legate de asistenta medicalä si mai putin probabil sä raporteze un istoric de abuz sexual [28].
Tulburärile metabolice sistemice - hipoglice-mia/hiperglicemia, tulburärile electrolitice, reactiile adverse la medicamente etc.—, de asemenea pot provoca simptome neurologice tranzitorii, inclusiv confuzie, deregläri de constientä sau rareori simptome neurologice focale, ce pot fi confundate cu crizele epileptice [9]. În acelasi timp, tulburärile metabolice sunt o cauzä frecventä de crize epileptice simptoma-tice sau provocate, dar nu si de epilepsie.
Alte afectiuni neurologice, precum amnezia tranzitorie globalä, tulburärile de miscare (de ex., tremorul fiziologic sau parkinsonian, distoniile medi-camentoase, hiperkineziile), dementa cu corpi Lewy sunt frecvent interpretate drept crize epileptice, iar pentru diferentierea lor se cere monitorizarea electroencefalograficä de lungä duratä [24].
Aspecte neurofiziologice si imagistice ale epilepsiei la vârstnici
Electroencefalografia (EEG) este o metodä indispensabilä în identificarea epilepsiei, clasifica-rea tipului de crize si a sindroamelor epileptice. La persoanele în vâ^, o singurä evaluare electroencefalograficä standard (EEG standard) are sensibilitate si specificitate reduse în diagnosticul epilepsiei [29, 30]. Motivul este frecventa joasä a descärcärilor epileptiforme intercritice la doar 6,7% din cazuri la persoanele peste 80 de ani [9], comparativ cu 77% din cazuri la copiii pânä la 10 ani [31]. fasä monitorizarea electroencefalograficä de lungä duratä este foarte valoroasä în diferentierea crizelor epileptice de alte stäri paroxismice descrise mai sus [31, 32].
Este importantä, de asemenea, evitarea inter-pretärii eronate a unor patterne electroencefalogra-fice normale (de ex., wicket rhythm/wicket spikes, lentoare intermitentä temporalä, small sharp spikes, subclinical rhythmic EEG discharge of adults - SRE-DA), ce se întâlnesc mai frecvent odatä cu înaintarea în vârstä [33] si pot conduce la stabilirea incorectä a unui diagnostic de epilepsie [34], inclusiv initierea unui tratament antiepileptic inutil.
Identificarea unei leziuni structurale epilepto-gene prin tehnicile de neuroimagisticä este deosebit de valoroasä la pacientii vârstnici cu o singurä crizä epilepticä neprovocatä, deoarece influenteazä de-cizia terapeuticä cu initierea în cel mai scurt timp a unui tratament antiepileptic si stabilirea diagnosti-cului de epilepsie [29]. Cu toate acestea, prezenta acestor anomalii structurale nu demonstreazä cä un episod cu pierderea constientei este obligatoriu epileptic si se cere o evaluare amänuntitä a semiologiei evenimentului [12]. În acelasi timp, supraaprecierea rolului unor leziuni cerebrale de a fi implicate în mecanismele epileptogenezei poate limita cäutarea altor anormalitäti imagistice odatä ce ele au fost gäsite, inclusiv atribuirea unui efect de cauzalitate evenimentului paroxistic, chiar dacä nu este de ge-nezä epilepticä. Cel mai frecvent, leziunile cärora li se atribuie un potential epileptogen sunt leucoaraioza periventricular, zonele subcorticale de hipersemnal T2p/IRM, atrofia cerebralä [29], inclusiv variantele normale precum chistul restant al sulcusului hipo-campal si chistul fisurii coroide. Evaluarea pacientului cu crize epileptice sau cu epilepsie de cätre un expert în neuroimagisticä si utilizarea protocoalelor IRM dedicate epilepsiei cresc semnificativ probabilitatea unui management corect al diagnosticului [35].
Strategii de tratament
Pacientii cu crize epileptice provocate/simp-tomatice pe fundal de tulburäri metabolice, elec-trolitice nu au nevoie de tratament antiepileptic (MAE), ci trebuie tratatä cauza ce stä la baza lor. În cazul crizelor epileptice neprovocate recurente, este absolut necesarä initierea unui tratament antiepilep-tic cât mai curând posibil. Spre deosebire de tineri, tratamentul antiepileptic la pacientii vârstnici poate fi initiat dupä suportarea unei singure crize epileptice neprovocate, în cazul unei semiologii focale [12]. Acest lucru se datoreazä faptului cä crizele focale (frecvente în rândul persoanelor în vârstä) au un risc crescut de recurentä, deoarece acestea reflectä în cea mai mare parte o patologie focalä [8]. Selectia medicamentului antiepileptic depinde de: tipul crizelor epileptice, reactiile adverse, comorbiditätile asociate, starea fizicä a pacientului, functia rinichilor, a ficatului, medicamentele utilizate concomitent si interactiunea posibilä dintre ele, precum si de alti parametri clinici [12].
În tratamentul antiepileptic al persoanelor în vârstä poate fi utilizatä medicatia antiepilepticä din vechea generatie: carbamazepina, acidul valproic, fenobarbitalul, dar totusi se preferä cele din noua generatie: lamotrigina, levetiracetamul, gabapentina, cu un control bun al crizelor în monoterapie si în doze
mici [8, 10, 11, 12]. Reactiile adverse in aceastá grupá de varstá au o ratá si intensitate mai mare comparativ cu cei tineri, de aceea aplicarea premisei "incepe de jos si continuá incet" ("start low and go slow") este esentialá [36]. Reactiile adverse ce afecteazá functia cognitivá sunt frecvent motivul aderentei joase la tratament si cauza ineficientei terapiei antiepileptice [10]. De obicei, tratamentul este de lungá duratá si majoritatea pacientilor varstnici primesc medicatie antiepilepticá pe tot parcursul vietii.
Discutii
Perceptia semiologiei crizelor epileptice atipice la varstnici se bazeazá in principal pe concluziile catorva studii efectuate pe loturi mici de bolnavi, in centrele de epileptologie inalt specializate [2, 14, 15, 21], de aceea ele nu reflectá semiologia crizelor epileptice la pacientii cu epilepsie controlatá medicamentos. Pe viitor, sunt necesare studii populationale, prospective, in conformitate cu Clasificarea crizelor epileptice a Ligii Internationale ímpotriva Epilepsiei (ILAE) din 2017, pentru a concretiza semiologia crizelor la bátrani.
ín studiile analizate [2, 9, 18 ,22, 25, 34], din motivul cá multiplele comorbiditáti coexistente influenteazá asupra rezultatului cercetárii, paná in prezent nu existá studii clinice randomizate, care sá spuná cu exactitate cand si cum poate fi retrasá in sigurantá medicatia antiepilepticá la persoanele in varstá.
Luand in considerare imbátranirea populatiei Republicii Moldova, realizarea studiilor ulterioare este esentialá pentru a dezvolta unele strategii comprehensive de abordare a crizelor epileptice si a epilepsiei, pentru crearea unui ghid de evaluare sau a unui protocol clinic national privind epilepsia la varstnic, cu scopul de a spori calitatea vietii acestor pacienti.
Concluzii
Cercetárile din ultimii ani denotá faptul cá epilepsia este o conditie neurologicá intalnitá mai frecvent la varstnici decat in alte grupe de varstá, cu risc crescut de mortalitate prematurá si calitate redusá a vietii. La persoanele in varstá existá numerosi factori ce favorizeazá intarzierea diagnosticului de epilepsie dependent de pacient, de medic si de investigatiile efectuate. Colectarea amánuntitá a istoricului clinic, a circumstantelor producerii si descrierea detaliatá a evenimentului paroxistic de cátre martorii obiectivi sunt momente-cheie in diferentierea diagnosticului de epilepsie.
Crizele epileptice in cazul varstnicilor prezintá cateva particularitáti clinice care trebuie luate in
Schema de evaluare a pacientului cu pierderi tranzitorii ale constientei conform recomandärilor Societätii Europene de Cardiologie [37]
Pierderea tranzitorie a constientei (TLOC)
1 r
Pierderea tranzitorie a constientei de genezä netraumaticä Pierderea tranzitorie a constientei de genezä traumaticä
Sincopa reflexä Hipotensiune ortostaticä Cardiacä
generalizate: tonice, clonice, tonico-clonice, absente focale cu alterarea constientei
Crize psihogene neepileptice (PNES) Pseudosincopa psihogenä
1 r i r r 1 r
Sincopä Crize epileptice Psihogenice Cauze rare
Sindromul de furt
subclavicular
TIA sistemul
vertebrobazilar
Hemoragia
subarahnoidianä
calcul, si anume: lipsa aurei epileptice, frecventa redusä a automatismelor, fenomene motorii sterse si stare postcriticä prelungitä. Miscärile involuntare din sincopa convulsivä sunt deseori interpretate drept crize epileptice, ducând la stabilirea unui diagnostic eronat de epilepsie si initierea unui tratament anti-epileptic inutil. Succesul în diagnosticul diferential al crizelor epileptice este asigurat de monitorizarea electroencefalograficä de lungä duratä si IRM de calitate maltä, cu utilizarea protocoalelor dedicate epilepsiei. Identificarea timpurie a pacientilor cu crize epileptice recurente mcä la nivelul primar de asistentä medicalä, cu initierea unui tratament antie-pileptic adecvat, sau referirea la un centru specializat de nivel tertiar în cazurile dificile vor spori calitatea vietii persoanelor în värstä.
Bibliografie
1. Fisher R.S., Acevedo C., Arzimanoglou A., et al. ILAE official report: a practical clinical definition of epilepsy. In: Epilepsia. 2014, nr. 55, pp. 475-482.
2. Massengo S.A., Ondze B., Bastard J., et al. Elderly patients with epileptic seizures: In-patient observational study of two French community hospitals. In: Seizure. 2011, vol. 20(3), pp. 231-239.
3. Ghosh S., Jehi L.E. New-onset epilepsy in the elderly: Challenges for the internist. In: Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2014, vol. 81(8), pp. 490-498.
4. Beghi E., Giussani G. Aging and the Epidemiology of Epilepsy. In: Neuroepidemiology. 2018, nr. 51, pp. 216-223.
5. Hauser W.A., Annegers J.F., Kurland L.T. Incidence of epilepsy and unprovoked seizures in Rochester, Minnesota: 1935-1984. In: Epilepsia. 1993, nr. 34, pp. 453-468.
6. Sander J.W., Hart Y.M., Johnson A.L., Shorvon S.D. National General Practice Study of Epilepsy: newly diagnosed epileptic seizures in a general population. In: Lancet. 1990, nr. 336, pp. 1267-1271.
7. Lhatoo S.D., Johnson A.L., Goodridge D.H., et al. Mortality in epilepsy in the first 11 to 14 years after diagnosis: multivariate analysis of a long-term, prospective, population-based cohort. In: Ann. Neurol. 2001, nr. 49, pp. 336-344.
8. Acharya J., Acharya V. Epilepsy in the elderly: Special considerations and challenges. In: Annals of Indian Academy of Neurology. 2014, vol. 17(5), p. 18.
9. Elder C.J., Mendiratta A. Seizures and Epilepsy in the Elderly: Diagnostic and Treatment Considerations. In: Curr. Geri. Rep. 2020, nr. 9, pp. 10-17.
10. Ramsay R.E., Rowan A.J., Pryor F.M. Special considerations in treating the elderly patient with epilepsy. In: Neurology. 2004, vol. 62 (5, Suppl. 2), pp. 24-29.
11. Stefan H. Epilepsy in the elderly: facts and challenges. In: Acta Neurologica Scandinavica. 2011, vol. 124(4), pp. 223-237.
12. Brodie M.J., Elder A.T., Kwan P. Epilepsy in later life. In: Lancet Neurol. 2009, nr. 8, pp. 1019-1030.
13. Mendiratta A., Pedley T.A. Seizures and Epilepsy in the Elderly. In: Shorvon S., Pedley T.A., editors. The Epilepsies 3. 1st ed. Blue Books of Neurology. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2009. p. 177-193.
14. Kellinghaus C., Loddenkemper T., Dinner D.S., et al. Seizure semiology in the elderly: a video analysis. In: Epilepsia. 2004, vol. 45(3), pp. 263-267.
15. Silveira D.C., Jehi L., Chapin J., et al. Seizure semiology and aging. In: Epilepsy Behav. 2011, nr. 20, pp. 375-377.
16. Theodore W.H. The postictal state: effects of age and underlying brain dysfunction. In: Epilepsy Behav. 2010, nr. 19, pp. 118-120.
17. Pottkamper J.C.M., Hofmeijer J., van Waarde J.A., van Putten M.J.A.M. The postictal state - What do we know? In: Epilepsia. 2020. Disponibil pe: doi:10.1111/ epi.16519
18. Vu L.C., Piccenna L., Kwan P., O'Brien T.J. New-onset epilepsy in the elderly. In: British Journal of Clinical Pharmacology. 2018.
19. Masterson K., Vargas M.I., Delavelle J. Postictal deficit mimicking stroke: Role of perfusion CT. In: J. Neuro-radiol. 2009, nr. 36, pp. 48-51.
20. Ruegg S. Nonconvulsive Status Epilepticus in Adults: Types, Pathophysiology, Epidemiology, Etiology, and Diagnosis. In: Neurology International Open. 2017, vol. 01(03), pp. 189-203.
21. Rudin D., Grize L., Schindler C., et al. High prevalence of nonconvulsive and subtle status epilepticus in an ICU of a tertiary care center: A three-year observational study. In: Epilepsy Res. 2011, nr. 96, pp. 140-150.
22. Keezer M.R., Sisodiya S.M., Sander J.W. Comorbidities of epilepsy: current concepts and future perspectives. In: Lancet Neurol. 2016, nr. 15, pp. 106-115.
23. Zaidi A., Clough P., Cooper P., et al. Misdiagnosis of epilepsy: Many seizure-like attacks have a cardiovascular cause. In: Journal of the American College of Cardiology. 2000, vol. 36(1), pp. 181-184.
24. Shmuely S., et al. Differentiating motor phenomena in tilt-induced syncope and convulsive seizures. In: Neurology. 2018, nr. 90: e1339.
25. Lee S.K. Epilepsy in the Elderly: Treatment and Consideration of Comorbid Diseases. In: J. Epilepsy Res. 2019, vol. 9(1), pp. 27-35.
26. Benbadis S. The differential diagnosis of epilepsy: a critical review. In: Epilepsy Behav. 2009, vol. 15(1), pp. 15-21.
27. McBride A.E., Shih T.T., Hirsch L.J. Video-EEG monitoring in the elderly: a review of 94 patients. In: Epilepsia. 2002, vol. 43(2), pp. 165-169.
28. Duncan R., Oto M., Martin E., Pelosi A. Late onset psychogenic nonepileptic attacks. In: Neurology. 2006, vol. 66(11), pp. 1644-1647.
29. Arabi M., Dirani M., Hourani R., et al. Frequency and Stratification of Epileptogenic Lesions in Elderly with New Onset Seizures. In: Front Neurol. 2018, nr. 30(9), p. 995.
30. Phabphal K., Geater A., Limapichat K., et al. Risk factors of recurrent seizure, co-morbidities, and mortality in new onset seizure in elderly. In: Seizure. 2013 vol. 22(7), pp. 577-580.
31. Widdess-Walsh P., Sweeney B. J., Galvin R., McNamara B. Utilization and Yield of EEG in the Elderly Population. In: Journal of Clinical Neurophysiology. 2005, vol. 22(4), pp. 253-255.
32. Chiosa V.A. Sleep-related Epilepsy Diagnosis: Standard Video EEG or Video EEG Telemetry? In: ICNBME. 2019, nr. 77, pp. 523-528.
33. Van Cott A.C. Epilepsy and EEG in the Elderly. In: Epilepsia. 2002, nr. 43, pp. 94-102.
34. Smith D. The misdiagnosis of epilepsy and the management of refractory epilepsy in a specialist clinic. In: QJM. 1999, vol. 92(1), pp. 15-23.
35. Wellmer J., Quesada, C.M., Rothe L., et al. Proposal for a magnetic resonance imaging protocol for the detection of epileptogenic lesions at early outpatient stages. In: Epilepsia. 2013, vol. 54(11).
36. Hanlon J.T., Lindblad C.I., Hajjar E.R., McCarthy T.C. Update on drug-related problems in the elderly. In: American Journal Geriatric Pharmacotherapy. 2003, vol. 1(1), pp. 38-43.
37. Brignole M., Moya A., de Lange F., et al. ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. In: European Heart Journal. 2018, vol. 39(21), pp. 1883-1948.
Diana Dragan, cercetätor stiintific,
Laboratorul de neurobiologie si geneticä medicalä,
IP USMF Nicolae Testemitanu,
Institutul de Medicinä Urgentä,
tel.: 069962864,
e-mail: [email protected]
